PowerPoint プレゼンテーション

平成29年度

健康保険事務説明会

資料

目次

高額療養費・限度額適用認定証について ・・・・・1P

 高額療養費とは  自己負担限度額，70歳以上の自己負担限度額の見直し  多数該当 ・ 多数該当のポイント  限度額適用認定証をご活用ください  限度額適用認定証交付までの流れ  医療機関の皆様方へのお願い

傷病手当金支給申請書「療養担当者意見書」欄の記入について ・・・・・9P

 傷病手当金を受けるための条件  傷病手当金の支給額・支給期間  支給件数の疾病分類別構成割合  年齢階級別、傷病別の件数割合  傷病別の平均支給期間  「療養担当者意見書」欄の記入について 骨折編・精神疾患編  傷病手当金意見書交付時のポイント  患者様へ渡す前のチェックポイント！

レセプトに関すること

（適正なレセプト請求について）

・・・・・18P

 レセプトの流れ  保険証の確認について  資格喪失（取消）者の医療機関照会について  回答書の記入における注意点  オンライン資格確認業務について  オンライン資格確認業務イメージ  通勤災害・業務上の受診  第三者の行為による負傷について  「第三者等の行為による傷病届」に基づく保険給付の調整  第三者行為にかかるレセプト請求のお願い  お問い合わせ・連絡先  労働災害・通勤災害のお問い合わせ・連絡先

高額療養費・限度額適用認定証

～高額療養費とは～

高額療養費とは、同一月に保険医療機関に支払った一部負担（自己負担）額が高額になり、一定金額（

自

己負担限度額

_{）を超えた分が、申請することにより給付を受けられる制度です。}

給付には、「高額療養費」と「限度額適用認定証」の2種類があります。

－1－

医療費総額（10割）

健康保険負担（7割）

886,320円

自己負担（3割）

協会けんぽ負担（7割）

自己負担

限度額

高額療養費

（払い戻し）

給付

 保険適用外の診療、差額ベッド代、食事療養費等は対象外です。

複数の医療機関で受診した場合や、同一世帯※の他の受診者分 を合算する場合の計算 ※ここでいう世帯とは、被保険者とその被扶養者家族です。

世帯合算

70歳未満の方 70歳以上75歳未満の方 21,000円を超えた自己負担 額のみを合算できます すべて合算できます

高額療養費・限度額適用認定証

～自己負担限度額～

年齢・被保険者の所得によって自己負担限度額は変わります。

適用

区分

所得区分

自己負担限度額

多数回該当の

自己負担限度額

ア

標準報酬月額83万円以上の方

252,600円+（総医療費-842,000円）×1％

140,100円

イ

標準報酬月額53万～79万円の方

167,400円+（総医療費-558,000円）×1％

93,000円

ウ

標準報酬月額28万～50万円の方

80,100円+（総医療費-267,000円）×1％

44,400円

エ

標準報酬月額26万円以下の方

57,600円

44,400円

オ

低所得（被保険者の市区町村民税が非課税）

※

35,400円

24,600円

70歳未満の方

70歳以上75歳未満の方

所得区分

外来（個人ごと）

外来+入院（世帯）

現役並み所得者

44,400円

80,100円+（総医療費-267,000円）×1％

≪多数該当 44,400円≫

一般所得者

（現役並み所得者、低所得者以外）

12,000円

44,400円

低所得者

Ⅱ

（被保険者市区町村民税が非課税）

8,000円

24,600円

Ⅰ

（被保険者・被扶養者の各所得が0円）

15,000円

70歳未満の方

※所得区分が低所得の場合、市区町村民税の【所属年度】に注意が必要です。

※平成２９年７月診療分まで

高額療養費・限度額適用認定証

～70歳以上の方の自己負担限度額の見直し～

－3－

平成２９年８月より、７０歳以上の皆さまの高額療養費の限度額を段階的に見直します（３０年８月には２段階目の見直し

がございます）。

全ての方が安心して医療を受けられる社会を維持するためにも、皆さまのご理解を宜しくお願いいたします。

○第一段回目(29年8月～30年7月)では、現行の枠組みを維持したまま、限度額を引き上げ。一般区分の限度額(世帯)については、多数回該当を設定。 ○第二段階目(30年8月～)では、現役並み所得区分については細分化した上で限度額を引き上げ。一般区分については外来上限額を引き上げ。 ○一般区分については、1年間(8月～翌7月)の外来の自己負担額の合計額に、年間14.4万円の上限を設ける。

見直し内容

区分

_(世帯※1)

限度額

外来 (個人) 現役並み (標準報酬28万 円以上） 44,400円 80,100円+１％ <44,400円> 一般 (標準報酬26万 円以下） 12,000円 44,400円 住民税非課税 8,000円 24,600円 住民税非課税 (所得が一定以下) 15,000円 ○現行(70歳以上)

区分

_(世帯※1)

限度額

外来 (個人) 現役並み (標準報酬28 万円以上） 57,600円 80,100_<44,400円+１％ 円> 一般 (標準報酬26 万円以下） 14,000円 (年間14.4万 円上限) 57,600円 <44,400円> 住民税非課税 8,000円 24,600円 住民税非課税 (所得が一定以下) 15,000円 ○1段目(29年8月～30年7月)

