やる気満々の研修医。まだ 分からないことが多く、大 学と開業医の治療のギャッ プに驚いている。 K君 開業して30年。20年前から 本格的に訪問歯科治療を行 う。専門は咬合治療と義歯 治療。 院長 ３年目の勤務医。臨床はス ムーズにこなす。患者さん の意見を聞きすぎて長期的 治療計画が立たないことも。 Ｔ君 花さん ベテラン歯科衛生士。10年 以上訪問治療に同行してお り、何でもテキパキこなす。 神奈川県・ 医療法人光医会 理事長
高梨紫朗
今月のテーマ咬合採得ができない
（下）
認知症の患者さんの治療には、一般的な方法を どう応用するかが大切。今回は、咬合採得につい て通常より細かいステップに分けて説明する後編 です。3
2012年の時点で、65歳以上の 認知症患者数は462万人と推計さ れています。「予備軍」とされる軽 度認知障害者の数を加えると実に 800万人以上。毎日、認知症患者 の歯科医療ニーズに応えるために 知恵を絞っている現場から、実況 中継します。常
識
が
通
じ
な
い
現
場
で
の
戦
い
方
認
知
症
患
者
の
歯
科
治
療
院長 咬合床の加工が終わったところで、 次は咬合採得ついて詳しく説明しよう。 咬合床を片方入れてじんわり圧接してみ る。ここで痛がったり浮きかかってきたら、 印象の不良、咬合床の不良を疑う。治療に 抵抗する認知症の方も多いので、痛いのか 治療が嫌なのかは判断が難しいけど、確認 しなければいけない。 Ｋ君 確認できるんですか？ 院長 以前、「咬合床は完成義歯と類似し なければいけない」と言ったよね。どうす れば咬合床が粘膜に適合しているか分かる と思う？ 完成義歯と同じなんだけど。 Ｋ君 「フィットチェック」ですね！ 院長 正解！ 咬合床をフィットチェック して確認する。義歯の内面の当たりを見る のと同じだね。床縁が長ければ咬合床を 削り、強く当たっている所があれば削合す る。シリコンがあまりに厚ければ印象の変 形。総義歯の咬合床をそのまま個人トレー と考え、シリコンで印象する。吸着した咬 合床となったシリコン印象は変形しにくい ので、これで咬合採得するんだ。 技工士には、再度印象に石膏を注いでこ のバイトで咬合器に付けてもらう。そうす れば次の配列試適にいける。 Ｋ君 院長の治療は分かりやすいし、ミス をフォローしやすいです！ 院長 昔、吸着しない義歯や完成時に咬合 が違っていた義歯でずいぶん患者さんに迷 惑をかけたし、自分も落ち込んだから、前 回の治療が正しかったか絶えず確認するよ うになったんだ。 特に認知症の方は食事の姿勢が悪く、こ れを考慮した咬合採得をしなければいけな い。「食事を取れる義歯」を作るのが目的だ から、食事姿勢をよく観察することが重要 なんだ。 次に進もう。片方ずつ咬合床を入れて問 題がなければ次のステップだ。模型上でラ ンドマークを記載しているので、蝋堤に正 中を記入する。そして、上顎咬合床の正中 が顔貌的に正中と一致しているかをチェッ クする。ずれていれば咬合床の正中と顔貌 の正中のどちらを選択するか決め、上顎蝋 堤に線を引く。さらに、その正中で下唇や 下顎顎堤に歯肉ペンで線を引く。上下の咬 合床を噛んだ時、上顎正中線が下唇に引か れた線と一致すれば、おおよそ水平的には 合っているんだ。 上顎蝋堤の咬合平面は、前歯部蝋堤が両 目と平行になっているか確認し、修正する。 おおよそでいいよ。臼歯部蝋堤は平均値で 十分。認知症の方には平面板は使用しない。 次に、下顎の咬合床だけど、３～３の蝋 堤は取ってしまう。 Ｋ君 臼歯部は平均値のままですか？ 院長 臼歯の配列は下顎の歯槽頂上の蝋堤 が優先する。下顎は舌の場所が大切で、舌 が咬合床の上に乗るくらい均等に見えるよ うに蝋堤内面をえぐっていくんだ。特に脳 梗塞などで片麻痺がある場合は、舌が変位 するので十分舌の動きを考慮してあげない といけない。上下咬合床を口に入れれば噛 んでくれることが多いので観察する。 そして、臼歯部のどちらかが高いから取
① 咬合採得の手順
り出して修正する。おおよそ修正できたら 下顎蝋堤左右456部位にアルーワックスを 盛る。高い方には薄く、低い方には厚く。 それから口に入れて噛んでもらう。もし 指示ができるなら、「噛んでください」でな く「閉じてください」だ。「噛んでください」 だと蝋堤がつぶれるほど噛みしめるので、 下顎が変位してしまう。噛めないのならば シリンジで少し水を入れ、「飲んでくださ い」と言うなど、良い方法を考えてみよう。 下顎蝋堤には下唇に書かれた上顎正中 線を参考に線を引き、これをとりあえず下 顎の正中線とする。何回かの咬合でたまた4 4 4 ま4上下の蝋堤の正中線が合った所で下顎を 押し上げ固定する。アルーワックスが硬化 したら、Kポイント（下顎の臼後三角後縁 内側）を押して開口させて取り出して終了。 