○長崎 地域支援事業実施規則
成18 31日 規則第49号
改 成19 30日規則第49号
成20 31日規則第42号 成20 21日規則第99号 成21 31日規則第45号 成22 31日規則第54号 成23 30日規則第44号 成23 11日規則第68号 成24 30日規則第42号 成25 29日規則第17号 成26 31日規則第50号 成27 27日規則第43号 成27 12 28日規則第113号 成28 31日規則第19号 成28 10 31日規則第95号 趣
第 条 規則 護保険法 成 法 第123号 法 いう 第115条 45 規定
基 地域支援事業 実施 い 必要 事項を定
20規則99 24規則42 26規則50 28規則93 一部改
定義
第 条 規則 用語 意義 法 護保険法施行 成10 政 第412号 政
いう 護保険法施行規則 成11 厚生省 第36号 省 いう び長崎 護
保険条例 成12 長崎 条例第 号 定
23規則68 28規則95 一部改
対象事業
第 条 長 地域支援事業 次 掲 事業を行う 事業 容 表第
(1) 護予防 生活支援 ビ 事業
護予防訪問 護相当 ビ 事業
生活援助 ビ 事業
ウ 民主体型訪問 ビ 事業
エ 短期集中型訪問 ビ 事業
第 号通所事業
護予防通所 護相当 ビ 事業
ビ 事業
ウ 民主体型通所 ビ 事業
エ 短期集中型通所 ビ 事業
ウ 総合支援配食 ビ 事業
エ 護予防 ネ ン 事業
(2) 一般 護予防事業
護予防把握事業
護予防普 啓 事業
ウ 口腔 指導事業
エ 生涯元気事業
地域活動支援事業
生活 護支援 タ 事業
一般 護予防事業評価事業
地域 ビ ョン活動支援事業
(3) 包 的支援事業
包 的支援事業 総合相談支援業務 権利擁護業務 び包 的 的 ネ ン 支援
業務 限
在宅 療 護連携推逭事業
ウ 生活支援体制整備事業
エ 認知症総合支援事業
地域 会議推逭事業
(4) 任意事業
護適 化特 対策事業
高齢者等家族支援事業
ウ 家族 護支援事業
エ 成 見制 利用支援事業
護相談員派遣事業
要 護者配食 ビ 事業
緊急時訪問 護事業
福祉用具 宅改修支援事業
認知症地域支援体制整備事業
前項第 号 び 項第 号 項第 号 び 並び 項第 号 エ
び 掲 事業 実施 い 必要 事項 長 定
19規則49 20規則42 21規則45 22規則54 23規則44 23規則68 24規則42 25規則17 28規則19 28規則95 一部改
実施方法
第 条 長 前条第 項 掲 事業 一部 い 次 掲 方法 実施
(1) 省 第140条 63 規定 長 定 基準 適合 認 指定事業者
実施
(2) 法第115条 47第 項 規定 委 実施
(3) 省 第140条 62 第 項第 号 規定 補助 実施
23規則68 28規則95 一部改
対象者
第 条 第 条第 項第 号 規定 護予防 生活支援 ビ 事業 対象者 第 号事業
対象者 いう 次 各号 い 当 者 号ウ 事業 い 表第 定
利用対象者要件 当 者 限
(1) 省 第140条 62 第 号 規定 居宅要支援被保険者 行う 護保険 所地特
例適用被保険者を除 域 所在 所地特例対象施設 入所等を い 所地特
例適用被保険者を含 次号 び次項 い
(2) 省 第140条 62 第 号 規定 基 厚生労働大臣 定 基準 当 第 号被保
険者
第 条第 項第 号 規定 一般 護予防事業 対象者 第 号被保険者 び 支援
活動 関わ 者
第 条第 項第 号 規定 任意事業 対象者 居 地を 護保険 被保険
又 要 護被保険者を現 護 者 号 ウ 護用品 支給 び 護者慰労金支給事
業 限 び 事業 い 表第 定 利用対象者要件 当 者 限
他 長 適当 認 者
19規則49 20規則42 23規則68 24規則42 25規則17 26規則50 28規則19 28規則95 一部改
利用 申請
第 条 次 各号 掲 事業を利用 う 者 申請者 いう 当 各
号 定 申請書 長 必要 認 書類を添え 長 提出 い
(1) 第 条第 項第 号 エ エ びウ並び 項第 号 び 事業 地域支
援事業利用申請書 第 号様式
(2) 第 条第 項第 号ウ 護用品 支給 び 護者慰労金支給事業 限 事業 家族
護支援事業利用申請書 第 号様式
第 条第 項第 号 規定 護予防 生活支援 ビ 事業を利用 う 者 長
