○千円千円千円千円費目別内訳直接経費

様 式 Ａ − ２

平 成 １ ６ 年 度 科 学 研 究 費 補 助 金 交 付 申 請 書

平 成 年 月 日

独 立 行 政 法 人

日 本 学 術 振 興 会 理 事 長 殿 所属研究機関の本部の 〒 所 在 地 及 び 名 称 所 属 研 究 機 関 の 長

所属研究機関・部局・職 氏

名

次のとおり研究を実施したいので、科学研究費補助金（ 基盤研究（ ）（ ））の交付を申請します。

研 究 課 題 名

直 接 経 費 間 接 経 費 直 接 経 費 及 び 間 接 経 費 の 合 計

千 円 千 円 千 円

補 助 金 額

交 付 予 定 額 物 品 費 旅 費 謝 金 等 そ の 他

（ ）

直 接 経 費 の

○

千 円 千 円 千 円 千 円

費 目 別 内 訳

直 接 経 費 本年度の研究実施計画に対する

氏 名 所 属 研 究 機 関 ・ 部 局 ・ 職 役 割 分 担 等

（ ）

分担事項等を記入すること｡ 千 円

研

究

○ 組

織

研 究 代 表 者 及 び 研 究 分 担 者

計 名 直 接 経 費 合 計

機 関 番 号 研 究 種 目 基 盤 研 究 （ ） （ ） 課 題 番 号

研 究 の 目 的

本 年 度 （ 〜 平 成 １ ７ 年 ３ 月 ３ １ 日 ） の 研 究 実 施 計 画

○

○

主 要 な 設 備 備 品 の 内 訳 （ １ 品 又 は １ 組 若 し く は １ 式 の 価 格 が ５ ０ 万 円 以 上 の も の ）

仕 様 単 価 金 額

品 名 （ 製 造 会 社 名 ・ 型 ） 数 量 （ 千 円 ） （ 千 円 ） 納 入 予 定 時 期

平 成 年 月

平 成 年 月

平 成 年 月

平 成 年 月

平 成 年 月

平 成 年 月

平 成 年 月

平 成 年 月

平 成 年 月

平 成 年 月