乳児内斜視 (Infantile esotropia)

こどもの斜視 (Strabismus) 斜視とは何らかの原因で、眼の位置がまっすぐでない状態 をいいます。片眼が内側に変位している状態を内斜視 (esotropia)と言い,反対に外側に偏位している状態を外斜 視(exotropia)といいます。上下に偏位しいる場合は上斜視 (hypertropia)といいますが、内斜視、外斜視と比較して頻 度が少ないのでここでは省略いたします。 これから順に小児眼科外来で最も多く遭遇する型の内斜視 と間歇性外斜視について述べます。 I. 乳児内斜視 (Infantile esotropia) 乳児内斜視を最初に報告したのは米国の眼科医、 Costenbader です。Costenbader は初期は先天性内斜視 (Congenital esotropia)という名称を使用していましたが、、 実際に生直後に斜視が認められる事は稀であり、 その後、 乳児内斜視 (Infantile esotropia)という呼び方で分類さ れています。乳児内斜視の特徴としては一般的には斜視の発

症は生後４ヶ月以後の事が多く，斜視の角度は大きく、40 度を超すものも多く認めらます。乳児内斜視には遠視が認め られる事が多いですが、遠視の程度は様々でほとんど遠視の 認められないものから、かなり遠視が強く、眼鏡による矯正 が必要となり、後で述べる調節性内斜視と混同するようなも のまであります。写真 1 は典型的な乳児内斜視の眼位を示し たものです。 斜視眼(内側によっている眼)がある一方に限定する 場合にはその眼の視力が低下しており、いわゆる斜視弱視が 認められる事があります。しかし一方斜視眼が左右ほぼ均等 の頻度の場合には、交代固視といって、弱視を生ずる事はあ まりありません。また乳児内斜視には下斜筋の過動症

(DVD,Dissociated Vertical Deviation)および外転の抑制と 伴う事もしばしばです。

(下斜筋過動症)

(左眼にカバーがあります) 乳児内斜視の治療は原則的には外科的治療法です。以前は生 後１歳未満で行う早期斜視手術法が多かったのですが、近年 では手術時期はもう少し遅く、だいたい２歳前後に行われる 傾向にあります。 斜視手術を行う場合には原則的には弱視は治療されている 事が望ましく、もし斜視弱視が残存する場合は遮蔽法(パッ チング)により弱視眼の視力を改善させておく必要がありま

す。また遠視が認められる場合には、其の程度に関わらず， 遠視矯正眼鏡を装用して、其の上で残存する斜視角に対して 手術を行うべきであり、眼鏡で矯正出来る部分に対しては手 術を行うべきではありません。 手術法は斜視角が４０プリズムヂオプター以内の場合には 両眼の内直筋を後ろにずらす、後転術 (recession) を行い、 斜視角がそれ以上の場合にはさらに片眼の外直筋の短縮術 (resection)を加える事があいます。下斜筋過動症, 交代性 上斜位を伴う場合には、下斜筋の後転術も，上直筋の好転術 も行われますが、傾向としては２度に分け手行う方が一般的 かと思われます。 II.調節性内斜視(accommodative esotropia) 遠視が存在する為に、調節が眼位の異常に大きな影響 を及ぼす場合に調節性内斜視といいます。 通常の場合には (正視とよびます)遠方から発した平行光線は網膜上に像を

結びますが、 遠視を有する場合には遠方から発した平行光 線は網膜の後方に像を結びます。 この場合には調節(水晶体 の厚さを増やして、屈折力を増す)することにより網膜上に 焦点を結びます。 遠視の人が近く対象物をみる時はさらに 調節力が必要となります。視覚中枢にて調節の要求が増加す ると、輻湊量(つまり内寄せ)も増加します。これを調節性輻 湊（accommodative convergence）といっています。もし調 節性輻湊による眼位の変化(内斜視の眼位ですが)が遠視の 矯正により完全に矯正された場合、これを完全調整性内斜視 (fully accommodative esotropia)といいます。

写真は調節性内斜視の眼位を示したもので、上の写真 は眼鏡非装用時そして下の写真は眼鏡装用時のものです。内 斜視は遠視の眼鏡を装用する事により完全に消失していま す。

III. 部 分 調 節 性 内 斜 視 (Partially accommodative estropia) 内斜視患者が有している遠視を完全に眼鏡により矯 正しても明らかな斜視が残存していれば、これは完全調整性 内視ではなく部分調節性内斜視 (partially accommodative esotropia)といわれ、眼鏡にて矯正できない部分はプリズム 装用あるいは手術により眼位を矯正いたします。このような 症例を眼鏡のみにて治療し、残った斜視を放置していると、 微小角斜視(microtropia)を引き起こす事がしばしばであり、 注意しなければならない点であります。 IV.微小角内斜視（Microtropia） 微小角斜視 (microtropia)とくに微小角内斜視はその病態 そのものがはっきりと確立しておらず、また診断が比較的難 しいため、多くの場合は見逃されている事がほとんどです。

微小角内斜視はその名の示すように、斜視角が 5 度以下であ るので、角膜反射法では見つける事は困難です。微小角斜視 は不同視を伴う事がほとんどであり、それに伴う弱視が認め られることが多く、不同視弱視として治療されている事がほ とんどです。両眼視の検査では調和性異常対応 (harmonious abnormal retinal correspondence)がみとめられます。固視 検査を詳しく行ってみると、中心窩のやや鼻側で比較的安定 した偏心固視をしている事が多く認められます。 確定診断法としては 4 プリズム基底外方試験がありますが、 ここでは詳しく述べない事とします。 重要な事は微小角斜視は多くの場合は不同視弱視として治 療されており、視力が改善しないため積極的に遮蔽法がおこ なわれています。このような症例に遮蔽法を行うと、斜視眼 に存在するといわれている、機能性暗点を排除して、複視が 出現することがあり、これは intractable diplopia として 非常に対処しにくいものであり、ぜひともさけなくてはなり

