１第2回「退院支援を考える会」研究会２「退院支援を考える会」講演会

全文

(1)2015 年 3 月 10 日公益財団法人. 在宅医療助成勇美記念財団. 2014 年度前期在宅医療助成完了報告書棚橋さつき. テーマ「在宅看取りを伴う在宅医療推進のための研究会、研修会助成」. 1.. 第 2 回「退院支援を考える会」研究会. 2. 「退院支援を考える会」講演会. ＜申請者名＞棚橋さつき＜所属期間＞高崎健康福祉大学＜職名＞. 教授. ＜所在地＞. 〒370-0033. 群馬県高崎市中大類町 501. ＜提出年月日＞平成 27 年 3 月 10 日.

(2) 事業報告 Ⅰ.. 第 2 回「退院支援を考える会」研究会報告. 【開催概要】 ●名称：第 2 回「退院支援を考える会」研究会 ●テーマ：地域を見据えて、連携しましょう！ ●会期：平成 26 年 9 月 6 日（土）. 13：30～16：00. ●会場：高崎健康福祉大学保健医療学部 5 号館 7 階. 702 講義室. ●対象者：病院看護師、訪問看護師、医師、医療ソーシャルワーカー、薬剤師等 139 名 ●内容＊シンポジウム ◇テーマ「回復期病院における退院支援」◇ 後方支援をしている回復期リハビリ病棟や療養病棟を有する病院における退院支援について話題提供し、連携のあり方、退院支援の課題等についての意見交換を行う。座長：江原真弓氏（日高リハビリテーション病院）中本尚宏氏（太田記念病院）退院支援の取り組み～退院調整部門での取り組み回復期リハビリ病棟における退院. 小林有希氏（黒沢病院）堀込真弓氏（前橋協立病院）. 回復期リハビリ病棟における退院支援の取り組みと連携上の課題大石才子氏（日高病院）＊トピックス紹介在宅医療支援センターにーおける療養通所介護事業への取り組みの実態久保知恵子氏. 森田みゆき氏（富岡地域医療事務組合在宅医療支援センター）. ＊演題発表座長：樋口キエ子氏（群馬医療福祉大学）佐野間寛幸氏（群馬中央病院） ① 次機能障害を持つ患者の退院支援角田浩子氏. 狩野幸子氏荒木栄子氏宇野浩文氏（群馬リ. ハビリテーション病院）. ②家族が積極的でないターミナル患者の退院支援小野節子氏鈴木真紀子氏（利根中央病院地域連携相談支援室） ③ターミナル患者の退院、看取りの支援にかかわってケアマネとしてできることは何か近江康子氏（群馬県看護協会訪問看護ステーション居宅介護支援事業所） ④緊急入院により状態悪化してがん末期の在宅での看取りを支援して檜垣まゆみ氏金田里佳氏（訪問看護ステーションほほえみ）.

(3) 第2回. 「退院支援を考える会」研究会プログラム集. 日時：2014年9月6日（土曜日）13：30～16：00 場所：高崎健康福祉大学5号館 702講義室.

(4) 地域を見据えて、連携しましょう！「退院支援を考える会」代表. 高崎健康福祉大学棚橋さつき 2014 年の診療報酬改定から半年が経過し、各病院も少し落ち着いた時期かと思われます。しかし、診療報酬改定は次の改定に向けて大きく動き出しています。「退院支援を考える会」に参加されている病院も、退院調整部門を大きくしている病院、看護師の配置が進まない病院、病院全体で退院支援を考えている病院と退院調整部門の様子だけでも様々です。でも、一つ共通なことは、参加している方は皆さん前向きで楽しんでいることです。この考え方や行動が次回の診療報酬を変えていくと思います。最近ではキーワードとして「地域」「訪問看護」「在宅医療」「地域包括」等が挙げられます。自分の専門的部署だけでなく、広く医療を考える時代になってきたと言えます。平成 26 年度「退院支援を考える会」の活動の中で、6 月、7 月は事例を用いてグループワークを行いました。正解はありませんが、多職種で考えることが大切であり、また自分達の引き出しの中身が増えていくことになります。これが一番大切かと思われます。今後も、地域に根差した活動が定着していければ幸いです。第 2 回「退院支援を考える会」研究会では、第 1 回で急性期病院を中心としたシンポジウムを開催し、その継続として維持期病院を中心としたシンポジウムを開催します。また、がんターミナル患者の退院支援についての演題発表を企画しました。維持期病院の方の奮闘を是非この機会に知っていただければと思います。連携はまず、相手を知ること、理解しようとする気持ちから始まります。今回の研究会で急性期から維持期と繋がってほしいと願っています。. 2014 年 9 月吉日.

