CQ20. 周 産 期 メンタルヘルスにおけるリエゾン精 神 看 護 専 門 看 護
師 の役 割 は？
推 奨
周 産 期 医 療 の 場 に お い て 、 リ エ ゾ ン 精 神 看 護 専 門 看 護 師 は 以 下 の よ う な
ケア・支 援 を行 う。
1. 周 産 期 に 精 神 状 態 が 悪 化 し た ( あ る い は 悪 化 が 予 測 さ れ る ) 女 性 や 、
産 科 スタッフが対 応 困 難 と感 じた事 例 に対 して、直 接 ケアを行 う。(II)
2. 看 護 職 者 を含 むケア提 供 者 等 に対 するコンサル テー ショ ン、教 育 、多
職 種 間 の調 整 、精 神 的 困 難 をもつ妊 産 褥 婦 やその家 族 の権 利 を守 る
ための倫 理 的 調 整 などの間 接 ケアを行 う。(II)
3. 看 護 職 者 を含 む医 療 従 事 者 に対 してメンタルヘルス支 援 を行 う。(II)
解 説
妊 娠 、出 産 、育 児 、不 妊 治 療 、不 育 症 は女 性 にとって複 雑 で個 人 的 な体 験 で ある。したがって周 産 期 は心 理 的 ストレスが高 まりやすく、さまざまな精 神 障 害 の発 症 がみられる時 期 で もある。ま た出 生 前 診 断 やペリネイ タル・ロスに伴 う心 理 的 負 担 、精 神 疾 患 合 併 妊 娠 など、様 々な場 面 でメンタルヘルスケアが必 要 とされる。 妊 産 褥 婦 の精 神 健 康 状 態 は、女 性 自 身 の苦 悩 だけでなく、子 どもや家 族 の健 康 にも影 響 することから、精 神 的 問 題 の予 防 や早 期 発 見 ・早 期 介 入 が重 要 である。 一 方 で社 会 には未 だ精 神 障 害 へのスティグマも存 在 する。以 上 から、周 産 期 医 療 の場 におけるリエゾン精 神 看 護 専 門 看 護 師 の役 割 は重 要 であると考 えられる。1．
リエゾン精 神 看 護 専 門 看 護 師 は、精 神 障 害 への予 防 的 介 入 、早 期 発 見 ・ 早 期 介 入 のために、周 産 期 に精 神 状 態 が悪 化 した（あるいは悪 化 が予 測 される）女 性 の精 神 状 態 のアセスメントと看 護 ケア、産 科 スタッフが対 応 困 難 と感 じた事 例 に対 する介 入1 )、ストレスマネジメントや認 知 行 動 療 法 、ペリネイタル・ロスを体 験 した女 性 を対 象 としたグリーフケア外 来 などを行 っている2 )。また精 神 疾 患 を合 併 し てい る妊 婦 に対 しては、精 神 症 状 のモ ニタリン グ、心 理 教 育 、認 知 行 動 療 法 等 の心 理 的 介 入 、向 精 神 薬 の内 服 についての意 思 決 定 の支 援 なども実 践 し ている。 リ エ ゾ ン 精 神 看 護 専 門 看 護 師 の 介 入 効 果 に 関 す る 研 究 は 数 少 な い が 、 Harvey らはプライマリ・ケアでの nurse-led, consultation liaison model の効 果 に つい て介 入 研 究 を行 い、周 産 期 の女 性 の抑 うつ、不 安 、ストレ スの軽 減 に効 果 が認 められただけでなく、ケアに対 する高 い acceptability も示 唆 されたと述 べて いる3 ) 。
2．
1) ケア提 供 者 が精 神 的 問 題 をもつ患 者 に効 果 的 に介 入 することを促 進 するた めのコンサルテーション リエゾン精 神 看 護 専 門 看 護 師 は、看 護 者 を含 むケア提 供 者 に対 しコンサル テ ーショ ンを 行 っ てい る。 コ ンサ ルテ ーショ ン の目 的 は 、ケア提 供 者 が精 神 的 問 題 をもつ患 者 に効 果 的 に介 入 することを促 進 することである4 )。 コンサルテーション機 能 が有 効 にはたらくためには、リエゾン精 神 看 護 専 門 看 護 師 がケ ア提 供 者 に と っ て 身 近 で あ る こと （ proximity） 、 利 用 し やす い こと （availability）、周 産 期 における精 神 健 康 問 題 についての専 門 的 知 識 をもっ ていることが求 められる5 )。そのことによって、ケア提 供 者 は外 来 や病 棟 で対 応 困 難 と感 じる妊 産 褥 婦 に出 会 ったとき、早 期 に精 神 看 護 リエゾン看 護 精 神 看 護 師 に 相 談 で き 、 患 者 理 解 の 促 進 や 効 果 的 な ケ ア 提 供 が 可 能 と な る 。 