微小変化型ネフローゼ症候群における尿蛋白漏出機序およびステロイド剤反応性に関する検討

原 著

居女医謙，押巻平氏層言〕

微小変化型ネフローゼ症候群における尿蛋白漏出機序

およびステロイド剤反応性に関する検討

東京女子医科大学 腎臓病総合医療センター小児科（指導：伊藤克己教授）          ナガタ  ミチコ  コウノ   ミユキ  イトウ  カツミ          永田 道子・甲能 深雪・伊藤 克己 （受付 平成6年2月10日） AStudy of Udnary Protein Excretion and Responsiveness to Corticosteroid      Therapy in Children with Minimal Change Nephrotic Syndrome Michiko NAGATA， Miyuki KOHNO and Katsumi ITO      Department of Pediatric Nephrology， Kidney Center        Tokyo Women’s Medical College    This study was undertaken to investigate the electrical charges generated in both serum and urinary albumin in children with minimal change nephrotic syndrome（MCNS）． Moreover， our study enabled an evaluation to be made of the relationship between urinary thromboxane（Tx）B2 and protein excret量on and the responsiveness to corticostero童d therapy（CS）．    In most of the cases demonstrat童ng serum cationic albumin（S・CA）and urinary．cationic albumin （U−CA）， a positive correlation was noted between urinary TxB2 excretion and proteinuria as was a sensitivity to CS． These findings suggest that S・CA and an increased synthesis of renal TxA2 may contribute to urinary protein excretion． Conversely， however， in patients with undetectabie S−CA， U・CA， and with detectable urinary anionic albumin（U・AA）， no such positive correlation was found between these two parameters． Importantly， these patients featured a resistance to C S．    From our results，it is thus likely that an increased synthesis of renal TxA2 may be responsible for proteinuria， and that U・AA is excreted through disarranged anionic barriers of the glomerular basement membrane． Furthermore， in a patient who was also resistant to CS and who presented a negative correlation between urinary TxB2 excretion and Proteinuria， the serum low density lipoprotein（LDL）1eveis were found to positively correlate with urinary TxB2 excretion． Notably， however， this patient responded well to CS following the LDL apheresis which demonstrates that hyperlipidemia results in an increased synthesis of renal TxA2 and produces a deleterious effect on the sensitivity to CS．       緒  言  微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change nephrotic syndrome；MCNS）における尿蛋白漏 出機序には糸球体基底膜（glomerular baselnent membrane；GBM）の物質透過性が密接に関係し ている．GBMには分子節分け関門（size selective barrier）および荷電関門（charge selective bar− rier）の存在がよく知られており， MCNSにおけ る尿蛋白出現機序としてこれまでに多くの推定が なされてきた．GBM anionic sitesや足突起の研 究では，GBM陰性荷電物質の減少ないし消失に よるcharge barrierの破綻および足突起融合に よるsize barrierの破綻が指摘されている．また， GBM透過性に関与する因子として濾過物質の性

状があげられるが，血漿アルブミンは分子量

69，000dalton，等電点4．7と陰性に荷電しており， 一505一

分子サイズからはGBMを通過し得るが，陰性荷 電しているGBMではcharge barrierが働き，僅 かしか通過できない．しかし，MCNSでは血中に 陽性荷電したアルブミンが増加するためcharge barrierが健全であっても優先的に通過し蛋白尿 が出現するとされている1）．さらに，近年MCNS では腎でのthromboxane（Tx）A2産生量を反映 する尿中TxB2排泄量と尿蛋白量とが相関するこ とから，TxA，が糸球体透過性に関与することも 推測され2），そのうえ血管透過性因子（vascular permeabi玉ity factor；VPF）の存在も報告されて いる3）．  一方，小児期MCNSはステロイド剤（ス剤）に 反応する反面再発が多いのも特徴であり，治療の 主体はス剤であるが，治療法についていまだ確立 されたものはない．病因に対する治療こそ治療の 本質であり，MCNSの尿蛋白出現機序の解明は本 症の病因解明のみならず治療法確立にもつながる と考えられる．そこで，MCNSにおける尿蛋白漏 出機序に関する因子を検討するとともに，ス剤に 対する反応性および臨床経過との兼ね合いについ ても検討したので報告する．        対象および方法  1．対象  1）頻回再発型ネフローゼ症候群（A，B群）  国際小児腎臓病研究班（ISKDC）の定義にした がい，初期ス剤反応後6カ月に2回以上ないし， いかなる病期においても年4回以上の再発をみる 頻回再発型ネフローゼ症候群であり，組織学的に MCNSと診断された男児26例，女児12例の合計38 例である．再発時ス剤投与量より2群に分類した．  A群；再発時ス剤投与量0ん0：1mg／kg／dayの． 20例（男児17例，女児3例）で，平均年齢は15．7± 7．6歳である．  B群；再発時ス剤投与量＞0，5mg／kg／dayの 18例（男児9例，女児9例）で，平均年齢は13．7± 5；9歳である．  2）ス剤抵抗性ネフローゼ症候群（C群）  初期治療にて尿蛋白が陰性化しないス剤抵抗性 ネフローゼ症候群14例（男児11例，女児3例）で ある．組織学的にはMCNS 5例，巣状糸球体硬化 症（FGS）9例で，平均年齢は15．1±4．7歳である．  2．方法  1）尿中アルブミン荷電