定 当 事業を利用 前 前項第 号 規定 事業を利用 う 者
あ 号 規定 利用 申請を 前 長又 居 地を管轄 地域包 支
援センタ 確認を い
19規則49 24規則42 28規則19 28規則95 一部改 第 条繰
利用 決定等
第 条 長 前条第 項 規定 利用 申請 あ 条第 項各号 掲 事業
利用 要否 い 決定 地域支援事業利用決定 変更 却 通知書 第 号様式
を申請者 通知
23規則68 24規則42 28規則95 一部改 第 条繰
録等
第 条 長 前条 規定 利用 決定を 要生活支援者 帳 第 号様式 を作成
第 条第 項第 号 び第 号 掲 事業 利用 決定を 者 利
用者 いう 氏 録番号 所 び決定 日等を 載 要生活支援者 帳 録
19規則49 28規則95 一部改
実施法人等へ 依
第 条 長 第 条第 項第 号 掲 事業 利用を決定 実施法人等 地域支援
長 第 条第 項第 号 掲 事業 表第 任意事業家族 護支援事業 項第 号 事業
限 利用を決定 実施法人等 家族 護用品納品依 書 第 号様式
護用品 納品を依
19規則49 20規則42 23規則68 一部改 28規則95 第 条繰
利用 制限
第10条 長 利用者 次 事由 生 第 条第 項第 号 号 び第 号 掲 事
業 利用を制限
(1) 入院加療を要 病態 あ
(2) 他 利用者 感染 あ 疾病を
長 前項 掲 ほ 利用者 起因 理由 ビ 提供 困 あ
断 第 条第 項第 号 号 び第 号 掲 事業 利用を制限
23規則68 25規則17 28規則95 一部改 第10条繰
利用 変更等 届出
第11条 利用者 第 条第 項各号 掲 事業 い 次 掲 事由 生 地域支援
事業変更 消 廃 届 第 号様式 長 届 出 い
(1) 決定 容 い 変更 又 消 い
(2) 事業 利用を廃 い
(3) 氏 又 所を変更
第 条第 項 規定 前項第 号又 第 号 事由 変更 届出 あ い 準用
19規則49 23規則68 28規則95 一部改 第11条繰
利用 廃
第12条 長 利用者 第 条 規定 利用対象者要件を満 く 第 条第 項
第 号 び第 号 掲 事業 利用を廃
長 前条第 項第 号 第 号又 前項 事由 第 条第 項各号 掲 事業 利用
消 又 廃 を 地域支援事業利用 消 廃 通知書 第 号様式 利用者
地域支援事業依 消 廃 通知書 第 号様式 実施法人等 通知
利用 申請等 結果 情報提供
第13条 第 条第 項 規定 利用 申請又 第11条第 項 規定 利用 変更等 届出 利
用 申請等 いう を 居宅 護支援事業者 行 場合 い 当 利用 申請等 結果
情報提供を求 う 居宅 護支援事業者 地域支援事業申請 届出結果提供依 書 第
10号様式 を 長 提出 い
長 前項 規定 情報提供を求 利用者 意 あ を確認
護 ビ 計 作成 外 目的 利用 い 条件を付 次 各号 掲 応
当 各号 掲 情報提供を行う
(1) 第 条 規定 第11条第 項 い 準用 場合を含 利用又 変更 決定を
地域支援事業利用決定 変更 却 通知書 写 提供
(2) 第11条第 項第 号 第 号又 第12条第 項 事由 利用 消 又 廃 を
地域支援事業利用 消 廃 通知書 写 提供
19規則49 追加 23規則68 25規則17 28規則95 一部改 第13条繰
利用料
第14条 利用者 表第 定 利用料を負担
19規則49 第13条繰 28規則95 14条繰
利用料 減免
第15条 前条 利用料 長 特 認 減免
19規則49 第14条繰 20規則42 一部改 28規則95 15条繰
実費 負担
第16条 第 条第 項第 号 び第 号 掲 事業 実施 実費 生 費用
利用者 負担 長 特 認 限 い
19規則49 第15条繰 23規則68 28規則95 一部改 16条繰
指定事業者 指定等 申請等
第17条 法第115条 45 5第 項 規定 申請 護予防 日常生活支援総合事業指定事業者指定
申請書 第11号様式 行う
第115条 45 規定 指定 更新申請 護予防 日常生活支援総合事業指定更新申請
書 第12号様式 行う
指定 効期間
第18条 省 第140条 63 規定 定 期間 一敷地 事
業所 い 第 号訪問事業 あ 法第 条第 項 規定 訪問 護 第 号通所事業
あ 条第 項 規定 通所 護又 条第17項 規定 地域密着型通所 護
