抗菌薬適正使用マニュアル
京都私立病院協会 感染症対策委員会編
2016年３月版
発行にあたって
京都私立病院協会の感染対策委員会では、各会員病院のICT設置・活動支援事業、院内感染対 策マニュアルの作成、院内感染に関する講演会などの活動をしております。そのような中、平成24 年に抗菌薬適正使用マニュアルを発行いたしました。しかし発行から４年が経過し新薬の発売や、 耐性菌の出現などに伴いマニュアルも改訂が必要となってまいりました。そこで今回この抗菌薬適 正使用マニュアルを改訂することにいたしました。新薬の追加、使用方法の見直しなど、さまざま な改訂をいたしました。前回も述べましたように、適正な抗菌薬を使用することは、より効果的な 治療であり、さらに耐性菌を増やさないことに結びつきます。そのためにも抗菌薬適正使用マニュ アルは院内感染対策として重要な役割を担っていると思われます。各医療機関では、独自の抗菌薬 用のマニュアルをお持ちのことと思いますが、今回作成した当委員会のマニュアルを参考にしてい ただき、内容をより最新のものにして、院内感染対策のさらなる充実の一助になることを願ってお ります。また今回改訂しましたマニュアルも医療の日進月歩ですぐに改良の余地が出てくるかと思 われます。皆様の温かい御指摘をいただき、さらにより良いものにしていきたいと思っております。 なお当マニュアルは京都私立病院協会ホームページ（http://khosp.or.jp/）で公表しておりますので、 皆様の病院、医院にみあったマニュアル作成にご活用ください。 当協会の感染症対策委員会の活動に今後ともご理解、ご協力宜しくお願い申し上げます。 2016（平成28）年３月１日 京都私立病院協会幹事・感染対策委員会委員長清 水 聡
目 次
総 論
Ⅰ 抗菌薬適正使用のシェーマ ������������������� 1 Ⅱ 抗菌薬選択の基本、抗菌薬投与中の基本、抗菌薬の予防投与、 de-escalation ������������������������� 2 Ⅲ PK-PD（概論） ������������������������ 7 Ⅳ 菌種別推奨抗菌薬 �����������������������11 Ⅴ 抗菌薬治療期間 ������������������������13 Ⅵ 主な抗菌薬の作用部位 ���������������������14各 論
１ ペニシリン系 �������������������������15 ２ セフェム系 ��������������������������18 ３ カルバペネム系 ������������������������23 ４ グリコペプチド系 �����������������������24 ５ キノロン系 ��������������������������26 ６ マクロライド系 ������������������������28 ７ アミノグリコシド系 ����������������������31 ８ テトラサイクリン系 ����������������������32 ９ オキサゾリジノン系 ����������������������33 10 ダプトマイシン ������������������������34 11 メトロニダゾール �����������������������35 12 抗結核薬 ���������������������������36別 添
１ 抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策 �����������37 ２ 注射用抗菌薬・抗真菌薬（代表的なもの） ������������42 ３ 抗菌薬感受性表 ������������������������45 ４ 参考文献 ���������������������������46 ５ 付録（よく使う略語） ���������������������47Ⅰ 抗菌薬適正使用のシェーマ
Ⅱ 抗菌薬選択の基本、抗菌薬投与中の基本、
抗菌薬の予防投与、de-escalation
Ⅲ PK－PD（概論）
Ⅳ 菌種別推奨抗菌薬
Ⅴ 抗菌薬治療期間
Ⅵ 主な抗菌薬の作用部位
総 論
Ⅰ 抗菌薬適正使用のシェーマ
・感染症を疑う徴候の確認（発熱だけではない） ・感染臓器の推定と確認（診察・検査・画像診断） ・微生物検査（抗菌薬開始前に実施、血培は必須） ・非感染性発熱の鑑別 ・感染臓器と起炎菌を想定し選択する ・推定される起炎菌に有効な抗菌薬を十分量投与する ・重症度に応じた抗菌薬の選択を行う ・臓器移行を考慮すべき感染症に注意（髄膜炎等） ＊カルバペネムを選択する場合は使用届が必要 ・感染臓器の起炎菌として 矛盾しないことを確認 ・感受性かつスペクトラム が狭い薬剤に変更 以下の可能性を考慮し適切な 対応を行う ・微生物検査再検 ・検体採取方法・部位の再考 ・非定型病原体の鑑別 ・非感染性発熱の鑑別 ・経過が良好であれば、より 狭いスペクトラムの薬剤に 変更を考慮 以下の可能性を考慮し適切な 対応を行う ・投与中の抗菌薬に感受性の ない病原体 ・抗菌薬のみでは治療困難 （膿瘍、感染体内異物） ・投与量・投与方法が不適切 ・判定方法の誤り ・アレルギー反応効果判定
有効性の判定 ・解熱・全身状態・症状改善 ・菌血症：菌陰性化（確認必須） ・塗抹：菌・白血球減少消失 ・炎症マーカー改善（参考）有効
適切なアセスメント無効
・治療期間：症状所見を総合的に判断し決定 菌血症：10〜14日 特に黄ブ菌、カンジダは菌陰性化後14日間 14日以上投与が必要な感染症：心内膜炎、関節炎、 骨髄炎、肺膿瘍、慢性前立腺炎、等 ・播種性病変の確認（黄ブ菌、カンジダ） 炎症マーカーを盲信し、不十分な治療や無意味な 長期投与は行わない抗菌薬を開始する前に
初期治療薬の選択
治療開始後
起炎菌判明
起炎菌不明
Ⅱ－１ 抗菌薬選択の基本
１）感染症の存在の確認
下記の項目を総合的に評価して感染症であるか判断する ① 身体所見 ② 炎症所見 ③ 画像所見 ④ 病原体の検出 ⑤ 鑑別すべき疾患 （悪性腫瘍、アレルギー疾患、膠原病、血液疾患、中枢性疾患、内分泌疾患など）２）原因菌の確認
原因菌を同定するために下記の項目に重点を置く ① 検体の細菌検査は少なくとも一回以上は検査する ② できるだけ常在菌の混入を避ける工夫 ③ ２セット以上の血液培養は原因菌検索に有用 ④ 血中抗体価測定、迅速診断法も有用３）原因菌の薬剤感受性
薬剤感受性試験を行う 適正な抗菌薬の指針となる４）抗菌薬の臓器移行性
感染臓器と薬剤の臓器移行性を考慮する 臓器 移 行 性 が 高 い 抗 菌 薬 肺 マクロライド系薬 ニューキノロン系薬 テトラサイクリン系薬 リンコマイシン系薬 肝・胆汁 マクロライド系薬 ニューキノロン系薬 テトラサイクリン系薬 リンコマイシン系薬 ペニシリン系薬（ピペラシリン） セフェム系薬（セフォペラゾン、セフブペラゾン、セフピラミド、セフトリアキソン） 腎・尿路 ペニシリン系薬、セフェム系薬、モノバクタム系薬、カルバペネム系薬 アミノグリコシド系薬 ニューキノロン系薬 グリコペプチド系薬 髄 液 クロラムフェニコール、ペニシリン系薬、カルバペネム系薬セフェム系薬（セフトリアキソン、セフォタキシム、セフタジジム、ラタモキセフ） ニューキノロン系薬 ＊移行性は投与量、炎症の程度によって異なる ＊ダプトマイシンは肺サーファクタントと結合する性質があるため、肺炎に対して有効性を期待できない５）抗菌薬の投与計画