 早朝新鮮尿を採取し，尿中有形成分を遠心

（1，500rpm，10分間）除去した後，上清をCe− phadex G−25にて脱塩処理しi試料とした．尿蛋白 分析はイオン交換法に基づき，Waters社製高速 液体クロマトグラフィー（high performance liq− uid chromatography；HPLC）にて，紫外線検出 器を用いて分析した．HPLC分析条件は固定相と して陰イオン交換体（Waters社製Protein Pack DEAE 5pw）を用い，移動相はpH 8．0トリス塩 酸緩衝液とし，さらに塩化ナトリウム濃度を0．5M まで連続直線的に30分間変化させた後5分間保持 し，その後初期条件にもどす方法で40分間分析し た（図1）．  また，各peakを分取し，Pharmacia社のPhast system（Phast Ge1 Gradient 8∼25）を用い，各 peak毎にSDS−PAGEを行い， peak構成成分を

同定した．marker proteinはPharmacia社の

molecular weight marker（HMW kit E；MW 50，000∼750，000）を使用した． 〈前処理〉   新鮮尿    ↓   1500rpm 10分遠沈    ↓   上清 Cepわadex G・25脱塩    1   100μ1試料 〈分析条件〉   移動相  A：20mM↑ris・HCI（pH 8，0）      B＝20mM Tris。Hα（pH 8．0）          一  十          〇．5M NaCI   Gradient 流量 time  A％ 0  100 30    0 35    0 40   100 1．Oml！min B％  0 100 100  0 カラム  Protein Pak DεAE 5pw 検出器  紫外線吸収計 280nm 図1 高速液体クロマトグラフィーによる尿蛋白分析  法 一506一

 2）血清アルブミン荷電  採尿時採血し，血清分離後Af五一Gel Blue Gel （Bio−Rad）を用い，アフィニティークロマトグラ フィー法にてアルブミンを分離精製した．その後， Pharmacia社のPhast system（Phast Gel IEF 3∼9）を用いアルブミン等電点電気泳動を行った． marker proteinはPharmacia PI calibration Kit （PI 3∼10）を使用した．  3）尿中のthromboxane B2（U−TxB、）  24時間蓄尿し，尿蛋白および尿中TxB，一日排

泄量を測定した．尿中TxB2はAmersham社製

TxB2 assay systemを用い， RIA（radioim− munoassay）法にて測定し，既知濃度のTxB2含有 assay bufferにて作製した標準曲線よりTxB2量 を算出した．  4）血小板凝集能とantithrombin III（AT−III）  血小板凝集能は早朝空腹時クエン酸ナトリウム 加採血し，遠心分離後上清の血小板浮遊血漿に血 小板凝集惹起物質としてADP（adenosinediphos− phate）を4段階（0．5，1，2，4μM）の濃度で添 加し，各々Mebanix社製Aggregolneterを用い 凝集曲線を記録し，凝集能を測定した．  AT−IIIは早朝空腹時クエン酸ナトリウム加採 血し，遠心分離後上清をHoechst Japan社製免疫 平板に注入，48時間湿室に静置後沈降輪の直径を 透過光にて測定し，既知濃度のAT−III標準血漿 にて作製した標準曲線よりAT−III抗原量を測定 した．  5）血清総コレステロール（T．cho1）値と血清 low density lipoprotein（LDL）値  早朝空腹時採血し，血清分離後T．cholは酵素 法，LDLはヘパリン CaC12懸濁法にて測定し た． P．1 P・3

§塁1‘

_ｶ垂

   1型 P4 P・2 P．3 P・4

H型

P−1 P・3 P・1 P・2 P．3 P・4

§塁§塁’塁 睡

  皿型  羅考

         144．000一 匹＝ ・       67・ooo『←こ： 分子量マーカーP＿1  P＿2  P＿3  P−4 § § § §§

  w型

§塁§ξ葦

  V型

   〈クロマトグラム〉      〈ピーク成分の同定〉

図2 HPLCによる尿蛋白分析パターンとSDS−PAGEによるピーク構成成分 一507

         結  果  1．尿中・血中アルブミン荷電  1）尿中アルブミン荷電  HPLCによる尿蛋白分析で得られたクロマト グラムは1∼V型に分類された（図2）．  1型；peak l（Pl）とP3から成る  II型；P1が大な1型  III型；P1， P2， P3から成る  IV型；III型にP4が加わる  V型；P1， P3とP4から成る  次に，各peakの構成成分同定のため施行した SDS−PAGEの結果を図2に示す．  P1は分子量（MW；molecular weight）144，000 以上の大分子から構成されているのに対し， P2∼P4はMW 67，000が主体であり，これは免疫 電気泳動にてアルブミンと同定した．HPLCでは MWがより大きく，より陽性に荷電しているもの のほうが保持時間（retention time）は短くなる． したがって，P2， P3， P4に含まれるアルブミンの 陽性荷電状態はP2＞P3＞P4であった．すなわち， P2が出現するクロマトグラムIII型はより陽性荷 電したアルブミン（Iess anionic isoalubumin＝ cationic alubumin；U−CA）が出現しているパ ターンであり，P4が出現するV型はより陰性荷電 したアルブミン（anionic alubumin；U−AA）が出 現し，IV型は両者が混在するパターンであった．  各群におけるクロマトグラムのパターンを比較 した（表1）．尿蛋白陽性群（活動期）P2（U−CA） の出現するIII， IV型はA群75％， B群100％， C群 57％であり，とくに，P4（U−AA）を含まないIII型 は各々65％，28％，14％であるのに対し，P4（U− AA）の出現するIV， V型は各々10％，72％，86％ であった．一方，尿蛋白陰性時（寛解期）ではA 群の75％が1型を示したのに対し，B，C群の多く はIII， IV型を示した．  2）血清アルブミン荷電