項 い 通所 護等 いう 指定を い 場合 あ 当 訪問 護又 通所 護
等 指定 効期間 当 第 号訪問事業又 当 第 号通所事業 指定 日 起算 満
場合 当 訪問 護又 通所 護等 指定 効期間
変更 届出等
第19条 指定事業者 当 指定 事業所 称 び所在地 他 長 定 事項 変更
あ 長 定 10 日 を 長 届 出
い
前項 規定 届出 護予防 日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書 第 13 号様式
行う
指定事業者 休 当 指定 事業を再開 当 事業 再開 日 10日
を 長 届 出 い
省 第140条 62 第 項第 号 び前項 規定 届出 廃 休 再開届出書 第14号
様式 行う
公示
第20条 長 次 掲 場合 次項 定 事項を公示 い
(1) 法第115条 45 第 項 指定を
(2) 前条第 項 事業 廃 届出 あ
(3) 法第115条 45 規定 法第115条 45 第 項 指定を 消 又 指定
全部若 く 一部 効力を停
前項 規定 事項 次 掲
(1) 当 指定事業者 称又 氏
(2) 当 指定 事業所 称 び所在地
(3) 指定を 事業 廃 届出 理を 又 指定を 消 場合 あ 日
第 号事業支給費 支給
第21条 長 第 条第 項第 号 規定 護予防 生活支援 ビ 事業 指定事業者 実施
限 を利用 第 号事業対象者 対 長 定 算定
次 各号 定 事業 応 当 各号 定 割合を乗 を支給
(1) 第 号訪問事業 び第 号通所事業 100 90 法第 条 規定 政 定
あ 第 号対象者 あ 100 80
(2) 護予防 ネ ン 事業 100 100
委任
第22条 規則 定 ほ 必要 事項 長 定
19規則49 第16条繰 28規則95 17条繰
附 則
施行期日
規則 成18 日 施行
経過措置
規則 施行 現 長崎 在宅福祉推逭事業実施要綱 成12 長崎 告示第147号 規定
生活支援型 ビ 事業 軽 生活援助 ビ 事業 う 軽易 日常生活 援助
を除く 生活管理指導短期宿泊事業 配食 ビ 事業 び緊急通報体制等整備事業 決定を
い 者 い 第 条 決定を
20規則42 一部改
附 則 成19 30日規則第49号
施行期日
規則 成19 日 施行
経過措置
改 前 長崎 地域支援事業実施規則 定 様式 用紙 当 間所要 整備を 使用
附 則 成20 31日規則第42号
施行期日
規則 成20 日 施行
経過措置
附 則 成20 21日規則第99号
規則 護保険法 び老人福祉法 一部を改 法 成20 法 第42号 施行 日
施行
附 則 成21 31日規則第45号
規則 成21 日 施行
附 則 成22 31日規則第54号
施行期日
規則 成22 日 施行
経過措置
改 前 長崎 地域支援事業実施規則 定 様式 用紙 当 間 所要 整備を 使
用
附 則 成23 30日規則第44号
施行期日
規則 成23 日 施行
経過措置
改 前 長崎 地域支援事業実施規則 定 様式 用紙 当 間所要 調整を 使用
附 則 成23 11日規則第68号
規則 公 日 施行
附 則 成24 30日規則第42号
施行期日
規則 成24 日 施行
経過措置
改 前 長崎 地域支援事業実施規則 定 様式 用紙 当 間所要 整備を 使用
附 則 成25 29日規則第17号
施行期日
規則 成25 日 施行
経過措置
改 前 長崎 地域支援事業実施規則 定 様式 用紙 当 間 所要 調整を 使
用
附 則 成26 31日規則第50号
附 則 成27 27日規則第43号
規則 成27 日 施行 第 号様式 改 規定 公 日 施行
附 則 成27 12 28日規則第113号
規則 成28 日 施行
附 則 成28 31日規則第19号
規則中第 条 規定 公 日 第 条 規定 成28 日 施行
附 則 成28 10 31日規則第95号 施行期日
規則 成29 4 1日 施行
経過措置
規則 施行 日前 改 前 長崎 地域支援事業実施規則 規定 利用 決定
他 行 改 長崎 地域支援事業実施規則 相当規定
改 前 長崎 地域支援事業実施規則 定 様式 用紙 当 間 所要 調整を 使
用 準備行
改 長崎 地域支援事業実施規則第 条第 項 規定 事業を利用 必要 手
び指定事業者 指定 関 必要 手 他 行 規則 施行 日前 い 行う
表第 第 条関
24規則42 全改 25規則17 26規則50 27規則43 28規則19 28規則95 一部