① 投与経路 下記の表より投与経路を考慮する 投与経路 適 応 留 意 点 経 口 １．感染症の程度：軽症、中等症 ２．基礎疾患のない患者 ３．外来通院の患者 ４．バイオアベイラビリティの高い薬剤 を選択する場合（バクトラミン、ザイ ボックス、ミノマイシンなど） ・簡便で使用しやすいが、服薬の確認が 取れない ・服薬量に限界がある ・内服不能の患者への投与不可 注 射 １．感染症の程度：中等症、重症２．基礎疾患のある患者 ３．入院患者 ・確実に血中濃度を上げることができる ・ルートの確保が困難な患者、熱傷患者 などでは投与しにくい 局 所 １．限局した感染症２．抗菌薬の移行が低い局所の感染症 ・耐性菌の出現に注意する髄液
良好 ST合剤 テトラサイクリン系 マクロライド系 ニューキノロン系 セフェム系の一部肺
前立腺
良好 ニューキノロン系食細胞内
良好 マクロライド系 ニューキノロン系 テトラサイクリン系 クリンダマイシン肝・胆汁
良好 マクロライド系 ニューキノロン系 テトラサイクリン系 クリンダマイシン セフェム系の一部 ペニシリン系（ピペラシリン）腎・尿路
良好 β-ラクタム系の多く アミノグリコシド系 ニューキノロン系 良好 マクロライド系 ニューキノロン系 テトラサイクリン系 不良 ダプトマイシン （肺サーファクタントと結合）抗菌薬の臓器移行性
② 抗菌薬の特性 下記の表より抗菌薬の特性を考慮する 殺菌性抗菌薬 静菌性抗菌薬 時間依存性抗菌薬 ペニシリン系薬 セフェム系薬 モノバクタム系薬 カルバペネム系薬 ホスホマイシン バンコマイシン 濃度依存性抗菌薬 アミノグリコシド系薬 キノロン系薬 テトラサイクリン系薬 マクロライド系薬 クロラムフェニコール リンコマイシン クリンダマイシン ③ 薬物動態学の特性（PK/PD） PK/PD理論より投与量、投与時間などを考慮する
６）抗菌薬の安全性
抗菌薬のデメリットを理解する ① 抗菌薬の副作用 ② 薬剤に対するアレルギーの確認 ③ ショックなどに対する安全対策７）宿主の状態
宿主側の条件を考慮する ① 小児、新生児 ② 妊産婦 ③ 高齢者 ④ 肝障害 ⑤ 腎障害 ⑥ 副腎皮質ステロイド投与例 ⑦ 抗がん薬投与例 ⑧ 人工呼吸器装着例 ⑨ 好中球減少症 ⑩ 免疫不全例など８）耐性菌出現の防止
長期間の同一抗菌薬の投与は避けるⅡ－２ 抗菌薬投与中の基本
１）臨床効果の判定
おおよそ３日間の治療で下記の項目より効果判定する ① 自・他覚症状の改善 ② 解熱の程度 ③ 炎症所見の改善 ④ 画像所見の改善など２）抗菌薬の変更
抗菌薬を変更する場合、下記の項目を考慮する ① 同一系統の抗菌薬へは変更しない ② 抗菌薬の増量 ③ 臓器移行性の考慮 ④ 原因菌を推定して治療開始（エンピリック治療）した場合、原因菌が同定されれば速やかに 適正な抗菌薬に変更する３）抗菌薬の投与期間
① 炎症所見の改善がみられれば早期に終了 ② 同一抗菌薬は原則14日以内 ③ 原因菌の検索を行い、適切な抗菌薬か確認する ④ 疾患や菌種によって推奨される投与期間があるので、ガイドライン等も参考にするⅡ－３ 抗菌薬の予防投与
１）抗菌薬を予防投与する場合
① 細菌感染の危険性がない場合は投与しない ② 細菌感染の危険性がある場合は短期間投与 ③ 汚染手術では感染症に準ずる ④ 予想される原因菌を考慮など２）抗菌薬の予防投与例
① 周術期、術後の併発感染症の予防 ② 先天性心疾患、心臓弁膜症における感染性心内膜炎の予防 ③ リュウマチ熱の再発予防 ④ 結核の発症予防 ⑤ 白血病寛解導入などの好中球減少 ⑥ 免疫不全症などⅡ－４ de-escalation
１）起因菌に活性のある抗菌薬を使用
① 抗菌薬治療を開始する前に培養検体を採取する ② 適切な抗菌薬治療が遅れないように初回から広域抗菌薬の選択や、必要に応じて抗菌薬併用 療を行う２）de-escalation
培養結果や臨床経過などから、数日後には狭域抗菌薬に変更する、もしくは培養陰性など、抗菌 薬が不要と判断された症例では中止を行う ＊通常１）と２）を併せてde-escalationと呼ぶ ＊セプシス（臓器障害合併、ショック）や人工呼吸器関連肺炎などの重症感染症が対象Ⅲ PK-PD（概論）
Pharmacokinetics（PK：薬物動態）とは
薬物（用法用量）が投与された後の、生体内で吸収、分布、代謝、排泄という一連の過程を経た、 体内薬物（濃度・暴露量）の推移 つまり「抗菌薬の用法・用量と体内での濃度推移の関係」 通常、「薬物用法用量－薬物濃度の経時的関係性」（薬物速度論）を指し示す 薬 未知 物濃度＝関数（用 既知 量、吸 未知 収、分布、代謝、排泄） （測定可） （パラメータとして推定可）Pharmacodynamics（PD：薬力学）とは
体内薬物（濃度・暴露量）が、作用標的部位で生体の機能を修飾し、薬理作用を発現する過程 つまり「抗菌薬の体内での濃度と作用の関係」 通常、「薬物濃度－生体反応（効果・有害作用）」の関係性（薬理学）を指し示す 生 未知 体反応＝関数（薬 既知 物濃度、反 未知 応感受性） （測定可） （測定可） （PKモデル解析から予測可） ＜時間依存性と濃度依存性＞ 抗菌薬の効果は血中濃度が高くなるとその作用も強くなる。抗菌薬の作用を測る指標として MIC（最小発育阻止濃度）がある。この時、薬物動態（PK）では「Cmax（最高血中濃度）」、「AUC」 または「ｔ（作用時間）」の三つが重要になる。 ３つの指標 指標の意味 AUC/MIC 数値が高いほど有効 Cmax/MIC 同上Time above MIC （Ｔ＞MIC） 単位（％） MICを 超 え る 血 中 濃 度を維持している時間 ％が高いほど抗生剤が 有効 ＊代表的な指標 Cmax: 最高血中濃度 AUC24h: 血中濃度時間曲線下面積 ＊代表的な指標 MIC: 最小発育阻止濃度（細菌の増 殖を抑制するために必要な最小の薬 物濃度）
時間依存性の抗菌薬の場合、「MICの値よりも高い濃度推移を維持した時間」が重要 この種類の抗菌薬ではCmax（最高血中濃度）の値は関係なく、MICよりも高い血中濃度で長時 間作用させることが抗菌薬の作用を最大化させることができる。 濃度依存性の抗菌薬ではCmax（最高血中濃度）が重要 どれだけ高い血中濃度になったかを考える必要があり、長時間作用させることは耐性菌を発生さ せやすくする要因になる。 抗菌薬の特性 PK/PDパラメーター 抗菌薬の種類 濃度依存性殺菌作用と
長い持続効果（PAE） AUC/MIC or Cmax/MIC キノロン系アミノグリコシド系
時間依存性殺菌作用と
短い持続効果（PAE） Time above MIC
ペニシリン系 セフェム系 カルバペネム系 時間依存性殺菌作用と 長い持続効果（PAE） AUC/MIC クラリスロマイシン アジスロマイシン テトラサイクリン系 バンコマイシン ＊PAE（持続効果）とは、「MICの値より低い濃度になっても抗菌薬の作用が持続する作用」を指す。 濃度依存性抗菌薬のPK/PD MPC（耐性菌出現阻止濃度）とMSW（耐性菌選択濃度域）とはキノロン系など濃度依存性の抗 菌薬でPK/PDを考える場合、MIC以外のパラメーターとなる。 抗菌薬を考える上で重要となる要素として、耐性菌の出現がある。できるだけ耐性菌の出現を抑 え、感染症を治療しなければいけない。そこで登場する概念がこのMPCとMSWである。
抗菌薬の効果に影響を及ぼす主なPK/PDパラメーター