 MCNSの活動期，寛解期およびFGS患児にお

ける血清アルブミン等電点電気泳動の結果を図3 に示す．MCNSの活動期および寛解期の一部では P1，5．8の部位にbandを認め，血清中にless anionic isoalubumin（S・CA）の存在が確認された 508 表1各群におけるクロマトグラム・パターンの比率 p1 7．0 5．8 4．7 蛋白尿（＋） 蛋白尿（一）   群 Nロマトグラム n ﾌパターン A20 B18 C14 A20 B18 C9

1瓢」L

15 75 11 ・獣」＿ 10 5

・翫止

65 28 14 25 56 56

哩軌

10 72 43 28 44

・型血

43 、

響

、：簿 ㌔．

一      一

 MCNS     MCNS

 活動期    寛解期  図3 血清アルブミン等電点 （％）

FGS

が，FGSでは認められなかった．各群における S−CA陽性率は活動期A群80％， B群72％， C群 7％であり，寛解期は各々20％，56％，12％であっ た．  3）晶群におけるU−CAとS−CAの関係  U−CAとS−CAの兼ね合いから4群に分類し， 各回で比較した（表2）．U−CA， S−CAともに陽性 はA，B活動期およびB群寛解期であり，逆に両 者とも陰性はC群活動期とA群寛解期であった．  2。尿中thromboxane B、（U−TxB、）および尿 蛋白（proteinuria；PU）との関係）

 A，B群におけるUTxB2は寛解期（A群；

32．7±29．1pg／ml， B群；18．5±29．9pg／ml）と比 較して活動期（各々155．4±73．9pg／ml，51．5± 31．8pg／ml）は有意に増加していたが（p〈0．05）， C群ではむしろ活動期（122．3±84．9pg／ml）に比

表2 各群におけるU−CA， S−CAの関係 蛋 白 尿（＋） 蛋 白 尿（一） u ［CA S lCA

A

B C

A

B C 十 十 70 72 7 2⑪ 56 12 十 _｝ 5 28 50 5 28 88 一 十 10 一   15 43 75 16 （％） し寛解期（144．2±90．4pg／m1）が有意に増加した．

また，3群間で比較すると活動期はB群に比し

A，C群が有意に増加し（p〈0．05），寛解期はA， B群に比しC群が有意に増加した（p＜0．05，図 4）．

 PUとU・TxB2の関係は図5に示す3パターン

に分類された．  （1）症例1；14歳女児  ス剤反応性であるが頻回再発型のA群であり， U−CA， S−CAともに陽性を示し， AT−IIIは正常範 囲，血清T．cho1およびLDLの最高値は各々398 mg／d1，243mg／dlであった．本症例のPUとU− TxB2とはR＝0．9009と正の相関を示した．  （2）症例2；16歳男児  ス剤反応性不良のB群であり，U−CA， S−CAと もに陰性でU・AAは陽性を示し， AT−IIIは14．5 mg／d1と低下していた．血清T． chol 562mg／dl， LDL 369mg／dlと高値を示し， PUとU−TxB2の U・TxB2 （P9！mD  250 200 150 100 50    ＊ 「一一一一一一一一「    ＊

      一

         ＊ A群 B群 C群       〔＝］活動期  ［Zヨ寛解期        ＊Pく0，05 図4 各群における尿中thrombQxane B2（U−TxB2） 関係は負の相関を認め相関係数はR＝0．8637で あった．  （3）症例3；7歳男児  ス剤抵抗性を示すC群であり，U−CA， S−CAと もに陰性でU−AAは陽性を示し，血小板凝集能の 著明な充進とAT−III（18．2mg／dl）の低下を認め た．血清T．chol 683mg／dl， LDL 530mg／dlと著 明な高脂血症を示し，PUとU−TxB2には相関を 丁x32 〔叩／d置v｝  50 40 30 20 10 00 油症1 ● ● ●  ● ● R昌0，9009

／・

2  4  6  8  10 PU （9’day） T瓢82 （no1血》）  300  250  200  150  100  50

 0

● ● 症例2 ● R冨一〇．8637 U・丁麗82 〔n9’d覇▼）  200 0    5    10    15    20    25        PU （9／day） と尿中thromboxane B2（U−TxB2）の関係   一509一 150 mo 50 0 ● 症例3 ●   ● ● ・  ●   ・ ● ● ● ● 図5 尿蛋白（PU） m     20  PU （9／day）

表3 各群における尿蛋白量（PU）と尿中  thromboxane B2（U−TxB2）の関係 PUとU−TxB2

A

B C

笠四

20 i100）  12 i66，7）

［＼

₁ i5．5）  3i21．4） 相関なし  5i27．8）  11 i78．6） （）内％ 認めなかった．

 そζで，PUとU−TxB2との関係を3群に分類

し，各群で比較検討した（表3）．

 PUとU・TxB2とが正の相関を示したのはA群

100％，B群66．7％であり，負の相関はB群5．5％， C群21．4％でB群の27．8％，C群の78．6％では相 関を認めなかった．』  3．各群におけるPUとU・TxB、の関係， PU分 析パターンおよびS−CAからみたス剤反応性  各群においてPUとU−TxB2の関係， PU分析 におけるクロマトグラムのパターン，S−CAの3 者の兼ね台いから9群に分類検討し，ス剤反応性 についても評価した（表4）．