改
事業 事業 容
護予防 生活支援 ビ 事業
第 号訪問事業
護予防訪問 護相当 ビ
事業
地域 療 び 護 総合的 確保を推逭
関 法 整備等 関 法 成26 法 第83号 第 条
規定 改 前 法 成26 改 前法 いう
第 条 第 項 規定 護予防訪問 護 相当
定 者 身体 護 び生活援助を行う
生活援助 ビ 事業 護予防訪問 護相当 ビ 事業 基準を緩和 基
準 実施 ビ をいい 法第 条第 項 規定
護福祉士 他政 定 者 び 長 行う研修を修了
い 者 家事支援を行う
民主体型訪問 ビ 事業 民 主体 提供 ビ をいい 長 行う研
修を 者 家事支援を行う
短期集中型訪問 ビ 事業 保健 療 専門職 提供 ビ あ 栄養状態
改善や口腔機能 生活機能等 向 短期間 い
集中的 訪問指導を行う
第 号通所事業
護予防通所 護相当 ビ
事業
成26 改 前法第 条 第 項 規定 護予防通所
護 相当 ビ をいい 当 通所 護 ビ を提供
施設等 必要 日常生活 支援を行う
ビ 事業 護予防通所 護相当 ビ 事業 基準を緩和 基
準 実施 ビ をいい 半日程 を基準 指
定事業者 主 機能訓練を行う
民主体型通所 ビ 事業 民 主体 提供 ビ をいい 高齢者ふ あ
い ン 自主的 集い 健康増逭 護予防 び教養 向
交流
短期集中型通所 ビ 事業 保健 療 専門職等 提供 ビ あ 運動器
機能 等 あ 者 運動等を実施
う 閉 認知症等 あ 者 作業療法等
を短期間 い 集中的 行う
総合支援配食 ビ 事業 栄養 ン 食事を定期的 提供 要 護状態
を予防 訪問 利用者 安否確認
を併 実施
護予防 ネ ン 事業 法第115条 45第 項第 号 規定 第 号 護予防支
援事業をいい 第 条第 項 規定 第 号事業対象者
依 を 護予防 び日常生活支援を目的
心身 状況 置 い 環境 他 状況 応 選
援 ビ ほ 一般 護予防や 独自 施策 場
い 民間企業 提供 生活支援 ビ 含 第
号事業対象者 状態等 あ 適 ビ 包 的
効率的 提供 う必要 援助を行う
一般 護予防事業
護予防把握事業 地域包 支援センタ や民生委員 地域 民等 収集
情報を活用 閉 等 何 支援を要 者を
期 把握 民主体 護予防活動へ
護予防普 啓 事業 護 必要 状態 を予防 護予防 関
ン ッ 等を配 普 啓 を
口腔 指導事業 地域 い 歯科衛生士等 口腔機能向 教育
び口腔清掃指導を行い 口腔機能 摂食 嚥 機能
を防
生涯元気事業 地域 公民館 ふ あいセンタ 等 い 運動を中心
認知症予防 口腔 等 護予防 具体的方法を紹
高齢者 自宅や地域 自主的 実践 習慣化を 要
護状態 を防
地域活動支援事業 地域 護予防活動を支援 護予防 関
ン 等 人 を育成 活動推逭 高齢者 護予
防事業 び自主 等へ 支援を実施
生活 護支援 タ 事業 高齢者ふ あい ン 老人福祉施設等 活動を行う生活
護支援 タ 養成 び支援を行う 地域活動を
逭 高齢者 護予防を
一般 護予防事業評価事業 一般 護予防事業を含 総合事業全体 事業評価を行う
地域 ビ ョン活動支援
事業
地域 護予防 組を機能強化 通所
訪問 地域 会議 ビ 担当者会議 民運営 通い
場等へ ビ ョン専門職等 関 を 逭
包 的支援事業
包 的支援事業 総合相談支援業
務 権利擁護業務 び包 的
的 ネ ン 支援業務
限
護保険外 ビ を含 高齢者 び家族 対 総合的
相談 支援 支援困 へ 対応等 権利擁護事業並び
在宅 療 護連携推逭事業 療 護 両方を必要 状態 高齢者 対 在宅
療 び 護 福祉を一体的 提供 療 護 福祉
関 者 連携を推逭
生活支援体制整備事業 高齢者 生活支援 護予防 ビ 提供体制 構築を支
援 生活支援 ネ タ を配置 多様
主体間 情報共 び連携 協働 体制整備 推逭を目的
協議体を設置
認知症総合支援事業 療機関 護 ビ 事業者 び地域 支援機関 間 連
携を 支援並び 認知症 人 び 家族を支援
相談業務等を行う認知症地域支援推逭員を配置
認知症 人 家族 対 支援を行う 認知症高齢者
期診断 び 期対応 向 支援体制を構築
認知症高齢者 び 家族 期 関わ 認知症初期集中支援
チ を配置
地域 会議推逭事業 護等 必要 高齢者 慣 い 生活を地域全
体 支援 いく を目的 地域 個 会議 個
