特 集 最近の耳鼻咽喉科治療
最近の副鼻腔手術
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好酸球性副鼻腔炎を中心に
―昭和大学医学部耳鼻咽喉科学講座
許 芳 行
は じ め に
内視鏡下鼻副鼻腔手術（Endoscopic sinus surgery 以下 ESS）は，現在最も広く行われている耳鼻咽喉 科領域の手術の 1 つである．昭和大学病院耳鼻咽喉 科においても 2014 年 4 月から 2015 年 3 月までの 1 年間に 144 例 230 件の ESS が行われ，同期間に当 科で最も多く行われた手術であった．ESS は主に 慢性副鼻腔炎を対象に行われているが，他にも副鼻 腔真菌症，副鼻腔嚢胞，鼻副鼻腔腫瘍から頭蓋底疾 患まで適応疾患は幅広く，今後更に拡大していくと 考えられている．本稿では慢性副鼻腔炎，特に近年 増加している好酸球性副鼻腔炎を中心にわれわれが 行っている ESS の一端を紹介したい．
慢性副鼻腔炎の概念
慢性副鼻腔炎は鼻腔・副鼻腔（上顎洞，篩骨洞，
前頭洞，蝶形骨洞）において少なくとも 8 ～ 12 週 以上継続する慢性炎症疾患と定義されている
1）．そ の病態には多くの因子が複雑に絡み合っているが，
中でも細菌感染は重要な成因で，さらに鼻・副鼻腔 の形態的な異常と粘液線毛輸送機能の障害などの因 子が加わることによって急性炎症が反復して慢性炎 症が成立する．また副鼻腔粘膜に浸潤するリンパ 球，好中球，好酸球などの炎症性細胞は，炎症性サ イトカインやケミカルメディエーターなどを産生し て炎症を遷延化させる．
これまで日本国内における慢性副鼻腔炎は好中球 浸潤が主体であったが，2000 年頃から好酸球性副 鼻腔炎と呼ばれる副鼻腔粘膜への著明な好酸球浸潤 を特徴とする副鼻腔炎が増加している．成人発症 で，嗅覚障害を伴い，両側に鼻茸があり，CT で上 顎洞よりも篩骨洞の陰影が優位で（図 1），末梢血 での好酸球増多を認めることが好酸球性副鼻腔炎の 主な特徴であるが
2），2015 年に好酸球性副鼻腔炎の 診断基準（表 1）
3）が新たに発表された．アスピリン 喘息を含む気管支喘息合併例，NSAIDs アレルギー
図 1 好酸球性副鼻腔炎の CT
上顎洞よりも篩骨洞優位の副鼻腔陰影を認める．
表 1 好酸球性副鼻腔炎の診断基準
（藤枝・他＝JESREC Study, 2015）
両側性病変 3 点 鼻茸あり 2 点 篩骨洞陰影優位 2 点 血中好酸球（％）
2 ＜ ≦ 5 4 点 5 ＜ ≦ 10 8 点 10 ＜ 10 点
合計点数 11 点以上：好酸球性副鼻腔炎疑い．
鼻茸中の好酸球浸潤が 400 倍視野で 70 個以上認 めれば診断を確定できる．
合併例では再発率が高く，特に注意が必要である．
慢性副鼻腔炎の主な症状として，鼻閉，鼻漏（粘 稠性や粘膿性が多い），後鼻漏，頭重感などが挙げ られるが，好酸球性副鼻腔炎では発症早期から高率 に嗅覚障害を伴うのが特徴である．
慢性副鼻腔炎の治療法の変遷
慢性副鼻腔炎に対する治療として，以前は消炎酵 素薬や粘液溶解薬などによる姑息的治療と病的粘膜 を完全に除去する副鼻腔根本手術が広く行われてい た．19 世 紀 末 に Caldwell
4）と Luc
5）が 提 唱 し た Caldwell-Luc 法による上顎洞手術はその代表例で ある．1970 ～ 80 年代から内視鏡の導入が試みられ る と，1985 年 に は 機 能 的 内 視 鏡 下 副 鼻 腔 手 術
（Func tional endoscopic sinus surgery, FESS）の理 論が Kennedy
6）と Stammberger
7）によって発表さ れ，副鼻腔粘膜を除去せずに自然口を大きく開放す ることによって副鼻腔の換気と排泄をうながして病 的粘膜を改善に導く保存的手術である ESS が主流 になった．本学においても 1993 年に洲崎春海助教 授（現・名誉教授）の赴任に伴って ESS が導入され，
