日本透析医会雑誌

(1)

THEJOURNALOFJAPANESEASSOCIATION OFDIALYSISPHYSICIANS

日本透析医会雑誌

^Vol^{.21 No.1} ²⁰⁰⁶

［巻頭言］

透析の保険改定について ^{日本透析医会副会長} 吉田豊彦… ¹

［透析医療における

ConsensusConference2005

］維持透析患者における腸管機能の特異性

overvi ew

―粘膜貧血・易出血性・吸収能・便通・便秘など―

眞仁会横須賀クリニック小澤潔… ³ 維持透析患者における顎口腔領域の合併症

日本歯科大学新潟歯学部口腔外科学第2講座又賀泉… ¹¹ 内視鏡検査・治療が有用な維持透析患者の消化管病変

札幌中央病院消化器内科小野寺義光… ¹⁶ 維持透析患者における腸管虚血 ^{札幌北クリニック} 大平整爾

今忠正井村卓増子佳弘… ²⁰ 維持透析患者における直腸・肛門疾患・憩室炎

千葉社会保険病院外科・透析室谷典義堀誠司佐藤純彦長谷川正行村岡実荻野幸伸松田幸博嶋田俊恒西島浩… ³² 外科的処置が必要な維持透析患者の消化管病変

医療法人北楡会札幌北楡病院外科久木田和丘川村明夫米川元樹山田理大安部美寛江川宏寿津田一郎飯田潤一堀江卓坂田博美小野寺一彦玉置透目黒順一… ³⁹ 透析患者の消化管周術期の経静脈栄養

東京女子医科大学腎臓病総合医療センター外科春口洋昭… ⁴⁵ 維持透析患者における薬剤性消化管障害 ―消化管疾患治療薬の使用上の注意―

特定医療法人仁真会白鷺病院薬剤科和泉智

熊本大学薬学部臨床薬理学平田純生… ⁴⁹ 維持透析患者における悪性腫瘍社会保険横浜中央病院腎・血液浄化療法科海津嘉蔵

産業医科大学産業生態科学研究所臨床疫学教室徳井教孝

近畿大学医学部附属堺病院腎透析科今田聰雄… ⁵⁸ 維持透析患者における消化管疾患検診の年間スケジュール

日鋼記念病院伊丹儀友高田譲二浜田弘巳勝木良雄辻寧重

札幌北クリニック大平整爾… ⁶⁴

［医療安全対策］

災害時コーディネーターの必要性について心施会府中腎クリニック赤塚東司雄杉崎弘章… ⁷⁰

Preventabl eDeath

をなくすために ―医療と情報の視点から―

災害時医療連絡協議会押田榮一… ⁷⁶ 災害時透析医療対策としての地下水利用医療法人くま腎クリニック隈博政… ⁸²

［臨床と研究］

透析液清浄化基準の変遷と今後の目標 ^{あかね会土谷総合病院} 川西秀樹… ⁹⁰ 慢性腎不全と血管石灰化大阪市立大学大学院医学研究科代謝内分泌病態内科学谷脇広道

同腎臓病態内科学石村栄治… ⁹⁵

Fabry

病の診断と治療新潟大学医歯学総合病院第二内科成田一衛

下条文武…¹⁰² 透析患者の睡眠障害に対する診断と治療

豊橋メイツクリニック睡眠医療センター小池茂文…¹⁰⁷ 透析患者の結核近畿大学医学部堺病院腎・透析科片畑満美子今田聰雄

有山洋二玉井良尚…¹¹⁵ 透析患者のスクリーニング検査からの教訓と問題点

―腹部

CT

，消化管内視鏡，PSA，BNP，HbA^1cなどを中心に―

信楽園病院宮崎滋山添千春横山恵美子荒井麻里中山均大沢豊島田久基青池郁夫桜林耐湯浅保子酒井信治鈴木正司…¹¹⁹ 血管吻合用カバー ―AVF作成を円滑に進めるために―

大野記念病院泌尿器科杉浦清史長谷太郎伊藤聡吉本充和田誠次…¹²³

［医療経済］

第

9

回透析医療費実態調査報告日本透析医会適正医療経済部会同常任理事会杉崎弘章鈴木満吉田豊彦太田圭洋大平整爾小野山攻隈博政鈴木正司山川智之小野利彦戸澤修平宮本孝山

親雄…¹²⁵

2

階建て公的医療保険構想について ^{医療法人社団誠仁会} 松山幸弘…¹⁴⁹

［医療制度］

医療法人制度改革の動向特定特別医療法人財団董仙会恵寿総合病院神野正博…¹⁵⁴

［実態調査］

透析患者の高齢化に伴う収容施設の相互連携に関するアンケート調査

日本透析医会合併症対策委員会中澤了一笠井健司鈴木正司下条文武…¹⁶¹ 平成

16

年度千葉県における透析医療機関の感染性

廃棄物の現状に関するアンケート調査（第

5

報）

千葉県透析医会感染症委員会浦安駅前クリニック佐藤孝彦

同市川クリニック田島知行

同三愛記念病院入江康文

同玄々堂君津病院茅野嗣雄

同東クリニック病院鈴木満…¹⁷⁰

［その他］

透析室勤務の看護師教育―病院・クリニックの状況を踏まえて―

日本腎不全看護学会宇田有希…¹⁷⁹

(3)

［透析医のひとりごと］

医療制度改革の荒波の中で思う医療法人社団誠仁会みはま病院河野孝史…¹⁸⁶ 透析導入患者は何故減らないの？ ^{尚腎会高知高須病院} 湯浅健司…¹⁸⁸

［たより］

福島県支部だより ^{福島県支部支部長} 白岩康夫…¹⁹⁰

山梨県支部だより ^{山梨県支部支部長} 三井靜…¹⁹³

山形県透析医会の設立にあたって ^{山形県透析医会会長} 工藤健一…¹⁹⁴ 常任理事会だより日本透析医会常務理事山川智之…¹⁹⁷ 投稿規定 ²⁰²

編集後記佐藤壽伸…²⁰³

お知らせ

第5回「維持透析患者の補完・代替医療研究会」のお知らせ 184 平成18年度透析療法従事職員研修のお知らせ 185

学会ご案内（H18．5月～7月） ²⁰⁰

(4)

