土壌汚染対策法第４条に基づく
土地の形質の変更の届出の手引
平成 30
年４月
はじめに
この手引は，土壌汚染対策法（平成１４年法律第５３号。以下「法」といいます。）第４条第１
項に規定する届出（「一定の規模以上の土地の形質の変更届出書」の提出）について適用します。
１ 届出の対象となる行為
届出の対象となる行為は，土地の形質の変更であって，その部分の
面積の合計が3,000㎡
以上
注1）
となる行為です。
ここにいう「土地の形質の変更」とは，土地の形状を変更する行為全般をいい，土壌汚染状
況調査の機会をできる限り広く捉えようとする法の趣旨を踏まえ，
いわゆる掘削と盛土の別
を問わない
こととされています注2）
。また，異なる敷地で行われる行為であっても，同一の事
業の計画や目的の下で行われるものであるか否か，個別の行為の時間的近接性，実施主体等を
総合的に判断し，土地の形質の変更部分の面積の合計が3,000㎡以上となる場合には，全体を一
つの行為とみて，届出の対象とすることが望ましいとされています。
注１）平面図に投影した面積で判定してください。 注２）形質の変更が盛土のみの場合は届出の対象外です。
（届出の例外）
(1) 軽易な行為その他土壌汚染対策法施行規則（以下「省令」といいます。）で定める行為 ①土壌を区域外へ搬出せず，かつ土壌の飛散・流出を伴わず，かつ深さ50cm 以上（最深部）
形質変更しないもの
②営農行為であって，土壌を区域外へ搬出しないもの（耕起，収穫等） ③林業用作業路整備であって，土壌を区域外へ搬出しないもの
④鉱山関係の土地
(2) 非常災害のために必要な応急措置
２ 届出の義務者
届出の義務を負う者は，「土地の形質の変更をしようとする者」であり，その施工に関する計
画の内容を決定しうる者となっています。土地の所有者とその土地を借りて開発行為等を行う
開発事業者の関係では，開発事業者がこれに該当します。また，請負工事の発注者と受注者の
関係では，一般的には発注者がこれに該当します。
３ 届出の期限
届出書の提出は，土地の形質の変更に着手する日の 30 日前までに行うことが必要です。
ここにいう「着手する日」とは，土地の形質の変更そのものに着手する日をいい，契約事務
４ 届出書類
提出書類一覧の順番に並べ，１部提出してください。ただし，副本の受領を希望する場合は
正本・副本の２部を提出してください。
提出書類一覧
１ 届出書 チェック欄
○一定規模以上土地の形質の変更の届出書（様式第６）
□
２ 添付図面 チェック欄
○土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした図面（平面図）
・土地の形質の変更が行われる範囲が明示され，掘削部分と盛土部分
が区別して表示されている必要があります。
・必要に応じて，案内図，断面図，求積図等を添付してください。
□
３ 添付書類 チェック欄
○土地の形質の変更の実施についての土地の所有者等の同意書
（届出者が土地の所有者である場合は不要です）
・土地の形質の変更の工事の請負契約書等の写し等
○当該土地の所有者を証する書類
・土地の登記事項証明書及び公図の写し 注3）
等
○（任意）指定調査機関による土壌汚染状況調査結果等
（土地所有者等の同意が必要です）
□
□
□
５ 届出の手数料
届出の手数料は無料です。
６ 提出先
届出書の提出先は下記のとおりです。書類に不足がないことを受付時に確認しますので，来
庁してください。
岡山市環境局環境部環境保全課 水質係
岡山市北区大供一丁目２番３号 岡山市役所分庁舎６階
電話 ０８６−８０３−１２８１（直通）
７ 届出様式等の入手先
届出書様式等は，岡山市のウェブサイトでダウンロードできますので，ご利用ください。
○土壌汚染対策法に基づく届出様式について
様式第六（第二十三条第一項関係）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
○○年 ○月 ○○日
岡山市長 殿
届出者 岡山市○○区○○町○丁目○番○号 ○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○ 印
