クリニカルパス
その歴史と意義
-済生会熊本病院 副島秀久 2010.12.3 第11回日本クリニカルパス学会総会（松山クリニカルパスの歴史
• １９８５年：Karen Zanderによるクリニカルパ ス(Care Map®)開発 • １９９０年始め：郡司らによる日本への紹介１９９０年始め：郡司らによる日本 の紹介 • １９９０年代後半：急性期病院を中心にパス が普及 • １９９８年：日本版DRG/PPS試行 • １９９９年：日本クリニカルパス学会発足 • ２００３年：DPC導入によりパスの普及が加速クリニカルパスの定義
検査や治療を効率よく組み合わせた予定表 治療経過中のアウトカム、タスクをあらかじめ設定、 リスク対応、個別性対応（バリアンス）を可能とし 臨床データ、コストなどを効率的に収集できる 総合医療管理ツール（副島）クリニカルパスの目指すもの
医療の標準化 同じ言葉、同じ治療方針、同じ治療目標（アウトカム）でパスを作成する （チームで治療の基本型を作る） 医療の見直し 医療の工程管理 バリアンス対応 バリアンスが発生したら情報を分析し 適切な対応をとり論理的に記録する （失敗の分析と対策） 医療のPDCA cycle バリアンス収集 と分析 バリアンス収集・分析し改善点を探る （工程中の欠陥を見つけ改善する） 医療の質向上 パスの改訂 効率的で安全かつ満足度の高い 医療の提供、治療成績の向上 （不良品発生 ０！）パスの用語解説
• アウトカム：望ましい成果・目標 タスク：やるべき仕事 患者アウトカム：患者の望ましい 状態 • バリアンス：アウトカムが達成できない状態 • バリアンス：アウトカムが達成できない状態 通常、負のバリアンスとして捉えるがアウトカム達成が目 標以上であれば正のバリアンスとなる • クリティカルインディケーター：治療経過に 重大な影響を与えるアウトカム • アセスメント：アウトカムが達成したかどう かの判断基準パスの全体構造
オーバービュー 重症 D1 D2 D3 D4 D5 日めくり記録 患者用パス 重症 アル ゴリ ズ ム オーバービュー 中等症 適応決定 ユニ ッ ト パ ス 検査・手術 体温表 NST時系列 基本 アウトカム セ メ ト 入院日 退院日 適応基準 除外基準 退院基準 クリティカルインディケーターアウトカム ケア項目 追加指示 アセスメント
Saiseikai Kumamoto Hospital
アセスメント
タスク
日めくり式パス
パス名 ○日目 その日のアウトカム その日のアウトカム タスク タスク ・ ・ 処置処置 ・ ・ 検査検査 ・ ・ 薬剤投与など薬剤投与など の医療行為 の医療行為 内容と 内容と アクション アクション ・ ・ バリアンスとバリアンスと その対処 その対処 ・ ・ アウトカムコードアウトカムコード ・ ・ バリアンスコードバリアンスコード ・ ・ ○○は記録し評価は記録し評価 ｱｾｽﾒﾝﾄ ｱｾｽﾒﾝﾄ ・ ・ 最も詳細な最も詳細な アウトカム アウトカム ・ ・ 患者状態患者状態 ・ ・ 生活動作生活動作 ・ ・ 知識・教育知識・教育 ・ ・ 起こりうる起こりうる 合併症 合併症 紙上 紙上 カンファレンス カンファレンス ・ ・ すべてのすべての staff staff がが 記入できる共有の 記入できる共有の 情報欄 情報欄 （現物）標準化の意義
効率化 客観化 共有化 習慣的な医療行為の再評価 ムダの廃止 ＥＢＭ 共通言語 効率化 客観化 共有化 （剃毛や皮内テストの廃止） （予防的抗生剤の選択） （同じ用語によるチーム間での合意） クリニカルパス 医療の質管理医療の標準化と効率化
同じ病気 同じ治療 なのに １０通りあると １０通りの作業 １０人医師がいると１０通りの処方がでる ひとつではいけないのか（標準化）？ 患者はひとり一人違うのに 治療に影響のある違い？ リスク発生医療の標準化と画一化の違い
同じ病態 同じ経過 同じ治療 同じアウトカム 標準的な治療経過を辿っている場合は標準的な治療で良い 同じ経過 同じ治療 同じアウトカム 違う経過 違う治療 違う治療 ○バリアンスは患者の 個別性をあらわしており 画一的治療ではない ○標準的治療＝型・基本形診療・治療のプロセス
症状 診察手順 情報化 診断手順 治療手順 説明技術 診断技術 治療技術 診察技術 技術・業 手順・マニュアル 標準化しにく い 標準化することで 質向上・リスク回避 質の向上 アウトカム 修練！ 基本アウトカムの分類
医療者アウトカム Intervention outcome 処置 検査 指導 ドレーン 点滴 アウトカム 患者アウトカム Patient outcome 説明 患者状態 日常動作 知識 合併症 血圧 尿量Critical indicatorの重要性
治療経過に重大な影響を与えるアウトカム 社会復帰の 意欲・環境 鬱状態 個々の疾患によって異なるが 合意・共有すべき情報 すぐ対処すべきバリアンス 疾患の理解 疼痛緩和 手術の受容 と成功 鬱状態 すぐ対処すべきバリアンス 手術の必要性を理解 術後感染が無い 早期離床 ドレーン抜去可 発熱無しアウトカム＆バリアンス