Happell&Sharrock1 )は、相 談 によって、ケア提 供 者 が精 神 科 領 域 の知 識 や技 術 を得 るだけでなく、たとえば精 神 的 問 題 をもつ患 者 への恐 れや怒 りについて 自 己 洞 察 を深 めることにより、患 者 への肯 定 的 見 方 を促 進 することも精 神 看 護 リエゾン看 護 精 神 看 護 師 の重 要 な役 割 であると述 べている。 2) 精 神 的 問 題 をもつ妊 産 褥 婦 やその家 族 へのケアを向 上 させるためのケア提 供 者 に対 する教 育 リエ ゾ ン精 神 看 護 精 神 看 護 師 は、看 護 者 を 含 む ケア提 供 者 に対 し 、精 神 的 問 題 をもつ妊 産 褥 婦 （不 妊 治 療 中 の女 性 を含 む）やその家 族 へのケアを向上 させるため教 育 的 機 能 を果 たしている。 ケア提 供 者 が、たとえば精 神 症 状 やそのマネジメントについて理 解 を深 める ことで、彼 らのメンタルヘルスに関 するスキルが向 上 し、精 神 的 問 題 をもつ患 者 について自 律 的 なアセスメントや介 入 が可 能 となる6 ) 。 具 体 的 な教 育 内 容 として、周 産 期 における心 理 的 ストレスとストレスマネジメ ント、精 神 障 害 の発 症 リスクと予 防 、精 神 疾 患 に関 する理 解 およびアセスメント と対 応 、虐 待 のメカニズム、ペリネイタル・ロスによる心 理 的 影 響 などがある7 ) 。 3) 精 神 的 問 題 を も つ妊 産 褥 婦 やそ の 家 族 に 必 要 な ケ ア が 円 滑 に 行 わ れ る た めの多 職 種 間 の調 整 リエ ゾン精 神 看 護 専 門 看 護 師 は、精 神 的 問 題 をもつ妊 産 褥 婦 （不 妊 治 療 中 の女 性 を含 む）やその家 族 に必 要 なケアが円 滑 に行 われるために、保 健 医 療 福 祉 に携 わる人 々の間 の調 整 を行 っている。 具 体 的 には、内 科 疾 患 や精 神 疾 患 を合 併 している妊 婦 、社 会 的 ハイリスク 要 因 をもつ妊 婦 など に対 して、内 科 医 や精 神 科 医 、そ の他 医 療 ・保 健 ・福 祉 従 事 者 との調 整 をする8 )。また他 領 域 の認 定 看 護 師 や専 門 看 護 師 と連 携 する 場 合 もある。精 神 疾 患 を合 併 している妊 婦 については、精 神 科 医 や薬 剤 師 と 連 携 しながら精 神 症 状 のコントロールを行 い、妊 婦 が安 心 して妊 娠 継 続 できる ように支 援 する9 )。妊 娠 期 からの子 ども虐 待 予 防 を考 慮 していく必 要 がある場 合 、ソーシャルワーカーと連 携 しながら、地 域 関 連 機 関 の保 健 ・福 祉 従 事 者 と の調 整 を行 う1 0 )。 先 行 研 究 では、精 神 看 護 専 門 看 護 師 が他 のヘルスケア提 供 者 （他 領 域 の 専 門 看 護 師 、医 師 など）と 連 携 ・調 整 することによっ て、効 果 的 なケア提 供 が 可 能 となり、患 者 の心 身 の健 康 状 態 や QOL 向 上 など肯 定 的 アウトカムが認 め られたと報 告 されている11 - 1 3 ) 。 4) 精 神 的 問 題 をもつ妊 産 褥 婦 やその家 族 の権 利 を守 るための倫 理 的 調 整 不 妊 治 療 等 の生 殖 医 療 や、着 床 前 診 断 や出 生 前 診 断 等 の進 歩 に伴 い、 生 命 倫 理 に関 連 する問 題 が増 大 している。また患 者 、家 族 、医 療 従 事 者 は、 各 々の価 値 観 や倫 理 観 を持 っ ており、倫 理 的 葛 藤 も生 じやすい 。リエ ゾ ン精 神 看 護 精 神 看 護 師 は、心 のケアを必 要 とする妊 産 褥 婦 （不 妊 治 療 中 の女 性 を含 む）やその家 族 の権 利 を守 るために、倫 理 的 な問 題 や葛 藤 の解 決 を図 っ ている。 具 体 的 には、不 妊 治 療 を受 けている女 性 に対 する意 思 決 定 支 援 、出 生 前
診 断 により胎 児 のハイリスクが疑 われたケースに対 する葛 藤 の明 確 化 と倫 理 調 整1 4）、人 工 妊 娠 中 絶 を考 えている妊 婦 に対 する個 別 相 談 などである。
3．
周 産 期 において、母 親 やその家 族 は大 きな希 望 を抱 いていることが多 く、そ こから逸 脱 するような結 果 になった場 合 には、医 療 者 への怒 りとして表 出 されるこ とがある。ま た、児 の死 亡 （周 産 期 死 亡 ）は、女 性 や家 族 だけでなく、医 療 スタッ フにとっても大 きな喪 失 体 験 になる。したがって、ペリネイタル・ロスについてのス タッフへの教 育 やグリーフワークの支 援 が求 められる。リエゾン精 神 看 護 専 門 看 護 師 が、周 産 期 死 亡 事 例 に関 するカンファレンス（デス・カンファレンスも含 む）の 実 施 など1 5 )、周 産 期 医 療 に携 わる看 護 職 者 を含 むケア提 供 者 等 に対 してメンタ ルヘルス支 援 を行 うことが望 ましい。用 語