区分

_(世帯※1)

限度額

外来 (個人) 標準報酬83万円以上 252,600円+1％ _<140,100円> 標準報酬53～79万円 167,400円+1％ <93,000円> 標準報酬28～50万円 80,100円+1％ <44,400円> 一般 (標準報酬26万円以 下） 18,000円 (年間14.4 万円上限) 57,600円 <44,400円> 住民税非課税 8,000円 24,600円 住民税非課税 (所得が一定以下) 15,000円 ○2段目(30年8月～) ＜ ＞内の金額は多数該当（直近12か月のうち高額療養費に該当するのが4回目以上）の金額になります。 ※1 同じ世帯で同じ保険者に属する者

高額療養費・限度額適用認定証

～多数該当～

同一世帯で直近12か月間に高額療養費が支給された月が3か月以上になった場合、4か月目から多数

該当となり、自己負担限度額が軽減されます。

 限度額適用認定証を提示して、自己負担限度額まで支払った場合も

「高額療養費の支給」としてカウントできます。

0

57600

11月 12月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

57,600円 44,400円

2

3

4

多数該当 （4か月目から軽減）

1

12か月間 【例:70歳未満、適用区分「エ」の場合】

高額療養費・限度額適用認定証

～多数該当のポイント～

加入者の保険制度（保険者）が変わった場合や同じ保険でも被保険者が変わった場合は高額療養費

の回数は引き続きません。

限度額適用認定証による多数該当をカウントされる場合はその点もご注意ください。

－5－

多数該当は

同一保険者

での療養に適用されます

○

協会けんぽ宮城支部

→

協会けんぽ山形支部

× 協会けんぽ

→

国民健康保険

× 健康保険組合

→

協会けんぽ

× 共済組合

→

協会けんぽ

多数該当は

同一被保険者

で適用されます

○

被保険者

→

被保険者

○

被扶養者

→

被扶養者

（被保険者が同じ場合）

× 被扶養者

→

被扶養者

（被保険者が異なる場合）

× 被保険者

→

被扶養者

× 被扶養者

→

被保険者

 医療機関では、確認できたところから多数該当の判断をお願いします。

 多数該当の判断が違い、少なく領収された場合は、患者様にご連絡のうえ

追加分の領収をお願いします。

注意点1

注意点2

高額療養費・限度額適用認定証

～限度額適用認定証をご活用ください～

70歳未満

※1

の方が入院や外来で受診するとき、または調剤薬局で薬をもらうときは、限度額適用認

定証と保険証を合わせて提示すると、その月のお支払いが自己負担限度額までとなり、原則として

高額療養費の申請が不要となります

※2

。

※1 70歳以上の方は「高齢受給者証」を保険証と合わせて提示します（低所得区分に該当する方を除く） ※2 世帯合算や多数該当となる場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。

20日間入院、総医療費1,000,000円の場合

3割 「ウ」

例

限度額適用認定証

限度額適用認定証

負担割合

所得区分

①医療機関で

自己負担額を支払う。

1,000,000 × 3割 ＝

300,000円

②高額療養費の申請

③

高額療養費の払い戻し

300,000 - 87,430 =

212,570円

区分：「ウ」 の自己負担限度額の計算方法

_{80,100円+（総医療費-267,000円）×1％}

=

87,430円

診療月から3～4ヵ月後

①限度額適用認定証の申請、認定証の交付

②医療機関への提示

③医療機関へ自己負担限度額

_を支払う

87,430円

最終的に支払う負担額は同じでも、

いったん多額の負担が発生。

申請から約1週間で交付

高額療養費・限度額適用認定証

～限度額適用認定証交付までの流れ

－7－

①申請

②交付

③

提

示

・

支

払

協会けんぽ加入者 医療機関等

限度額適用認定証のポイント

必要かどうか？

入院等で高額な窓口負担となると予想される方には_{【自己負担限度額についてはP3をご参照ください。】} 早めのご案内をお願いします。

いつから発行してもら

えるか？

発行年月日は申請した月の初日からとなります。申請月より前に遡ることはできません。 【有効期限は発行年月日より最長で1年間です。】

交付までの日数は？

申請（急を要する場合は、本人より協会けんぽへ直接お問い合わせいただくようご案内願います）。】 原則郵送）から患者様のお手元に届くまでおよそ1週間です。

申請書の送付先は？

患者様が加入されている保険者を必ずご確認ください。 _{【協会けんぽの保険証であること及び支部名をご確認ください。】}

認定証の送付先は？

認定証は原則ご自宅にお送りしますが、入院等により自宅で認定証を受け取れない場合、申請書の「送付希望先」を記入いただくことによりご自宅以外にお送りします。 【入院先の医療機関等】