(5) 13：30. 開会のあいさつ. 13：35～14：40. シンポジウム. テーマ「回復期病院における退院支援」退院支援の取り組み～退院調整部門での取り組み. 小林有希（黒沢病院）. 回復期リハビリ病棟における退院支援の現状と課題. 堀込真弓（前橋協立病院）. 回復期リハビリ病棟における退院支援の取り組みと連携上の課題. 大石才子（日高病院）. 座長：江原真弓（日高リハビリテーション病院）中本尚宏（太田記念病院） 14：40～14：50. 休憩. 14：50～15：10. トピックス紹介. 在宅医療支援センターにおける療養通所介護事業への取り組みの実際久保知恵子、森田みゆき（富岡地域医療事務組合在宅医療支援センター） 15：10～16：00. 演題発表. ① 高次脳機能障害を持つ患者の退院支援角田浩子 1,2、狩野幸子 1、荒木栄子 1、宇野浩文 2 （1 群馬リハビリテーション病院看護部、2 同地域連携室） ② 家族が積極的でないターミナル患者の退院支援小野節子、鈴木真紀子（利根中央病院地域連携相談支援室） ③ ターミナル患者の退院、看取りの支援にかかわってケアマネとしてできることは何か近江康子（群馬県看護協会訪問看護ステーション居宅介護支援事業所） ④ 緊急入院により状態悪化したがん末期の在宅での看取りを支援して檜垣まゆみ、金田里佳（訪問看護ステーションほほえみ）座長：樋口キエ子（群馬医療福祉大学）佐野間寛幸（群馬中央病院） 16：00. 閉会.

(6) シンポジウム退院支援の取り組み～退院調整部門での取り組み～小林有希（医療法人社団美心会黒沢病院）医療法人社団美心会黒沢病院は、H26 年 7 月１日より、黒沢病院附属ヘルスパーククリニック隣接地に新築・移転した。また、高崎市広域初となる「脳卒中センター」の開設をした。脳卒中センターは、埼玉国際医療センターとの連携により、脳神経外科専門医が２４時間 365 日受け入れ態勢で稼動している。当院は、地域医療連携室創設当時はソーシャルワーカー１名体制、その後３名体制となり、平成 22 年度より退院調整看護師 1 名配属、今回の病院移転を機に部署名も「入退院・医療相談センター」となった。現在、社会福祉士３名、看護師３名（内１名は入院管理業務）体制で、退院支援に繋がるよう取り組みを行っている。医師が外来で入院決定した後、入院管理の看護師を中心に入院説明・退院支援スクリーニング、退院支援のご案内として退院調整部門について説明し、支援が必要な方についての把握を行っている。同部署でお互いに話が通じやすく、特に即日入院の方に関しては入院当日から介入することが増え、早期に介入が出来ていると実感している。また、本人・ご家族と早期に顔合わせが出来ることでその後の支援の声かけもしやすくなっている。私たちの役割は、・. 病院から在宅への治療移行の促進、退院後の生活をどのように考えているのか、患者・家族の声を引き出すこと。. ・. 基本は、入院前の環境へ戻っていただくことをふまえ、自宅から入院された方は、どのようにすれば自宅で生活が可能か、退院困難な問題をアセスメントし、どのような生活の場が適切かどうか否かを判断し、患者・家族も含めて多職種と協働、調整していくこと。. 退院支援を担う部署として、入院という出来事に直面した患者・家族の支援をどのように行っているか、今後の取り組むべき課題について報告する。.