今日に至っている．一方保存的治療としては，工藤 ら
8）によってびまん性汎細気管支炎に有効性が証明 されたマクロライド療法が，副鼻腔気管支症候群と してびまん性汎細気管支炎に合併した慢性副鼻腔炎 に対しても有効であることを 1990 年に洲崎ら
9）が 初めて報告し，慢性副鼻腔炎に対するマクロライド 療法が確立された．ESS とマクロライド療法が確立 したことによって慢性副鼻腔炎の治療成績は劇的に 向上したが，近年好酸球性副鼻腔炎を代表とする難 治例の増加が問題となっている．好酸球性副鼻腔炎 に対するマクロライド療法の効果は不明で，経口ス テロイド薬しか有効な治療法がないのが現状である が，副作用の観点からは長期に使用しにくい．
手術を行う前に
副鼻腔炎の場合，重篤な合併症を認める症例を除 いて待機的手術が可能であることが多いので，手術 を決定する前にまず適切な保存的治療が行われてい たかどうかを確認する．適切な保存的治療が行われ ていない場合は，数か月間マクロライド療法などの 薬物治療や局所処置を行った後に再度手術を行うか どうかを決定する．好酸球性副鼻腔炎が疑われる場
合は，抗ロイコトリエン薬や点鼻噴霧ステロイド薬 を加える．
手術の前に行うべき検査は，血液検査・尿検査・
胸部 X 線・心電図・呼吸機能検査といった術前全 身検査の他に，内視鏡検査・画像検査・嗅覚検査な どが挙げられる
10）．中でも重要なのは副鼻腔 3 方向 CT である．CT で病変の部位や程度のみならず，副 鼻腔の多彩な解剖学的バリエーションを認識して綿 密な手術プランニングを立てることは安全性だけで なく手術手技の向上においても極めて有用である．
詳細な CT 読影，術前プランニングについては成 書
11）を参照されたい．CT で一側性の副鼻腔陰影を 認める場合は，真菌症，嚢胞，乳頭腫などの良性腫 瘍，悪性腫瘍などとの鑑別のために MRI を追加し，
特に腫瘍が疑われる場合は病理組織検査を行う．
内視鏡下鼻副鼻腔手術（ESS）の実際
現在，当科で行っている ESS の 95％以上は全身 麻酔手術である．以前は局所麻酔下に左右 2 回に分 けて ESS が行われることが多かったが，眼窩内側 壁や頭蓋底といった危険部位付近まで十分に清掃し ないと容易に再燃してしまう好酸球性副鼻腔炎症例 の増加，短期間入院を希望する患者の増加などによ り，ほとんどの症例で全身麻酔下に両側 ESS を 1 回 で行うようになった．結果的に入院期間も 2000 年前 後の約 2 週間から 5 ～ 7 日に短縮された．
ESSに使用する硬性内視鏡は，4 mmの直視鏡（0度）
を基本として，前頭洞や上顎洞，また眼窩内側壁や 頭蓋底付近を操作する際には斜視鏡（30 度と 70 度）
を使用している．硬性内視鏡にハイビジョン CCD カメラを接続してモニターで内視鏡画像を見ながら 手術操作を行う（図 2）．
手術支援機器であるマイクロデブリッダー，ナビ ゲーションシステム，内視鏡洗浄装置（エンドスク ラブ）は，好酸球性副鼻腔炎などの重症例に対する ESS を行う際にはほぼルーチンに使用している．
マイクロデブリッダーは病的粘膜を吸引しながら切
除することが可能な機器で，手術時間の短縮にも非
常に有用であるが，高速に回転する手術機器である
ことから不適切な使用が重大な副損傷に繋がる危険
性を常に認識する必要がある．ナビゲーションシス
テムはリアルタイムに手術器具の位置を CT 画像上
に表示することができる手術支援機器である．米国
AAO-HNS のガイドラインでもナビゲーションシス テムの使用が推奨される症例として，再手術症例，
過去の手術や外傷などで解剖学的変異がある症例，
高度病変，前頭洞・後篩骨洞・蝶形骨洞に病変があ る症例，頭蓋底・眼窩・視神経・内頸動脈に病変が 接している症例，髄液漏や頭蓋底欠損のある症例，
良性・悪性腫瘍症例を挙げている
12）．マイクロデブ リッダー，バイポーラ，内視鏡洗浄装置など数種類 のフットスイッチを使い分けることが多くなったこ ともあり，現在は座位にて手術を行っている．