(5)

平成

18

年

4

月，医療保険改定史上最大の

3. 16

％の引き下げ改定が実施された．大幅な引き下げ対象として，特に透析と終末期医療が最大の標的となり，ついで眼科のコンタクトレンズ，門前薬局，整形のリハビリなどが重点的対象となった．このような厳しい状況の下にあって，今回透析の保険改定で後述するような一定の成果を得ることができたのは，ひとえに本会の会長と日医の方々との，言葉に尽くせぬご努力，そして透析医療の質をなんとか担保した引き下げ改定をしたいという保険局医療課の方々のご尽力によるものである．

今回の改定の内容としては，ダイアライザーの大幅引き下げや，夜間・休日加算の削減など，マイナス改定幅は甚大であるものの，透析の技術料たる人工腎臓の処置料

1, 590

点は死守されたこと，

また外来維持透析では，EPOの包括化により

290

点が上乗せられたことは，まことに素晴しい改定であったと思う．なぜなら，ほとんどの施設の

EPO使用量は，平均すると 1, 500

単位/1透析以内であり，今後各施設が透析液の清浄化をすすめたり，透析量を増やすことにより，現時点の

Hb

や

Ht

を維持しつつ，現在の

EPO使用量を 30

～40％減少させることは難しいことではないと考えられるからである．

また，入院の透析医療費が守られ，外来維持透析のみの引き下げで済んだことは，結果として入院施設とサテライトとの格差是正にも役立ったと思われる．いずれにしても，今回の透析の質を担保したマイナス改定は，改定当初は多数の会員の方々から，お叱りを受けるかもしれない．しかし，

1

年後には必ずや理解していただけると確信している．

次に，今後の透析の保険改定についての私見を述べてみたい．今後の改定においては前提条件として，①透析患者の増加が止まらないこと，②総医療費に占める，透析医療費率が増加し続けること，の

2

点があげられる．この

2

点が続く限り，たとえ経済が上向き，プラスの保険改定が今後行われる時でも，透析自体はマイナス改定となると思われる．これは，日本だけでなく，全世界が同様な傾向にあり，われわれ透析医としては，今後以下のような努力をする必要があると思っている．

1.何故の透析か．もう一度透析の適応について，原点に立ち返って見直し，各地で倫理委員会

を立ち上げ，充分に議論を尽くし将来に備える必要がある．

2.医療の質を維持し高めるためには，絶対にお金が不可欠である．よく日本の医療費は GDP

比率で国際比較すると，18～20位くらいの低医療費国であると言われ，しかもこれをあたかも政府や官僚が好んで行っていると，国民や医療人も勘違いをしている向きがある．しかしこの苦況は，現在の医療保険制度が戦後

60

年を経て制度疲労を起こしているためである．一つの公的保険制度のみで医療費を賄っていくには限界があり，どのように工夫しても対応しきれなくなるのは目に見えている．

医療制度構造改革案と透析 1

［巻頭言］

透析の保険改定について

（社）日本透析医会

副会長

吉田豊彦

(6)

国民は，病気になった時には一番良い医療を受けたい，一番良いサービスを受けたいと思って働いているであろうし，これのためには，国民医療費が

GDPの 13

％くらいになったとしても，受け入れてくれると思う．今，新しい保険制度を設立し，GDPの

13

％くらいの医療費が使えるようになれば，自然に透析医療の質も担保され，高められることは容易なことであろう．

至近的には，2008年には新高齢者保険制度が発足する．この時，透析はどのように扱われるのであろうか．今から充分に対策を考えておかなければならない．

今後の透析の保険改定に際し，透析医会が果たす役割は，益々重くなっていくと思われる．しかし改定がうまくいくか，いかぬかは，全国の透析医が，年々縮小していく財源の中で，いかに工夫し，いかに透析医療の質を維持し高めていくかにかかっており，「保険が下がったから」とか，「国が引き下げたから」などという理由をあげて，透析の質を決して落としてはいけない．

もし，透析医の中から，金権亡者といわれる者が現れれば，透析医療全体が世間から冷視され，

多数の施設が閉鎖に追い込まれるまでは，マイナス改定は止まらないことになるであろう．医療人としての信念と良心が問われているのである．

日本透析医会雑誌 Vol.21 No.1 2006 2

(7)

要旨

腎不全の進行とともに消化管病変，消化器症状はほぼ必発する．透析開始後に自覚症状は速やかに改善することが多いが，消化管粘膜病変は依然高頻度に発生する．腎不全で絶対的に不足するエリスロポエチンに対する受容体は造血細胞のみならず，胃粘膜細胞にも存在することが証明されつつある．非生理的高濃度の実験系ではあるが，エリスロポエチンは胃粘膜細胞の増殖を促すことがわかってきた．エリスロポエチン同様に，腎不全で不足する代表的物質であるビタミン

Dは，生理的な濃度で十二指腸粘膜細胞の正常構造

の維持，障害に対する修復において大きな役割を有している．

近年，低回転骨（副甲状腺機能低下症）となることを避けるため，ビタミン

D投与を控える例が増えて

きている．十二指腸炎をはじめとする病変の増加が憂慮される．

はじめに

透析患者の消化管の特徴を簡単に言うと，粘膜は貧血を呈し，容易に出血し，消化吸収能は低下し，便通は不良となって下剤を要することが多いといえる．しかし，その程度や出血性イベントの頻度などは，強力な