 PUとU−TxB2が正の相関を示したA群20例

（100％），B群12例（66．6％）のうちPU分析にて P4を有しない1∼III型を示すA群18例（90％）， B群4例（22．2％）はSCAの有無にかかわらず臨 床的にはス剤反応性が良好であった．しかし，残 りのA群2例（10％）とB群8例（44．4％）はPU 分析にてP4を認めるIV型を示し， S−CAの有無に かかわらずス剤反応性はやや不良であった．一方，

PUとU−TxB2とが負の相関を示したB群1例

（5．6％），C群3例（21．4％）および相関を認めな かったB群5例（27．8％），C群11例（78．6％）の うちPU分析でIIIまたはIV型を示し，かっS−CA ’（＋）のB群3例（16．7％），C群1例（7．1％）で はス剤感受性はやや不良であったが，PU分析で V型あるいはS−CA（一）のB群3例（16．7％）， C群13例（92．9％）ではス剤反応性不良であった．  4．．各群における血小板凝集能とantithrom・ bin III（AT・III）

 血小板凝集能は3群ともに活動期（A群；

66．2±19．1％，B群；59．1±29．7％，C群：81．5± 13．4％）は寛解期（A群；33．6±13．4％，B群： 32。1±：14．3％，C群；57．7±21．6％）と比較して有 意に二進していた．また，3二間で比較すると活 動期，寛解期ともにA，B群に比しC群が有意に 二進していたが，A， B二間では有意差を認めな かった（図6）．  AT−IIIでは活動期（A群：31。5±3．7mg／dl， B 群；20．8±6．7mg／dl， C群；18．4±7．3mg／dl）は 寛解期（A群；32．1±2．Omg／dl， B群；28．9±4．2 mg／dl， C群；24．5±4．1mg／d1）と比較して低下 衷4 尿蛋白（PU）と尿中Thromboxane B2（U−TxB2）， PU分析パターン，血清  陽性荷電アルブミン（S℃A）からみたステロイド剤（ス剤）反応性 PUとU・TxB2 @ の関係 PU分析パターン @    圏      ’         」 S−CA A B C ス剤 @反応性 U・TxB2 P∠，、 1＿A＿八＿＿ hI JLA＿ PIL議A．＿ ＋1一

1紮）

4（22．2） 十

lv湖L

＋／一

塩、

6聴、

_十 十 1（5．6） U−TxB2 k．，、 一 3（21．4） 十∼一一

・・乱

Pv瀞L

十 2（1L1） 1（7．1） 十 相関なし 一 3（16」） 4（28．6） v⊥」《＿ 一 6（42．9） 十∼＿｝ （）内％ 一5ユ0一

＊

      一

         ＊ 表5 各群における血小板凝集能とantithrombine−  III 最大凝集率  （％）  100 75 50 25 ＊      ＊      ＊ u一一「      「一一「     一一「 A群 B群 C群 ［＝］活動期  ［ZZ寛解期  ＊P〈0．05 図6 各群における血小板三三能（1μMADP最大凝  集率） ＊ 血小板 ﾃ集能 AT．III

A

B C →  18i90．0）  4i22．2） ↑or→ ↓  2 i10．0）  6i33．3） →  3i16．7）  2i14．3） ↑ ↓  5 i27．8）  12 i85．7）       P〈0．m

tchol 「一「   LDL

（mg／dl）       （mg！dD 500 400 300 200 AT−m （mgldl） 40        ＊

       一一1

｛

100 400 300 200 100 （）内％ 「一一一一一一一一一Pく0．05−1 「    「 30 20 10   A群   B群   C群      A群   B群   C網 図8 各群における血清総コレステロール値（T．  cho1）と血清LDL値 A群 B群 C群        □活動期  囮寛解期        ＊P〈0．05 図7 各群におけるantithrombine−III（AT−IID 傾向を示し，B群のみ有意差を認めた．3群間で は活動期，寛解期ともにC群．がA，B群に比し低 下していた（図7）．  血小板凝集能とAT−IIIの両者から丁丁を比較 すると，血小板凝集能が正常ないし低下し，かっ AT−IIIが正常なものはA群18例（90．0％）， B群 4例（22．2％）であるのに対し，血小板凝集能が

充進し，AT−IIIも低下しているのはB群5例

（27．8％），C群12例（85．7％）であった（表5）．  5）血清丁．chol値および血清1．DL値  T．cholはA群（217．8±40．8mg／dl）， B群 （314．9±125。7mg／dl）と比較してC群（399．3± 162．7mg／dl）で高値を示す傾向があり，とくにA

群とは．有意差を認めた．また，LDLもA群

（103．6±17．Omg／dl）， B群（136．0±56．1mg／dl） と比較してC群（257．1±100．2mg／dl）で有意に 増加していた（図8）．  6）高脂血症，凝固能充溢を伴うス剤抵抗性ネフ ローゼ症候群  症例3（図9）はス剤抵抗性（C群）を示し，高 脂血症および凝固能の著明二進を認めるため免疫 一511一

｛mg／day｝ ：：1 P「ednisolone Cydosporin・A 50mg   40 50    100    署00mg 20  10  脚8rf●nno Probucol

［コ 

…f−14m・ Haparine LDし吸驚  δ  十       1234    5 T．Chol， LDし ｛㎎／dl） 600 400   200  イぜ ノ  ド ；：：1  エPl鵠1｝ 〔㎎／mけ 竃i5 蔑 導 ．景5 器 α