菌の増殖を抑えるためには、MICより抗菌薬の濃度を高くすれば良い。ただし、耐性菌の場合 はMICよりも多少抗菌薬の濃度が高かったとしても、生き残って増殖することができる。 そこで、実際のところMICより抗菌薬の濃度が高いだけでは不十分であり、これら耐性菌の増 殖まで抑えるように抗菌薬の濃度を調節する必要がある。そこで、MPC（耐性菌出現阻止濃度） が出てくる。この濃度よりも高い血中濃度にすることにより、耐性菌の出現を抑えるのである。こ れにより、耐性菌を含めて殺菌することができる。 そのため、MSW（MICとMPCの間の濃度）では「通常の菌は殺菌されるが、耐性菌は生き残っ てしまう濃度」と考えることができる。そのため、中途半端にMICより高い濃度であると、耐性 菌の出現を促進させることになる。 これらの理由から、濃度依存性の抗菌薬は「高濃度で短期間投与により、MPCの値を超えるよ うに投与量を調節する」という事を考えなければいけない。 時間依存性抗菌薬のPK/PD 時間依存性の抗菌薬は基本的に 「どれだけの時間、MICの値より高い 濃度で推移したか」について考える。 MICより濃度が高くても殺菌効 果は上がらないため、Cmax（最高 血中濃度）ではなくて血中濃度推移 を考えるのである。そのため、投与 量ではなく投与回数の方が重要視さ れる。 例えば、薬を投与する事によって 次のような血中濃度推移を描く薬が あるとする。
MPC
MIC
血中濃度
時間経過
MSW
血中濃度が高いほど
薬の作用も強くなる
投与回数を少なくさせ、
一回の投与量を最大化する
MPC MIC 血中濃度 時間経過 MSW 高濃度で短時間投与 耐性菌を含めて殺菌 MPC MIC 血中濃度 時間経過 MSW 少量で長時間投与 耐性菌が生き残る⃝
濃度依存性の抗菌薬
⃝
正しい投与方法
⃝
間違った投与方法
このとき、左図であれば多くの時間でMICよりも血中薬物濃度が低くなっている。この場合で あると、抗菌薬の作用を発揮させることができない。 そこで、一回の服用量を減らす変わりに、一日の中での服用回数を増やしてやる。すると、右図 のようにMICよりも高い血中濃度で推移する割合が増える。これによって、薬の作用を高めるの である。 ここでさらに服用回数を多くすると、下図のように抗菌薬の作用をより最大化させることができる。 薬物の作用標的となる感染部位でのPK-PDの重要性 ・抗菌効果とより相関するのは、病原微生物に作用する感染部位での薬物濃度。 ・体液中・組織中薬物濃度に基づくことが、より直接的かつ正確で、抗菌薬の作用標的となる感染 部位に特異的なPK-PDがより重要となる。 抗菌薬を安全に投与するために 抗菌薬の主な排泄経路は腎である。従って、腎機能低下患者に抗菌薬を投与する際には、副作用 発現に注意するとともに、腎機能に応じた投与法を考慮する。副作用発現防止のためにも、血中濃 度測定（Therapeutic Drug Monitoring：TDM）を実施していく必要がある。
＊感染症におけるTDMのポイント 腎機能に変動があれば濃度をcheck 採血は投不開始３～４日後で投不直前の採血が望ましい初期投不設計が重要
MIC
血中濃度
時間経過
MIC
血中濃度
時間経過
MIC
血中濃度
時間経過
⃝
一回に大量投与
⃝
複数回に分けて少量投与
⃝
二回に分けて少量投与
Ⅳ 菌種別推奨抗菌薬
菌 種 1st 2nd グラム陽性球菌 Staphylococcus aureus （MSSA） 第1世代セフェム VCM、TEIC Staphylococcus aureus （MRSA） VCM ABK、LZD、TEIC CR-MRSA 軽症〜中等症 （STまたはMINO）±RFP CLDM 重症 VCM、TEIC LZD、DAP Staphylococcus epidermidis （表皮ブドウ球菌） VCM RFP＋（STまたはFQ） Staphylococcus saprophyticus 経口セファロスポリン、AMPC/CVA FQ βstreptococcus（ABCGF） + Streptococcus milleri PCG ほとんどのβラクタム剤 αstreptococcus PCG 第１世代セフェム Enterococcus faecalis ABPC、PCG、 VCM、GM 感受性 PCGあるいはABPC VCM Enterococcus faecalis PCG、ABPC 耐性 VCM TEIC PCG、ABPC 耐 性 ＋VCM 耐性 IPM/CS＋ABPC LZD Pneumococci ペニシリン感 受性 PCG、 ABPC/SBT 第１世代セフェム、CTX、CAM ペニシリン中 等度耐性 CTRX、CTX、大量PCG IPM/CS、VCM、LVFX ペニシリン耐 性 VCM±RFP 髄膜炎の場合は、CTRX、CTXとの 併用を考慮 −グラム陰性 Neisseria meningitidis CTRX MEPM
Neisseria gonorrhoeae CTRX、CTX AZM
Moraxella catarrhalis AMPC/CVA経口第２・第３セファロスポリン AZM、CAM
グラム陽性
Bacillus-cereus, B. subltilis VCM、CLDM FQ、IPM/CS
Corynebacterium jeikeium VCM PCG＋AG
Corynebacterium
diphtheriae EM PCG
Rhodococcus equi AZM、LVPX VCM、IPM/CS
菌 種 1st 2nd
グラム陰性桿菌
Acinetobacter Calcoaceticus IPM/CS、MEPM、フルオロキノロン＋CAZ ABPC/SBT
Brucella sp. テトラサイクリン系±GM ST+GM
Burkholderia cepacia ST、MEPM、CPFX MINO、CP
Campylobacter jejuni AZM EM、CPFX
Campylobacter fetus GM IPM/CS
Citrobacter diversus,
C. freundii IPM/CS、MEPM CPFX、GM
Enterobacter sp. GM、IPM/CS、MEPM AMK、第３世代セフェム、ST
Escherichia coli 単純性尿路感 染症 ST、AMPC/CVA フルオロキノロン、セフェム系、ABPC、AMPC 全身感染 第３世代セフェム GM、AMK、ABPC/SBT Haemophilus influenzae 髄膜炎 CTX、CTRX ST、IPM/CS、MEPM、 フルオロキノロン βラクタマーゼ非産生な らABPC 他の感染症 ABPC、AMPC/CVA第２・第３・第４世代セファロス ポリン ST、IPM/CS、MEPM、 フルオロキノロン βラクタマーゼ非産生な らABPC Klebsiella sp. セフェム系（重症は第３・第４世代） フルオロキノロン、ST、GM、AMK Legionella sp. LVFX AZM Proteus mirabilis （インドール陰性） ABPC ST
Psudomonas aeruginosa CFPM、CZOP、PIPC/TAZ、カルバペネム系、CPFX 第３世代セファロスポリン、AP、IPM/CS、MEPM Serratia marcescens PIPC/TAZ、CPFX、LVFX カルバペネム系
Stenotrophomonas
maltophilia ST FQ
嫌気性菌
Bacteroides sp. メトロニダゾール DRPM、IPM/CS、MEPM
Clostridium difficile メトロニダゾール 経口VCM
Clostridium perfringrns PCG±CLDM DOXY
Clostridium tetani PCG、メトロニダゾール DOXY
Lactobacillus sp. （PCGまたはABPC）＋GM CLDM、EM
Peptostreptcoccus PCG CLDM