H

²ブロッカー，プロトンポンプインヒビターの出現やエリスロポエチンの臨床使用により非常に改善してきた．

一方，便通に関しては，透析患者に特異的に処方されるイオン交換樹脂，炭酸カルシウムなどは便通障害を増悪する．特に大きな期待のもとに登場した塩酸セベラマーは消化器症状を高頻度に引き起こし，最近の透析現場では消化器症状に関する訴えの多くは塩酸セベラマーがらみであると言っても過言ではないように思われる．

本稿では透析患者の消化管の特異性を特にエリスロポエチン，ビタミン

Dとの関連から overvi ewする．

1 尿毒症性腸炎

Jaffe

ら¹^）が提唱したいわゆる古典的な尿毒症性腸炎とは，下部消化管で大腸粘膜の浮腫，びらん，出血性水泡などを高頻度に生じることをさす．これらは腸管粘膜の微小循環不全や腸内細菌が関与していると推定されている．

実際，透析患者では腸管粘膜に対する有害物質を産生する好気性菌の比率が高まっているとされる．好気性菌の持つ酵素によって，強い細胞毒性を有するアン

維持透析患者における腸管機能の特異性overview 3

［透析医療における ConsensusConference2005］

維持透析患者における腸管機能の特異性 overvi ew

粘膜貧血・易出血性・吸収能・便通・便秘など

小澤潔

眞仁会横須賀クリニック

keywords

：胃十二指腸びらん，Brunner腺過形成，粘膜上皮増殖刺激，エリスロポエチン，ビタミン

D

Characteristicsofgastrointestinaltractabnormalitiesinchronichemodialysispatients ShinjinkaiYokosukaClinic

KiyoshiOzawa

表 1 尿毒症性腸炎 1.腸内細菌の粘膜障害

大腸粘膜の浮腫 → 微小循環不全，拡張，破綻 → 腸内細菌の浸潤 → 潰瘍，壊死

2.腸内細菌の産生する腐敗産物好気性菌の増加――｜

尿素 ↓→ アンモニア → 細胞毒性チロシン → フェノール → 血小板抑制トリプトファン → インドール → リンパ球抑制

(8)

モニアは，尿素からウレアーゼにより産生されるし，

チロシンから産生されたフェノール類は粘膜からの出血を促す．また，トリプトファンから産生されるインドール類は免疫を抑制し，細菌の浸潤を許してしまうと考えられる（表 1）．

2 消化管の運動

消化管機能は消化管の潰瘍，炎症などの器質的変化の有無，腸管の運動および消化吸収に関与する酵素によって決まる．これらの因子を順に見ていく．

消化管の運動をコントロールしている神経には，外来神経としては自律神経が，内在神経としては

Auer- bach

，Mei

ssner

神経叢がある．自律神経は消化管の運動以外にも膵，消化管の多彩なホルモン分泌も制御し，消化吸収に関与している．

これらの神経障害を生じる結果，胃では胃停滞時間の延長，胃電図で

3cpm

の減少，

bradygastri a

（低周期性胃蠕動）を呈し，小腸は時に逆向きの動きを呈する異常や，特に

E.col i

と

Enterobacter

による

bacte- ri alovergrowth

（細菌の過剰増殖）によって神経障害様の異常を示すことが報告されている²^）．大腸では大腸通過時間の延長が認められ，各分節別では，特に上行結腸と直腸-S状結腸の通過時間延長が著しく³^），これらの運動障害が便秘の主な成因となっている（表 2）．

3 消化酵素の面より

多量の脂肪負荷試験で得られた糞便中の解析データ⁴^）や，生検によって得られた組織での単位蛋白量あたりの酵素活性値の比較では，腎不全状態にあると多くの酵素活性は低下し，炭水化物，脂質，蛋白とも吸収不良状態にあるといえる．さらに，糞便中への蛋白

喪失も報告されているが，小腸は十分な

capaci ty

を有しており⁵^），吸収不良が臨床的問題となる例は少ないと考えられる．

4 腎不全における胃粘膜血流

最も重要な器質的障害はなぜ生じるのであろうか．

障害の原因がなんであろうと，正常粘膜の維持，障害を受けた時の修復には粘膜への血流量が重要な働きをしていることは疑う余地はない．腎不全患者の胃粘膜血流測定に関する報告の多くは伊藤^6,7^）によってなされている．

伊藤は内視鏡下に電解式組織血流計で胃粘膜血流を測定し，動脈血ガス分析により胃粘膜酸素供給量を求めた．胃粘膜血流量の測定では胃体部で

22

％減少，

前庭部で

16

％減少しているのみであるが，酸素供給量からみると胃体部では

61

％の減少，前庭部では

59

％もの減少を認めたとしている（図 1）．そして，これらの変化は胃の細動脈の収縮と胃粘膜のうっ血，浮腫が関係していると考察した．

近年，臓器血流維持における一酸化窒素の重要な役割の認識に伴い，5/6腎摘腎不全ラットで胃粘膜血流と一酸化窒素の関係が報告⁸^）されている（図 2）．腎不全では胃粘膜下血流は増加していたが，粘膜血流は低下していた．胃粘膜では一酸化窒素合成酵素の

mRNA

の発現量は対照に比し

47

％に減少しており，

eNOS

蛋白の発現量は対照に比し

58

％に減少していた．また，

eNOS

酵素活性は対照に比し

79

％に減少していた．腎不全の進行とともに，胃粘膜において一酸化窒素合成能が減少し，粘膜血流が低下することによって粘膜障害を生じやすくなることが推察される．

表 2 腸管運動の異常

神経消化管報告されている異常

外来神経

交感神経と副交感神経モチリン

ソマトスタチン胃抑制ペプチドガストリン膵ポリペプチド

胃

小腸

胃停滞時間の延長

EGGで3cpmの減少，bradygastria（低周期性胃蠕動）

abnormalmotility

bacterialovergrowth（細菌の過剰増殖）→ 神経障害様の異常

内在神経

AuerbachとMeissner神経叢大腸大腸通過時間の延長

(9)