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》＝ご＝グき1誓漿：誌

      〇一〇’ i：P・。tei…i・i： ’90       ’91  Sep， Oct． Nov． D㏄， jan。 Feb． Mar． Apr． May     図9 症例3 7歳 男児 LDL （mg／dl）  400 300 200 100 X X   XX  X X x x  X R謂0，85B4 20  40  60  80  100  120  140 U・TxB2（pg／ml） 図10症例3 血清LDL値と尿中thromboxane B2  （U−TxB2）の関係 抑制剤や抗高脂血症剤を併用するとともに線溶抗 凝固療法も施行したが完全寛解は得られなかっ た．本症例は前述したごとくPUとU−TxB2との 間には相関関係を認めなかったが，U−TxB2と LDLとの問に正の相関（相関係数R二〇．8584，図 10）を認めたためLDL吸着を施行した．1回の吸 着で70∼80％除去されるが2日後には再上昇する ため，初回は2日毎に4回施行した．その後，抗 高脂血症剤（Probucol）を増量投与し経過観察し たが，約1カ月後に再上昇したため5回目を行な いPrednisolone lmg／kg／dayに増量投与したと ころス剤反応性となり完全寛解が得られ，再発は なくス剤減量にも成功した．          考  察  MCNSでは光顕上糸球体に変化を認めないが， 電顕上足突起の融合やGBMの陰性荷電物質の消 失が認められ，本症における蛋白尿の成因として 重要な所見とされている4）．ラットの実験では 一512一

GBMにおける陰性荷電の減少と足突起の融合と の間の関係が示唆5）されており，さらに，内因性ア ルブミン荷電の変化1）や腎でのTxB，産生増加2）が 糸球体透過性痴話に関与することも指摘されてい る．すなわち，MCNSにおける尿蛋白出現機序に は種々の因子が関わっており，ス剤反応性や臨床 経過の違いがこれら因子の差による可能性も考え られる．そこで，MCNSにおける尿蛋白出現機序 について尿中・血中アルブミン荷電状態，尿蛋白 量と尿中TxB2排泄量との関係，さらにこれらに 関わる因子も含め検討するとともに，ス剤反応性 や臨床経過の差異との兼ね合いについても検討し た．  1．尿中・血中アルブミン荷電  尿中アルブミン荷電はHPLC法で検討したが， 本法は従来から行われている等電点電気泳動法 （尿中アルブミンを分離精製後行う）と比較して， 煩雑な前処理を必要とせず微量な試料で短時間に 繰り返し分析でき，かつ再現性が高いという利点 を有している．また，HPLC法にはゲル浸透クロ マトグラフィー法（gel permeation chromatogra− phy；GPC）とイオン交換クロマトグラフィー法 （ion exchange chromatography；IEC）とがある が，GPC法は分子量の箭分けにより分析する方法 であり，近似した分子量については分離困難であ る．しかしIEC法は蛋白量の持つ等電点に着目 し，一定のpHのもとで異なった荷電を有するこ とを利用して分析する分離能の非常に高い方法で あり，今回はIEC法にて検討した．

 HPLCにて得られたクロマトグラムはP1∼P4

の出現パターンから5型に分類され，U−CA（P2） はIII， IV型， U−AA（P4）はIV， V型に存在し， U・CA とU−AAを各回で比較すると， U−CAは活動期A 群75％，B群100％，C群57％であり，寛解期は各々 25％，84％，100％であった．．またU−AAは活動期 A群10％，B群72％， C群86％であり，寛解期は 各々0％，28％，44％であった．すなわち，U−CA は3群とも活動期に優位に出現するが寛解期には A群でのみ消失し，一方，U−AAはA群ではほと んど認められず，B， C群で優位に出現，とくにC 群では寛解期でも認められたことから，臨床経過

が良好な症例ではU−CAは認めてもU−AAは認

められず，出現する尿蛋白の主体が陽性荷電アル ブミンであるのに対し，臨床経過が不良な症例で はU−AAが優位に認められ，尿蛋白出現機序に GBM陰性荷電の破綻も関与’し，陰性荷電アルブ ミンが主体の蛋白尿と考えられた．  一方，血中アルブミン荷電（S・CA）陽性率はC 群と比較してA，B群活動期に高率に認められ， U−CAとS−CAの両者から各群を比較すると，活 動期にU−CA， S−CAともに陽性の場合はA， B 群，逆に陰性はC群であった．  近年，MCNSでは血清アルブミン等電点が変化 し，活動期に等電点の高いアルブミンが存在する ため糸球体透過性が素謡し，尿中にも同様のアル ブミンを含む蛋白尿が出現するが，寛解期やその 他のネフローゼ症候群では認められないとする報 告が散見される1）6）．今回の検討でもA，B群活動

期で同様な結果を得たがC群では認められな

かった．ラットの実験では過度に陽性荷電したア

ルブミンを投与すると大量の蛋白尿が出現

し7）8），尿細管の空胞変性およびcast形成を認めた と報告されており9＞，S−CAの存在がMCNSにお ける尿蛋白出現機序に関与する可能性が示唆され るとともに，A， B群とC群における臨床経過の 相違においてもU−CA， S−CAの存在が関与する と考えられ，臨床経過を予測するうえで有用な所 見として一つの指標になると思われた．  2．尿中thromboxane B，（U・TxB2），尿蛋白量 （pu）  各群におけるU−TxB2はA， B群では活動期に 有意に増加していたが，C群では常時高値を示し，