Ⅴ 抗菌薬治療期間
感染臓器 診断名 原因微生物 抗菌薬治療の期間 中枢神経 髄膜炎 髄膜炎菌 ７日 インフルエンザ菌 ７日 肺炎球菌 10〜14日 Ｂ群β溶連菌 14〜21日 リステリア 21日以上 咽 頭 咽頭炎 Ａ群β溶連菌 10日 肺 肺炎 肺炎球菌 解熱後５日間 ブドウ球菌 ３〜４週間 マイコプラズマ ７〜14日 レジオネラ ７〜14日（重症は３週間） グラム陰性桿菌 ３週間 肺膿瘍 − ４〜６週 血 液 菌血症 表皮ブドウ球菌 ５〜７日 黄色ブドウ球菌 最低14日 グラム陰性桿菌 ７〜14日 カンジダ （培養陰性化から）14日 循 環 器 感染性心内膜炎 （自己弁） 連鎖球菌 ４週間（ＧＭ併用は２週間） 腸球菌 ４〜６週間（ＧＭ併用も同様） 黄色ブドウ球菌 ４〜６週間（ＧＭ併用も同様） ＭＲＳＡ ４〜６週間（ＧＭ併用も同様） 感染性心内膜炎 （人工弁） 連鎖球菌 ４〜６週間（ＧＭ併用は２〜６週間） 腸球菌 ４〜６週間（ＧＭ併用） 黄色ブドウ球菌 ６〜８週間（ＧＭ併用は２〜４週間） ＭＲＳＡ ６〜８週間（ＧＭ併用は２〜６週間） 消 化 器 腹膜炎 − 10〜14日 偽膜性腸炎 C. difficile 10〜14日 泌 尿 器 膀胱炎 − ３〜７日 急性腎盂腎炎 − ７〜14日 腎盂腎炎（再発） − 最低４週間 慢性前立腺炎 − 30〜90日（ST合剤） ４〜６週間（キノロン系薬） 骨・関節 化膿性関節炎 成人 非淋菌性 14〜28日 小児 非淋菌性 骨髄炎として治療 淋菌性 ７日 急性骨髄炎 成人 − 最低４週間 小児 黄色ブドウ球菌 ３週間 肺炎球菌 14日 髄膜炎菌 14日 インフルエンザ菌 14日Ⅵ 主な抗菌薬の作用部位
抗菌薬の作用機序から１．細胞壁合成阻害、２．蛋白合成阻害、３．細胞質膜阻害、４．RNA 合成阻害、５．DNA合成阻害の５つに分類される。主な抗菌薬の作用部位
リボソーム mRNA DNA細菌細胞
細胞壁合成阻害
β-ラクタム系（ペニシリン系、 セフェム系、カルバペネム系、 モノバクタム系） グリコペプチド系 （一般にヒトに対する毒性は弱い）蛋白合成阻害
アミノグリコシド系 マクロライド系 テトラサイクリン系 クロラムフェニコール （ヒトに対し毒性を示す場合がある）細胞質膜阻害
ダプトマイシン ペプチド系（ポリミキシンB） ポリエン系（アムホテリシンB） （一般にヒトに対する毒性も強い）RNA合成阻害
リファンピシンDNA合成阻害
キノロン系１ ペニシリン系
２ セフェム系
３ カルバペネム系
４ グリコペプチド系
５ キノロン系
６ マクロライド系
７ アミノグリコシド系
８ テトラサイクリン系
９ オキサゾリジノン系
10 ダプトマイシン
11 メトロニダゾール
12 抗結核薬
各 論
１ ペニシリン系
特徴
・全身への分布は速やかで、胆汁、関節液、胸腔、心膜腔への移行は良好。 ・髄液への移行は炎症があれば良好。 ・本来の効果を発揮するためには、本邦の承認量では不十分な事が多い。（サンフォードガイドの 投与量比較表を参照）。PK－PD
・Time above MIC
・有効性を高めるためには、１回投与量を増やすよりも投与回数を増やす。
🄰
天然ペニシリン
・カリウムを100万単位あたり1.7mEq含むので腎機能障害のある患者に大量投与するときは、血清 カリウム濃度に注意。 注射薬 ◦ベンジルペニシリンカリウム：PCG（ペニシリンＧ） 経口薬 ◦ベンジルペニシリンベンザチン水和物：DBECPCG（バイシリンＧ） 主なスペクトラム ・肺炎球菌を含む好気性、嫌気性の連鎖球菌、腸球菌、淋菌、髄膜炎菌など。 主な無効菌種 ・グラム陰性菌（淋菌を除く）🄱
アミノペニシリン
・グラム陰性桿菌にもスペクトラムを広げられたが、耐性も進行しているため、感受性がある場合 のみ第一選択薬として使用可能。 注射薬 ◦アンピシリン：ABPC（ビクシリン） 経口薬 ◦アモキシシリン：AMPC（サワシリン） ◦アンピシリン：ABPC（ビクシリン）主なスペクトラム ・腸球菌、肺炎球菌、インフルエンザ菌、大腸菌、連鎖球菌、Proteus mirabilis 主な無効菌種 ・Klebsiella pneumonia
🄲
広域スペクトラムペニシリン
注射薬 ◦ピペラシリンナトリウム：PIPC（ペントシリン） 経口薬 なし 主なスペクトラム ・アンピシリン＋緑膿菌、Citrobacter、Enterobacterなど🄳
β-ラクタマーゼ阻害剤配合剤
注射薬 ◦アンピシリン/スルバクタム：ABPC/SBT（ユナシンＳ） ◦ピペラシリン/タゾバクタム：PIPC/TAZ（ゾシン） 経口薬 ◦アモキシシリン/クラブラン酸：AMPC/CVA（オーグメンチン） 主なスペクトラム・MSSA、ペニシリナーゼ産生の大腸菌・嫌気性菌（Bacteroides fragilis、Fusobacterium sp.など） など
主な無効菌種
・β-ラクタマーゼ阻害薬を配合することでスペクトラムは広がるが、ペニシリン耐性肺炎球菌や BLNAR型のインフルエンザ菌の耐性はβ-ラクタマーゼによるものではないので無効。
ペニシリン系（付表）
抗菌スペクトルからの分類 主としてグラム陽性菌 に抗菌力を示す薬剤 グラム陽性菌、淋菌、髄膜炎菌およびスピロヘーター に有効 多くのグラム陰性菌には無効でβ-ラクタマーゼに 容易に分解される ペニシリンＧなど β-ラクタマーゼに 安定な薬剤 β-ラクタマーゼに安定抗菌スペクトルはペニシリンGと同様 メチシリン、オキサシリンなど グラム陰性菌にも 抗菌力を示す薬剤 ペニシリンＧに加えて、大腸菌、赤痢菌、サルモネラ、 インドール（－）プロテウス、インフルエンザ菌まで に拡大 アンピシリン、 アモキシシリン など グラム陰性菌のみに 抗菌力を示す薬剤 グラム陽性菌には弱いが、大腸菌、肺炎桿菌、エンテロバクターなどのグラム陰性菌に強い抗菌力を示す ピブメシリナム 緑膿菌やセラチアにも 抗菌力を示す薬剤 アンピシリンに加えて緑膿菌に対する抗菌力を持つ。 ピペラシリンはペニシリン系の中では抗菌スペクト ルが最も広い カルベニシリン、 スルベニシリン、 ピペラシリンなど２ セフェム系
特徴
・抗菌スペクトラムにより第１～第４世代に分類されるが、新しい世代が古い世代に比べ、臨床効 果が優る、あるいはより強いということではない。 ・髄腔内への浸透は炎症の存在下で主として第３世代以降で良好となる。PK－PD
・Time above MIC
・有効性を高めるためには、１回投与量を増やすよりも、投与回数を増やす（１日１回で投与可能 なセフトリアキソンも同様）。
🄰
第１世代セファロスポリン
・髄液への移行性は悪い 注射薬 ◦セファゾリン：CEZ（セファメジンα） 経口薬 ◦セファレキシン：CEX（ケフレックス） ◦セフロキサジン：CXD（オラスポア） 主なスペクトラム ・MSSAと連鎖球菌の治療薬・グラム陰性桿菌では、Proteus mirabilis、E. coli、Klebsiella pneumoniaにスペクトラムを持つ ・Ａ群β溶血連鎖球菌に有効であり、本菌による咽頭炎、扁桃腺炎にペニシリン系と同等の効果が
ある。
・α連鎖球菌（Streptococcus illeri）、β溶血連鎖球菌（groupB、Ｃ、Ｇ、Ｄ連鎖球菌など）γ溶 血連鎖球菌（Streptococcus bovis）にも有効
主な無効菌種
🄱
第２世代セファロスポリン
・髄液への移行性は悪い 注射薬 ◦セフォチアム：CTM（パンスポリン） 経口薬 ◦セフォチアムヘキセチル塩酸塩：CTM-HE（パンスポリンＴ） 主なスペクトラム・Haemophilus influenza、Enterobacter sp.、Neisseria sp.＋Proteus mirabilis、E. coli、Klebsiella pneumonia ・Mollaxella catarrhalis 主な無効菌種 ・腸球菌、嫌気性菌、BLNAR型インフルエンザ菌