アウトカムとバリアンスは 表裏の関係 アウトカムが達成されなければ 全てバリアンス！あいまいな判定は避ける！
アウトカムの達成とバリアンス
outcome 退院 正のバリアンス 負のバリアンス day 入院 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 退院 解熱 点滴 食事 歩行 variance varianceバリアンスの分布と質の向上
標準化による質の保証と向上が期待できる 在院日数、ドレーン抜去日、抗生剤投与日数、手術時間など パスによる標準化 逸脱例 適応症例全体の質の向上 パスが無いとき入院日数
30 30 35 35 40 40 数数 3030 35 35 40 40 ( ( 日日 )) 30 30 35 35 40 40 30 30 35 35 40 40 ( ( 日日 )) パス使用後 (n = 9) 平均入院日数 7.6日 パス使用前 (n = 44) 平均入院日数 13.0日 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25 入院日 数 入院日 数 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25 ( ( 症例症例 )) 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25人工骨頭置換術 上腕骨近位部骨折・骨接合術 上肢抜釘術 慢性硬膜下血腫(CSH ) 未破裂脳動脈瘤 SBT/ABP C CEZ CMZ CTM 人工骨頭置換術 上腕骨近位部骨折・骨接合術 上肢抜釘術 慢性硬膜下血腫(CSH) 未破裂脳動脈瘤 2004年 2000年
抗菌薬
種類の変化
0% 50% 100% 開腹結腸切除術 腹腔鏡下胆のう摘出術 幽門側胃切除術 乳腺切除術 冠動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ術後 弁置換術後 副甲状腺摘出術 人 骨頭置換術 FMOX LMOX SBT/CPZ CTRX CFPN 0% 50% 100% 開腹結腸切除術 腹腔鏡下胆のう摘出術 幽門側胃切除術 乳腺切除術 冠動脈ﾊﾞｲﾊﾟｽ術後 弁置換術後 副甲状腺摘出術 人工骨頭置換術抗菌薬の種類の変化
人 工 骨 頭 置 換 術 上 腕 骨 近 位 部 骨 折・骨 接 合 術 上 肢 抜 釘 術 慢 性 硬 膜 下 血 腫(CS H ) 未 破 裂 脳 動 脈 瘤 2009.4-2009.7 n=272 2004.11-2005. n=275 人工骨頭置換術 上腕骨近位 部骨折・ 骨接合術 上肢抜釘術 慢 性硬膜下血腫( C S H ) 未破裂脳動脈瘤 ABPC SBT/ABPC CEZ CMZ 0% 20% 40% 60% 80% 100% 開 腹 結 腸 切 除 術 腹 腔 鏡 下 胆 の う 摘 出 術 幽 門 側 胃 切 除 術 乳 腺 切 除 術 冠 動 脈 ﾊﾞｲﾊﾟｽ術 後 弁 置 換 術 後 副 甲 状 腺 摘 出 術 人 工 骨 頭 置 換 術 0% 20% 40% 60% 80% 100% 開腹結腸切除術 腹 腔鏡下胆のう 摘出術 幽門側胃切除術 乳腺切除術 冠動脈ﾊ ﾞ ｲ ﾊ ﾟｽ 術後 弁置換術後 副甲状腺摘出術 CMZ CTM SBT/CPZ FOM VCM CEX CFPNバリアンス分析で得られた改善
‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 剃毛廃止 予防抗生剤投与時期（術直前） 抗生剤適正使用 術前入院期間の見直し 根拠の無い検査の廃止 NST活動 早期離床・リハビリ 創痛管理強化 皮内テスト廃止Critical Indicatorにおける改善
早期離床 → 肺合併症の減少 早期胃管抜去 → イレウス防止、栄養改善 早期尿道カテ抜去 → 尿路感染防止、リハ進捗 MSW早期介入 → 早期転院 MSW早期介入 → 早期転院 ドレーン早期抜去 → 感染防止 埋没縫合 → 抜糸不要、感染防止 疼痛コントロール → 治癒促進 早期退院 → Happy!（時間とお金の節約）質改善のサイクル
PLAN DO ACT CHECKパスの進化
質 バリアンス収集と分析 データベースとしての電子カルテ 標準化 質 管理 予定表 / 現行医療の見直し アウトカムの明確化 EBM第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー ベーシックコース2
パスを作るときに
これだけは知っていて欲しい！
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3福井総合病院
勝尾
信一
本日の内容
Ⅰ全科統一のフォーマットにする
Ⅱ全科統一のパス作成・使用方法にする
Ⅲパスの形式を選ぶ
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3Ⅳアウトカムを定義する