【申請書名】

健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

【添付書類】

・被保険者証のコピー ・被保険者が非課税であれば、非課税証明書（原本） （申請書に証明を受けている場合は不要）

【注意事項】

交付の対象となるのは70歳未満の方です。（70～74歳の方は、 高齢受給者証の提示で限度額が適用されます。） 全国健康保険協会

郵送での手続き

をお願いして

おります！

高額療養費・限度額適用認定証 ～

医療機関の皆様方へのお願い～

患者様の支払額の負担を軽減するためにも、「限度額適用認定申請書の窓口等への設置」及び

「患者様へのご案内」につきまして、何卒ご理解とご協力をお願いします。

以下のものをお送りします。別添の「限度額適用認定申請書等送

付依頼書」に必要なものをご記入いただき

FAXにて随時お申し付け

ください

。

 限度額適用認定申請書

 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（被保険者が非課税

の場合）

 高額療養費支給申請書

 返信用封筒

 限度額適用認定証は必ず保険証とセットでご確認ください。

 保険証の記号番号に変更があった場合、有効期限前の認定証をお持ちでも

再度申請が必要となります。

※特に長期入院の場合、認定証の確認不足が見受けられます。

（有効期限が切れている、保険証の記号・番号が変更されているなど）

傷病手当金支給申請書

傷病手当金支給申請書

～傷病手当金を受けるための条件～

①病気やケガの療養のため、働くことができないこと(労務不能)

業務外の理由による病気やケガのための休業で、申請書に療養担当者（医師等）の証明が必要です。

②連続する３日(待期期間)を含み、４日以上仕事を休んでいること

休み

×

不支給

_{休み 出勤 休み 休み} 連続する３日間の休みがないため不支給 休み

○

支給可能

_{公休 休み 休み} 待期期間完成 ここから支給対象 土日・祝日の公休日も 待期期間に算入 休み

○

支給可能

_{休み 休み 休み} 待期期間完成 ここから支給対象 出勤 出勤

③給与(報酬)の支払いがない、または、その支払額が傷病手当金より少ないこと

・生活保障のためのものであるため、会社から給料が支払われている間は、傷病手当金は支給されません ・給与が一部支給されている場合は、傷病手当金支給額が調整 （報酬の一部が支払われた場合など、支払を受けた報酬の日額が、 傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を傷病手当金として支給） されます。 ・休職期間中の本人負担分の社会保険料を会社が負担している場合などは調整 （減額） されます。

傷病手当金を受けるための条件

以下の条件すべてに該当 したときに支給されます。

傷病手当金とは、被保険者が

“業務外”

の事由による病気やケガの療養のために会社を休み、報酬を受けられな

いときに、申請することにより給付を受けられる加入者の生活を保障するための制度です。

傷病手当金支給申請書

～傷病手当金の支給額・支給期間～

－10－

休業1日につき標準報酬日額の3分の2に相当する額が、休業の4日目から支給されます。 支給期間は、支給を開始した

日から

1年6か月

の期間です。

●１日あたりの金額：

【支給開始日以前の継続した

１２ヶ月間

の

各月

の

標準報酬月額を平均

した額

】

（※）

÷

３０

日×

（２/３）

（支給開始日とは、一番最初に給付が支給された日のことです） ①支給開始日の属する月以前の継続した各月 の標準報酬月額の平均額 ②

２８

万円(当該年度の前年度９月３０日における 全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額) ①②を比べて、少ない方の額を使用して計算します。 支給開始日以前の期間が１２ヶ月に満たない場合 ● 傷病手当金と同じ疾病等で厚生年金保険の障害厚生年金か障害手当金が受けられる場合や退職後に老齢厚生年金などが受けら れる場合は、傷病手当金支給額との調整を行います。 ● 傷病手当金の申請期間中に、出産手当金の支給を受けている期間がある場合は、その期間について傷病手当金は支給されません。 29.4.1 ● 支給を開始した日から以降、途中に出勤した日が あっても、支給を開始した日から起算して1年6か月 の期間となります。 30.9.30

傷病手当金支給申請書

～【参考】宮城支部 支給件数の疾病分類別構成割合～

疾病分類（大分類）

男性

女性

男女計

感染症及び寄生虫症 0.9% 1.1% 1.0% 新生物 21.3% 20.0% 20.8% 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 0.2% 0.3% 0.2% 内分泌、栄養及び代謝疾患 2.4% 1.7% 2.1% 精神及び行動の障害 20.8% 28.1% 23.7% 神経系の疾患 3.7% 4.6% 4.0% 眼及び付属器の疾患 1.4% 0.8% 1.2% 耳及び乳様突起の疾患 0.3% 0.4% 0.4% 循環器系の疾患 18.0% 4.9% 12.9% 呼吸器系の疾患 2.4% 2.2% 2.3% 消化器系の疾患 4.4% 2.7% 3.8% 筋骨格系及び結合組織の疾患 10.6% 10.7% 10.6% 腎尿路生殖器系の疾患 1.3% 2.4% 1.7% 妊娠、分娩及び産じょく 0.0% 8.7% 3.4% 周産期に発生した病態 0.0% 0.1% 0.0% 先天奇形、変形及び染色体異常 0.2% 0.3% 0.2% 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの 0.4% 0.7% 0.6% 損傷、中毒及びその他の外因の影響 6.5% 5.1% 5.9% その他 5.2% 5.1% 5.2% 合計 100.0% 100.0% 100.0%