5 エリスロポエチンによる改善

伊藤^6,7^）はエリスロポエチン投与後の胃粘膜病変の臨床経過の観察とともに胃粘膜血流，酸素供給量を再度測定している（図 3）．エリスロポエチン投与

14

週間で平均

Hb

値は

7. 5g/dl

から

10. 0g/dl

に改善した．

これに伴い，胃粘膜血流量は

3

％増加するのみであったが，酸素供給量は

60

％も上昇した．この間，出血性胃病変に対して抗潰瘍薬は

87

％に有効であった．

出血性病変の改善は果たして抗潰瘍薬と酸素供給量の増加のみで得られたのであろうか．

最近，エリスロポエチンは造血細胞以外のいろいろな細胞で受容体が確認され，細胞増殖やアポトーシスの抑制，さらには抗酸化作用などを通して影響を与え

ている可能性が報告^9,10^）されている．胃粘膜に対するエリスロポエチンの効果に関する報告としてはいずれも実験動物での成績であるが，ラット¹¹^），ブタ⁷^）でなされている．

ラットでの成績では（図 4），エリスロポエチンは容量依存性にラット培養胃粘膜細胞（RGM-1）に

thymi di ne

の取り込みを増加させる．標識エリスロポエチンは特異的に

RGM-1

細胞に結合し，RT-PCR でエリスロポエチン受容体

gene

の発現も確認されている．

培養ブタ胃粘膜上皮細胞に対するエリスロポエチンの増殖促進作用では（図 5），添加エリスロポエチン濃度

0. 063

から

1. 0

μ

g/ml

まで容量依存的な促進効果を認め，エリスロポエチンによって促進された増殖促

図 1 胃粘膜血流量と酸素供給量

（伊藤和郎:医学のあゆみ，145;619，1989より）

図 2 腎不全ラットの胃粘膜で eNOSは減少

（TomikawaM :Am JPhysiol,274;F1102,1998より）

(10)

図 4 EPOは胃粘膜細胞を直接的に増殖させる（ratgastricmucosalcell）

（OkadaA:Digestion,57;328,1996より）

図 5 胃粘膜上皮細胞への EPOによる増殖刺激（ブタ胃粘膜上皮）

（伊藤和郎:ProgressinMedicine,24;675,2004より）

図 3 EPO投与による胃粘膜血流量，酸素供給量の改善

（伊藤和郎:医学のあゆみ，145;619，1989より）

(11)

進作用は抗エリスロポエチン抗体によって抑制された．

これらの知見は，いずれも非生理的な高濃度のエリスロポエチンではあるが，血流や酸素供給量を介さずにエリスロポエチンが直接的に胃粘膜障害を改善させる可能性を示している．

6 Brunner腺の過形成と腎不全

エリスロポエチンと同じように，腎不全患者で特異的に不足する物質で，消化管粘膜に作用をしている物質はあるだろうか．

図 6は筆者が

20

年前に報告¹¹^）した

4

症例の

1

人の上部消化管造影である．十二指腸球部に多発性の陰影

欠損を認め，内視鏡では山田

II

～III型の多数のポリープ様病変を認めた（図 7）．4症例は血清

Cr

が

5. 0 mg/dl

～維持血液透析施行中の慢性腎不全患者で，いずれも主訴は食欲不振であった．経口ビタミン

Dは

服用しておらず，血清

1, 25

（OH）²

D

³濃度は低値であり，ガストリンは高値である一方，胃酸の分泌は正酸

～低酸であった．

図 8は消化管出血で死亡した

69

歳男性症例の剖検所見で，十二指腸の多発性ポリープ様病変は著しい

Brunner

腺の過形成であることが判明した．図 9にみられるように，十二指腸粘膜は絨毛の丈が短く不規則で，Li

eberkuhn

腺窩は広がり，広範囲に単核細胞

図 6 上部消化管造影

38歳男性主訴：食欲不振 Cr：10.7mg/dl 1,25（OH）2D3：8pg/ml ガストリン：121pg/ml BAO：1.1mEq/hr MAO：15.4mEq/hr

図 7 十二指腸球部内視鏡所見

(12)

の浸潤を認めた．病理学的には強い十二指腸炎が存在するといえる．

Brunner

腺の過形成と腎不全の関係は，1934年すでに

Feyrter

が指摘¹²^）していた．すなわち

2, 800

例の連続剖検標本で

14

例（0.

5

％）に

Brunner

腺の過形成を見出し，過去の

6

例と合わせて検討した結果，① 腎不全患者は腎機能正常者に比べて

15

倍の高頻度で

Brunner

腺は過形成に陥る，②男性は女性の

4

倍の高頻度に認めた，というものである．

7 ビタミン Dと十二指腸粘膜

Gol dstei n

¹³^）は保存期腎不全および血液透析患者に

ビタミン

D投与前後で十二指腸内視鏡所見を観察し，

粘膜生検をした（表 3）．

Ca

値をモニターし，1,

25

（OH）²

D

³の投与量は

0. 5

～1.

5

μ

g/

日とほぼ生理的使用

図 9 剖検所見

図 8 剖検所見：Brunner腺過形成

表 3 1,25（OH）²D³の十二指腸粘膜維持作用保存期腎不全，血液透析患者

十二指腸粘膜生検 → 1,25（OH）²D³投与（0.5～1.5μg）後再生検絨毛の丈は短く，Lieberkuhn腺窩は浅く広がり，小窩内の細胞のmitoticactivityは障害され微絨毛は不規則

VitD投与 ―→｜｜

↓

mitoticactivityは盛んになり微絨毛は修復され，絨毛は長く，腺窩は深く成長する

（GoldsteinDA:KidneyInt,19;324,1981より）

(13)

量に近い．腎不全患者の十二指腸粘膜の絨毛の丈は短く，Li

eberkuhn

腺窩は浅く広がり，小窩内の細胞の

mi toti cacti vi ty

は障害され微絨毛は不規則となっている．ビタミン

D投与後に再生検すると， mi toti c acti vi ty

は盛んになり微絨毛は修復され，絨毛は長く，

腺窩は深く成長していた．

ビタミン

Dは十二指腸において Ca

結合蛋白を増加させ，Caの吸収を促す．十二指腸粘膜の正常構造を維持し，障害が生じた場合にはその修復を促す作用を併せ持っていることは合目的性があり容易に理解される．