土壌汚染対策法第４条第１項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、次の とおり届け出ます。
土 地 の 形 質 の 変 更 の 対 象 となる土地の所在地
（住居表示）○○区○○町○丁目○番○号 （地番表示）○○区○○町○丁目○番○，
同番○，同番○・・・
土地の形質の変更の場所
別紙（ ）のとおり
（地番表示）○○区○○町○丁目○番○， 同番○の一部・・・
土 地 の 形 質 の 変 更 の 着 手 予定日
○○年○月○○日
土地の形質の変更の規模
別紙（ ）のとおり
○○○.○○㎡（うち掘削部分の面積 ○○○.○○㎡）
【連絡先】
担当者所属 ○○株式会社 ○○部○○課 担当者氏名 ○○ ○○
電話番号 ○○○−○○○−○○○○ ＦＡＸ番号 ○○○−○○○−○○○○ 電子メール ＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊．＊＊＊
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人 （法人にあっては、その代表者）が署名することができる。
土 地 の 形 質 の 変 更 が 行 わ
れ る 開 発 事 業 敷 地 全 体 の
土 地 の 所 在 地 を 記 入 し ま
す 。 複 数 の 筆 に わ た る 場
合 は 、 省 略 せ ず 全 て の 地
番を記入してください。
実 際 に 土地 の 形 質の 変 更を
行 う 土 地の 所 在 地を 記 入し
ます。（土地の一部にかかる
ものも含む。）
最 初 に 土 地 の 形 質 の 変 更 を
行う日を記入します。
連絡先を記入してください
土 地 の 形 質 の 変 更 が 行 わ れ る 部
分の面積を記入します。また、そ
のうち、掘削部分の面積を内数と
して明記してください。
（参考）土壌汚染対策法第４条調査の流れ
注４）「特定有害物質によって汚染されているおそれがある土地の基準」（省令第26条）
① 土壌の 特定有害物質 による 汚染状 態が 省令で定める 基準 に適合 しない ことが 明らか である 土地 であること。（注）人為的原因を確認することができず，専ら自然的原因であると考えられる場 合でも該当する。
②特定有害物質が埋められ，飛散し，流出し，又は地下に浸透した土地であること。
③特定有害物質を製造，使用，又は処理する施設に係る工場又は事業場の敷地又は敷地であった土 地であること。
④特定有害物質の貯蔵，保管施設に係る工場又は事業場の敷地又は敷地であった土地であること。 ただし地下浸透防止措置が講じられている施設を除く。（注）容器に密閉されたままの状態で貯 蔵・保管するものは除く。密閉されたままであっても屋外保管は該当する。
⑤②から④までと同等程度に基準に適合しないおそれがある土地であること。
調査対象地の土壌汚染のおそれの把握 （地歴調査）
（
）
①情報の入手・把握
試料採取等対象物質の追加
②土壌汚染のおそれの区分の分類
③試料採取等行う区画の選定
④試料採取等
⑤土壌汚染状況調査結果の報告
省
略
可
能
面積 3000m 2
以上の土地の形質の変更の届出
汚染のおそれの基準への該当性判断
調査命令の発出
該当 該当しない
手続き終了
市長が実施する項目
土地所有者等が実施する項目
調査実施者が実施する項目 市長は，調査対象地について，可能な範囲で特定有 害物質に関する法的な届出などを収集し，その内容 に基づき「特定有害物質によって汚染されているお それがある土地の基準
注4
」に該当すると認めるもの について，調査対象とする土地の場所及び特定有害 物質の種類並びにその理由等を土地所有者等に通知 する。
調査の命令に係る書面に記載された特定有害物質の 種類を対象に情報の入手・把握（資料調査，聞き取 り調査，現地調査を実施する。
調査の命令に係る書面に記載された特定有害物質の 種類について試料採取等の対象とする。なお，他の 特定有害物質の種類について①により土壌汚染のお それがあることが確認された場合は，当該特定有害 物質の種類も土壌汚染状況調査の試料採取等対象物 質とすることができる。
確定した試料採取等対象物質について，土壌汚染の おそれの区分に応じて調査対象地を汚染のおそれが
ない，少ない，あるの3つの区分に分類する。