Ⅴアウトカムを含めたパス内容の設定方法を定める
Ⅵ適用基準（除外基準）を定める
フォーマットが違うと何が困るの？
作成方法・使用方法が異なる
パスの認可基準が作れない
パスによる質の保証がない
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3データの後利用ができない
病院にとって役に立たない
フォーマットが違うと何が困るの？
作成方法・使用方法が異なる
各科・病棟で考えなければならない
複数の科・病棟で働く職員は困る
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3勤務移動のある職員は困る
全科統一フォーマットの欠点
フォーマット作成が至難
新規作成に際して 制約が多い
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3新規作成に際して、制約が多い
他のパスとの整合性維持が至難
パスの認可基準
過去のデータチェックの確認
医師を含めたディスカッションの確認
医療行為・業務の見直し
看護計画の見直し
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3看護計画の見直し
他のパスとの整合性を図る
全科統一フォーマットの徹底
オーバービュー式パス
入院から退院までを1枚に記載する
達成目標・治療行為・ケア内容を明記する
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3チェックリストを兼ねることは可能
医師記録・看護記録等の記載は困難
日めくり式パス
オーバービュー式パスとセットで使用する記録用紙
基本的に1日分を1枚に記載する
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3日ごとの観察項目・経過を記録する
医師記録を含めるかどうかが、課題
オールインワンパス
パスと医師記録・看護記録等を融合させたもの
医師指示・治療行為・ケア内容・患者状態・
医師記録 看護記録
スト等を網羅する
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3医師記録・看護記録・コスト等を網羅する
日めくり式パスの形態をとることが多い
特殊な検査に対する指示や観察項目を盛り込む
最終アウトカムは、検査が終了し結果が出ること
例：心カテパス、大腸内視鏡検査パス
検査パス
処置 小手術パス
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3処置・小手術に対する指示や観察項目を盛り込む
最終アウトカムは、処置・小手術が終了すること
例：胃瘻造設パス、透析パス
処置・小手術パス
手術室で使用するパス
安全に手術が終了することが目的
最終アウトカムは、手術が終了し退室すること
例：麻酔別パス、術式別パス
手術室パス
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3例 麻酔別
、術式別
患者状態に合わせたパス
検査・治療行為を標準化しアルゴリズムを作成
検査・治療行為にあわせた短期のパスを作成
アルゴリズムにあわせて短期のパスを組み合わ
せていく
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3せていく
適応
診断パス
治療行為で治療方針が変更するもの
アウトカム志向の発想：達成目標の設定
最終達成目標
手すりを利用
して2階まで
階段昇降が
中間達成目標
1本杖で平地
歩行が50m
できる
中間達成目標
平行棒内歩
行が5往復で
きる
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3できる
中間達成目標
理学療法室
でリハビリが
開始できる
人工股関節全置換術達成目標の解析
中間達成目標
理学療法室
でリハビリが
開始できる
理学療法室でリハビリが開始
できる基準が充たされる
車椅子に乗車できる
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3車椅子に乗車できる
感染徴候がない
熱が37℃以下である
創部に発赤がない
創部から浸出液がない
股関節が脱臼しない
肺塞栓症を起こさない
アウトカムの考え方
スタート 患者状態のみをアウト カムにする 必ずしも毎日アウト カムを設定しない 退院基準のみをアウト カムにする 退院基準に結びつく重 要な患者状態のみをア ウトカムにする 入院経過をいくつかの 病期に分け、各病期の 終了基準をアウトカムよく言われる
アウトカム
クリティカル
インディケーター
最終アウトカム
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3 にする 必ず毎日アウトカム を設定する 毎日のアウトカムのお およその数を決める 全ての患者状態を アウトカムと捉える 医療者の介入行為も アウトカムに入れる パスにアウトカムの 欄がいらなくなる 患者状態の目標設定 をするアウトカム