8 慢性腎不全，十二指腸炎そして Brunner腺の過形成

Brunner

腺は十二指腸にあり，アルカリを分泌して胃酸を中和する．胃液の過酸状態あるいは十二指腸炎などの刺激に対して過形成を生じることがある．報告した症例で胃酸分泌測定例はいずれも正酸～低酸であった．一方，血中

1, 25

（OH）²

D

³濃度は著しく低値で，強い十二指腸炎を伴っていた．

すなわち，「慢性腎不全→ビタミン

D欠乏→十二指

腸炎→Brunner腺の過形成」を生じるため，腎不全では腎機能正常者に比し，著しく頻度が増加すると理解される．

9 腎不全とピロリ菌感染

筆者は，腎不全の進行とともに，胃酸の分泌は減少

し，低酸状態になり，消化吸収能に影響を与えていると当然のように考えてきた．ところが，ピロリ菌感染の有無により比較した

Watanabe

らの報告¹⁴^）によると胃酸の分泌やガストリン濃度は腎不全の有無ではなく，ピロリ菌感染の有無により決定されるという（図 10）．

ピロリ菌は胃粘膜の萎縮とアンモニアによる胃酸の中和を引き起こし，高ガストリン血症を呈する．

Brunner

腺過形成例でも低酸，高ガストリン血症を呈していたため，ピロリ菌感染があったのかもしれない．今後の検討は，たえずピロリ菌の感染の有無を含めて考慮しなければならないだろう．

おわりに

潰瘍修復過程において，

HGF

，TGF-β¹などの増殖因子と

IL-1

などのサイトカインとの複雑なネットワークが組織修復にとってきわめて重要である¹⁵^）とされている（表 4）．

エリスロポエチンやビタミン

Dは，腎不全以外で

は欠乏することはほとんどないため，増殖因子としては取り上げられていない．腎不全においては，ここにあげられている諸因子の異常に加え，エリスロポエチンやビタミン

Dの不足が特異的に加わり，最も高頻

度に認められる胃・十二指腸びらん性病変形成の一因となっているものと考えられる．

特にビタミン

Dの十二指腸粘膜に対する作用は生

理的濃度で確認されている．近年，低回転骨（副甲状

図 10 腎不全患者の胃酸分泌におけるピロリ菌感染の影響

（WatanabeH:JInternMed,254;439,2003より）

(14)

腺機能低下症）を回避するためビタミン

Dの投与を

控える例が増加しており，十二指腸炎の発症など，十二指腸粘膜にとっては不利益となることが憂慮される．

文献

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表 4 潰瘍修復過程における反応細胞ならびに増殖因子の消長

炎症相増殖相再形成相

障害後日数 0～3日 3～14日以後数年反応細胞顆粒球，単球

マクロファージ

線維芽細胞マクロファージ

線維細胞マクロファージ血管反応血管拡張，透過性亢進血管新生毛細血管網退縮化学伝達物質トロンボキサン

LT，PG，NO

PG IL-1，IL-6 増殖因子 PDGF，TGFβ1 HGFα，TGFβ1

EGF，bFGF，ECM

TGFβ1，PDGF

上皮化 contactguidance contactinhibition 基底膜形成 TenascinmRNA CollagenⅣ，Laminin

Fibronectin

創収縮筋線維芽細胞 dynamicequilibrium

（小林絢三：日本臨床,56;2215，1998より）

(15)

要旨

透析療法施行中の患者の顎口腔領域に発症する主な合併症について，現状とその対策について紹介した．

合併症として歯には特徴的なものは見られなかったが，

歯槽硬線の消失，顎骨の線維性骨炎，顎関節の異常があげられた．また食事に影響を与える味覚障害や唾液分泌機能の低下があげられ，特に味覚障害は腎移植後改善した．

はじめに

維持血液透析療法中の患者総数は

248, 166

人（2004 年）で¹^），この数字は中小都市に匹敵する数の患者の多くが歯科医院へ受診していることになり，すでに透析療法が特別な治療法ではなくなっていることを意味している．この陰には近年における透析療法の発達がめざましく，生存率も飛躍的に向上していることも見逃せない．一方，長期透析患者においていまだ解決すべき合併症が残されており，この中には微少症状への治療，いわゆる

maj or compl i cati onから mi nor compl i cati onへも救済の手が差し延ばされる時代に

入ってきたともいえよう．

歯科についていえば，顎口腔領域における歯や顎骨を含めた硬組織と，口腔粘膜や唾液腺組織などの軟組織における問題がある．また神経伝達および感覚的問題として味覚障害や唾液分泌機能の低下のように自律神経機能の障害があり，食事療法による塩分摂取コン

トロールに大きく関与してくる．最終的には患者の

qual i tyofl i fe

に与える影響はきわめて大きい．

これらの発症原因や透析療法との因果関係が判明しているものはいまだ多くない．そこで透析療法中の患者の顎口腔領域における合併症の概要について検討してきたので，概念的に紹介する．

1 歯および顎口腔領域の合併症の概要

信楽園病院において維持透析中の患者

282

名を対象に，書き取りアンケートとスクリーニング口腔診査による疫学的調査を行い，歯，顎骨および顎関節の変化を

X線写真，CTおよび骨シンチグラフィーにより精

査した．さらに口腔乾燥に対しては唾液腺機能検査，

唾液腺造影，唾液腺シンチグラフィー，唾液腺の生検を行い，味覚異常に対しては味覚検査および血清亜鉛値の測定と末梢神経伝導速度を測定した．さらに透析療法の影響かどうか確認するために，透析前の慢性腎不全状態の患者および腎移植前後の評価も加えて比較した．