を検討 地域 会議をいう び地域 推逭会議
個 検討 共 地域課 解決を検討
地域 会議をいう を開催
任意事業
護適 化特 対策事業 護 ビ 来 目的 沿 形 提供 高齢者
自立支援 資 い う を検証 護
ビ 事業者 対 指導助言を行う
高齢者等家族支援事業 認知症 要 護被保険者 場合 当 要 護被保
険者を 護 家族 置情報を提供 期 見
家族 護支援事業 (1) 護用品 支給 利用対象者 対 護用品 紙
尿 ッ 使い捨 手袋 清 剤 ャン
ふ タ 用消臭剤 を支給 支給限
1人当 5,000 支給 1日
在宅 場合 限
(2) 護者慰労金支給事業 利用対象者 対 護者慰労金
(3) 家族 護教室 在宅 高齢者 護を い 家族等
対 健康 く 並び 護 関 知識 び 術を習
教室を開催
(4) 在宅 護 ッ ュ支援事業 在宅 護者 対 健
康 く 関 講習会 び在宅 護者間 交流会を開催
在宅 護者 び 家族等 対 ッ ュ 機会
を提供
成 見制 利用支援事業 断能力 十 認知症高齢者等を保護 必要 あ
親族 成 見 申立 期待 い場合 長
家庭裁 所 成 見人 選任 申立を行う 関 機
関 情報交換 び普 啓 を通 課 等 い 協議を
行う 制 を 効的 効果的 利用 体制を
整え
高齢者世 付 宅生活援助員派遣
事業
高齢者世 付 宅 ウ ン 居 高齢者
対 生活援助員を派遣 生活指導 相談等 ビ を
提供 入居者 自立 安全 快適 生活を
営 う支援
護相談員派遣事業 護相談員を 護事業所や 護保険 ビ 利用者 自宅へ
派遣 利用者や家族 相談等 応
要 護者配食 ビ 事業 栄養 ン 食事を定期的 提供 要 護状態
悪化を防 訪問 利用者 安否確認等を
併 実施
緊急時訪問 護事業 1人暮 高齢者等 対 急病 災害等 緊急時 緊急
通報装置 通報を 迅速 適 対応を
必要 応 訪問 護員 派遣を実施 必要
認 者 対 孤独感を和 を目的 定期的
電 声 訪問を行う
福祉用具 宅改修支援事業 福祉用具 宅改修 関 助言 情報提供 び 宅改修
申請時 建築士 理学療法士等 訪問調査 申請者
へ 理由書作成経費 助成を実施
認知症地域支援体制整備事業 認知症 慣 地域 生活
う 民意識 向 を目的 啓 活動 推逭 び地域 関
表第 第 条関
19規則49 20規則42 22規則54 23規則68 24規則42 25規則17 26規則50
一部改 28規則95 一部改
事業 利用対象者要件
総合支援配食 ビ 事業 単身世帯 高齢者 世帯又 準 世帯 属 第
号事業対象者 あ 栄養状態等栄養改善 必要性 あ
定 訪問 護 ビ 等 食 確保や栄養 ン 保
個人 日常生活 食事 栄養状態 改善
い 見込
高齢者等家族支援事業 見 認知症 要 護被保険者を 護 い 家族
家族 護支援事業 (1) 護用品 支給
要 護3 定 在宅 要 護被保険者 あ 当
民税非課税世帯 属 を現 護 い 家族
(2) 護者慰労金支給事業
要 護4 定 民税非課税世帯 属 在宅 要
護被保険者 あ 過去6箇 間 入院期間を除く 護
保険 ビ 1箇 間程 ョ 利用を除く
を を現 護 い 家族
要 護者配食 ビ 事業 要 護状態 定 単身世帯 高齢者 世帯又
準 世帯 属 高齢者 あ 訪問 護 ビ 等 食
確保や栄養 ン 保 自立支援 観 ビ を利用
適 あ
緊急時訪問 護事業 65 単身世帯 高齢者 世帯又 準
世帯 属 高齢者 あ 身体的 び環境的要因 緊急
通報装置 設置 必要 び定期的 電 声 訪問
必要
表第 第14条関
19規則49 22規則54 23規則44 23規則68 24規則42 25規則17 26規則50
一部改 28規則95 一部改
事業 利用料
要 護者配食 ビ 事業 食 料費 び調理費相当 費用
高齢者等家族支援事業 1 540
第 号様式 第 条関
成 日
地域支援事業利用申請書
あ 先 長崎 長
地域支援事業を利用 い 次 申請
利 用 者( 申 請 者)
ふ 性 男 女
氏
生 日
齢
明 大 昭
日
個人番
号
所 電 番号
利用 い ビ ○印を付 く い
短期集中型訪問 ビ 事業 事業所 曜日 短期集中型通所 ビ 事業 事業所 曜日 総合支援配食 ビ 事業 事業所 曜日 高齢者等家族支援事業 裏面 入 事業所
要 護者配食 ビ 事業 事業所 曜日
緊急時訪問 護事業 裏面 入
添付書類 護 ビ 計 又 護予防 ビ 計 支援計 当者
