大阪市西区役所
バ
広告掲載申込書
成 月 日
大阪市西区長 様
所在地
名称
代表者職 氏名
ふ
㊞
生 月日 Ｈ 月 日 男 女
電 番号
ＡＸ ａｉ
担当者職 氏名
大阪市西区役所 バ 広告募集要項 条件 次 申 込
記
掲載希望期間 成 月 成 月
広告掲載希望枠数 枠× ヶ月
ンク先 ア
URL：http://
広告見本 添
確認事項
アンケ
回 募集を う 形 知 ？
当 番号 ○を く い 複数回答可
大阪市 を見
大阪市 配信 広告事業 マガ ンを見
広告代理店 紹
知人 紹
そ 他
協力あ う い
確認 □ チェックを入 い
□ 大阪市広告掲載要綱 及び 大阪市西区役所広告媒体 広告掲載要領 を遵守
次 掲 要件を 満 い
□(1) 成 被後見人及び被保佐人並び 破産者 復権を得 い者 い
□(2) 大阪市税 滞納 い
□(3) 暴力団員又 大阪市暴力団排除条例施行規則第 条各号 掲 者 い 当 い
注意 暴力団排除 個人情報を警察 照会 あ
暴力団排除 団体 役員名簿等 提出を求 あ
記 掲 者 当 者 大阪市 大阪府警察本部 通報を受 又 大阪市 調査
明 場合 大阪市 大阪市暴力団排除条例及び大阪市契約関係暴力団排除措置要綱
基 大阪市 等 い そ 旨を公表 あ
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saka
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