顎口腔領域におけるスクリーニング口腔診査の結果，

合併症とその頻度は，口腔粘膜の貧血（71％），血腫や出血斑（13％），歯の異常（30％），顎関節の異常

（8％），口腔乾燥（49％），耳下腺や顎下腺などの腫脹

（8％），味覚異常（67％）であった²^）．

顎骨の画像変化は，顎骨のスリガラス状変化，歯槽硬線の消失で，骨シンチグラフィーを用いた集積像が透析性骨症の進行度の指標や副甲状腺摘出後の効果判

顎口腔領域の合併症 11

［透析医療における ConsensusConference2005］

維持透析患者における顎口腔領域の合併症

又賀泉

日本歯科大学新潟歯学部口腔外科学第2講座

keywords ：歯科的合併症，歯槽硬線の消失，線維性骨炎，唾液分泌機能低下，味覚異常

Complicationsatoralandmaxillofacialregioninpatientswithhemodialysistherapy

DepartmentofOralandMaxillofacialSurgeryII,SchoolofDentistryatNiigata,TheNipponDentalUniversity IzumiMataga

(16)

定に有用であった．また唾液分泌機能は低下し，唾液腺造影所見では萎縮性変化が，唾液腺シンチグラフィーではテクネシウムの取込みの遅延が大唾液腺において認められた．耳下腺の生検による組織学的特徴は脂肪沈着を中心とした萎縮性変化であった．味覚異常は

67

％に認められ，滴下法やディスク法による味覚検査，電気味覚計による閾値は有意に高く，腎移植後味覚障害は著明に改善した．

2 歯の異常

歯の変化としてエナメル質の変化（dentalerosi

on

）や歯髄内の石灰化が報告⁴^～6^）されているが，これらの変化はほかの疾患においても生じることがあり，透析患者に特徴的ではないとする報告もみられる．著者らの調査⁷^～9^）でも，疫学的にはなんらかの形で歯に異常ありと認めたものが

30

％を占めたが，口腔診査を行っ結果では透析と歯の形態的変化の直接的因果関係はみられなかった．

歯のう触（虫歯）の増加傾向が認められたが，これらは唾液分泌の低下に伴う口腔自浄作用の低下や口腔清掃の不良による二次的変化と考えられる．最近の調査⁴^）で骨変化と歯髄腔の大きさに関連があることが示されているが十分な

evi dence

はない．

3 顎骨の異常

進行した腎性骨異栄養症（ROD）においては，頭部，腰部，手指，膝・足関節，脊椎などの全身骨の変化とともに，顎骨においても骨膜下吸収，嚢胞の形成などの所見が現われることが知られている．

X

線学的には，歯槽骨において歯槽硬線の消失が認められている¹⁰^～13^）．歯槽硬線は

X線像で歯周に一

致した白い線として現れたものを称し，組織学的には歯槽窩壁を構成する固有歯槽骨に相当し，骨皮質に相当するものと考えられている．原発性副甲状腺機能亢進症では歯槽硬線が消失することが知られている．歯槽硬線の消失程度を数値的にとらえ，RODの進行度が推定できれば，その判定法がきわめて容易であるが故に骨パラメータとして有用である．

歯槽硬線を描出するには，歯科用

X線写真が最も

鮮明で，次に歯科用オルソパントモ写真による評価が有用である．一方，歯科用

X線では 2

～3歯の小さい範囲でしか歯槽硬線を撮影できないが，オルソパント

モでは全歯，上下顎骨のみならず顎関節の広い範囲を

1

枚のフィルムで読影できる利点がある．ただし歯槽硬線は歯があるところでないと評価できず，また辺縁性歯周炎（歯槽膿漏症）でも消失することがあるため鑑別が必要である．

著者らが行った

282

例を対象に施行したスクリーニング口腔診査のうち，有歯顎患者

83

例に対する歯科用

X線写真による検討では，その 24

％に歯槽硬線の消失が認められた²^）．さらに歯槽硬線指数（LDI値）

が

0. 4

以上になると，透析性骨症の病期の進行と

MD

法（mi

crodensi tometry

）による

MD pattern

，関節頭の吸収と思われる所見，骨シンチグラフィーによる

uptake

の状況とはほぼパラレルであった¹²^）．

また歯根に著しい吸収が認められたもの，歯根尖部周囲の顎骨に嚢胞様の変化が生じることが報告されていて，これらの骨変化は

RODの進行の強いものによ

り多く見られるようである¹⁴^）．骨シンチグラフィーを用いた解析では，特に線維性骨炎において頭蓋骨や下顎骨の集積が特徴的である点をとらえ，RODの進行度の指標や，副甲状腺摘出後の効果判定に有用であ

る^15,16^）．上下顎骨や口蓋に膨隆を認めた症例では，そ

の切除組織の病理組織学的所見の多くは線維性骨炎である^17,18^）．

4 顎関節の異常

顎関節（temporomandi

bul ar j oi nt;TMJ

）は下顎骨の下顎頭と側頭骨の下顎窩との間で営まれる関節で，顎関節の特徴は唯一の三次元的可動関節であり，

咀嚼や構音などの外的および内的応力を負担する関節でもある．従来より透析患者の顎関節における骨変化は，RODに伴う系統的骨変化の一つと考えられていた．X線学的診断では，関節突起部の骨吸収，平坦化（fl

atteni ng

）などの形態的に特徴的な変化が生じることが報告され，また骨シンチグラフィーにおいても，同関心領域の病変に対応して取込みの増加があり，

これらの変化は

RODの進行に伴って増加することが

報告されている^19,20^）．

一方，顎関節に異常症状を伴わない健常人においても，平坦化など類似した関節突起の形態を呈するものがあり，現時点では関節部の病変を

X線診断のみでこ

れらの病変を客観的にとらえるには限界がある．一方，

関節雑音を伴うものは，系統的アミロイド骨関節症の

(17)