なりません。不同視弱視と思って治療している症例で視力の 改善が思わしくない場合は、この微小角斜視を疑う必要があ ります。ではこの微小角斜視についてはどのように治療する かということですが、弱視が存在し、不同視がある場合には 不同視を光学的に矯正して、注意深く弱視治療を施し、弱視 眼の視力が 0.7〜0.8 に改善したら、それ以上の弱視治療を しないで経過観察する方が良いと思われます。斜視に関して はその角度は安定している事が多く、多くの場合は手術を必 要としません。この疾患はまず医師あるいは視能訓練士が常 にこのような疾患があるということを念頭に入れておくと こが重要なのです。

V. 急性内斜視(suddenonset esotropia, acute esotropia) 急性内斜視とはそれまで全く正位であった症例が，何らかの 原因で急に内斜眼位をとる型の斜視である。この型の斜視は 決して稀ではない。急性内斜視の原因についてはまだはっき りとした定説はない。ただ筆者の経験では、このような症例

においては、斜視の発症する前に何らかの精神的、身体的ス トレス(stressor)が存在するように感じている。例えば、非 常に怖い経験、親に激しく怒られたような場合、殴られるな どの身体的なもの，またインフルエンザ等による高熱などを 経験している。また患者自身の問題としては、性格的に神経 質な、興奮しやすいなどの特徴があるような印象を持ってい る。この急性内斜視はまだ不明な点が多く今後の検討が必要 である。 治療法については原則的に斜視手術が必要となる。筆者は急 性内斜視が発症した時期(多くの場合に、親は発症の日時を) 記憶している事が多い）から少なくとも 6 ヶ月は経過を観察 し、斜視が存続する場合には、斜視手術を行うようにしてい る。治療結果は良好な事がほとんどである。 IV.隔日制内斜視(Cyclic Esotropia) 隔日制内斜視は比較的稀な型の内斜視であり、その発症メカ

ニムについてはまだ不明な点が多い。臨床症状は、発症時期 は筆者の経験では４−10 歳くらいと発症年齢についてはひ ろい範囲である。最初は時々内斜視が起こり、時間の経過と ともに隔日性のパターンをとる事が多い。斜視–非斜視の パターンは 48 時間パターンが最も多く認められる。これは 斜視の認められる日（bad day）と斜視の認められない日 (good day)が 48 時間おきに交代するものである。このパタ ーンはかなり正確に繰り返されるが、筆者に経験では次第に 恒常性内斜視に移行する事が多く、最終的には斜視手術が必 要となるが、斜視手術の結果は良好な事が多い。また精神的、 環境的要因も関与しているのではないかと考えています。

V.間歇性外斜視 (intermittent exotropia) 間歇性外斜視はその名のごとく、ある時は正位で、あ る時は眼位ずれを示す型の外斜視であり、斜視の中で最も頻 度の高いものです。一般に間歇性外斜視の発症は１歳をすぎ てからがほとんどでありますが、１歳以前に親が眼位の異常 に気づく事もしばしば経験されます。眼位ずれを起こすのは 主として遠見時であり、眠いとき、疲れたとき、注意力が低 下したときに認められることが多い様です。また明るいとこ ろに出ると、まぶしそうに片目をつむる現象もよく知られて います。眼が外斜する頻度は様々で、瞬きなどですぐに正位 に戻るものもあれば、しばらくは外斜の眼位をとるものも多 く様々です。一般にその形によって３つのタイプに分類され ています。遠見時と近見時の眼位ずれの大きさがほとんど同 じような場合には、これを基本型 (basic type)といい、遠 見時の眼位ずれが近見時の眼位ずれに比べて大きい場合に は開散過多型 (divergence excess type)といいます。その

逆に遠見時の眼位ずれが近見時の眼位ずれに比べて小さい 場合には内よせ不全型 (convergence insufficiency type) といわれています。 下に示す写真は典型的な間歇性外斜視の眼位を示し たもので、下右は眼位が正位の時のもの、そして下左は眼位 が外斜位のものを示します。 治 療 法 と し て は 非 手 術 療 法 と し て は 内 寄 せ 訓 練 法 (convergence training)があります。これは児の眼前約 50cm から固視目標を徐々に近づけていく方法であり、なかなか定 期的に行うのは根気がいります。多くの場合には手術が必要 となりますが、手術をするかどうかという判定は、眼位ずれ の大きさが最も重要な要素です。眼位ずれが 30 プリズムヂ

オプター以上の場合には手術の適応といってよいでしょう。 間歇性外斜視の場合には眼位ずれのない時間もあるため、弱 視を起こす事はまれであり、そのため両眼視機能も良好な事 がほとんどです。このように間歇性外斜視の場合には乳児内 斜視の場合と比較してより整容的な要素も強いため、その手 術の決定については患者の両親の理解も得ておく事が重要 な事です。 手術法は斜視角が 40 プリズムヂオプター以内の場合には 両眼の外直筋の後転術 (recession) を行い、斜視角がそれ 以上の場合にはさらに片眼の内直筋の前転(advancement)を 加えるのが標準的な手術法です。まれに下斜筋過動症を伴う 場合には、下斜筋の後転術も同時に行います。