もし蝋堤が分離してしまってもワックスの 跡を見て戻し、正中が合っている所で固定 して終了だ。 ワックスで固定した上下の咬合床に模型 を着けてみて、不自然な点がないかを確認。 下顎は正中線と下唇小帯・舌小帯の位置関 係をチェックする。そして上下の模型の関 係に不自然な点がないかを確認。「前後的 に下顎前突になっていないか」「垂直的にお およそ平均値と合っているか」「水平的関係 は後方から見てハミュラーノッチと臼後隆 起の関係が左右対称か」などを注意しよう。 高径はマックグレンの値を参考に前歯部 歯肉移行部を計測し、35 ～ 40㎜であれば 良好と考える。 簡単だよ。口腔内の操作 は咬合床の試適と正中で 噛んでもらうだけだ。 3 下 顎 は ア ル ー ワックスでの咬合採 得を繰り返す。 2 舌運動を妨げな いように蝋堤内面を 削っていく。 1 下顎の吸着が悪 く咬合床でシリコン 印象。咬合採得も一 緒に行える。 3 1 2
4 上下を咬合させた ところ。下顎が左側 変位した咬合で咬合 採得。 5 上下を咬合させ たところ。やっと骨 格的正中が合った咬 合で噛んでくれた。 6 取り出し。模型を 付けて骨格的正中を 確認、舌運動を妨げ ない下顎の蝋堤が基 本なので、上顎配列 はさらに外側になる。 7 垂直的咬合高径。 咬合高径の確認は定 規で簡単にできる。 定規に上に20㎜、下 に15㎜にマークして 咬合高径のバランス を確認する。 8 後方からの確認。 9 対合顎の正中記 入。上顎の骨格的正 中は歯牙の正中と異 なる。 10 咬合採得したが 不良。蝋堤を模型に 戻 す と ず れ た 咬 合 採得が分かる。 11 再度咬合採得す ると、骨格的正中で 咬合採得できた。 4 5 6 7 8 9 10 11
Ｋ君 先に正しい位置を決めて、それに合 うように咬合採得するんですね。 院長 正解！ 噛んだ所が顎の上下の位置 関係ではない。骨格的に正しく噛んだらこ うなると予測し、誤差を修正した所が本来 の上下の位置関係なんだ。私は、骨格的に 正しい所が中心咬合位である確率が高いと 考えている。 Ｋ君 咬合高径は本当に平均値でいいんで すか？ 院長 いい質問だね。人工歯の咬耗などで、 本来の咬合高径より低い高さで慣れている 方がたくさんいる。健常者でも、良かれと 思って本来の高さに戻しても「しっくりこ ない」「噛めない」と言われて咬合高径を下 げることもしばしばある。 認知症の方の義歯の役割は機能回復なの で、理想的な咬合高径より生理的に満足で きる高さでいいんだ。ただし吸着させる義 歯辺縁の形は決まっている。咬合高径を低 く設定すると頬粘膜がだぶつき、人工歯で 咬傷を起こす。頬を巻き込まないように義 歯を厚くする配慮は必要だよ。 私は、違和感を訴えられたからといって すぐに総義歯を削り、吸着しない義歯にし てはならないと考えているんだ。 Ｋ君 嘔吐反射のある方はどうすればいい んですか？ 院長 これもいい質問だが未解決だ。口蓋 をえぐった総義歯は基本的に吸着しない。 私には無口蓋総義歯を入れられるほどの技 術はないな。臼歯部にインプラントアン カーを埋入するなど、現在は解決法もある
② 生理的に妥当な咬合高径
けれど一般的ではない。少しずつ吸着を確 認しながら義歯後縁を削るしかないので、 嘔吐反射をブロックする方法があればと思 うよ。 咬合採得に話を戻そう。配列試適でこの まま技工に出す。本当は取ったバイトで咬 合器に付ける所まで自分でやれば咬合採得 が正しいか確認できるんだけど、面倒だ。 配列されている咬合器が技工から戻った ら咬合床を外し、上下の顎堤または顎堤と 対合歯列を観察する。正中、歯槽頂線、ハ ミュラーノッチとレトロモラーパッドの位 置で不自然があれば原因を探す。上下の前 歯部の顎堤を観察すると下顎の前方変位が あるか分かる。 歯は顎堤から出ているので、歯槽頂の延 長上にあるはずだ。吸収が激しければ歯根 全体が歯槽頂から生えているかのように。 咬合器上で明らかに下顎が出ていれば、下 顎の前方位で咬合採得してしまったことを 疑う。 後縁では上顎結節とレトロモラーパッド の左右の位置を観察する。3級の咬合であ ることもあるので、顔貌全体の雰囲気、上 下顎の大きさなどを参考に正しいかを判断 する。取った咬合採得が正しいか分からな いこともしばしばあるね。 Ｋ君 再度咬合採得しても良い結果が得ら れる自信がないんですが、どうすればいい ですか？ 院長 おかしい上下顎堤関係が見つかれ ば、再度咬合採得となる。下顎は舌との関 係が重要なので、このまま配列試適で確認自信ないなあ。骨格をもっと 勉強しないと……。 人工歯配列試適でも修正できるので、 くよくよしないで次のステップに行こう！ ①加工した咬合床が顎堤に適合しているかをチェックする ②骨格的正中を目安に、正しいと思われる位置で咬合採得する ③食事姿勢を考慮する ④咬合採得後、咬合器に着いた状態で骨格的に正しいか確認する
