はじめに
急性胆管炎・胆嚢炎は急性期に適 切な対処が必要であり，特に重症感 染症の場合には急性期に適切な診療 が行われないと死亡に至ることもあ る．一方，近年これら胆道感染症に 対する種々の診断法（腹部超音波検 査，CT，MRI など），治療手技（経 皮的ドレナージ，内視鏡的ドレナー ジ，腹腔鏡下胆嚢摘出術など）が開 発されてきたが，これまで診療の標 準化はなされていなかった．そこで 急性胆道炎の診療にあたる臨床医に 実際的な診療指針として，2005年に 世界に先駆け本邦にて「科学的根拠 に基づく急性胆管炎・胆嚢炎の診療 ガイドライン」が刊行され，引き続 き 2007 年 に 国 際 版 の「Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis」
が刊行された．本稿では本邦での医 療事情も踏まえて作成された，2005 年刊行の国内版ガイドラインについ て，診断，治療を中心に概説する．
急性胆管炎について １. 診断基準と重症度判定
急性胆管炎の症状は， 発熱， 悪寒，
腹痛，黄疸がある．従来より，いわ ゆる Charcot の３徴（発熱，腹痛，
黄疸）や Reynolds の５徴（Charcot ３徴，ショック，意識障害）が急性 胆管炎，重症急性胆管炎（いわゆる 急性閉塞性化膿性胆管炎）の徴候と されているが，これらすべてを満た すのはそれぞれ50〜70％，30％以下 である
1ﾝ4)．従って，典型例でなくて も胆管炎が疑われた場合には，血液 検査にて炎症の有無の確認目的で白 血球数，CRP，胆道閉塞の確認で AST， ALT， ALP，γGTP， ビリル ビン，そして急性膵炎との鑑別に有 用なアミラーゼ，重症度判定に必要 な血小板数，尿素窒素，クレアチニ ンなどを測定する．また画像検査で
は，超音波検査は疑われたすべての 症例において最初に行うべきであ り，胆管拡張や狭窄，結石の有無を 確認する．以上の症状と検査所見を 組み合わせて診断基準が作成された
（表１）．
さらに急性胆管炎と診断した場合 には，重症度判定基準に従い重症，
中等症， 軽症のいずれかに判定し （表 ２）， 以下に示す重症度に応じた治療 を行う．
２. 治療
原則として胆道ドレナージ術の施 行を前提として，絶食の上で十分な 量の輸液，電解質の補正，抗菌薬投 与による初期治療を行う．その際は 急変時に備え，呼吸循環のモニタリ ング下に全身状態の管理を心掛ける ことが大切である．⑴重症例は適切 な臓器サポート（十分な輸液，抗菌 薬投与，DIC に準じた治療など）や
急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン について
堤 康一郎
＊，河 本 博 文，山 本 和 秀
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 消化器・肝臓内科学
A view of clinical guidelines for acute cholangitis and cholecystitis
Koichiro Tsutsumi＊, Hirofumi Kawamoto, Kazuhide Yamamoto
Department of Gastroenterology and Hepatology, Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences
岡山医学会雑誌 第122巻 December 2010, pp. 243ﾝ247
平成22年８月受理
＊〒700ﾝ8558 岡山市北区鹿田町２‑５‑１ 電話：086ﾝ235ﾝ7219
FAX：086ﾝ225ﾝ5991
Eﾝmail：[email protected]
内科シリーズ
表１ 急性胆管炎の診断基準 Ａ. １. 発熱＊
２. 腹痛（右季肋部または上腹部）
３. 黄疸
Ｂ. ４. ALP，γ-GTP の上昇 ５. 白血球数，CRP の上昇
６. 画像所見（胆管拡張，狭窄，結石）
疑診：Ａのいずれか＋Ｂの２項目を満たすもの 確診：⑴Ａのすべてを満たすもの（Charcot３徴）
⑵Ａのいずれか＋Ｂのすべてを満たすもの ただし，急性肝炎や急性腹症が除外できることとする．
＊悪寒・戦慄を伴う場合もある．
呼吸循環管理（気管挿管，人工呼吸 管理，昇圧剤の使用など）とともに 緊急に胆道ドレナージを行う．⑵中 等症では初期治療とともにすみやか に胆道ドレナージを行う．⑶軽症例 では緊急胆道ドレナージを必要とし ないことが多いが，総胆管結石が存 在する場合や初期治療 （24時間以内）