(7) シンポジウム回復期リハビリ病棟における退院支援の現状と課題堀込真弓（前橋協立病院医療福祉連携室. ソーシャルワーカー）. １．はじめに・前橋協立病院の概要・ケアミックス型の病院。（一般病棟 121 床・回復期リハビリ病棟 48 床・医療療養型病棟 30 床）・周囲に大病院が多いため、リハビリ病棟の需要は高い。・経済的困難を抱える方が多い。（背景：医療圏に大型団地があること、差額ベッド代がないこと、無料低額診療事業を実施していること。）２．回復期リハビリ病棟の概要＊2004 年に開設。担当医２名（専任医師１名）→脳血管疾患・整形疾患が中心。＊2013 年度実績. ・入院患者数 265 名. ・紹介率 55.5％（149 名）. ・疾患比率：脳血管疾患 38％／整形疾患 48％／廃用症候群 14％・在宅復帰率 84.8％. ・平均在院日数 74.5 日. ３．退院支援の現状＊療養中の援助・ADL の変化と気持ちの変化が大きい時期。心理的なサポートとして対応する機会も多い。＊退院支援・キーパーソンや身寄りの無いケースに割く時間が多い。・入院期間が長いので、退院に向けての連携・調整を取りやすい。・在宅に向けての支援に比べ、施設方向の患者さんに介入する機会が多くなっている。４．まとめと課題・回復期リハビリ病棟でも、『より早期の在宅復帰』を目的とした加算が増えている。（医師・社会福祉士等の専従体制、早期の家屋調査、365 日リハビリ、リハビリ充実加算など）・2025 年には、脳卒中患者の入院日数も 90 日になると言われている。より早期からの退院支援介入や、退院後を見据えた本人・家族への説明が必要になる。また、医療従事者の一員として 2025 年に向けての医療情勢を、患者・家族を通して知らせていくことも必要。・SW として、医療情勢に流されないよう、患者・家族を中心にした支援を心掛けたい。そのため、研修への参加だけでなく、他リハビリ病院との情報交換など、色々な取り組みを学びたい。・介護保険の申請時期について、行政から直々に指導あり。“介護と医療の連携”のために、医療情勢や実情を行政機関に知っていただく必要性を感じている。.

(8) シンポジウム回復期リハビリ病棟における退院支援の取り組みと連携上の課題大石才子（日高病院. 看護部・病診連携室）. 当院は地域医療支援病院、災害拠点病院として指定された急性期病院であり、病床数 267 床、急性期病棟 4 病棟、回復期リハビリ病棟は 1 病棟である。当病棟は 12 年前に開設され大腿骨頚部骨折、脊椎骨折などの運動器疾患患者、脳血管疾患患者の退院支援に関わってきた。今回はその取り組みと連携上の課題、退院支援の 1 事例について報告する。【退院支援の取り組み】入院から退院までの退院支援の流れは以下の通りである。 ①患者状況や疾患を考慮し、ケースカンファレンスで入院目安期間、リハゴールの設定 ②家族カンファレンスにて入院目安期間の説明と退院先の確認 ③介護保険申請の確認・申請 ④家屋状況の把握とホームチェックにて住環境整備に関する指導 ⑤ケアマネージャー選定。介護サービス計画調整退院までに担当者会議の開催 ⑥患者の退院後の生活を考慮した退院指導の実施 ⑦必要な患者には試験外出、外泊の実施【当院の退院支援の取り組み】患者入院時に「入院時のしおり」を配布している。これは患者、家族にリハビリ治療が中心の入院生活であることを理解していただくとともに、自宅退院に向け、住環境の整備が必要であることを意識していただく為に有効である。また、自宅介護はしたいが、介護イメージがわかない家族には介護体験、お泊り介護体験を薦めている。【連携上の課題】 ①ケアマネージャーの中には入院中の患者の状態を十分に把握しないまま、介護サービス計画を立案する人がいる。患者の状態を把握していただく為に患者訪問、家族カンファレンスへの参加を依頼している。 ②ＡＤＬ改善がみられない重度片麻痺患者などは、家族が自宅介護を希望しても、在宅介護サービスに限りがある。 ③リハビリ意欲がない認知高齢患者が多い。急性期病棟入院中よりリハビリ効果があるか評価し、適切な療養環境への退院支援が必要ではないかと考える。【事例報告】脳出血で重度片麻痺患者に対し、妻は入院時より自宅介護を希望したが、介護イメージはわかず、介護体験に対しても積極的ではなかった。妻が自宅介護ができるか判断するためにお泊り介護体験を薦めた。体験の後、妻は自宅介護に対する意思を固め、介護指導を受け、短期間ではあるが、患者は自宅退院することができた。.