一つとして，顎関節骨頭部や円板におけるアミロイド変性などの組織学的変化を生じている可能性がある．

Payne

ら²¹^）は下顎頭に骨変化を認め，機能障害をきたした透析患者に対し下顎頭を摘出して再建手術を行った結果，摘出下顎頭は肉眼的に嚢胞状変化を認め，

病理組織学的には線維性嚢胞性骨炎であったと報告している．

著者らも，手根管症候群と透析性肩関節症による肩関節滑膜切除術による組織片より，病理組織学的に透析アミロイドーシスと診断された症例で，顎関節部のヘリカル

CT 3D構築画像による所見で，両側下顎頭

骨表層において不規則な凹凸と小孔状変化を認めた．

また下顎頭上面では粗造と一部はクレーター状の陥凹を呈していた²²^～24^）．顎関節部は生検がむずかしいという問題がある．

5 口腔粘膜の異常

透析患者の口腔粘膜における異常所見の主体は粘膜の貧血（蒼白）である．これらはエリスロポエチンなどの分泌障害による貧血の一分症として現れる．辺縁性歯周炎（歯槽膿漏症）は透析患者における特徴的変化ではないが，増齢的に高い頻度で認められ，多くの場合歯を失う主な原因となる．出血斑と血腫は，食物や咳などの機械的刺激によって発症する．血腫および口内炎を伴うものあるいは過去に経験のあるものが全体の

37

％，特に年齢別では

65

歳未満の患者の

77

％に認められた²^）．

口腔粘膜の偶発症として特徴的なものは粘膜血腫や出血斑である．頬粘膜，口蓋粘膜，咽頭粘膜部に生じることが多く，この原因として食物の直接的刺激や咬傷，咳などの刺激によって発症し，また歯科治療においては局所麻酔の刺入点粘膜に血腫が起こることが多い．長期透析患者の血液凝固機構については，明らかな異常を生じているとする報告は少なく，透析中のヘパリンなどの抗凝固薬の影響によって生じるものと推測される．口内炎に関しては，口腔粘膜の貧血，易感染性，唾液分泌機能の低下に伴う口腔の自浄作用の低下などが関与していると考えられるが，発症頻度が透析患者に特に多いという結果は得られていない．口腔粘膜の貧血は最近のサイトカイン（エリスロポエチン）

の併用により，輸血の必要性も肝炎への感染の機会も激減している．

口腔カンジダ症は臨床的に粘膜の偽膜性白斑と発赤を特徴とし，擦過すると白斑はとれるが粘膜の炎症は残るものと定義されている．この口腔カンジダ症がしばしば発症するという報告もあるが，これらは必ずしも透析患者に特徴的な粘膜変化とはいえず，

i mmnocompromi sed host

における日和見感染および唾液分泌能の低下に伴う二次的変化と考えられる²⁵^）．また口腔カンジダ症の起炎菌である

Candi daal bi cans

は口腔常在菌であり，健常人の

30

％に常在している²⁶^）．特に高齢者においては歯の喪失に伴って義歯を用いる頻度が高くなり，この義歯内面（粘膜側）においてカンジダ菌が増加する．患者自身による口腔管理が不良で，義歯の清掃が不十分な患者においてはその発症が著明で，臨床的には特に義歯に相当する口蓋粘膜に白斑を伴った発赤がみられ，ときに疼痛を伴う．口腔の自浄作用や義歯の吸着には唾液の介在が不可欠であるが，増齢的にまた透析患者においては唾液分泌機能が低下することが知られており，これらの症状がさらに増悪することが考えられる．

6 唾液分泌機能の異常

口腔乾燥（口渇）を訴える患者が多い．アンケートによる疫学的調査では，口腔乾燥を訴えたものが透析患者全体（282症例）の

49

％に認められ，透析前後では透析後にやや改善する傾向が認められた²⁷^）．ちなみに慢性腎不全非透析患者では初期において

11

％

（18症例），透析移行前が

33

％で²⁸^），腎移植患者では皆無であった．

口腔乾燥症における他覚的口腔症状は，口腔粘膜の乾燥のほかに，溝舌，舌乳頭萎縮，口角炎，口唇炎など一般の口腔乾燥症と類似した所見が認められる．唾液分泌機能検査においては，透析前後ともに有意に唾液分泌量は減少していて，健常人の約

1/4

の分泌量である．一般的に増齢的に唾液分泌機能が低下することが知られていて，高齢者においては特に著しい．口腔乾燥を主訴に歯科外来に受診する患者の頻度は

2

％前後で，うち

65

歳以上の高齢者が占める割合いは

60

％以上である．

高齢者における口腔乾燥の主な原因は，生理的な唾液分泌の低下に加え，多くの場合降圧薬や抗パーキンソン剤の副作用として口腔乾燥が生じる．一方，透析患者においては

30

～40％が発症し，うち高齢者は

40

(18)

％程度で，血液浸透圧の問題のみならず慢性透析療法によって唾液分泌機能低下が発症することが考えられる．

画像診断では，唾液腺造影所見で，主導管および腺系において腺内導管の数の減少や菲薄化などの萎縮性変化を中心とした所見が認められ，これらの造影所見は高齢者の耳下腺造影所見に類似していた．唾液腺シンチグラフィーでは，耳下腺および顎下腺のテクネシウムの取込みの遅延が認められ，また口腔への移行機能の低下が観察された²⁹^）．透析患者の耳下腺の生検による組織学的特徴は，脂肪沈着を中心とした萎縮性変化であった．

以上の結果より，慢性腎不全に対する長期透析により唾液腺の老化が促進される可能性が示唆される．この変性の発症機序は現段階では不明であるが，皮膚の乾燥の原因が汗腺の萎縮によると考えられている点を総合すると，すべての外分泌腺が系統的に障害を受けている可能性がある．