に反応しない場合には胆道ドレナー ジを行う．重症度は状況に合わせて 頻回に再評価することが必要であ り，ショックや菌血症，意識障害，
急性腎不全，DIC などの重症化兆候 が見られれば緊急に胆道ドレナージ を行う必要がある．また併存疾患例 や急性膵炎併存例，原疾患に悪性疾 患がある例，高齢者，小児では，軽 症，中等症であっても重症化しやす いため慎重に対応する必要がある．
抗菌剤は，軽症では広域ペニシリ ン系薬や第一世代セフェム系，経口 ニューキノロン系，経口セフェム系 が，中等症では第１選択として広域 ペニシリン系や第２世代セフェム系 薬が推奨される．重症例は複合菌・
耐性菌感染の可能性が高く，第１選 択として第三，四世代セフェム系，
第２選択としてニューキノロン系や
カルバペネム系が，グラム陰性菌が 検出された場合はモノバクタム系が 推奨される．また細菌培養検査にて 起炎菌が同定された場合は，その菌 種・感受性に応じてよりスペクトル の狭い抗菌薬への変更を検討する．
胆管ドレナージは内視鏡的ドレナ ージ（図１）または PTBD（経皮経 肝的胆管ドレナージ）が推奨され，
合併症の少なさ
5ﾝ7)や在院日数短縮
8)の点から内視鏡的ドレナージを優先
すべきとしているが
9ﾝ11）， 両者を比較 した RCT はなく，現時点では施設 ごとに確実なドレナージができる方 法を採用すべきとしている．
また重症度ごとの搬送基準も設定 し，胆道ドレナージや重症患者の管 理ができない施設では対応可能な施 設に速やかに搬送すべきであるとし ている（表３）．
急性胆嚢炎について １. 診断基準と重症度判定
急性胆嚢炎の症状は，腹痛（右上 腹部痛），悪心・嘔吐，発熱がある．
筋性防御は約半数にみられ，炎症の ある胆嚢を検者の手で触知すると痛 みを訴えて呼吸を完全にできない状 態， いわゆる Murphy sign は急性胆 嚢炎における特異度が79〜96％と高
い
12,13)．血液検査は胆管炎と同様に
行い，ビリルビンや肝胆道系酵素
（ALP，γGTP，AST，ALT）の測 定は急性胆管炎や総胆管結石
14)など の合併病態の把握にも有用である．
画像検査では超音波検査は必須であ り，胆嚢炎の所見は胆嚢腫大，胆嚢 壁肥厚，胆嚢結石，デブリエコー，
ガス像， sonographic Murphy sign，
図１ 急性胆管炎の内視鏡的ドレナージ（当院の症例）
；丸内に胆管結石あり 表２ 急性胆管炎の重症度判定基準
重症急性胆管炎
急性胆管炎の内，以下のいずれかを伴う場合は「重症」である．
⑴ショック
⑵菌血症
⑶意識障害
⑷急性腎不全 中等症急性胆管炎
急性胆管炎の内，以下のいずれかを伴う場合は「中等症」とする．
⑴黄疸（ビリルビン＞2.0㎎/ﾉ）
⑵低アルブミン血症（アルブミン＜3.0ｇ/ﾉ）
⑶腎機能障害（クレアチニン＞1.5㎎/ﾉ，尿素窒素＞20㎎/ﾉ）
⑷血小板数減少＊（＜12万/㎣）
⑸39℃以上の高熱 軽症急性胆管炎
急性胆管炎のうち，「重症」，「中等症」の基準を満たさないものを「軽症」とする
＊肝硬変等の基礎疾患でも血小板減少をきたすことがあり注意する．
付記：重症例では急性呼吸不全の合併を考慮する必要がある．
胆嚢周囲の液体貯留などがある．特 に sonographic Murphy sign は診断 に有用であり
15,16)，また重症度判定 においては胆嚢周囲膿瘍や肝膿瘍，
胆嚢壁の断裂像などの評価も重要で ある．確定診断が困難な場合や局所 合併症（穿孔や膿瘍など）が疑われ る場合は CT も施行すべきである．
診断基準を示す （表４）． 胆嚢炎と診 断した場合は，さらに重症度判定基 準に従い判定し （表５）， 以下に示す 重症度に応じた治療を行う．
２. 治療
原則として胆嚢摘出術を前提とし て，絶食の上で十分な輸液と電解質 の補正，鎮痛剤，抗菌薬投与による 初期治療を行う．⑴重症では黄疸例 や全身状態の不良な例では一時的な 胆嚢ドレナージも考慮する．重篤な 局所合併症（胆汁性腹膜炎，胆嚢周 囲膿瘍，肝膿瘍）を伴う症例や胆嚢 捻転症，気腫性胆嚢炎，壊疽性胆嚢 炎 （図２）， 化膿性胆嚢炎では全身状 態の管理を十分にしつつ緊急手術を
行う．⑵中等症では初期治療ととも に迅速に手術や胆嚢ドレナージの適 応を検討する．⑶軽症でも初期治療 に反応しない例では手術や胆嚢ドレ ナージの適応を検討する．ただし無 石性胆嚢炎や併存疾患がある場合，
急性胆管炎を合併した場合， 高齢者，
小児では重症化しやすいため，また は病態が特殊であるため，軽症であ っても慎重に対応する必要がある．
手術術式は，腹腔鏡下胆嚢摘出術 が低侵襲で合併症も少ない