緊急連絡先 親族等連絡先
ふ 性 男 女
利用者
柄 氏
生 日
齢
明 大 昭
日( )
所 居 地 電
利用 決定又 対象者要件 確認 必要 あ 護 ビ 計 又 護予防
ビ 計 を 長崎 居宅 護支援事業者又 地域包 支援センタ 提供を
意
人氏
利用者 外 方 入 場合 入く い
緊急時訪問 護事業利用者 帳
緊急時訪問 護事業申請 場合 入く い
ふ
利用対象者
現病
既往症
緊急時 連絡
療機関 担当
病院
電
病
緊急時 連絡
療機関 担当
病院
電
病
協力員署 欄 人 署 を 願い
緊急時訪問 護事業 協力員 を 諾
ふ 利用者
柄
所 電 番号
氏
協 力 員
協 力 員
民生委員
※ 高齢者等家族支援事業を申請 場合 入く い
ふ 性 男 女
利用者
柄 高齢者等
氏
生
日 齢
明 大 昭
日
( )
個人番号
第 号様式 第 条関
日
家族 護支援事業利用申請書
あ 先 長崎 長
家族 護支援事業を利用 い 次 申請
(
申 請 者) 利 用 者
ふ 被 護者 関
長長崎 使用欄
氏
所 電
個人番号
被
護 者
ふ 性 男 女 生 日 日
氏
所 長
長長崎 使用欄
個人番号
要 護 要 護 認定期間 日 日
長崎 使用欄
世帯員氏 (被 護者 申請者)
個人番号
世帯員氏 (被 護者 申請者)
個人番号
世帯員氏 (被 護者 申請者)
個人番号
世帯員氏 (被 護者 申請者)
個人番号
世帯員氏 (被 護者 申請者)
個人番号
※ 線 中 利用者 被 護者 世帯員全員 い 入 く い 申請者 被 護者
所 違う場合 被 護者 申請者 世帯 ○を く い
利用 い ビ ○印を付 く い
護用品 支給 支給品目 紙 尿 ッ 使い捨 手袋 清 剤 ャン ふ タ 用消臭剤
事業者
護者慰労金支給事業
(1) 申請前 箇 間 被 護者 入院 期間
(2) 申請前 箇 間 被 護者 利用 護保険 ビ 無
無
(3) 利用者 護 い 者 世帯 民税課税
無
(4) 利用者 護 い 者 義 金融機関口
金融機関 支店
第 号様式 第 条関
第 号
成 日
地域支援事業利用決定 変更 却 通知書
様
長 崎
長
印
成
日 付
申 請
あ
標
件
次
決 定
変 更
却
い
通 知
利 用 者
氏
所
事
業
録
日
録番号
利用回数
変更 却 理 由
事業者
電
番
号
用
具
摘
要
事
業
録
日
録番号
利用回数
変更 却 理 由
事業者
電
番号
第 号様式(第 条関 ) (新 再)
要生活支援者 帳
成 日 調 査 調 査員氏
調査員所属
要 護
ふ
氏
男
女
生 日 明 ･ 大 ･ 昭
電 番 号 ℡
所
民 生 委 員 ℡
支 援ｾ ﾀｰ
℡
居 地
保 健 師
□ 在 宅
□ 施 設 入 所
□ 入 院
施 設 ･ 病 院
期 間
～
居 家 族
居
氏 性 柄 生 日 齢 職 業 連 絡 先
高齢者 婦
独 居
緊 急 時
連 絡 先
氏 関 所 電 番 号
居 状 況
所 形 態 1.自 家 2.借 家 3. 他
専 用 居 室
無 畳
風 呂 無 和 式 洋 式 階
居 環 境
斜 面 地 地 駐 車 場 ペ 無
車 通 道 路 距 ｍ 階 段 数 段 急 傾 斜 緩 や
居 状 況 問
療 保 険
1.国 保 2.社 保 3.生 活 保 護 4. 期 原 爆 手 帳 無 身 手 帳 無
療 機 関
病 院 ℡ 病 病 院 ℡ 病
健 康 状 態 現 病 既 往
疾 病 生 活 影 響 無
健 康 安 無 精 神 安 定 安 定 安 定
身 体 状 況
寝 □ 自 立 □ 1 □ 2 □ 1 □ 2 □ 1 □ 2 □ 1□ 2
食 事 自 立 一 部 助 全 助
排 泄 自 立 一 部 助 全 助
入 浴 自 立 一 部 助 全 助
着 衣 自 立 一 部 助 全 助
歩 行 自 立 一 部 助 全 助
視 力 1 普 通 2 弱 視 3 全 盲 聴 力 1 普 通 2 や や 聴 3 聴 言 葉 1 普 通 2 や や 自 由 3 自 由
ﾐ ｰ ｼ 自 立 や や 困 困
認 知 症 症 状
認 知 症 基 準 □ 自 立 □ □ a □ b □ a □ b □ □
憶
無 失 見 当 無
攻 撃 的 ･ 自 傷 行 無 穏 興 奮 無
火 始
無 潔 行 無
生 活 状 況
掃 除(室 ) 自 立 や や 困 困
掃 除(風 呂) 自 立 や や 困 困
掃 除 (庭) 自 立 や や 困 困
買 物