口腔乾燥を訴える患者の口腔症状は，粘膜の乾燥のほかに，溝舌，舌乳頭萎縮，口角炎，口唇炎，口腔カンジダ症の増加などである．これら唾液分泌量の減少に伴って口腔の自浄作用が低下し，透析患者が易感染性であることに加え，呼吸器感染の危険性や耳下腺炎などの慢性唾液腺炎の発症の素地をつくっている．耳下腺，顎下腺にみられる腫脹は，経導管的逆行性感染の結果生じる唾液腺炎であると考えられている．

7 味覚機能の異常

味覚異常は，塩分摂取を中心として透析患者の栄養管理に大きな影響を与えていることが考えられる³⁰^）．透析患者

271

例を対象とした味覚に関するアンケートによる疫学的調査では，味覚に異常を感じると答えたものが全体の

41. 3

％（271症例中）に認められ，透析前後では，透析後やや改善する傾向が認められた³¹^）．さらに慢性腎不全非透析患者では

12. 6

％（18症例），

腎移植患者（18症例）では

30

％であった．

そこで透析患者に対して施行した滴下法やディスク法による味覚検査による判定結果では，四基本味覚閾値ともいずれも健常人に比較し有意に高かった．電気味覚計による支配神経別の電気味覚閾値でも，鼓索，

舌咽，迷走神経領域ともに高く，明らかに味覚障害が他覚的にも認められた．そこで味覚に与える関連因子

として血清亜鉛値および末梢神経伝導速度を測定した結果，透析患者全体では低下が認められたが，いずれも味覚異常群と非味覚異常群との間で両者に統計学上の有意差はなかった．

以上の結果より，透析患者における味覚低下の機序は味覚伝導神経障害をベースに，唾液分泌量の低下による味物質の溶解不全，味蕾への移送障害および味蕾細胞の機能低下などの関与が考えられる．腎移植後味覚障害が劇的に改善する事実³²^）から，味覚機能は器質的障害により発症するのではなく，末梢神経障害などにより可逆的に発症していることが考えられ，今後味覚異常の発生機序のみならず，透析療法あるいは慢性腎不全が自律神経への影響の解明に大きく寄与することが考えられる．

結語

透析患者の顎口腔領域にみられる合併症の発症機序は複雑で，その機能異常には慢性腎不全によるもの，

透析自体により発症するものが混在していると考えられる．そこで透析導入前の慢性腎不全と腎移植後の口腔症状に関する検討を行っている．

口腔乾燥については，導入前よりもみられるが，透析導入後その頻度は増加し，移植後改善する傾向が認められる．味覚異常は，移植後明瞭に改善が認められる．今後腎性骨症による顎骨の変化についても，腎移植後と比較して継続的な観察が必要である．

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(20)

要旨

維持透析患者の胃・十二指腸潰瘍についてその特異性を検討した．発見率をみると透析患者では内視鏡施行患者の

18. 1

％であり，平成

16

年

1

年間の全内視鏡検査施行患者からの胃・十二指腸潰瘍発見率

12. 0

％

（431例/3,

591

例）と比較すると有意に（P＝0.

0292

）高率であった．その臨床症状は一般的な上腹部痛などとは異なり，貧血の進行，吐血，タール便，便潜血といった出血による症状，徴候が半数に達した．実際，

胃・十二指腸潰瘍で止血処置を実施した割合は

34. 6

％に達し，一般患者の

9. 3

％と比較して非常に高率であった．透析患者の原因疾患で発症率に差があるかどうか検討する目的で糖尿病性・非糖尿病性腎不全における胃・十二指腸潰瘍の発症率を比較したところ差がなく，原因疾患よりも透析治療そのもの，あるいは透析患者を取り巻く環境になんらかの原因があるものと推察された．透析導入後胃・十二指腸潰瘍発症までの期間をみると，その半数以上が

2

年以内でしかも

40

％が

1

年以内であり，透析導入後比較的早期に発症する傾向が示された．また既往としての胃・十二指腸潰瘍が再発しやすい状況となっているものではなかった．胃・

十二指腸潰瘍発症前

1

カ月のエピソードを調べるとその約半数に

NSAIDs

の使用があり，一般患者に比較し

NSAIDs

に対す耐性が低い傾向が示された．一方シャント術直後，趾切断術後が

4

例おり精神的，身体的ストレスの関与も大きな要因の一つと考えられた．

はじめに

近年透析治療が進歩した結果，維持透析患者は増加の一途をたどり現在も毎年

1

万人以上増加している．

特に高齢者の透析患者が増加し，平均年齢の高齢化とともに他疾患同様消化器系疾患の合併症も問題となっている．しかも，もともと腎不全状態は様々な消化器症状を引き起こす．したがって上部消化管検査を行う機会が増加しており，透析患者における消化管疾患の特異性を知ることが重要となってきた．今回は透析患者の胃・十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）についてその発症率に視点をあて検討したので報告する．

1 対象患者

対象とした透析患者は日鋼記念病院腎センター，東室蘭サテライトクリニックおよび登別記念病院で維持透析治療を受けている

268

例で，そのうち上部消化管内視鏡検査受検者数は

144

例であり

53. 7

％であった．

対照としての一般患者は平成

16

年

1

年間の日鋼記念病院でのドック，検診を除く全上部消化管内視鏡検査受検者

3, 591

例とした（表 1）．

［透析医療における ConsensusConference2005］

内視鏡検査・治療が有用な維持透析患者の消化管病変

小野寺義光

札幌中央病院消化器内科

keywords

：透析患者，慢性腎不全，消化性潰瘍，NSAIDs

UpperGItractlesionusefulforendoscopicexaminationandtreatmentinmaintenancehemodialysispatients Departmentofgastroenterology,Sapporochuohospital

YoshimitsuOnodera

表 1 検討した維持透析患者数と上部消化管内視鏡検査件数透析患者数内視鏡施行者数日鋼記念病院腎センター

東室蘭サテライトクリニック登別記念病院

47 127 94

29（61.7％）

69（54.3％）

46（48.9％）

計 268 144（53.7％）

日本透析医会雑誌