・男女計では精神および行動の障害が最も高く、次いで新生物となっている。

・男女別でみると、男性は新生物、女性は精神および行動の障害が高い。

※ 平成28年度 宮城支部傷病手当金支給データより集計

傷病手当金支給申請書

～【参考】宮城支部 年齢階級別、傷病別の件数割合～

－12－

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 10～19歳 20～29歳 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60～69歳 70歳以上 感染症及び寄生虫症 新生物 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 内分泌、栄養及び代謝疾患 精神及び行動の障害 神経系の疾患 眼及び付属器の疾患 耳及び乳様突起の疾患 循環器系の疾患 呼吸器系の疾患 消化器系の疾患 筋骨格系及び結合組織の疾患 腎尿路生殖器系の疾患 妊娠、分娩及び産じょく 周産期に発生した病態 先天奇形、変形及び染色体異常 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類され ないもの 損傷、中毒及びその他の外因の影響 その他

・精神および行動の障害は30代以下における構成割合が高い

・新生物、循環器系の疾患は40代以上における構成割合が高い

※ 平成28年度 宮城支部傷病手当金支給データより集計

傷病手当金支給申請書

～【参考】宮城支部 傷病別の平均支給期間 ～

疾病分類（大分類） 傷病手当金支給期間の平均日数 感染症及び寄生虫症 56 新生物 169 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 152 内分泌、栄養及び代謝疾患 171 精神及び行動の障害 200 神経系の疾患 167 眼及び付属器の疾患 92 耳及び乳様突起の疾患 55 循環器系の疾患 187 呼吸器系の疾患 61 消化器系の疾患 91 筋骨格系及び結合組織の疾患 132 腎尿路生殖器系の疾患 95 妊娠、分娩及び産じょく 48 周産期に発生した病態 52 先天奇形、変形及び染色体異常 116 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの 77 損傷、中毒及びその他の外因の影響 89 平均 156

・精神および行動の障害の支給日数が最も多い

※ 平成28年度 宮城支部傷病手当金支給データより集計

傷病手当金支給申請書

「療養担当者意見書」欄の記入について

～ 骨折 編 ～

－14－

健保 太郎 右鎖骨骨折 29 5 20 29 5 20 ✔ _{自宅畑で農作業中、肩部を強打} 29 5 21 29 6 15 26 10 5 6 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 右肋骨を骨折。5/20受診。鎖骨バンドで固定。固定するまで安静とした。 固定後はリハビリ施行。症状及び経過より７月上旬より復職予定。 骨折した部位が固定するまで安静が必要。職種もドライバーということで、復職するには一定期間のリハビリを 必要とするため、上記期間について労務不能とした。 29 6 15 仙台市青葉区○○町○－○－○ ○○病院 整形外科 協会 三郎 協 会 労務不能と認められた傷病 名を記入（複数） レセプト上の傷病名との整合 性 医療機関で確認した内容を 記入

【重要】

医師が医学的根拠

に基づき労務不能

と判断した期間を

記入

・原則初診日以降 設定期間中における症状・労務不能と 認められた所見などを詳しく記入 ※審査の際、電話や書面による照会 を行う場合がございます。 医師 ㊞ による証明 （医療機関 ㊞ による証明ではないこと） 。また訂正 印が必要な場合は、医師 ㊞ を訂正 印として使用。 ※名称、医師氏名、押印がもれている ケースが見受けられます。 意見記入日（この日以前の労務不能と認めた 期間が有効）

消しゴムで消えない筆記具でご記入ください

楷書で分かりやすくご記入ください

傷病手当金支給申請書

「療養担当者意見書」欄の記入について

～ 精神疾患 編～

健保 太郎 うつ病 29 5 10 29 5 頃 ✔ _{家庭環境と仕事などへの不安から} 29 5 10 29 6 30 52 5 5 6 ○ ○ ○ ○ ○ 平成２９年５月初旬より倦怠感、不安感、意欲低下などの抑うつ気分が出現し、仕事にもミ スが出るようになった。 5/9より出社不可となり、５月１０日当院受診。上記診断により、薬 物療法、カウンセリングを開始した。 復職への気持ちがある反面、他人の目が気になり仕事のことを考えると気分が落ち込み不安が強くなることから、上 記期間の就労は困難であったと判断した。 29 6 30 仙台市青葉区○○町○－○－○ ○○病院 精神科 協会 三郎 協 会 認定期間中の症状及び経過 について詳しく記入 ※2回目以降の申請書で、初 回と同じ記載内容による意見 が見受けられますが、『労務 不能と認めた期間』における 症状、治療内容、労務不能と なる医学的な所見などを記入 してください。 審査において、照会を行う場 合がありますので、患者さまへ 渡す前にあらかじめコピーをと り、一定期間保管されておくこ とをおすすめします。