専 門 看 護 師専 門 看 護 師 （CNS: certified nurse specialist）とは、日 本 看 護 協 会 の認 定 資 格 で 、保 健 ・医 療 ・福 祉 現 場 におい て、複 雑 な健 康 問 題 を有 する患 者 にケアと キ ュアを統 合 し 、卓 越 した直 接 ケアを提 供 するとと も に、相 談 、調 整 、倫 理 的 調 整 、教 育 、研 究 を行 い、ケアシステム全 体 を改 善 することで、看 護 実 践 を向 上 さ せる高 度 実 践 看 護 師 （APN: Advanced Practice Nurse）としての役 割 を果 たす 者 をいう。
ちなみに、わが国 の専 門 看 護 師 （Certified Nurse Specialist）は、諸 外 国 の動 向 やわが国 の看 護 職 者 ・医 療 関 係 者 の状 況 などを考 慮 して創 設 されたものであ り、米 国 の Clinical Nurse Specialist（CNS）とは異 なり、Nurse Practitioner（NP） の役 割 機 能 をも併 せ持 つ高 度 実 践 看 護 師 として考 えられている。 リエゾン精 神 看 護 専 門 看 護 師 リエゾン精 神 看 護 専 門 看 護 師 とは、精 神 看 護 専 門 看 護 師 のサブスペシャリテ ィで 、一 般 病 院 において、精 神 看 護 の高 度 な知 識 と技 術 を用 い て看 護 活 動 を 展 開 する高 度 実 践 看 護 師 である。専 門 看 護 師 の６つの役 割 とともに、看 護 師 の メンタルヘルス支 援 も担 っ ており、看 護 師 のストレ スマ ネジメントへの支 援 や、患 者―看 護 師 関 係 の改 善 を図 るなどしている。
ペリネイタル・ロス
流 産 ・死 産 ・新 生 児 死 亡 という妊 娠 週 数 を限 定 せず、子 ども（胎 児 ）を亡 くした 両 親 の体 験 を示 す用 語 として、欧 米 で 1970 年 代 後 半 より使 用 され始 めた。日 本 では 2000 年 代 に入 って、「周 産 期 の死 」の代 用 語 として定 着 してきている。 Perinatal loss を概 念 分 析 した研 究 では、「Perinatal loss（ペリネイタル・ロス）とは、 流 産 ・死 産 ・新 生 児 死 亡 で子 ど もを亡 くした両 親 が、『元 気 な子 どもを産 め ない 事 実 に直 面 する一 方 で、親 であるという認 識 と同 時 に、夫 婦 や家 族 の気 持 ちに 気 づく』ことである」と定 義 されている。 グリーフケア グリーフケア（grief care）とは、生 と死 の時 間 を生 きる患 者 とその家 族 、あるい は遺 された人 が、悲 嘆 と折 り合 いを付 け、少 しでも癒 しをもたらされるように、専 門 家 や周 囲 の人 たちが行 う援 助 行 為 の総 称 である。担 い手 は、身 近 な人 たち、同 じ経 験 をしたピア、看 護 師 や医 師 、臨 床 心 理 士 、ソーシャルワーカー、宗 教 関 係 者 、 葬 儀 業 者 な ど で あ る 。 尚 、 欧 米 で は 「 grief care 」 で は な く 、 「 bereavement care」が使 われることが多 い。 グリーフワーク グリーフワーク（grief work）には、悲 嘆 作 業 、喪 の仕 事 という積 極 的 な意 味 が あり、喪 失 の事 実 を認 め、さまざまな感 情 を解 放 し、心 理 的 に適 応 していく内 的 過 程 だと定 義 されることが多 い。また、「故 人 との関 係 を学 びなおす」と表 現 され ているように、故 人 との関 係 性 の変 容 として捉 えることもある。 これまで、否 定 的 な感 情 （悲 しみや怒 りなど）を表 出 すること の重 要 性 が強 調 されてきたが、肯 定 的 な感 情 は他 者 との接 触 や他 者 からのサポートを増 加 させ、 死 別 に伴 うストレスを軽 減 するという有 益 な役 割 を果 たすと言 われていることから、 肯 定 的 な感 情 の存 在 を認 める必 要 性 も示 唆 されている。 デスカンファレンス デスカンファレンス（death conference）は、患 者 の死 後 に行 われるカンファレン スで、ケアの振 り返 りや看 護 の妥 当 性 の検 証 を行 い、またバーンアウトの予 防 に つなげることである。デスカンファレンスによって、① ケアを評 価 して患 者 ・家 族 の 理 解 が深 まる、② 遺 された家 族 へのケアが立 案 できる、③ 医 師 と看 護 師 の考 え 方 のズレが明 らかになり、お互 いの理 解 が深 まる、④ スタッフ間 で気 持 ちを共 有 できる、⑤ 専 門 家 としての自 信 を回 復 する、⑥ 看 護 師 自 身 のグリーフケアとなり、 バーンアウ トの防 止 につながる、⑦ 看 護 師 の無 力 感 や孤 独 感 への対 処 となる、 などの意 義 があるとされている。