🄲
第３世代セファロスポリン
・髄液移行性がよく、髄膜炎などの中枢神経系感染症に有用。特にインフルエンザ菌による髄膜炎 にはセフトリアキソンが重要。 ・セフトリアキソンは胆石、腎・尿路結石が現れることがある。 注射薬 ◦アズトレオナム：AZT（アザクタム） ◦セフトリアキソン：CTRX（ロセフィン） ◦セフォタキシム：CTX（クラフォラン） ◦セフタジジム：CAZ（モダシン） ◦スルバクタム/セフォペラゾン：SBT/CPZ（スルペラゾン） 経口薬 ◦セフジニール：CFDN（セフゾン） ◦セフジトレン−ピボキシル：CDTR-PI（メイアクトMS） ◦セフカペン−ピボキシル：CFPN-PI（フロモックス） 主なスペクトラム・Haemophilus influenza、Enterobacter sp.、Neisseria sp.＋Proteus mirabilis、E. coli、Klebsiella pneumonia以 上 でSerratia、Pseudomonas、Indol-positive Proteus、Citrobacter、Enterobacter
のうちPseudomonas以外
・但し、経口薬はSerratia、Citrobacter、Enterobacterには抗菌活性は期待できない。 ・ペニシリン耐性セファロスポリンに感受性（MIC<0.5μg/mL）の肺炎球菌
・連鎖球菌（Ａ群、Ｂ群）
・セフタジジムは緑膿菌に抗菌活性を持つ。
・スルバクタム/セフォペラゾンは緑膿菌と嫌気性菌に抗菌活性を持つ。
主な無効菌種
・ESBL産生株のE. coli、K. pneumoniae
・嫌気性菌（スルバクタム/セフォペラゾンを除く）
🄳
第４世代セファロスポリン
・髄液移行性はよい。 注射薬 ◦セフェピム：CFPM（マキシピーム） ◦セフォゾプラン：CZOP（ファーストシン） 経口薬 なし 主なスペクトラム ・緑膿菌を含めグラム陰性桿菌に対して広いスペクトラムを持つ。 ・黄色ブドウ球菌活性は第１世代のセファゾリンなどより劣る。・Aeromonas hydrophilia、Burkhokderia cepacia、B. psudomalleri、Citrobacetr diversus、 Procidencia sp.などに対して感受性があれば使用。 主な無効菌種 ・嫌気性菌
🄴
セファマイシン系
・ESBLはセファロスポリンを分解してもセファマイシンは分解できないが、一部セファマイシン も分解するタイプのものがあるので注意。 ビタミンＫ依存性凝固因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）産生抑制およびビタミンＫ代謝阻害による出血時 間延長がある。 ・ジスルフィラム様作用があるのでアルコールは避ける。 注射薬 ◦セフメタゾール：CMZ（セフメタゾン） 経口薬 なし主なスペクトラム ・横隔膜より下の嫌気性菌Bacteroides fragilisに活性を持つ。 ・第２世代セファロスポリンに近いがグラム陽性球菌にはやや活性が低い。 主な無効菌種 ・緑膿菌
🄵
オキサセフェム系
・ビタミンＫ依存性凝固因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）産生抑制およびビタミンＫ代謝阻害による出血時 間延長がある。 ・ジスルフィラム様作用があるのでアルコールは避ける。 注射薬 ◦フロモキセフ：FMOX（フルマリン） ◦ラタモキセフ：LMOX（シオマリン） 経口薬 なし 主なスペクトラム ・第２世代セファロスポリン＋横隔膜より下の嫌気性菌Bacteroides fragilis 主な無効菌種 ・緑膿菌セフェム系
主な製品① 主な抗菌薬の世代分け【注射薬】 世代 特 性 （抗菌スペクトル、抗菌力など） 主 な 抗 菌 薬 セファロスポリン系 セファマイシン系 第一世代 グラム陽性菌 一部のグラム陰性菌 セファゾリン：セファメジンⓇα 第二世代 【第一世代】＋ ・β-ラクタマーゼに安定 ・インフルエンザ菌、インドール 陽性 プロテウスなどのグラム陰性菌 セフォチアム：パンスポリンⓇ ハロスポアⓇ セフメタゾール：セフメタゾンⓇ 第三世代 【第二世代】＋・グラム陰性菌の外膜透過性良好 ・緑膿菌、セラチアを含むグラム 陰性菌 ・黄色ブドウ球菌に対して活性 低下 セフォタキシム：セフォタックスⓇ セフメノキシム：ベストコールⓇ セフトリアキソン：ロセフィンⓇ セフォペラゾン：セフォペラジンⓇ セフピラミド：セパトレンⓇ セフタジジム：モダシンⓇ 【セフスロジン：タケスリンⓇ】 ラタモキセフ：シオマリンⓇ セフブペラゾン：トミポランⓇ セフミノクス：メイセリンⓇ フロモキセフ：フルマリンⓇ 第四世代 【第三世代】＋ ・黄色ブドウ球菌 セフピロム：ケイテンⓇ セフェピム：マキシピームⓇ セフォゾプラン：ファーストシンⓇ 主な製品② 主な抗菌薬の世代分け【経口薬】 世代 特 性 （抗菌スペクトル、抗菌力など） 主 な 抗 菌 薬 原体吸収型 プロドラッグ型 第一世代 グラム陽性菌 一部のグラム陰性菌 セファレキシン：ケフレックスⓇ セファクロル：ケフラールⓇ セフロキサジン：オラスポアⓇ 第二世代 【第一世代】＋ ・β-ラクタマーゼに安定 ・インフルエンザ菌、インドール 陽性 プロテウスなどのグラム陰性菌 セフロキシム・アキセチル：オラセフⓇ セフォチアム・ヘキセチル： パンスポリンＴⓇ 第三世代 【第二世代】＋ ・セラチアなどグラム陰性菌に 対する抗菌力増強 セフィキシム：セフスパンⓇ セフジニル：セフゾンⓇ セフテラム・ピボキシル：トミロンⓇ セフカペン・ピボキシル： フロモックスⓇ セフジトレン・ピボキシル： メイアクトⓇ セフポドキシム・プロキセチル：バナンⓇ３ カルバペネム系
特徴
・非常に広範囲・多種類のβラクタマーゼに対する安定性。 ・高い外膜通過能力により好気性、嫌気性を問わずほとんどのグラム陽性、陰性菌に著しく広いス ペクトラムをもつ。 ・カルバペネム系抗菌薬が使用されるべき臨床状況は極めて限られており、本抗菌薬の有効性を失 わないために意識的に使用を限定する努力が必要である。PK－PD
・Time above MIC
・有効性を高めるためには、１回投与量を増やすよりも、投与回数を増やす。 注射薬 ◦イミペナム：IPM/CS（チエナム） ◦メロペネム：MEPM（メロペン） ◦ドリペネム：DRPM（フィニバックス） 経口薬 なし 主なスペクトラム 適応となる臨床症状 ・複数のグラム陽性、陰性、好気性、嫌気性菌が問題となる病院内発症の混合感染症 ・敗血症などの重症感染症における培養結果判明までのエンピリカルな治療 ・好中球減少症における発熱のエンピリカルな治療（嫌気性菌の関与が低ければCFPMで可） ・他剤が無効な場合の重症感染症 アンチバイオグラム等の明確な根拠が無い限り、最初から本抗菌薬をエンピリカルに使用するこ とは極力避ける。 広いスペクトラムを持つが、そのスペクトラムでカバーしている微生物は他の抗菌薬でも同様、 あるいはより優れた治療効果を上げ得るものがある。 主な無効菌種
・グラム陽性球菌：MRSA、MRCNS、VRE、E. faecium、E. faecalis（IPM/CSのみ有効） ・グラム陰性桿菌：Stenotrophomonas maltophilia、Burkholderia cepacia（MEPMのみ有効） ・その他：Mycoplasma、Legionella、Rickettsia、Chlamydia、Spirocheta、Corynebacterium jeikeium、