(9) トピックス紹介在宅医療支援センターにおける療養通所事業への取り組みの実際久保知恵子. 森田みゆき（富岡地域医療事務組合在宅医療支援センター）. 当在宅医療支援センターは富岡地域医療事務組合が運営する 3 つの組織の 1 つである。急性期を担う公立富岡総合病院、回復期・慢性期を担う公立七日市病院、そして在宅療養を支える在宅医療支援センターである。在宅医療支援センターでは①訪問看護事業②居宅介護事業③療養通所事業の 3 つの事業を展開している。療養通所介護事業は、介護保険制度の通所介護の一類型で、2006（平成 18）年度よりサービスを開始し、医療的ケアの必要な中・重度の要介護高齢者が利用されている。今後ますます医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ要介護高齢者が増える事が推測される中、本人の機能維持・改善と家族介護者の支援のために本サービスの充実が必要となっている。また、それ以上に不足しているのが、重症心身障害児の発達支援や日中活動を支援するサービスであり、このような背景のもと平成 24 年度から児童福祉法に定める児童発達支援事業等の指定を受けて障害児・者の通所による支援が出来るようになった。介護保険のみならず障害福祉サービスにも位置づけられたことで、児童から高齢者まで医療的処置が必要な方でも安心して利用できるサービスの提供が行えるようになった。この 4 月から新規事業として開始された療養通所介護の実際を報告する。 1.在宅医療支援センターの位置づけと役割 2.療養通所介護事業開設までの流れ・平成 18 年より七日市病院の院内デイの一角で「通所看護」として試行 3.療養通所開設後の運営状況・人員の配置・利用者の数・利用者の状況・現状の問題・療養通所利用の効果 4.利用者の 1 日の過ごし方.

(10) 演題 1. 高次脳機能障害を持つ患者の退院支援〇角田浩子１.２、狩野幸子１、荒木栄子１、宇野浩文２（１群馬リハビリテーション病院看護部、２同地域連携室）【はじめに】当院では 2 年前より Dr、Ns、MSW、PT、OT、ST、管理栄養士、薬剤師など多職種により退院支援に取り組んでいる。回復期では最短 2 ヶ月～最長 6 ヶ月の期限があり、それに伴った支援を行っている。今回、妻と二人暮らしで高次脳機能障害により常に介護を必要とするため、施設への退院を予定していた患者が自宅退院に至ったのでここに報告する。【患者基本情報】74 歳男性。病名は外傷性クモ膜下出血、びまん性軸索損傷、左動眼神経麻痺。高次脳機能障害。ADL は食事軟食セッティングにて自立、更衣一部介助協力動作あり、排泄日中布パンツトイレ夜間オムツ、移乗 1 人介助～見守り、移動は Q ケイン見守り、注意障害あり車椅子ブレーキ忘れあり、妻への依存心強い、不穏行動は見られない。家庭環境は、妻と二人暮らし、キーパーソンは妻、長男夫婦が近所に在住。要介護４。【経過と退院支援の実際】平成 25 年 12 月 15 日伐採中転落にて受傷、急性期病院にて治療後、平成 26 年 2 月 3 日当院回復期病棟転院となる。《発症より 2 ヶ月以内の入院》入院当初はリハビリ意欲が低く離床が図れず、携帯で妻を呼びつけ身のまわりのことをさせていた。また、帰宅願望が強く見られた。この状態だと妻に負担がかかるため施設を検討し、家族も同意していた。しかし、妻が「こんなに家に帰りたがっているのなら家に連れて帰りたい」と強く希望したため、自宅退院へ向けての支援が始まった。3 回にわたる外出外泊訓練とリハスタッフによる介助指導、また、Ns による介護指導を行った。外出の際、自宅にてサービス担当者会議を開催し、本人や家族の心配な面を聞き調整していった。退院後は妻への負担軽減としてデイサービスとショートスティを利用していくことにした。【結果】7 月 31 日自宅退院となる。入院期間は 179 日。《高次脳機能障害を伴った重症脳血管疾患の回復期リハビリ算定上限は 180 日》【おわりに】外泊を行い本人と家族が現状を理解し、微調整することで退院後の生活に安心感を持てたと考えられる。また、高次脳機能障害を持つ患者は家族の理解と多職種との連携を必須とする。.

(11) 演題 2. 家族が積極的でないターミナル患者の退院支援 ○小野節子、鈴木真紀子利根中央病院地域連携相談支援室はじめに当院では平成 2２年９月から退院調整看護師 1 名が配置され、ソーシャルワーカーとともに早期から退院支援を行うことになりました。病棟から退院調整依頼のあった患者様で、本人の帰宅願望が強くあるにもかかわらず、ご家族と患者様の思いがあわず、病棟でどんなに在宅への退院を進めても、家族が動かず、返事をもらえない、患者様は強く家に帰ることを希望している、どう進めてよいかわからないと相談があり、かかわりをもった事例から、家族支援の重要性ついて、多くの学びがあったので報告します。.