傷病手当金支給申請書

～傷病手当金意見書交付時のポイント～

－16－

①医学的根拠に基づいた労務不能の証明（患者様の業務内容から判断） 患者様の求めた期間を証明するのではなく、医師として医学的根拠に基づき判断した期間を証明していただきますようお願いします。 ②「労務不能と認めた期間」は意見書記入日以前の期間 傷病手当金は、労務不能であった（過去）と認められた期間について支給決定されます。そのため、未到来の期間については見込みにしかならないため、 「労務不能と認めた期間」は意見書記入日より以前の期間を証明していただきますようお願いします。 ③労務不能と認めた傷病名のみ記入 症状が軽い既往症の傷病名が記入されているケースが見受けられます。労務不能と認めた傷病名のみ記入をお願いします。 ④できる限り詳細に記入（その1） 複数回にわたる傷病手当金の請求で、労務不能と認めた意見欄に毎回同じ内容を記入されているケースが見受けられます。労務不能と認めた期間ご との医師による具体的な内容の記入をお願いします。 ⑤できる限り詳細に記入（その2） 「労務不能と認めた期間」が長期の場合、労務不能と認めた意見欄には初期の症状のみではなく、労務不能と認めた期間に応じた内容の記入をお願い します。 ⑥できる限り詳細に記入（その3） 労務不能と認めた傷病名が複数ある場合、労務不能と認めた意見欄にはそれぞれの傷病名にかかる内容及び因果関係の記入をお願いします。 ⑦訂正する場合は必ず医師の訂正印 医師が意見を記入するところは、最も重要な欄です。医師以外が加筆や訂正していないことが分かるようにするために、訂正箇所には必ず医師の訂正 印をお願いします。その際、医師の氏名の横に押印した印と同じ印で押印していただきますようお願いします。 ⑧傷病手当金意見書交付料は保険診療で請求（100点） ・退職した場合は、意見交付時に加入している保険へ請求可能（国民健康保険でも可能） ・被保険者が亡くなられた場合は、遺族の方（相続人）の意見交付時に加入している保険へ請求可能（レセプト摘要欄に「相続」と記入してください。）

「療養担当者が意見を記入するところ」の記載内容は、傷病手当金を

支給するうえで大変重要です。患者様への給付金の支払いがスムーズ

になるよう、ご協力をお願いします。

傷病手当金支給申請書

～患者様へ渡す前のチェックポイント！～

◎記載もれがないかチェック

・患者氏名

・傷病名

・初診日

・診療実日数（診療日が○などで記されているか、日数に整合性があるか）

・労務不能と認めた期間

◎医学的根拠に基づいた労務不能の証明（患者様の業務内容から判断）

患者様の求めた期間を証明するのではなく、医師として医学的根拠に基づき判断した期間を証明して

いただきますようお願いします。

◎「労務不能と認めた期間」は、

初診日 ≦ 労務不能と認めた期間 ≦ 意見記入日

となっているか チェック

◎入院期間がある場合は、

・入院期間（診療日が○などで記されているか、日数に整合性があるか）

・手術年月日（施行している場合）

・退院年月日（退院している場合）

の記載もれがないかチェック

レセプトの流れ

社会保険診療報酬 支払基金 全国健康保険協会 資格喪失後受診者に 関しての照会 （協会が保険証を回収する前の 受診について照会します）

受診

翌月１０日までに請求 翌々月２１日までに支払 受診者が国民健康保険加 入者の場合は、国民健康 保険連合会へ請求 協会けんぽ以外の 保険者（共済組 合・健保組合）も 請求・支払を行っ ています。 ・レセプト電子データ ・紙レセプト 請求・支払のスケジュール は、支払基金が設定してい ます。 受 診 月 の 約 ３ ヶ 月 末 頃 送 付 加入者は、事業所を通じて 保険料を納付 (任意継続被保険者は協会けんぽへ 直接納付）

協会けんぽでのレセプト点検

は、診療月より３か月後から各

都道府県支部で開始していま

す。

外傷性傷病の場合 は負傷原因照会

保険証の確認について①

加入者が受診される際、「健康保険証」を提示し確認を

行っていただいていると思います。

「健康保険証」は

その都度

確認されているでしょうか？

（保険医療機関及び保険医療養担当規則 第三条）

「受給資格の確認」

保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合

には、その者の提出する被保険者証によって療養の給付を受ける資格

があることを確かめなければならない。

ただし、

緊急やむを得ない事由によって

被保険者証を提出すること

ができない患者であって、療養の給付を受ける資格が明らかなものに

ついては、この限りでない。

この規則により、

受診の都度、保険証の確認が必要

となります。

適正な健康保険事業の運営のためにも、受診毎の保険証の確認に

ご協力をお願いいたします。

☛

－19－

保険証の確認について②

保険証の提示がない場合は?