４ グリコペプチド系
耐性
腸球菌の耐性遺伝子 VanA：VCM、TEICの両方に高度耐性を示すVRE VanB：VCMに耐性であるが、TEICに感受性 VanC：VCMに低感受性であるが、TEICに感受性🄰
バンコマイシン：VCM
特徴
・ほとんどの体液中に移行し、腹腔内、胸腔内、心膜腔内、関節腔内にも分布する。 ・髄腔内への移行は炎症の程度などにより一定しない。 ・βラクタム剤耐性のグラム陽性球菌感染症とβラクタムアレルギーの症例が対象となる。 ・βラクタム剤感受性の菌に対しては、抗菌力は明らかに劣る。 ・経口薬は吸収されないが、腸管膜に炎症がある場合に吸収され血中濃度が上昇することがあるの で注意が必要。 ・TDM対象薬 ・トラフ濃度が20μg/mLを超えると腎機能障害が起こりやすいと報告あり。PK－PD
・AUC/MIC ・有効性を高めるためには、１日投与量を増やす。 注射薬 ◦塩酸バンコマイシン：VCM（バンコマイシン） 経口薬 ◦塩酸バンコマイシン：VCM（バンコマイシン散） 有効血中濃度 ・ピーク値：25～40μg/mL ・トラフ値：10～15μg/mL 院内肺炎、感染性心内膜炎、骨髄炎、髄膜炎、菌血症の場合は、状況により15～20μg/mLでコ ントロールする。 主なスペクトラム ・グラム陽性球菌：MRSA、MRCNS、ペニシリン耐性の腸球菌、PRSP ・グラム陽性桿菌：Corynebacterium jeikeium、Bacillus sp.主な無効菌種 ・グラム陰性桿菌
🄱
テイコプラニン：TEIC
特徴
・組織移行性は全般に良好で、心臓、心膜、縦隔、肺、滑膜、関節腔、胸腔、腹水、胸水、骨への 移行もよい。 ・腎障害はバンコマイシンより少ない。 ・TDM対象薬 ・トラフ濃度が20μg/mLを超えると肝機能障害が起こりやすいと報告あり。 ・トラフ濃度が60μg/mLを超えると腎機能障害が起こりやすいと報告あり。PK－PD
・AUC/MIC ・有効性を高めるためには、１日投与量を増やす。 注射薬 ◦テイコプラニン：TEIC（タゴシッド） 有効血中濃度 ・ピーク値：指標無し ・トラフ値：10～20μg/mL 主なスペクトラム ・グラム陽性球菌：MRSA、MRCNS、ペニシリン耐性の腸球菌、PRSP ・グラム陽性桿菌：Corynebacterium jeikeium、Bacillus sp.主な無効菌種
５ キノロン系
特徴
・組織移行性は良好であり比較的長い半減期を持ち、１日１～２回投与でよい。 ・PAE（post antibiotic effect）＊を有する。
・経口用キノロンの消化管からの吸収は良好だが、食事、アルミニウム、マグネシウムなどの制酸 剤、鉄、亜鉛入りのマルチビタミンなどで吸収が低下する。 ・有効菌種は多いが、ほとんどの有効菌種で無視できないレベルの耐性化が進んでいる。 ・妊婦または妊娠の可能性がある場合は投与禁忌 ＊PAE： ある抗菌薬が微生物に短期間接触したあとに、薬剤がなくなっても持続して見られる増殖抑制 効果
PK－PD
・AUC/MIC ・Peak/MIC ・AUCは１日投与量が同じであれば投与回数に関係なく同じになるが、１日１回投与であれば Peakと相関する。有効性を高めるためには、１回量を増やす。🄰
第２世代キノロン
・第２世代以降のキノロンは構造から“フルオロキノロン”とも呼ばれる。 注射薬 ◦シプロフロキサシン：CFPX（シプロキサン） ◦パズフロキサシン：PZFX（パシル） 経口薬 ◦プルリフロキサシン：PUFX（スオード） 主なスペクトラム ・緑膿菌を含むグラム陰性桿菌＋黄色ブドウ球菌・細胞内濃度が非常に高くなるため、Chlamydia、Legionella、Mycoplasmaなどの異型性肺炎の起 炎菌にも有効
主な無効菌種
・βラクタム剤に耐性のグラム陽性球菌（MRSA、VRE）、グラム陰性桿菌（Stenotrophomonas maltophilia）
🄱
第３世代キノロン
・レボフロキサシン、ガレノフロキサシンは主に腎排泄であるが、モキシフロキサシンは胆汁排泄 である。 注射薬 ◦クラビット点滴静注500mg 経口薬 ◦レボフロキサシン：LVFX（クラビット） ◦モキシフロキサシン：MFLX（アベロックス） ◦ガレノフロキサシン：GRNX（ジェニナック） 主なスペクトラム レボフロキサシン ・グラム陽性球菌（特に肺炎球菌）にも抗菌活性がある。・連鎖球菌、Legionella（第１選択）、Chlamydia、Mycoplasma、赤痢、Salmonella モキシフロキサシン、ガレノフロキサシン
・レボフロキサシンよりグラム陽性球菌への活性が高い。 ・緑膿菌に対する活性は第２世代より劣る。
・嫌気性菌（Bacteroides flagilisなど）にも有効。
・連鎖球菌、Legionella（第１選択）、Chlamydia、Mycoplasma
主な無効菌種
・βラクタム剤に耐性のグラム陽性球菌（MRSA、VRE）、グラム陰性桿菌（Stenotrophomonas maltophilia）
６ マクロライド系
特徴
・初期のマクロライドのエリスロマイシンには胃酸に弱い、組織移行性が悪い、Haemophiius influenzaeに対する抗菌活性が低い、といった欠点があった。
・これらの欠点を改良したのがクラリスロマイシン、アジスロマイシンである。
・しかし、国内での多用によりStreptococcus pneumoniae、H. infulenzaeなどに耐性菌が増加して いる。 ・Ａ群β溶連菌に対しても耐性化してきている。 ・きわめて安全な抗菌薬の代表として使用される傾向にあるが、本来第１選択薬となる感染症は限 られている。 ・βラクタム系抗菌薬にアレルギーのある患者の代替薬として有用性が大きい。 ・主に肝代謝である。
PK－PD
・AUC/MIC ・有効性を高めるためには、１日投与量を増やす。（投与回数は無関係）🄰
エリスロマイシン：EM
・14員環系 ・胃酸に弱いので空腹時がよい。 ・ほとんどの組織に移行。 ・中枢神経系、関節腔内への移行は悪い。 注射薬 ◦エリスロマイシン：EM（エリスロシン） 経口薬 ◦エリスロマイシン：EM（エリスロシンドライシロップ） 主なスペクトラム ・MSSAに有効だが、一部は耐性化しているので使用を控える。 ・連鎖球菌（Ａ群β溶連菌は80％が耐性） ・Mycoplasma pneumoniaeの活性はテトラサイクリンの50倍、レボフロキサシンの30倍。・Chlamydia trachomatis、Chlamydophila pneumoniae、Ureaplasma urealyticum、Rickettsia sp. にも活性有。
・Legionellaはクラリスロマイシン、アジスロマイシンの方が活性は高い。
主な無効菌種
🄱
クラリスロマイシン：CAM
ロキシスロマイシン：RXM
・14員環系 ・胃酸に対しては安定で、消化管からの吸収はよい。バイオアベイラビリティは50％で、食事と一 緒に服用すると吸収は改善する。 ・半減期が長いため１日２回の投与が可能。 ・疎水性が高く、組織・細胞内への移行性はよい。 ・髄液への移行性無い。 ・チトクロームＰ-450を阻害するため、多くの薬物と相互作用があるので注意。 ・ロキシスロマイシンはクラリスロマイシンに比べ相互作用は少ない。 経口薬 ◦クラリスロマイシン：CAM（クラリス） ◦ロキシスロマイシン：RXM（ルリッド） 主なスペクトラム ・肺炎球菌、黄色ブドウ球菌に対しては、エリスロマイシンの２～４倍活性が高いが、第１選択に はならない。・Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia trachomatis、Chlamydophila pneumoniae、Ureaplasma urealyticum