PUとU−TxB2との関係ではA群全例およびB

群の66．7％が正の相関，B群5．5％， C群21．4％は 負の相関であり，B群27．8％，C群78．6％では有意 な相関は認められなかった．ネフローゼ症候群を 含む各種腎疾患ではその増悪・進展にTxA2が関 与し，TxA2産生二進を指摘する報告10）11）やTxA2 合成酵素阻害剤の有効性を指摘する報告12）∼’5）も 散見される．鈴木ら13）はラットの実験でTxA2合 成酵素阻害剤は尿蛋白抑制効果を有するが病期に より差があり，病早期では尿蛋白出現にTxA2産 一513一

生充進が関与するため有効であるが，病期が進行 するに伴い尿蛋白出現に他の因子の関与が増大し てくるためTxA2合成酵素阻害のみでは尿蛋白排 泄を抑制できないと報告している．また，1990年 半enigniら2）は頻回再発型ネフローゼ症候群にお いて腎で産生されるTxA2を反映するU−TxB2が PUと相関することから，血管収縮作用，血小板凝 集促進作用を有するTxA2が糸球体透過性三三に 関与すると推定した．今回，U−TxB2について検討 し，A， B群活動期とC群では常に高値を示した ことから本症における腎でのTxA2産生二進が明 らかにされ，また，PUとU−TxB2との関係で正の 相関を示した症例では尿蛋白出現にTxA2が関与 した可能性が考えられた．しかし，PUとU−TxB2 とが負の相関ないし相関を認めなかった症例では TxA2以外の因子も尿蛋白出現に関与した可能性 が考慮された．  3．PUとU・TxB2の関係，尿蛋白分析パターン およびS−CAからみた尿蛋白出現機序とス剤反 応性について  PUとU−TxB2とが正の相関を示し，尿蛋白分 析が1∼m型の多「くはS−CAが陽性でありス剤反 応性も良好であったが，IV型を示す症例の多くも

S℃Aは陽性であるがス剤反応性はやや不良で

あった．PUとU−TxB2とが負の相関または相関 を認めない症例で尿蛋白分析がIII， IV型を示し， S−CA陽性の場合はス剤反応性やや不良である が，S−CA陰性では不良であり，V型を示す症例は すべてS−CA陰性でス剤反応性は不良であった．

すなわち，尿蛋白出現機序にTxA2産生二進や

S−CAの存在が関与する場合はス剤反応性は良好 であるが，TxA2やS−CAだけではなく，他の因子． によるGBM陰性荷電の破綻からU−AA（IV， V 型）が出現する可能性が推定される場合はス剤反 応性不良と考えられた．  4．ス剤反応性が不良な症例について  ネフローゼ症候群の病態に関わる因子として血 液凝固・線溶系は重要であり，従来からフィブリ ノーゲン・第Viil因子の増加や血小板凝集能充進な ど凝固系の異常に加えユ6），AT−III17））・プラスミ ノーゲンの低下18）といった線溶系の異常から凝固 三三状態にあることが指摘されている．さらにス 剤反応性と血栓症合併との検討では脳動静脈血栓 を合併した症例の60％はス剤抵抗性であり，脳動 静脈領域以外の血栓症では77％がス剤依存性を示 し，難治性ネフローゼ症候群に血栓症の合併が多 く認められ，凝固系の充進が指摘されている19）．そ こで，各群における血小板凝集能とAT・IIIにつ いて検討した．  対象患児で血栓症を合併した症例は認められな かったが，3群とも寛解期と比較して活動期は血 小板凝集能充進とAT−IIIの低下が認められ，活 動期，寛解期ともにA，B群に比しC群でより顕 著であった．血小板凝集能とAT−IIIの兼ね合い から4群に分類し各群を比較すると，A群の90％ が正常であるのに対しB群27．8％，C群85．7％は 著明な凝固：充進を示し，ス剤依存性・抵抗性を示 す症例ほど凝固系の充進が認められた．これらの 症例に対し抗凝固・線溶療法を行い，約20％はス 剤反応性の改善や尿蛋白減少効果が認められてお り，難治性ネフローゼ症候群に対する抗凝固線溶 療法の有効性についての報告20）21）も散見されるこ とから，ス剤依存性・抵抗性を示す症例において 検討されるべき治療法と考えられた．  一丁目，ス剤自体にも凝固能を促進する可能性 があることは22）よく知られた事実であるが，血小 板凝集能充進に関与する因子として低蛋白血症に よる血小板内アラキドン酸代謝異常23）および高コ レステロール血症24）や高リボ蛋白血症25）も報告さ れている．近年，糸球体障害の増悪因子に脂質代 謝異常が関与することを示唆する報告が散見さ れ26）27），1982年Moorheadら27）は種々の原因によ り高脂血症を有する糸球体性疾患では，糸球体透 過性充進により濾過されたリボ蛋白がメサンギウ ムに蓄積し，細胞障害や増殖を起こし糸球体硬化 をもたらすことを提唱した．また，メサンギウム 基質は陰性に荷電しているがLDLは陽性に荷電 しており，メサンギウムを通過する際に基質と結 合する可能性も指摘されており28）29），同様に， GBMの陰性荷電を中和し透過性二進を来す可能 性も示唆されている．さらに，最近のメサンギウ ム細胞の培養実験では，LDLがメサンギウム細胞 一514一