17,18)こと から近年積極的に導入されており推 奨されるが，従来標準術式であった 開腹下胆嚢摘出術との効果は同等で あり，現時点では治療にあたる術者 の得意な術式を選択するということ が最も重要としている．また手術時 期は待機手術よりも入院後早期（発 症から３〜４日）が望ましいとして いる
19,20)．
胆嚢ドレナージ術は中等症以上で かつ，ハイリスクのため手術が行え ない，施設の事情により早期手術が 行えない，患者の手術拒否などを満 たす場合には有用な治療法であり，
PTGBD（経皮経肝胆嚢ドレナージ）
や PTGBA（経皮経肝胆嚢吸引穿刺 法）が 推 奨 さ れ て い る．た だ し PTGBA は PTGBD より患者の ADL を損なわない点ではよいが， RCT に てドレナージ効果は劣るとされてい る
21)．
抗菌薬については胆管炎と同様 で，初期の重症度に応じて選択し開 始し，起炎菌が同定された場合はそ の結果に応じて抗菌薬の変更を検討 する．
また搬送基準についても胆管炎と ほぼ同様で，重症例では緊急手術や 胆道ドレナージ，重症患者の管理が できない施設では対応可能な施設に 速やかに搬送すべきであるとしてい る（表６）．
表３ 急性胆管炎の搬送基準
胆道ドレナージおよび重症患者の管理ができない施設では，対応可能な施設にすみや かに搬送するべきである．
重 症：緊急ドレナージおよび重症患者管理ができない施設では対応可能な施設に 緊急搬送する．
中等症：初期治療に反応しない場合，胆道ドレナージができない施設では対応可能 な施設にすみやかに搬送/紹介する．
軽 症：総胆管結石が存在する場合や初期治療（24時間以内）に反応しない場合に は中等症と同様に対応する．
表４ 急性胆嚢炎の診断基準
Ａ. 右季肋部痛（心窩部痛），圧痛，筋性防御，Murphy sign Ｂ. 発熱，白血球数または CRP の上昇
Ｃ. 急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見
疑診：ＡのいずれかならびにＢのいずれかを認めるもの 確診：上記疑診に加え，Ｃを確認したもの
ただし，急性肝炎や他の急性腹症，慢性胆嚢炎が除外できるものとする．
表５ 急性胆嚢炎の重症度判定基準 重症急性胆嚢炎
急性胆嚢炎の内，以下のいずれかを伴う場合は「重症」である．
⑴黄疸＊
⑵重篤な局所合併症：胆汁性腹膜炎，胆嚢周囲膿瘍，肝膿瘍
⑶胆嚢捻転症，気腫性胆嚢炎，壊疽性胆嚢炎，化膿性胆嚢炎 中等症急性胆嚢炎
急性胆嚢炎の内，以下のいずれかを伴う場合は「中等症」である．
⑴高度の炎症反応（白血球数＞14,000/㎣，または CRP＞10㎎/ﾉ）
⑵胆嚢周囲液体貯留
⑶胆嚢壁の高度炎症性変化：胆嚢壁不整像，高度の胆嚢壁肥厚 軽症急性胆嚢炎
急性胆嚢炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする．
＊胆嚢炎そのものによって上昇する黄疸は特にビリルビン＞５㎎/ﾉでは重症化の可能性が高い（胆汁感 染率が高い）．
最後に
本ガイドラインは日常的に胆管 炎，胆嚢炎を診療する専門医だけで なく，初期治療にあたる臨床医にも 理解しやすい．さらに施設での対応 能力に応じた搬送基準や，治療手技 において術者の技量による選択枝を 設けるなど，個々の施設や医師に配 慮した内容で実用的と考える．本ガ イドラインの普及と現在進行中の臨 床研究 CLASS Tokyo study （Clinical Assessment Study of the Validity of Tokyo Guidelines for the manage- ment of Acute Cholangitis and Cholecystitis）などのエビデンス蓄 積による胆管炎，胆嚢炎治療のさら なる標準化が期待される．
文 献
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Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound 表６ 急性胆嚢炎の搬送基準
重 症： 緊急手術，胆道ドレナージおよび重症患者の管理ができない施設では，
対応可能な施設にすみやかに搬送するべきである．
中等症・軽症：初期治療を行い，治療に反応しない場合，手術および，胆道ドレナー ジができない施設では対応可能な施設にすみやかに搬送/紹介する．
図２ 壊疽性胆嚢炎の超音波画像と CT 画像（当院の症例）
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