自 立 や や 困 困
調 理
自 立 や や 困 困
洗 濯
自 立 や や 困 困
金 銭 管 理 自 立 や や 困 困
書 類 管 理 自 立 や や 困 困
服 薬 管 理 自 立 や や 困 困
電 応 対 自 立 や や 困 困
出 自 立 や や 困 困
通 院 診 自 立 や や 困 困
社 会 活 動 状 況 対 人 関
訪 問 状 況
親 族 → 無 柄 → 訪 問 無 等
他
→ 無 柄 → 訪 問 無 等
愛 訪 問 無 他 ネ ッ ワ
地 域 方 交 流
無
趣 味
無 活 動 参 加 無 ＜ ＞
外 出
回 程 自 立 一 部 助 全 助 い い
公 共 交 通 機 関 利 用 ﾀ ｼ ｰ 利 用
護 者 状 況
問
他生活支
援 問
方 針
ビ 利 用 意 向
次 回 把 握 予 定 日 成
◆
逬
間
ュ
曜 日 火 水 木 金 土
午 前昼
食
午
緊 急 通 報 無 宅 改 造 助 成 無
日 常 生 活 用 具
無 他
地 域 包 支 援 セ ン タ 行 う 事 業 実 施 当 利 用 者 状 況 を 把 握 必 要 あ 要 護 認 定 要 支
援 認 定 調 査 容 護 認 定 審 査 会 定 結 果 意 見 び 主 治 意 見 書 様 利 用 者 基 情 報 支 援
対 応 経 過 セ ン 等 個 人 関 録 を 居 宅 護 支 援 事 業 者 居 宅 ビ 事 業 者 護 保
険 施 設 主 治 他 事 業 実 施 必 要 範 関 提 示 意
第 号様式 第 条関
第 号
成 日
地域支援事業実施依 書
様
長 崎
長
印
長 崎 地 域 支 援 事 業 実 施 規 則 第 条 第 項 規 定 次 事 業 実 施 を 依
被 護者
ふ 性 男 女 生 日
氏 所
事 業
録 日 録番号 利用回数
連絡先
氏
被 護 者
柄
所 電
第 号様式 第 条関
第 号
成 日
家族 護用品納品依 書
様
長 崎
長
印
長 崎 地 域 支 援 事 業 実 施 規 則 第 条 第 項 規 定 次 事 業 実 施 を 依
被 護者
ふ 性 男 女 生 日
氏 所
申請者
氏 柄
所 電
ビ
給付番号 給付決定日
用品
第 号様式 第11条関
日
地域支援事業変更 消 廃 届
あ 先 長崎 長
利用 決定 変更 消 廃 事由 生 次 届 出
利 用 者( 申 請 者)
ふ 性 男 女
氏
生 日
齢
明 大 昭
日
個人番 号
所 電 番号
※ 高齢者等家族支援事業を廃 消 変更 場合 入く い
ふ 性 男 女
利用者
柄 高齢者等
氏
生 日
齢
明 大 昭
日( )
所 居 地 電
変 更
消 又
廃
事 業
い
入
く
い
事 業
変更 消 廃 理由
変更 消 廃 容
変更 消 廃 期日
事 業
変更 消 廃 理由
変更 消 廃 容
変更 消 廃 期日
利用者 外 方 入 場合 入く い
第 号様式 第12条関
第 号
成 日
地域支援事業依 消 廃 通知書
様
長 崎
長
印
日 付 第
号
決 定
地 域 支 援 事 業
依
次
理
由
消
廃
利
用
者
氏 性 男 女 生 日
M T S 日
所
電
番
号
消
廃
日
申請者
氏
柄
所
電
番
号
ビ
録
日
録番号
利用回数
消 廃 理由
録
日
録
番
号
利
用
回
数
消 廃 理由
第10号様式 第13条関
日 地域支援事業申請 届出結果提供依 書
あ 先 長崎 長
護 ビ 計 作成 次 申請 届出結果 提供を依
居宅 護支援事業者 載欄
地域支援事業申請 届出結果提供依 者 居宅 護支援事業者
所在地
称
表者 電 番号
申 請
届 出 結 果 提 示 対 象 者
氏 ｶ
所
申請 届出 結果を求
事業
高齢者等家族支援事業 家族 護支援事業
ウ 要 護者配食 ビ 事業
エ 緊急時訪問 護事業
護支援専門員 載欄
申請者 申請 届出結果 提供を 場合 護 ビ 計 作成 外 目
的 使用 い を約
護支援専門員 氏 印
あ 先 長崎 長
地域支援事業申請 届出結果 提示 意書
護 ビ 計 作成 居宅 護支援事業所 護支援員専門員 長崎
私 地域支援事業申請 届出結果 提供を行う 意
※ 護 ビ 計 作成対象者 氏 入 び押印を い
第 号様式 第 条関
護予防 日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書
日
(あ 先)長崎 長
事業者
所
(所在地)
氏 印
( 称 び 表者職 氏 )