・MAC（Mycobacterium avium complex）に対しては、マクロライド中最も活性が高い。 ・百日咳（Bordetella pertussis）
・上気道グラム陰性桿菌：Haemophilus influenzae、Moraxella catarrhalisに対してはエリスロマ イシンより多少活性は高いが、アジスロマイシンの方がよい。 ・スピロヘータ ・Campylobacter jejuni ・アクネ菌（ロキシスロマイシン） 主な無効菌種 ・グラム陰性桿菌に対してもエリスロマイシンより活性があるが、本来よい適応ではない。 ・大腸菌など腸内細菌や緑膿菌などの非発酵菌 ・嫌気性菌
🄲
アジスロマイシン：AZM
・15員環系 ・この構造により細胞内濃度は血中より10～100倍高くなり、半減期も68時間と長い。 ・中枢神経への移行は悪い。 ・チトクロームＰ-450で代謝を受けないため、他のマクロライド系薬に比べて相互作用は少ない。 注射薬 なし 経口薬 ◦アジスロマイシン水和物：AZM（ジスロマック） 主なスペクトラム ・グラム陽性球菌活性はエリスロマイシン、クラリスロマイシンと同等かやや劣る。・グラム陰性桿菌の外膜の透過性が改善し、H. Influenzae、M. Catarrhalis、Neisseria sp.にはア ジスロマイシンの方が活性は高い。
・Legionellaに対してはマクロライド系薬中最も活性が高く、キノロン系薬と並んで第１選択薬と なる。
・Mycoplazma pneumoniae、Chlamydia trachomatis、Chlamydophila pneumoniae、Ureaplasma urealyticum ・スピロヘータ ・Campylobacter jejuni 主な無効菌種 ・大腸菌などの腸内細菌や緑膿菌などの非発酵菌 ・嫌気性菌
７ アミノグリコシド系
特徴
・３日以上の使用は腎障害のリスクを増加させる。 ・10～14日の投与により腎障害が５～10％発現する。 ・βラクタム剤との併用でシナジー効果が期待できる。 ・アミカシンはβラクタム剤との併用効果は無い。 ・ハベカシンとイセパマイシンのβラクタム剤との併用効果は不明。 ・アミカシンはゲンタマイシンに耐性の場合でも使用可能。 ・TDM対象薬。PK－PD
・Cmax/MIC ・有効性を高めるためには、１回投与量を増やして、１日１回投与とする。 ・腎障害軽減のためにも１日１回投与が推奨される（βラクタム剤との併用時を除く）。 注射薬 ◦ゲンタマイシン：GM（ゲンタシン） ◦アミカシン：AMK（硫酸アミカシン） ◦イセパマイシン：IPM（イセパシン） ◦ハベカシン：ABK（ブルバトシン）…抗MRSA薬 ◦カナマイシン：KM（硫酸カナマイシン） ◦ストレプトマイシン：SM（硫酸ストレプトマイシン） 経口薬 ◦カナマイシン：KM（硫酸カナマイシンカプセル） 有効血中濃度 １日１回 １日２～３回 ピーク値 トラフ値 ピーク値 トラフ値 GM 16～24μg/mL ＜１μg/mL ４～10μg/mL 12μg/mL AMK 56～64μg/mL ＜１μg/mL 15～30μg/mL ５～10μg/mL ABK ９～20μg/mL ＜１μg/mL － － 主なスペクトラム ・緑膿菌を含む好気性グラム陰性桿菌。 ・黄色ブドウ球菌や腸球菌にもある程度の活性があるが、βラクタム剤との併用が原則である。 主な無効菌種 ・嫌気性菌８ テトラサイクリン系
特徴
・消化管からの吸収は良好で、生体利用率は70～90％ ・カルシウム、鉄、マグネシウムなどと同時服用するとキレートを作り吸収が阻害されるので、 １～２時間服用をずらす。 ・脂溶性が高く、組織移行性は良い。 ・中枢神経への移行は良くない。 ・幅広いスペクトラムを持つが、第１選択薬となることはまれである。PK－PD
・AUC/MIC ・有効性を高めるためには、１日投与量を増やす。 ・半減期が11～22時間と長く、１日２回投与が可能。 注射薬 ◦ミノサイクリン：MINO（ミノマイシン） 経口薬 ◦ミノサイクリン：MINO（ミノマイシンカプセル） 主なスペクトラム・Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia trachomatis、Chlamydophila pneumoniae、Rickettsia sp. などの細胞内寄生的微生物。 ・抗酸菌（非結核性抗酸菌の一部） ・スピロヘータ ・一般細菌 主な無効菌種 ・嫌気性菌 ・肺炎球菌、連鎖球菌
９ オキサゾリジノン系
特徴
・バイオアベイラビリティは100％であり、経口・静注いずれも可能。 ・消化管からの吸収は速やかで、服用後１～２時間でピークを迎える。 ・半減期は約５時間。 ・髄液を含む組織移行性は良好。 ・血漿濃度に比べて、肺胞被覆液へは４倍、脳脊髄液へは1.6倍、骨へは0.6倍移行する。 ・骨髄抑制、特に血小板減少が現れやすいので、週１回の血液検査実施が推奨されており、投与期 間も14日以内が望ましい。 ・TDMは不要PK－PD
・AUC/MIC ・投与量は１回600mgを１日２回、経口、静注とも同じである。適応基準
・低酸素血症を有し、呼吸管理に移行する可能性の高いような重症肺炎、ならびに人工呼吸器関連 肺炎 ・縦隔洞炎などの重症皮膚軟部組織感染症 ・人工関節、インプラント、ペースメーカーなどの異物感染 あるいは下記の状況 ・他の抗MRSA（VCM、TEIC、ABK）が無効 ・他の抗MRSA薬でアレルギーや副作用が発現 ・重度の腎障害のため他の抗MRSA薬が使用できない（透析患者を除く） ・VRE（の疑い） 注射薬 ◦リネゾリド：LZD（ザイボックス注射液600mg） 経口薬 ◦リネゾリド：LZD（ザイボックス錠600mg） 主なスペクトラム ・ほとんどのグラム陽性菌 ・嫌気性菌 但し、使用に際しては上記の適応基準を厳守すること。 主な無効菌種10 ダプトマイシン
特徴
・既存の抗菌薬とは全く異なる作用メカニズムを有する環状リポペプチド。 ・グラム陽性菌に対して広域な抗菌スペクトルを有する。 ・細菌の細胞膜で脱分極を起こさせ、殺菌的に作用を発揮する。 ・MRSAの他、VREにも有効。 ・腎機能障害患者に対する安全性がバンコマイシンと比較して高い。 ・本邦の添付文書での投与量ではTDMは不要。 ・点滴静注に加え、静注での投与も可能。PK－PD
・Cmax/MICまたはAUC/MIC ・投与量は皮膚軟部組織感染では１回４mg/kg、１日１回、菌血症・感染性心内膜炎や骨髄炎では １回６mg/kg、１日１回推奨する主な疾患
・日本における適応菌種と適応症は、MRSAによる敗血症、感染性心内膜炎、深在性皮膚感染症、 外傷・熱傷・手術創などの二次感染、びらん・潰瘍の二次感染。 ・静止期にある細菌、バイオフィルム形成時の感染症に対しても有効であることから、カテーテル 感染や適応にはないが骨関節感染症にも有効性が期待される。 ・バンコマイシンよりも短時間殺菌力が強いといわれており、感染性心内膜炎を含む菌血症、手術 部位感染症や糖尿病性足病変、蜂窩織炎などの複雑性皮膚・軟部組織感染症、またバイオフィル ムを形成しやすく治療の難渋、長期化が予想される骨関節感染症にダプトマイシンは良い適応と 考えられている。安全性