初回手術では，多くの場合手術ルートの確保を目 的として ESS に先行して鼻中隔矯正術
13）を行い，
最後に下鼻甲介手術
14）を必要に応じて行っている．
1．ポリープ切除～前篩骨洞・上顎洞の開放 好酸球性副鼻腔炎では鼻腔内にポリープが充満し ていることが多い（図 3a）．まず骨構造を温存しな がらポリープをマイクロデブリッダーで切除して本 来ある鼻腔の構造物（中鼻甲介，鈎状突起，篩骨 胞，中鼻甲介基板）を露出させる．
ESS で最も重要なステップは鈎状突起（第 1 基板）
の切除である．鈎状突起と篩骨胞の間にある篩骨漏 斗の深さを確認した上で鈎状突起を切除する（図 3b）．鈎状突起を完全に切除できれば，正面に篩骨 胞，上方に agger nasi cell（鼻堤蜂巣），外側に上顎 洞自然口を同定することが可能となる（図 3c）．
各副鼻腔を開放する順序は術者の好みもあるが，
鈎状突起の切除が完了した段階で上顎洞と前頭洞
（後述）を開放することが可能となる．中鼻道（膜様 部）から眼窩内側壁，鼻涙管，蝶口蓋動脈の損傷に 注意しながら上顎洞を可及的に大きく開放する．
篩骨胞（第 2 基板）を切除すると前篩骨洞が開放 され，後篩骨洞との境界である中鼻甲介基板がきれ いに露出される．上方にある suprabullar cell まで 開放しておくと危険部位（限界壁）である眼窩内側 壁，前篩骨洞天蓋（頭蓋底），前篩骨動脈を同定す ることができ，その後の手術を安全に進めることが できる．
2．前頭洞の開放（図 3d）
前頭洞の開放は，斜視鏡での操作が必要となる上 に前頭洞排泄路周囲の解剖が複雑であるため最も難 しい．前頭洞排泄路は，前方の上顎骨前頭突起から 発生する蜂巣（agger nasi cell，frontal ethmoidal cell（T1 ～ 4））と後方の頭蓋底から発生する蜂巣
（frontal bulla cell，suprabullar cell）の間を通るが，
その解剖学的バリエーションは非常に多彩で個人差 が大きい．Wormald
15）は，前頭洞・前頭洞排泄路 とその周囲の蜂巣を CT で読影した後に三次元で再 構築して，排泄路に沿って再構築されたブロック
（蜂巣）の隔壁を除去して前頭洞を開放することを推 奨している（building block concept）．しかし，好 酸球性副鼻腔炎のような重症例では前頭洞排泄路周 囲の蜂巣の CT 読影が困難なことも多い．そのよう な場合は area management
16）の概念に基づいて，
あらかじめ危険部位である眼窩内側壁と頭蓋底のラ インを同定した上で前頭洞排泄路周囲の蜂巣の隔壁 を少しずつ除去しながら前頭洞を開放して，残存蜂 巣がないかを最後にナビゲーションで確認するよう にしている．
3．後篩骨洞・嗅裂の開放
後篩骨洞の自然口は上鼻道に存在するが，手術に おいては中鼻甲介基板（第 3 基板）（図 3e）と上鼻 甲介基板（第 4 基板）を除去して後篩骨洞を開放す る．後篩骨洞に入ると眼窩内側壁の傾斜が強くな り，また内直筋との距離も短くなるため，眼窩内側 壁損傷の危険性が高くなる．内側のラインである上 鼻甲介を常に意識して内視鏡や手術機器が過度に外 側に向かわないように注意しながら手術操作を行う
（図 3f）．
好酸球性副鼻腔炎では嗅裂にもポリープを認める ことが多い．嗅粘膜をなるべく温存しつつ，上鼻道・
図 2 内視鏡下鼻副鼻腔手術（ESS）の様子
（ハイビジョン CCD カメラとナビゲー ションシステム（磁場式）を使用）
嗅裂を十分に開放する．骨が露出しないように注意 する．嗅覚温存の観点から嗅粘膜が分布する上鼻甲 介は可能な限り温存する
17）．
4．蝶形骨洞の開放
蝶形骨洞へのアプローチとして，主に開放した篩 骨洞経由で蝶形骨洞の前璧を切除する方法（図 3g）
と，蝶篩陥凹の自然口を開大する方法がある．矢状 断 CT で蝶形骨洞前壁の外側付着部位と視神経管の 関係，蝶形骨洞前壁正中での頭蓋底と下垂体との関 係に着目することで蝶形骨洞開放の方向をある程度 予測することができるが