文 献
1) Happell, B. & Sharrock, J.: Evaluating the role of a psychiatric consultation-liaison nurse in the Australian general hospital, Issues in Mental Health Nursing, 23: 43-60, 2002.
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3) Harvey, S.T., Fisher, L.J. & Green, V.M.: Evaluating the clinical efficacy of a primary care-focused, nurse-led, consultation liaison model for perinatal mental health, International Journal of Mental Health Nursing, 21(1):75-81, 2012.
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6) Broom, C., Shirk, M.J., Pehrson, K.M., and Peterson, K.: Perspectives in psychiatric consultation liaison nursing; Psychiatric-mental health-advanced practice nurses; Transforming nursing practice, Perspectives in Psychiatric Care, 44(2): 131-134, 2008. 7) 宮田郁 久下亜樹子 新田雅彦：妊娠期からの虐待防止への取り組み；新人助産師への 研修を通して，第 7 回 日本子ども虐待医学会学術集会，2015 8) 宮田郁 岡香苗 西村美津子 久下亜樹子 大門篤志 佐野匠 木下真也 亀谷英輝： 境界型人格障害合併妊婦の妊娠期から産後にかけたサポート；多職種でのチームアプロ ーチ，日本周産期メンタルヘルス研究会会誌 1 巻 2 号：51-52，2014 9) 宮田郁 西村美津子 河淵美加 久下亜樹子 大門篤史 佐野匠 渡辺綾子 加藤壮介 木下真也 荘園ヘキ子 川野涼 亀谷英輝 大道正英 米田博：精神疾患を合併した妊 婦への周産期サポートへの取組み；他職種でのチームアプローチ．第 26 回日本総合病 院精神医学会総会，2013． 10) 宮田郁 河淵 美加 西村美津子 久下亜樹子 大門篤史 岡本敦子 佐野匠 神吉一 良 鈴木裕介 木下真也 藤田太輔 川野涼 金沢徹文 新田雅彦 寺井義人 米田博： 妊娠期からの虐待予防に向けた取り組み．第 11 回 日本周産期メンタルヘルス研究会 学術集会抄録 2014．
11) McDougall, G., Blixen, C.E., & Suem, L.J.: The process and outcome of life review psychotherapy with depressed homebound older adults. Nursing Research, 46(5): 277-283, 1997.
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13) McCorkle, R., Joen, S., Ercolado, E. & Schwartz, P.: Healthcare utilization in women after abdominal surgery for ovarian cancer. Nursing Research, 60(1): 47-57, 2011
14) 宮田郁：妊婦とともに向き合う出生前診断；リエゾンナースの関わりとは？．ペリネイタルケ ア，第 35 巻 9 号：46-50， 2016，
15) 宮田郁：周産期領域におけるデスカンファレンスの意義と実際．日本周産期メンタルヘル ス学会会誌 2 巻 1 号：39-43，2016．