・骨格筋に対する副作用が報告されており、投与中は少なくとも週１回のCPKのモニタリングが 必要。 ・腎障害を有する患者やスタチン系薬剤が投与されている患者に対してはさらにCPK上昇に対す る注意が必要。 主なスペクトラム ・ほとんどのグラム陽性菌 主な無効菌種 ・グラム陰性菌11 メトロニダゾール
特徴
・ほとんどの偏性嫌気性菌の他に通性嫌気性菌、原虫に対する殺菌力を有する。 ・中枢神経を含む組織への移行性に優れ、薬剤活性が強い。 ・分子量が小さく（171kd）、拡散により細胞内に入り、フリーラジカルを生ずることにより効果 を発揮する ・従来の経口剤に加え、本邦でも注射剤の使用が可能となった ・H. pyloriの二次除菌として用いられるPK－PD
・濃度依存的であり、殺菌的 ・メトロニダゾールは肝において代謝され、尿中に排泄される ・腎機能が廃絶していても半減期は健常者と変わらないが、水酸化物は蓄積される可能性がある。 しかし、通常は用量の調節は不要である。 ・半減期は８時間であるが、肝不全患者では18～20時間に延長する ・肝不全患者では50％の減量投与が推奨される推奨する主な疾患
・トリコモナス症、アメーバ肝膿瘍、腸管アメーバなどの寄生虫感染症。ただし、メトロニダゾー ル耐性トリコモナスは増加している。 ・菌血症、骨関節感染症、軟部組織感染症、口腔、歯科感染症、頭頸部感染症、破傷風を含む嫌気 性菌感染症に対して有用 ・C. difficileによる偽膜性腸炎安全性
・最も多くみられる副作用は消化管症状 ・長期投与かつ大量投与でなければまれであるが、急性発症の運動失調、構音障害とMRIで小脳 歯状核病変が指摘されるケースがある。 ・ジスルフィラム様作用があり、アルコール摂取により嘔吐、皮膚の紅潮、腹痛、頭痛が起こる。 投与終了１日後までアルコール摂取は避ける。 主なスペクトラム ・ほとんどの嫌気性菌 主な無効菌種12 抗結核薬
抗 結 核 薬
抗結核薬 略号 主な製品 分類 作用機序 注意すべき副作用 １ イソニコチン酸ヒドラジド （＝イソニアジド） INH イスコチン Ⓡ 合成抗菌薬 ミコール酸 （細胞壁構成成分） 合成阻害 （殺菌的） 肝機能障害、 末梢神経炎 ２ リファンピシン RFP リファジンカプセル Ⓡ リファマイシン系 （殺菌的）RNA合成阻害 消化器症状、血小板減少、 肝機能障害 ３ ピラジナミド PZA ピラマイドⓇ 合成抗菌薬 （殺菌的、酸性環詳細不明 境） 肝機能障害、 関節痛、 胃腸障害 ４ ストレプトマイシン SM ストレプトマイシン アミノ配糖体 （殺菌的、塩基性蛋白合成阻害 環境） 平衡障害、 聴力障害、 腎障害 ５ エタンブトール EB エサンブトールⓇ 合成抗菌薬 核酸合成阻害 （静菌的） 球後視神経炎 ６ カナマイシン KM カナマイシン アミノ配糖体 （殺菌的）蛋白合成阻害 聴力障害、平衡障害、腎障害 ７（プロチオナミド）エチオナミド TH ツベルミンⓇ 合成抗菌薬 詳細不明 （静菌的） 胃腸障害、 肝機能障害 ８ エンビオマイシン EVM ツベラクチンⓇ ポリペプチド系 蛋白合成阻害 聴力障害、神経筋遮断作用、 腎障害 ９ パラアミノサリチル酸塩 PAS ニッパスカルシウムⓇ 合成抗菌薬 （静菌的）DNA合成阻害 胃腸障害、過敏症 10 サイクロセリン CS サイクロセリンカプセル ポリペプチド系 （静菌的）細胞壁合成阻害 情動・行動障害、精神病１ 抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策
２ 注射用抗菌薬・抗真菌薬（代表的なもの）
３ 抗菌薬感受性表
４ 参考文献
５ 付録（よく使う略語）
別 添
１ 抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策
（2004年版ガイドライン参考） ＊抗菌薬静脈投与の際の重要な基本的注意事項その予防と実際の対応策 ・βラクタム系抗菌薬（ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系）が最多であり、ニューキノ ロン系抗菌薬の症例も報告されている。 ・投与前の問診が重要であり、抗菌薬によるアナフィラキシーの発生を確実に予知できる方法はな い。 ① 事前に既往歴について十分な問診を行う。なお、抗生物質等によるアレルギー歴は必ず確認す る。 ② 投与に関しては、必ずショック等に対する救急処置のとれる準備をしておく。 ③ 投与開始５分～10分ゆっくり滴下し、十分な観察を行うこと。 ＊アナフィラキシーショックの発現予防のために行わなければならないこと ① 患者の薬剤投与歴およびアレルギー歴に関する問診を十分に行う。 ② 抗菌薬に関連するアレルギー歴がある患者の場合、必ずDrに報告をする。 抗菌薬にショックの既往がある患者については、当該抗菌薬の投与は禁忌とする。 ③ アレルギー疾患（気管支喘息など）や抗菌薬以外の薬剤に対するアレルギー歴がある患者の場 合には、慎重な投与を行う。
１．投与時の観察
① 即時型アレルギー反応を疑う症状⎧
⎜
⎨
⎜
⎩
注射局所反応 ・注射部位から中枢にかけての皮膚発赤・膨疹・疼痛・掻痒感⎧
⎜
⎨
⎜
⎩
全身反応 ・しびれ感・熱感・頭痛しびれ感、熱感、頭痛、眩暈、耳鳴り、不安、頻脈、血圧低下、不快感、口内・咽喉部違常感、口渇、咳嗽、喘鳴、腹部蠕 動、発汗、悪寒、発疹 ② 患者への説明＝注射中のみならず、終了後も異常を自覚したら、直ちに申告するよう患者に説 明する。 ③ ショック発現までの時間が短いため注意する。 静注アナフィラキシーショックは大体５分以内が多い。 死亡にいたるようなアナフィラキシーショックは投与後数秒から数分で発症、進行が速い。従っ て、投与開始直後から投与終了後まで注意して、観察する。 ④ 患者が何らかの異常を訴えた場合、あるいは他覚的異常を認めた場合には速やかに注射を中止 する。２．救急時の対応について
英国蘇生協議会のアナフィラキシー救急処置ガイドラインでは以下のように定義され、以下の３ つの基準の全てがそろったとき、アナフィラキシーの可能性があるとされている。 ① 突然に発症し急速に進行する症状 ② 生命を脅かす気道の異常および／または呼吸の異常および／または循環の異常 ③ 皮膚や粘膜変化（発赤、じんま疹、血管性浮腫） ・呼吸器症状 血圧低下 ・皮膚・粘膜の所見 血圧低下 呼吸器症状 持続的な消化器症状 ・成人収縮期血圧の90mmHg以下への低下、または、通常血圧の30％以上の低下 皮膚または粘膜症状を伴う急性（数分から数時間）発症で同時に少なくとも下記の１つがある こと （80％の発症） アレルゲンの可能性のある物質に曝露された後、急性発症する２つ以上の下記の症状 明らかな抗原物質への曝露後の血圧低下ケミカルメディエーターによる症状
血管拡張、血管透過性亢進 気管支平滑筋収縮、消化管平滑筋収縮 粘液分泌 など 蕁麻疹 Airway 喉の閉塞感 （咽頭浮腫） 皮膚 呼吸器 心血管系 消化管 中枢神経A
Breathing 呼吸困難 喘鳴B
Circulation 血圧低下 （循環血液量著減） （心機能抑制）C
Diarrea 下痢 腹痛D
意識消失 昏睡 痙攣アナフィラキシーの主な徴候と症状出現頻度
皮膚症状 90％ じんま疹、血管性浮腫 85−90％ 顔面紅潮 45−55％ 発疹のない痒み 2−5％ 呼吸器症状 40−60％ 呼吸困難、喘鳴 45−50％ 喉頭浮腫 50−60％ 鼻炎 12−20％ めまい、失神、血圧低下 30−35％ 腹部症状 嘔気、下痢、腹痛 25−30％ その他 頭痛 5−8％ 胸痛 4−6％表１．J Allergy Clin Immunol 115；S483-, 2005から引用