護保険法 規定 事業者 指定を い 次 関 書類を添え 申請
申
請(
開
設)
者
称
主 事 務
所 所 在
地
(郵便番号 ― )
都 道
府 県
郡
(ビ 称等)
申請者連絡先 電 番号 FAX番号
法人 種
法人所
轄庁
表 者
職 氏 生
日
職
生 日
氏
表 者
び 電 番
号
(郵便番号 ― )
都道 府県
郡
(ビ 称等) 電 番
号
指 定 を
う
事 業 所
種 類
称
事 業 所 等
所
在地
(郵便番号 ― )
都 道
府 県
郡
(ビ 称等)
事 業 所 連 絡
先
電 番
号
FAX番
号
一 所 在 地 い 行 う 事
業等 種類
実施 予 定 事業
指定申請を 事 業 事業開始予定
日
既 指 定 を い 事 業
等 い
様式
事業所番号
指 定 効 期 間 日
護予防訪問 護相当
ビ
付表
生活援助 ビ
付表
護 予 防 通 所 護 相 当
ビ
付表
ビ
付表
既
指 定 を い 事 業 等
訪問 護
通所 護
第 号様式 第 条関
護予防 日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書
日 (あ 先)長 崎
長
事業者
所
(所在地) 氏 印
( 称 び 表者職 氏 )
護保険法 規定 事業者 指定更新を い 次 関 書類を添え 申請
申 請( 開 設) 者
称
主 事
務所 所在地
(郵便番号 ― ) 都 道
府 県
郡 (ビ 称等)
申請者連絡先 電 番号 FAX番号
法 人 種 法人所
轄庁
法 人 設 立 日
表者 職 氏
生 日 職
生 日
氏 表 者
び 電 番号
(郵便番号 ― ) 都 道
府 県
郡
(ビ 称等) 電 番
号
事 業 所
称
所在地 (郵便番号 ― ) 都 道
府 県
郡 (ビ 称等)
連絡先 電 番号 FAX番号
当 事業所 所在地 外 場所 当 事業所 一部 使用 事務所を
称
所在地 (郵便番号 ― ) 都 道
府 県
郡 (ビ 称等)
連絡先 電 番号 FAX番号
管理者 氏 生 日
所 び経
生 日
経 添
氏 護保険事業所番号
事業等 種類
現 い 指 定(許 )
効期間満了日
第 号様式 第 条関
護予防 日常生活支援総合事業変更届出書
日
あ 先 長崎 長
所
事業者 所在地
氏 ○印
称 び 表者職 氏
次 指定を 容を変更 届 出
護保険事業所番号
指定 容を変更 事業所
称
所在地
ビ 種 類
変 更 あ 事 項 変 更 容
1 事業所 称 変更前
2 事業所 所在地
3 事業者 称 主 事務所 所在地
4 表者 職 氏 生 日 び 所
5 定款 寄附行 び 事項証明書 条例等
当 事業 関 限
6 事業所 建物 構造 専用 等
7 事業所 管理者 氏 生 日 び 所 変更
8 ビ 提供責任者 訪問事業責任者 氏
び 所
9 運営規程 護予防相当 ビ 限
10 利用定員 ビ 限
11 役員 氏 生 日 び 所
変 更 日 日
第 号様式 第 条関
廃 休 再開 届出書
日
あ 先 長 崎 長
所 事業者 所在地
氏 ○印
表者職 氏
次 事業 廃 休 再開 い 届 出
護保険事業者番号
廃 休 再開 事業所
称
所在地
ビ 種類
廃 休 再開 廃 休 再開
廃 休 再開 日 日
廃 休 理由
現 ビ 又 支 援 を
い 者 対 措置(廃
休 場合 )
休 予定期間
第 号様式 第 条関
19規則49 全改 22規則54 23規則44 24規則42 25規則17 27
規則113 一部改 28規則95 一部改
第 号様式 第 条関
27規則113 全改
第 号様式 第 条関
19規則49 23規則68 一部改
第 号様式 第 条関
19規則49 20規則42 24規則42 26規則50 27規則43 一部改
28規則95 号繰
第 号様式 第 条関
19規則49 一部改 28規則95 一号繰
第 号様式 第 条関
19規則49 一部改 28規則95 一号繰
第 号様式 第11条関
19規則49 全改 25規則17 27規則113 一部改 28規則95 一号繰
第 号様式 第12条関
19規則49 全改 28規則95 一号繰
第 号様式 第12条関
19規則49 全改 28規則95 一号繰
第10号様式 第13条関
19規則49 追加 25規則17 一部改 28規則95 一号繰 一部改
第11号様式 第17条関 28規則95 追加
第12号様式 第17条関 28規則95 追加