(12) 演題 3. ターミナル患者の退院、看取りの支援にかかわって. ケアマネとしてできることは何か. ○近江康子（群馬県看護協会訪問看護ステーション居宅介護支援事業所）【症例の概要】 76 歳. 男性肺がんの末期胸水、腹水貯留在宅酸素療法. 家族構成：妻と２人暮らし、敷地内に長男家族在住【経過】介護保険申請まで：H24 年 3 月. 肺がんの診断、化学療法、放射線療法後、定期的に維持目的で. 化学療法継続。H25 年 10 月 28 日、食事摂取困難、点滴療法後入院勧められるが拒否。仰臥位で呼吸苦あり、歩行困難出現、医師より介護保険利用勧められ申請. 介入開始. 入院から退院まで：1１月 1 日入院、食事摂取困継続呼吸状態悪化し酸素療法開始本人、自宅退院に反対の医師. 退院希望の. 悩んだ挙句、入院継続を決断した家族、その矢先、医師から緩和. 病院か転院の決断を迫られ、病院不信になった家族は、退院を決断。退院調整看護師とケアマネ、家族が連携をとる。11 月 16 日退院。退院後：往診、訪問看護、福祉用具貸与開始、倦怠感、頸部から全身へ痛み、夜間不眠、呼吸苦、腹水、胸水貯留、下肢リンパ浮腫、ＡＤＬ低下あり。医師、看護師、薬剤師間で入眠剤および麻薬の種類や量を数回検討調整。11 月 29 日薬変更後、本人は夜間覚醒せず入眠、家族は夜通し呼吸状態を見守る。翌朝呼吸状態悪化し看護師が緊急訪問、家族は疲労困憊、自宅での看取り困難と判断し、救急搬送に至る。数時間後病院で家族不在時ご逝去、最後に会えなかったことに家族は後悔の念を抱く。【今後の課題】ターミナル患者には、敏速でタイムリーな支援が必要である。患者側は、説明に対し、医療者側が思う程理解されていないことが多く、確認が必要。今回自宅で看取るか家族の気持ちと理解の程をしっかり確認できていなかった。それができていたら自宅で看取りもできたかもしれない。ケアマネの役割は、現状況を把握、判断し、サービスに繋ぐ、共有の情報として発信する個々のサービス提供者がチームとして連携するための要となること、その為にはどうしたらいいか、振り返りをもとに、皆様のご意見を仰ぎたい。.

(13) 演題 4. 緊急入院により状態悪化したがん末期患者の在宅での看取りを支援して〇檜垣まゆみ、金田里佳（訪問看護ステーションほほえみ）症例は 60 代女性. 病名は乳癌、肝転移、骨転移、腹膜播種、右腎瘻で、本年 1 月に水腎症でＡ病. 院入院、2 月に疼痛コントロール目的でＢ病院に転院。全面介助状態で、本人と家族の希望で、3 月に退院となる。家族は心臓病と腰痛症を抱えた夫との二人暮らしで、県内に二人の息子がそれぞれ家庭を持って独立していて、協力的ではあるが、日常の介護に不安もあり、退院後は訪問看護が毎日開始された。退院後、機能強化型在宅支援病院であるＢ病院が訪問診療を行うことになった。自宅では痛みもなく、食事も摂取でき、日を追うごとに元気になり状態も安定しているようだった。ただ、腎瘻のカテーテルが自然に抜けてしてしまうことがあり、Ｂ病院では管理できないため、泌尿器科のあるＡ病院に受診し対応してもらっていた。5 月の連休中に腎瘻のカテーテルが抜けていまい、いつもなら受診して再挿入し、自宅に戻っていたが、この日に限り A 病院に入院となった。次の日、夫から入院した連絡をもらい、訪問看護もこのときは、数日で退院と安易に思っていた。しかし、翌日見舞いに行ったケアマネから高熱と意識障害があると予想外に状態悪化している情報をもらい、訪問看護も金曜日に本人を見舞った。意識レベルが低下している中、なじみの訪問看護師の姿をみて、安堵した表情でこの上ない笑顔を私たちに見せてくれ、「もういい」とかすれ声でつぶやいた。この状態から死期が近づいていることを判断し、翌日、夫に連絡をし、命がそう長くなく、本人を帰してあげるなら今日しかないことを告げ、自宅に帰ってくれば応援することを話した。夫は覚悟をきめて、Ａ病院の主治医に退院させたいと懇願した。一方で、土曜日に偶然にも出勤していたケアマネからもＡ病院のＭＳＷに連絡をし、退院にむけ情報提供や準備を働きかけ、介護タクシーの準備を行ってくれた。訪問看護はまず主治医に連絡をしたが学会にて遠方に出張のため、Ｂ病院の当番の医師に相談し、協力を得て、臨時往診をしてくれることになった。在宅酸素も必要なことから、自宅までの移送には看護師が同乗した。意識が低下している中で、自宅に帰ってきた時うなずき、表情が穏やかになった。翌日、家族に見守られ安らかに自宅で最後を迎えることができた。本症例から、様々な不利な状況があっても、在宅での看取りが可能となりうることを実感した。がんの末期の場合、本症例のように状態が急激に変化しやすいことがあるので、不測の事態に柔軟に対応できる力量が訪問看護に求められている。その為には、早期に本人や家族との信頼関係を築いておく必要があると考える。.

