地理空間学会入会申込書

地理空間学会入会申込書

ふりがな 性別

氏名 男・女

ローマ字

生年月日 年 月 日（西暦）

所属

所属所在地 〒

□掲載しない TEL: 　 　　　　　　FAX:　　　　　　□掲載しな い 自宅住所 〒

□掲載しない TEL: 　 　　　　　　FAX:　　　　　　□掲載しな い

E-mail

□掲載しない

□会員MLに登録しない 会誌等の送付先

（希望する送付先に ○をつけて下さい。）

所属先・自宅 関心をもつ

地理学の分野

(複数可）

大学院生・学部学生の方のみ，下記にご記入下さい 大学　　　　　　学部

大学大学院　　　　　　　　　研究科 　　　　　　　卒業予定年　　　　　年　　　月　　　

年　　月　　日（西暦）

学部学生・大学院生の方は，「所属」欄には，所属部署に続いて「学生」または

「院生」と明記下さい。

「関心をもつ地理学の分野」欄には，可能な限り具体的にご記入下さい。

会員名簿に掲載を希望されない項目は「□掲載しない」にチェックを付けて下さ い。