の増殖30）やTxB2産生31）に関与していることを示 す成績が報告されている．今回の検討では血清総

コレステロールおよびLDLともにA群くB群〈

C群とス剤抵抗群が有意に高値を示しており，高 脂血症の存在はス剤反応性や臨床経過のうえでも 複雑に関与していることが考慮された．  最近，難治性ネフローゼ症候群における高脂血 症改善を目的に抗高脂血症剤やLDL吸着療法を 行い，尿蛋白の減少効果や腎機能の改善を認めた との報告32＞｝37）が散見されている．今回呈示した症 例はS−CA陰性，尿蛋白分析ではIV型を示し， PU とU−TxB2との関係では相関を認めずス剤反応性 不良であり，さらに，凝固系：二進および高脂血症 が認められ，尿蛋白出現機序に種々の因子が関与 するパターンを示していた。抗凝固線溶療法，抗 高脂血症剤を投与しても完全寛解は得られず，

U・TxB2とLDLとの間に正の相関が認められた

ことから，LDLによる腎でのTxA2産生二進が関 与し，GBM透過性二進を来している可能性が考 慮された．そこで，LDL吸着を施行し血清脂質が 正常化した後ス剤反応性となり完全寛解が得られ た．すなわち，高脂血症を改善することによりメ サンギウム細胞障害の改善やGBMの透過性二進 因子の除去およびGBM陰性荷電の修正などが得 られた可能性も考慮されるが，高脂血症がス剤反 応性不良因子に関与していたとすれば，LDL吸着 により改善された可能性も考慮され，難治性ネフ ローゼ症候群における高脂血症に対する積極的治 療の必要性を痛感した．今後，これらの点につい てはGBMの透過性因子や陰性荷電の組織学的検 討に加え，ス剤反応性に関わる因子についての検 討も必要と考えられた．          結  語  以上，MCNSにおける尿蛋白漏出機序とス剤反 応性との兼ね合いについて結果をまとめると，次 のごとくである．

 1）尿中アルブミン荷電を検討するうえで

HPLC法は高い分離能を有し，迅速かっ簡便な方 法であり，臨床的にも十分応用できる検査法と考 えられた．  2）尿中・血中陽性荷電アルブミン（U・S−CA）

陽性例の多くは尿中トロンボキサンB2（U−

TxB、）と尿蛋白量（PU）との問に正の相関を認 め，臨床的にはステロイド剤（ス剤）反応性は良 好であった．  3）U・S−CA陰性例では尿中陰性荷電アルブミ ン（U−AA）が出現し， U−TxB2とPUとは負の相 関ないし相関は認められず，ス剤反応性は不良で あった．  4）尿蛋白出現機序として，ス剤反応性良好例は S−CAおよび腎でのTxA2産生充進が関与してい るのに対し，ス剤反応性不良例ではTxA2の関与 のみならず，糸球体基底膜の陰性荷電破綻から U−AAが出現する可能性が示唆された．  5）ス剤抵抗性ネフローゼ症候群で凝固系の充 進を認める例では抗凝固線溶療法が有効であっ た．  6）高脂血症を認め，U−TxB、と血清LDLとが 正の相関を示すス剤抵抗性ネフローゼ症候群で は，LDL吸着療法施行後ス剤反応性良好となり， 完全寛解が得られた．          文  献  1）Chiggeri G］M， Candiapo G， Ginevri F et al：   Renal selectivity properties towards en・   dogenous albumin in minimal change ne−   phropathy． Kidney Int 32：69−77， 1987  2）Benigni A， Rizzoni G， Antolini A et a1＝   Preliminary report；renal thromboxane A2   synthesis in children with frequent relapsing   nephrotic syndrome． Lancet 336：533−534，1990  3）Tomizawa S， Maruyama K， Nagasawa N et   al：Studies of vascular permeability factor   derived from T lymphocyte and inhibitory   effect of plasma on its production in minimaユ   change nephrotic syndrome． Nephron 41：   157−160， 1985  4）Blau EB， Ilass I）E＝ Glomerular sialic acid   and proteinuria in human renal disease， Lab   Invest 28：477−481， 1973  5）Seiler MW， Venkatachaam MA， Cotran RS：   Glomerular epithelium：Structural alterations   induced by polycations． Science 189：390−393，   1975  6）丸山健一，島袋直哉，富沢滋：ネフローゼ症候   群患児尿中アルブミンの等電点の検討．日小児腎   臓病会誌 1：74，1988  7）Hunsicker LG， Skearer TP， Shaffer SJ＝ 一515一