(14) Ⅱ.. 「退院支援を考える会」主催による研究会報告. 【開催概要】 ●名称：「在宅看取りへの地域連携」講演会 ●講師：医療法人一歩会. 緩和ケア診療所いっぽ院長. ●会期：平成 27 年 2 月 7 日（土）. 小笠原一夫先生. 14：00～15：30. ●会場：高崎健康福祉大学保健医療学部 5 号館 7 階. 702 講義室. ●対象者：在宅看取りに関心のある医療関係者等 102 名 ●内容：在宅看取りに関しての社会情勢、在宅医療の現状から患者、家族の看取りへの意思決定等について事例を含めて、総論から各論に至るまでの講演。また、今後、病院から在宅への地域連携方法の在り方や職種間の問題等についても講演いただいた。. 1.「在宅看取りへの地域連携」講演会参加者アンケート内集計１）参加者概要と講演会満足度（n＝90 人）.

(15) 2）講演会の感想、ご意見等・病院でターミナル患者を受け入れるにあたり、患者本来のあり方とはを考える必要性を重要と考えることを改めてご教示頂きました・患者、家族の受容性がまだまだ不足していることを感じました。そのためには、多職種との連携を密にすること・自宅に帰れる時のチャンスをきちんと伝えていく、主体は患者であることを家族に伝える・高齢患者がさらに増えていく今後、難しいことではありますが、患者の意思決定を支えること、最後を最良の状態でむかえる準備（ケア）をする必要があることを感じ（学び）ました・「顔・心・腕・足」の見える支援をしていきたいと思った・業務中心の看護になってしまい、何か見失っている？と思いながら仕事しています。今日の話を聞いて心にしみました。患者の立場になれるナースになりたい！という思いを忘れずに仕事していきたいと思います。・患者さんや家族の大事にしていることに目を向けて支援していくことの大切さがよく分かりました。今後の活動に活かしていきたい。・各々の病院で必要になる話だったと思います。とても勉強になりました。・在宅看取りの現状を聞くことができて参考になりました。今後は看取りを在宅でできる、病院でなくてもいい、という考えを持っていきたい。・在宅看取りへの具体的なお話を聞けてよかったです。患者視点の調整を大切にしたいと思います。・急性期の病院であるが、がんの終末期の患者が同じ病棟にいる中で、患者の気持ちや考え、家族とのコミュニケーション不足があるので、退院支援を行うことが大変なことと感じ、日々努力しています。在宅看取りができるといいなと感じることは多くあるので、これからもがんばっていけたらと思います。・三次救急の病院（外科病棟）に勤務していますが、術後数年たった終末期の患者さんも多く、ベッドコントロールに日々苦しんでいます。今回の講演で少し気持ちが前向きになりました。・患者視点からのお話が大変参考になりました。生活の場での医療の提供は多職種の連携あってのことと考えます。もっと緩和医療についてお話を聞かせていただければと思います。・現在の看取りの様子を考え、知ることができました。今の現場としては、在宅にというケースが少ないのが現状ですが、医療にいるところから、本人が家族がどう考えているか、など確認して希望に沿えるようにしていきたいと思います。・高齢者の意思決定支援に対し、今回学んだ ACP を活用していこうと思いました。価値観で話し合うことの大切さを考えさせられた。・在宅の看取りをすすめていくためには、様々な職種の連携が重要であると再認識しました。また患者の思いだけでなく、家族とも話し合いをしていき、いざという時に、患者の思い、約束を果たせることが大切だと思いました。・先生の事例をもとに ACP の大切さをとても感じることができた。在宅に帰りたいと思うのは当然であり、誰しも望んでいることだと思うので、本人や家族の価値観をくみ取ることの重要さ難しさを感じた。.