オールアウトカム
話し合いによるアウトカム・介入行為設定
簡単にできる
クリティカルパスを量産するにはお勧めの方法
現実に即したものかは疑問が残る
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3後に必ず検討が必要
標準化によるアウトカム・介入行為設定
これまで行ってきた過去のデータを元に検討
受け入れやすい
標準化の作業は大変
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3パス作成の手順
最終達成目標
中間達成目標
・・・
達成基準の設定
達成させるための介入
達成したか確認の介入
標準化によるアウトカム志向のパス作成
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3達成さ
るため
介入
指導・検査・・
達成した
確認
介入
検査結果・観察項目
過去のデータの洗い出し
標準化
不必要項目の削除
EBMの導入
医療者の行為の標準化
頭の中にある方針・基準の可視化
経験の差による観察・行為
慣習による行為
根拠のない行為
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3根拠のない行為
個人のわがまま
記録言語・省略語
病院システムの標準化
科・病棟の差による観察・行為
慣習による行為
病院で勝手に作った言語・省略語
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3適用基準
腰椎椎間板ヘルニア摘出術
手術後ICU管理を必要としない
再手術例ではない
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3終了基準
最終達成目標（最終アウトカム）と同義
入院のパスなら、退院基準と一致
医者の頭の中を可視化するのが最も簡単
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3医者の頭の中を可視化するのが最も簡単
バリアンスが発生したら
もし気づかなかったら
福井総合病院クリティカルパス委員会 第11回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー2010.12.3経過不良・医療事故
適切な対応
良好な経過
患者満足
個別性に対応したケアの提供
クリニカルパスの上手な運用は
記録が決めて！
武蔵野赤十字病院
村木泰子
クリニカルパスの定義
検査や治療を効率よく組み合わせた予定表 治療経過中のアウトカム、タスクをあらかじめ設定し、 リスク対応、個別性対応（バリアンス）を可能とし、 臨床データ、コストなどを効率的に収集できる 総合医療管理ツール 済生会熊本病院 済生会熊本病院 副島先生による副島先生による 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３クリニカルパスは何のために使うのか？
• チーム医療 • インフォームドコンセント（患者参加型医療） • 医療の標準化・医療安全クリニカルパスのフォーマットは
• 診療記録の見直し • 業務の見直し • 教育オリエンテーションツール • システム問題の抽出 • ＤＰＣ ・コスト削減・在院日数短縮 …などなどクリニカルパスのフォーマットは
病院の使用目的によって変化します。
2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３看護記録の目的
¾ 看護の実践を明示する ¾ 患者に提供するケアの根拠を示す ¾ 医療チーム間、患者と看護者の情報股間の手段とする ¾ 患者の心身状態や病状、医療の提供の経過およびその結 果に関する情報提供をする 果に関する情報提供をする ¾ 患者に生じた問題、必要とされたケアに対する看護実践と、 患者の反応に関する情報提供をする ¾ 施設がその設立要件や診療報酬上の要件を満たしているこ とを証明する ¾ ケアの評価や質向上およびケア開発の資料とする 看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針より 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３POSと看護過程の関連
データ収 集 問題リス データ収集 分析 評価 問題リス トの作成 計画立案 計画の実 行 監査 計画 実践 日野原重明；これからの医療にPOSをどう活用するか（改編） 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３問題志向型システムとアウトカム志向