18），蝶形骨洞前壁の鼻部と 篩骨部の幅，自然口の位置なども考慮して開放ルー トを選択する．蝶形骨洞周囲は頭蓋底，視神経管，
内頸動脈などの危険組織と薄い骨壁と接しているた め，特にマイクロデブリッダーの使用には十分な注 意が必要である．
5. 術後パッキング
以前は中鼻道にもガーゼを挿入して 2 日後に抜去 していたが，最近はアルギン酸塩被覆材であるソー ブサン
Ⓡを使用している．ソーブサン
Ⓡは従来の ガーゼと比較して患者の苦痛が少なく術後の創傷治 癒も早い
19）．入院中は総鼻道のみの清掃にとどめ，
退院後から患者自身に生理食塩水を用いて鼻洗浄を してもらい，残存したソーブサン
Ⓡは初回外来の際 に内視鏡下に吸引除去している．
図 3 内視鏡下鼻副鼻腔手術（ESS）の実際 a：術前左鼻内所見．中鼻道にポリープが充満している．
b：ポリープを減量した後に鈎状突起（第 1 基板）の下半分を切除する．
c：鈎状突起が切除され，篩骨胞，上顎洞自然口，agger nasi cell が明視できる．
d：斜視鏡を用いて前頭洞を大きく開放する．
e：中鼻甲介基板（第 3 基板）を除去して後篩骨洞を開放する．
f ：後篩骨洞の浮腫状粘膜を清掃する．
g：蝶形骨洞を篩骨洞経由で開放し，粘稠性貯留液を吸引除去する．
術 後 治 療
ESS では各副鼻腔の粘膜を可及的に温存しながら 単洞化するので，術後の粘膜の炎症制御と安定化が 副鼻腔炎の治癒のために必須である．よって手術と 同様に術後治療が非常に重要である．自宅での生理 食塩水を用いた鼻洗浄，外来での局所処置，薬物治 療などの保存的治療を行う．好酸球性副鼻腔炎では 抗ロイコトリエン薬と点鼻噴霧ステロイド薬が薬物 治療の中心となるが，術直後と急性増悪期には経口 ステロイド薬を使用する．経過不良例ではやむなく 経口ステロイド薬を長期投与する場合もあるが，そ の際は定期的に血液検査（ACTH，コルチゾール，
HbA1c など）を行って副作用発現に注意する
17）．
手術合併症とその対策ESS の合併症には眼窩内側壁損傷，前篩骨動脈 損傷，頭蓋底損傷（髄液漏）などがある（表 2）．
特に高速で回転する手術機器であるマイクロデブ リッダーの不適切な使用は重篤な合併症の原因とな るので，使用する際は十分に注意する必要がある．
慢性副鼻腔炎の症例は全国的に症例が多く，現在 ESS は若手医師からベテラン医師に至るまで，ま たサージクリニックから大学病院に至るまで広く行 われている手術となっており，施設によっては鼻副 鼻腔疾患を専門としない医師や経験の浅い医師が ESS を執刀することも少なからずあり，この領域 での医療事故が毎年のように報告されている．CT 画像を用いた綿密な術前プランニングが重要なのは もちろんであるが，国内外で開催されている手術研 修会などに積極的に参加して手術解剖の理解と手技 の向上に努めることも非常に重要であると考えてい る．
ESSの適応拡大
ハイビジョンCCDカメラ，マイクロデブリッダー，
ナビゲーションシステムなどの手術支援機器の開発 による ESS の適応拡大は，近年の鼻科学のトピッ クの一つとなっている．慢性副鼻腔炎の他にも，副 鼻腔真菌症，副鼻腔嚢胞，外傷（眼窩壁骨折・視神 経管骨折），難治性鼻出血，鼻副鼻腔腫瘍（乳頭腫，
若年性血管線維腫），鼻涙管閉塞，鼻性眼窩内・頭 蓋内合併症，眼窩内腫瘍・膿瘍，鼻性髄液漏，頭蓋 底疾患（下垂体腺腫，嗅神経芽細胞腫など）といっ た疾患で内視鏡下アプローチが選択されることが増 えている．
文 献
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眼窩内出血・血腫（眼瞼腫脹，眼球突出，視力障害）
前篩骨動脈損傷 眼瞼腫脹，眼窩内出血，視力障害 視神経損傷 視力障害
内頸動脈損傷 大量出血 頭蓋底損傷 髄液漏，髄膜炎
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