(16) ・在宅での看取りを行っています。意思決定の支援は重要だと思います。病院ではなく最期は住み慣れた自宅で看取りが行える、そのためにも在宅医、地域連携は重要であると思います。. ・退院調整ではなく退院支援がしっかりできるように患者、家族の思いを受け止めて関わっていきたいと思いました。・最期を在宅で迎えることの支援について知ることができた。・日々自分達思い悩む点の解決に役立つ講演でした。・諦めない気持ちと情報収集の力を自分のセンサーを磨く努力を大切にしていきたいと思います。・意思決定については患者さんがなくなる直前などご家族と一緒に考えることは少なく感じていました。今日の口演で「事前指示」「ACP」について知ることができました。今後も患者さんもご家族も一緒にこれからのことを考えてケアにつなげていけるようにしていきたいと考えました。・在宅で看取ることの意味をもう一度考えるきっかけになるすてきな講義でした。まだまだ微力ですが、訪問看護師として、そして退院支援に関わりたいと思う看護師として、これからも患者さんとご家族に希望に沿えるような関わりをしていきたいと思います。・チームで取り組み、連携していく事の重要性を再確認できた 3）今後希望するテーマ等・在宅を支援するために必要なリハビリ・サービス利用について・今回はがん患者の症例だったが、廃用症候群や脳血管障害についても知りたい・看護師の体験談・認知症・地域包括ケア病棟における退院支援・リハビリのあり方・在宅ケアマネと施設ケアマネの連携・介護保険改正についての注意点・退院支援の困難事例等・在宅看護の実際、ナースの数など・どんなことでも良い。ネットワークを作ることが大切だと思う・地域包括ケアに関すること.

(17) 2.. 感想このたび、平成 26 年 9 月 6 日（土）、平成 27 年 2 月 7 日（土）高崎健康福祉大学保健医. 療学部において「在宅看取りを伴う在宅医療推進のための研究会」をテーマとし研究会ならびに講演会を開催しました。多職種の方がシンポジウム、演題発表、講演会と熱心に参加していただきました。まさに、この話題は昨今の地域連携の課題と痛感いたしました。在宅看取りに関しては、多職種の多くの方が課題について考え、また早急に対策を考えなければならないことを考えたようでした。今後は地域包括ケアという大きな課題にそれぞれの職場が直面することになるかと思います。この「退院支援を考える会」でも地域包括ケアの推進に向けて情報発信していきたいと考えています。今回、勇美記念財団の助成により、本研究会の開催ができたことを深く感謝申し上げます。有難うございました。. 本研究は、「公益法人在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による」ものである.

(18) 退院支援を考える会主催「在宅看取りを伴う在宅医療推進」. 開催日時. 平成２７年２月７日（土） 14：00～15：30 (13：00受付開始). 会場. 定員参加費. 講演. 高崎健康福祉大学保健医療学部５号館７階７０２講義室 (高崎市中大類町５０１) ３００名申し込み期限無料. 平成２７年１月３１日まで. 「在宅看取りへの地域連携」小笠原一夫先生医療法人一歩会緩和ケア診療所いっぽ院長. 座長. 棚橋さつき先生高崎健康福祉大学看護学科在宅看護学教授. 参加申し込みお問合わせ先. 高崎健康福祉大学保健医療学部看護学科退院支援を考える会事務局新井明子 Email [email protected] FAX 027(352)1445 お問合せは新井宛にメールまたはFAXでお願いします本講演会は2014年度公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の研究助成を受けて実施します.

(19) FAX 027-352-1445 ２月７日(土) 「退院支援を考える会」講演会申し込み用紙所属. 名前. メールまたはFAXにて、お申し込み下さい FAX番号 027(352)1445 E-Mail [email protected].

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１ 第2回「退院支援を考える会」研究会２「退院支援を考える会」講演会

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