原則は、加入者の医療費は全額（１０割）負担していただくこととなります。

受診時点で協会けんぽの保険資格がある方であれば、全額負担した場合は、【療養費支給申請書】を提出し、

お支払いいただいた医療費のうち、法定給付（７割～９割）分を申請者へお返しすることになります。

申請書は、協会けんぽホームページから印刷することができます。

事業所による「資格証明書」は無効です。

事業所が証明者である「資格証明書」に基づいたレセプト請求はできません。

◎日本年金機構が証明している「健康保険被保険者資格証明書(※)」のみ有効です。

(※)手続き方法等詳細は、「日本年金機構」のホームページで確認できます。

協会けんぽ

からのお願い

協会けんぽでは、資格がなくなった被保険者証の回収に

努めていますが、確実に回収できていないのが課題と

なっています。保険証を確認する際、「保険証の変更はありませんか？」等、加入者

の資格継続の確認についてご配意願います。

保険証は 現物の確認を

保険証の確認について③

保険証に記載されている項目でレセプト請求の間違いはありませんか？

宮城支部では年間約28,000件、

約3億円のレセプト返戻（過誤調整）が発生しています。

記号番号、保険者番号、受診者氏名、生年月日、本人・家族の誤り等

・協会けんぽの「記号」は必ず７桁か８桁の数字です。

・家族の保険証は、最上段の表記と、被保険者氏名が表示されています。

・保険者番号・支部名を確認。（０１から始まる８桁の保険者番号が協会けんぽです。）

・保険証と、限度額認定証または高齢受給者証の記号番号は同一でしょうか？

・高齢受給者証の持参を忘れて受診した場合の患者負担は、原則３割負担です。

本

人

家

族

－21－

☛

保険証の確認について④

ア．被保険者の保険証が変更された場合

１５日 １６日

①記号番号

Ａ

保険者

Ｂ

②記号番号

Ｃ

保険者

Ｂ

Ⅰ

１５日 １６日

①記号番号

Ａ

保険者

Ｂ

②記号番号

Ｃ

保険者

Ｄ

Ⅱ

イ．家族の保険証で変更があった場合

１５日 １６日

①

親

の保険証

Ａ

の扶養者

Ｂ

②

配偶者

の保険証

Ｃ

の扶養者

Ｂ

Ⅰ

上記ア－Ⅰ・イ－Ⅱの事例がありましたら、レセプトの摘要欄等に変更履歴

の記載にご協力願います。

必要事項は、変更前の記号番号・保険者番号・資格切替日です。

１５日 １６日

①

配偶者

の保険証

Ａ

の扶養者

Ｂ

②

配偶者

の保険証

Ｃ

の扶養者

Ｂ

Ⅱ

①＋②の内容で、②の記

号番号で請求

①と②をそれぞれの内

容で、それぞれ請求

①と②をそれぞれの内

容で、それぞれ請求

・配偶者の資格がア－Ⅰの場合 は①＋②の内容で請求。 ・配偶者の資格がア－Ⅱの場合 はそれぞれの記号番号で請求

月の途中で資格に変更があった場合

☛

保険証の確認について④（実例）

１－Ⅰ（被保険者資格が月の途中で変更）

Ａ月 記号番号 １１１１１１１１－１ 保険者 ０１１６００１９ 被保険者 協会太郎 ３００点 Ａ月 記号番号 ２２２２２２２２－２ 保険者 ０１１６００１９ 被保険者 協会太郎 ４００点 Ａ月 記号番号 ２２２２２２２２－２ 保険者 ０１１６００１９ 被保険者 協会太郎 ７００点

２－Ⅱ（被保険者資格が月の途中で変更・家族の場合）

Ａ月 記号番号 １１１１１１１１－１ 保険者 ０１１６００１９ 家族 協会花子 被保険者 協会太郎 ５００点 Ａ月 記号番号 ２２２２２２２２－２ 保険者 ０１１６００１９ 家族 協会花子 被保険者 協会太郎 ６００点 Ａ月 記号番号 ２２２２２２２２－２ 保険者 ０１１６００１９ 家族 協会花子 被保険者 協会太郎 １，１００点 Ａ月 記号番号 １１１１１１１１－１ 保険者 ０１１６００１９ 家族 協会花子 被保険者 協会太郎 ５００点 Ａ月 記号番号 ３３３３３３３３－３ 保険者 ０１１７００１８ 家族 協会花子 被保険者 協会太郎 ６００点 Ａ月 記号番号 １１１１１１１１－１ 保険者 ０１１６００１９ 家族 協会花子 被保険者 協会太郎 ５００点 Ａ月 記号番号 ３３３３３３３３－３ 保険者 ０１１７００１８ 家族 協会花子 被保険者 協会太郎 ６００点

保険者番号と被保険者氏名が同一

であるので、後資格の記号番号で

まとめて１枚のレセプトで請求

（摘要欄に前資格内容の記載）

被保険者氏名が同一人

であるが、保険者番号

が違うのでそれぞれの

保険者に請求する。

ポイントは、被保険者氏名と

保険者番号が同一か？

ただし、

限度額認定証の負担割合 （特記区分）が月内で異なっている場合 は、レセプトを資格期間どおりに２枚に 分けて請求してください。

－23－

資格喪失（取消）者にかかる医療機関照会について

医療機関照会の対象となるケース

資格喪失日以降に受診があり、受診日時点において保険証の返却が行われていない場合、

照会をさせていただいております。

１１月１日付で資格喪失 した者が、１１月２０日 に医療機関を受診。 医療機関照会 文書を発送 医療機関回答

医療機関へ

レセプトを返戻

協会けんぽが対象者へ

返納金の通知・請求

変更後の保険者へ

請求先を変更する

か、受診者へ直接

請求

５日以内に保 険証を添えて 資格喪失の届 け出をする。 年金事務所（事 務センター）が 処理を行った翌 営業日にデータ を提供 お勤めして いた会社 管轄の _{年金事務所} 全国健康 保険協会