   Acute reversible proteinuria induced by infu−    sion of the polycation hexadimethrine． Kidney    Int 20：7−17， 1981 8）．Vehaskari WI虹， Roor ER， Germuth FG et al：    Glomerular dharge and protein excretion：    Effects of systemic and intrarenal polycation in    the rat． Kidney Int 22：127−135，1982 9）川口 洋，服部当棒，甲能深雪ほか＝陽性荷電を    有するhomologous albumin．のラット腎組織に    与える影響について．日小児腎臓病会誌 2：274，    1989 10）伊藤克己，川ロ 洋：陽性荷電惹起性腎炎．腎と    透析 31：326−329，1991 11）Paugliese F，．Fierucci A， Sinometti BM et al：    Prostaglandins ．and other arachidonic acid    metabolites in the pathogenesis． of clinical and    experimental glomerulonephritis． Int J．．Artif    Organs 8：11−12， 1984 12）Ciabattoni G， Cinotti GA， Pierucci A et al；    Effects of sulindac and ibuprofen in patients    with chronid glomerular disease． N Engl J Med    310：279−283， 1984 13）Perkerson ML， Joist JH．， Yates J et a1：Inhi−    bition of thromboxane synthesis ameliorates    the progresive kidn6y disease of rats with    subtotal renal ablation． Proc Natl Acad Sci    USA 82：193−197，1985 14）鈴木重雄，赤間英典，久米一成ほか：Aminonu−    cleosideネフローゼラットにおける選択的    Thromboxane A、合成酵素阻害剤OKY−046の尿    蛋白抑制効果について．四望会誌30：    341−346，1988 15）松村康男，及川 剛，赤司俊二ほか：トロ．ンボキ    サンA2合成阻害剤の小児特発性ネフローゼ症候    群に対する効果の検討．日小児腎臓病．会誌3：    264， 1990． 16）1．au SO， Bock GH， Edson JR et al：Sagital    sinus thrombosis ih the nephrotic syndrome． J    Pediatr 97：948−950， 1980 17）Kau貸m．ann ．RH，M Veltkamp JJ， Tilburg    NHV et． a1：Aじquiredl antithrombin III    deficiency and thrombosis in the nephrotic syn−    drome． Am J Med 65：607−613，19．78 1．8）竹下佐和，酉村美保，池田整昭ほか：血中アンチ    トロンビンIII，プロテインCの低下を認め，脳梗    塞を併発した先天性ネフロ．一ゼ症候群の1例．．日    小児会誌 ．93：288−291，1989 19）岩田光良，武市幸子、千原 克ほか：ネフローゼ    症候群の経過中に血栓症を併発した2症例．日小    児腎臓病会誌 4：15−20，1991 20．_{j高崎 浩，柴田昌雄：腎疾患における線溶療法に}    関する研究一．Urokinaseの臨床治験．日田会誌 21） 22） 23） 24） 25） 26） 27） 28） 29） 30） 31） 32） 33） 34） 35） 23 ：1271−1280， 1981 小西孝之助，加藤暎一，伊従 茂ほか：腎炎，ネ フローゼ症候群に対するウロキナーゼの臨．床効果 に関する検討．日腎会誌 24：429−444，！982 上田典司．，千原．克，豊幡信治ほか：ネフローゼ 症候群の血漿凝固因子活性に対するステロイド剤． の効果．小児臨 41：471−474，1．988 上辻秀和，平 康二，中島 充ほか：微小変化型 ネフローゼ症候群の血症板凝集能と凝固線溶系因 子の動態．日小児腎臓病会誌4：．94−95，1：991 Shattil SJ， Anaya・Galindo R， Bennett J et al．： Platelet hypersensitivity induced by cholesterol incorporation． J CI．in Invest 55：636−643， 1975 Cafvalho ACA， Cohnan RW， Lees R．S： Platelet function in hyperlipoprotein6mia． N Engl J Med 298：434−438，1974 Kasiske BL，0’donnell MP，．Cleary MP et al： Treatment of hype孟pidemia reduces glomer− ular injury in obese Zuker rat． Kidney Int 33： 667−672， 1．988 Moorhead JF， Chan MK， Elnahas M et al： Lipid nephroto幻ty in chronic progressive glomerular and tubulo・interstitial disease． Lan・ cet 2＝1309−13：11， 1982 1verius PH：The interaction between human plasma lipoproteins and connective tissue glycosaminoglycans． J Biol Chem 247： 2607−2613， 1972 Vijayagopal P， Srinivasan SR， Rad血akrish。 namurthy B et al：Interaction of serum lipo− proteins and proteoglycan from bovine aorta． J Biol Chem 256：8234−8241，1981        コト Wasserman J， Santiago A， Ri血ci V et al： Interaction of low density lipoprotein with rat mesangial cells． Kidney Int 35：1168−1174，1989 的場克己，宗 正敏，後藤哲也ほか：培養．メサ．ン ギウム．細胞のエイコサノイド遊離に及ぼすLDL の影響．降臨代謝会記録 17：88−89，1990 Tojo K， Sakai S，］M【iyahara T： Possible thera− peutic apPlication of low density Iipoprotein apherasis inconjunction with double filtratio．n plasmapheresis in drug resistant nephrotic synJ drome due to focal glo血erular sclerosis． Jpn J Nephrol 30：1153−11．60，1988 Golper TA， mingworth FDR， Morris CD et al：Lovastatin in the treatment of multifactorial hyperlipidemia associated with proteinuria． Aln J Kidhey Dis 13：312−320，1989 酒井聡一，東條三豊，宮原 正：脂質吸着の基礎 と臨床．人工臓器 17：1504−1512，1988 服部元史，川ロ 洋，小松康宏ほか：著名な高脂 血症を合併した小児期難治性ネフローゼ症候専 一516一

  （FGS）例に対するLDL吸着療法の試み．日小児   会誌 93：1517−1521，1989 36）服部元史，田中俊久，久保田令子ほか：LDL（Low   density Iipoprotein）吸着療法とプラパスタチン   の併用療法にて劇的な腎機能の改善が認められた   巣状糸球体硬化症（FGS）の1例．透析会誌 25：   1285−1290， 1992 37）角田由理，服部元史，小国美也子ほか：著名な高   脂血症を合併した小児難治性ネフローゼ症候群例   に対するプラパスタチンの効果．日小児腎臓病会   誌 4：156，1991 一517一