保険証の回収は、お勤めしていた会社が

回収することになっていますが、退職後

も保険証を返さず、使用しているケース

が見受けられます。

１１月 2月 ３月 5月 5月 医療機関に対するレセプトの返戻は最短で受診月から6ヶ月後 となります。

協会けんぽが資格記録を確認するまで

医療機関照会の流れ

返戻に

同意する

返戻に 同意しない 3月

回答書の記入における注意点

返戻不同意の場合、直接被保険者へ返還金の請求を行いますので、対象 者の住所、電話番号は必ずご記入いただきますようお願いいたします。 なお、直接返還の場合、患者様のご負担も大きいことから、資格喪失後 に加入した健康保険が判明している場合には、レセプト返戻に同意いた だくようお願いします。 保険証の確認がない場合や指定する回答期限までに「回答書」の送付が ない場合はレセプトを返戻いたします。 また、照会対象者が複数いた場合、対象者毎の照会文書が届くことにな りますが、回答の際はまとめて1通の返信用封筒で送付いただいてもかま いません。他支部の照会分との混入にご注意ください。

－25－

仙台市○○区○○○○○ 090-0000-0000 ✔ 仙台市○○区○○○○○ ○○病院 ○ ○ ○ 250 750 670 2,010 ○ _{29 4 29 5} 宮城 ○○ ○○ 000 000 0000 000 資格喪失/扶養解除年月の受診について記入願います。 （例：平成２9年 ４月分） その月の資格喪失後の受診の有無について☑してください。 「診療（調剤）あり」に☑された場合は、照会1の（2）に健康保険証を 確認した日に○印をつけてください。 「診療（調剤）なし」に☑された 場合は、照会1の（2）の記入は不要です。 (ア)返戻同意、(イ)返戻不同意のどちらかに必ず○印をつけてください。 月の途中の喪失の場合は、喪失前と喪失後の点数を記入してください。 (入院時の食事療養費がある場合はあわせて記入してください。) 返戻不同意の場合は、同意しない月の保険証の確認日を必ず記入して ください。(記入がない場合返戻されることがあります。） ゴム印で問題ありません。また押印は不要です。 29 29 29 29 29 29 29

オンライン資格確認業務について

１．目的 医療機関様において、協会けんぽの健康保険加入者の資格を都度確認できるようにすることで、資格喪失後受診の防止を図り適正な 資格による保険診療を推進します。また、資格喪失後受診のレセプトを減少させることで、医療機関様の事務の軽減を図ります。 ３．主な機能 資格確認の効率化を図るため、複数名の加入者の資格をまとめて確認する機能、複数名の加入者の診察券情報をまとめて登録でき る機能を有しております。

２．実施方法 医療機関様からインターネット回線を利用して保険証の記号・番号・生年月日・保険者番号を入力することにより加入者の資格の有 無を確認します。また、同時に診察券番号を入力することで、次回より診察券番号のみで資格確認を行うことができるようになりま す。 ４．活用事例 受診の都度、資格確認を行うほか、 ▶予約受診患者の事前の資格確認に活用 ▶診療報酬請求前に資格の有無を一斉確認し、レセプトの返 戻防止に活用 ▶新規患者の方のみ資格を確認し、レセプト返戻防止に活用 等の活用も可能です。 ５．費用 無料（ただし、外部ＷＥＢに接続できるＰＣについては、 医療機関様でご用意いただく必要があります。また、イン ターネット通信料も医療機関様でご負担いただくことになり ます。） ６．その他 業務の実施に当たり、協会けんぽと医療機関様との間で、サービスの利用に関する「覚書」を締結させていただきます。

オンライン資格確認業務イメージ

－27－

▶インターネット上の専用ページを開き、パソコンにＵＳＢ キーを挿入します。 ▶別途配布するユーザＩＤとパスワードを入力し、ＯＫボタン をクリックして、システムにログインします。 ▶保険証を確認し、画面上で以下の項目を入力し、 検索ボタンをクリックします。 ①記号 ②番号 ③生年月日 ④保険者番号（頭３～４桁目） ▶同時に診察券番号を入力して、検索ボタンをクリックすることで、次回より診察 券番号のみで資格確認を行うことができます。 ▶画面下部に、資格確認結果が表示されます。 「○（資格有り）」 「×（喪失済み）」 → 喪失年月日（解除年月日）が表示されます。 「！（資格無し）」 → 対象者の資格情報自体がシステムに登録されていない場合には （健康保険組合や国民健康保険加入者など）、「！」が表示されま す。 オンライン資格確認事業案内ポスター

通勤災害・業務上の受診

傷病の原因が、通勤災害や業務上で発生したものである場合、健康保険は使用

できません。

労働災害保険から給付・補償を受けていただくことになります。

加入者が初診で受診する際には、問診等を事前に行っていると思いますが、聞き

取りした結果「通勤災害や業務上」と思われる内容の場合、その判断は、労働基準

監督署が判断することになります。

従いまして、 「通勤災害や業務上」と思われる傷病については、健康保険を使用

するのではなく、管轄の労働基準監督署に相談・確認して治療等を進めていただく

ようお願いします。

医療機関様へのお願い

１．労災と決定するのは勤務先の会社や患者、協会けんぽではありません。

２．ケガの程度は関係ありません。

３．パート・アルバイトでも労災保険は該当します。

４． 「通勤災害や業務上」の交通事故は相手がいる、いないに関わらず健康

保険は使用できません。

☛

☛

第三者の行為による負傷について

受診の理由が「通勤災害や業務上」以外の自動車事故、けんか等の第三者が関わる行為により発生した負傷・疾病で

あることが判明した場合、健康保険による給付を受けるためには、協会けんぽに「第三者等の行為による傷病届」の提

出が必要となることと、すぐに「届」を提出できない場合は電話で保険証の管轄の協会けんぽ支部まで連絡することを

ご説明願います。

なお、「第三者等の行為による傷病届」は、協会けんぽホームページから印刷することができます。

●車両同士の事故

●車両に同乗していた方の負傷した事故

●歩行者と車両（自転車等を含む）の事故

●ひき逃げで相手が不明な事故

●自転車同士の事故 など

●犬・猫等の咬傷・裂傷（飼い犬、飼い猫等）

●けんかによる負傷

●ゴルフ事故

●海難事故、列車事故 など

交通事故

その他の事故

実例

Ｂ

Ａ

Ｃ

協会けんぽ加入者 ◎ＣさんがＡさんの運転する車に乗っていたところ、Ｂさんの運転 する車と衝突事故を起こし、Ａさん、Ｃさん共に負傷し治療目的で 健康保険を使って医療機関に受診しようとしています。 ●このような事故の場合は、「第三者等の行為等による傷病届」が ２セット必要となります。 ①被害者をＡ、加害者をＢとする届のセット ②被害者をＣ、加害者をＢとする届のセット また、Ａさんが単独事故でＣさんを怪我させた場合は、「被害者 をＣ、加害者をＡとする届のセット」のセットが必要となります。

－29－

!

「第三者等の行為による傷病届」に基づく保険給付の調整

第三者の行為により負傷や疾病が発生したとき、被害者は加害者に損害賠償を請求できますが、被

害者がその負傷や疾病について健康保険の給付を受けた場合は、「加害者が支払うべきもの」を健康

保険が負担したことになります。

「第三者等の行為による傷病届」を提出することによって、協会けんぽは被害者の持っている損

害賠償請求権を協会けんぽに移し（健康保険法第５７条 損害賠償請求権の代位取得）、保険給付に

要した費用を加害者または損害保険会社に請求することとなります。

全国健康保険協会 各医療機関

被害者

加害者

（損害保険会社） ３割の自己負担額を請求 ３割の自己負担額を支払い ③７割の医療費を請求 ④７割の医療費を支払い 診 療 行 為 ⑥ 医 療 費 の ７ 割 を 支 払 い ⑤ 医 療 費 の ７ 割 を 請 求 ３ 割 の 自 己 負 担 の 支 払 い ①保険証使用

求償

第三者行為にかかるレセプト請求のお願い

①

②

③

①交通事故等、第三者の行為によって診療を受けた方のレセプトは、特記事項に

「１０第三」を必ず入れてください。

②治療が終了した傷病については転帰欄に「中止」等の経過を入れてください

③「交通事故等」にかかる点数の記載にご協力をお願いします。

※協会けんぽが事故の相手方に治療費を請求する際は「交通事故等」分のみ請求することになります。 そのため「交通事故等」分の点数・金額を把握・調査する必要がありますのでご協力をお願いします。

－31－

お問い合わせ・連絡先

全国健康保険協会宮城支部

〒980-8561 仙台市青葉区国分町3-6-1仙台パークビル8F

☛

代表電話 ☎ 022-714-6850

◇保険料率・広報について

☛

企画総務グループ ☎ 022-714-6851

◇生活習慣病予防健診・保健指導について

☛

保健グループ ☎ 022-714-6854

◇健康保険の給付

（療養費、柔道整復施術療養費）

、

限度額認定証の発行、保険証の再発行について

☛

業務第一グループ ☎ 022-714-6852

◇健康保険の給付

（傷病手当金・高額療養費、出産手当金、出産育児一時金、埋葬料）

☛

業務第二グループ ☎ 022-714-6856

◇診療報酬明細書（照会）、レセプト、第三者行為について

☛

レセプトグループ ☎ 022-714-6853

－33－

労働災害・通勤災害のお問い合わせ・連絡先

労働基準監督署

宮城県内のみ

○仙台労働基準監督署

〒983-8507 仙台市宮城野区鉄砲町1仙台第4合同庁舎

☎ 022-299-9074 （労災課）

○石巻労働基準監督署

〒986-0832 石巻市泉町4-1-18

☎ 0225-22-3365 （代表）

○古川労働基準監督署

〒989-6161 大崎市古川駅南2-9-47

☎ 0229-22-2112 （代表）

○大河原労働基準監督署

〒989-1246 柴田郡大河原町字新東24-25

☎ 0224-53-2154 （代表）

○瀬峰労働基準監督署

〒989-4521 栗原市瀬峰下田50-8

☎ 0228-38-3131 （代表）