POS （問題志向システ ム） 健康上の問題 目標 医療計画 看護計画 立案 ム） CP （アウトカム志向） 立案 クリニカル パス 目標 目標を達成するために 多職種で立案した計画 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３データ評価 データ収集 計画実行 計画立案 クリニカルパス アウトカム 評価
POS
アウトカム志向
計画立案 計画実行 監査 データ評価 データ収集 監査 バ リ ア ン ス 分析 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３看護記録の構成要素とクリニカルパス
看護記録の5つの構成要素 クリニカルパス 基礎情報 看護計画 タスク 観察項目 問題リスト アウトカム 経過記録 タスクの実施記録 バリアンス記録 看護サマリー 監査 バリアンス記録 バリアンス分析 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３クリニカルパスは看護記録の
要件を満たすのか
1病日 2病日 指導日1日目 指導日２日目 除外基準 除外基準 パス除外基準 １、看護師と共に点眼器を用いて点眼手技ができる。 １）点眼器に点眼薬がセットできる。 １）点眼器に点眼薬がセットできる。 ２）セットした点眼器を眼窩上部に当て点眼位置が固定２）セットした点眼器を眼窩上部に当て点眼位置が固定 パス経過日数 指導 アウトカムは 看護目標 ２）セットした点眼器を眼窩上部に当て点眼位置が固定 できる。 ２）セットした点眼器を眼窩上部に当て点眼位置が固定 できる。 ３）点眼時、開眼し点眼することができる。 ３）点眼時、開眼し点眼することができる。 ４）点眼後、3分以上閉眼し点眼薬の吸収を待つことがで きる。 ４）点眼後、3分以上閉眼し点眼薬の吸収を待つことがで きる。 ２、看護師と共に指示された点眼薬の内容がわかる。 １）点眼薬が4種類であることがわかる。 １）点眼薬が4種類であることがわかる。 ２）点眼時間（各食前・寝る前）と回数（1日4回）が分か る。 ２）点眼時間（各食前・寝る前）と回数（1日4回）が分か る。 ３）点眼の間隔が3分以上必要である理由がわかる。 ３）点眼の間隔が3分以上必要である理由がわかる。 ４）点眼を1ヶ月以上実施することがわかる。 ４）点眼を1ヶ月以上実施することがわかる。 ５）点眼薬の保存方法がわかる。 ５）点眼薬の保存方法がわかる。 点眼指導（夕食前・寝る前）/点眼器使用 点眼指導（朝食前・昼食前）/点眼器使用 アウトカム アウトカム 看護指示 指導・説明 タスクは 看護計画 ～オーバービューの場合～ 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３クリニカルパスは看護記録の
要件を満たすのか
アウトカムは 看護目標 タスクは 看護計画 ～日めくりの場合～ 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３クリニカルパスは看護記録の
要件を満たすのか
個々の患者につい て観察した事項、お よび実施した看護 記録の内容 記録の内容 ＝バリアンス記載 ～日めくりの場合～ 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３クリニカルパスを
看護記録として扱うには・・・
• アウトカムは看護目標と成り得るか？ • タスクは看護計画と成り得るか？ • タスクの実施の有無の現わし方は看護を実施したと いう証拠となるか？ いう証拠となるか？ • バリアンス記録は患者個々の記録と成り得るか？パスの中に看護が存在しているか
ということを確認する必要がある。
2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３バリアンス＝患者の個別性
よく言われますが・・・
2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３バリアンスは悪者？
パスに設定されていないことが起こった！ バリアンス！ 大変！ バリアンスのないパスがいいパス！ 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３ 同じ病態 同じ経過 同じ治療 同じアウトカムバリアンスは患者の個別性
クリニカルパス＝７０％の患者の経過 バリアンス 30％の患者の経過 違う経過 違う治療 違う治療 標準通りじゃないことをいち早く発見！＝バリアンス！ バリアンス＝30％の患者の経過 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３ある病院における診療記録と
クリニカルパスの組織上内のリンク
医療情報部会 看護部 診療録チェッ ク部会 医療標準化委 員会 クリニカルパ ス担当者 看護記録委員 会兼パス担当 者 看護師長会 看護係長会 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３ある病院における診療記録と
クリニカルパスの組織上内のリンク
医療情報部 会 看護部 副委員長 委員長 診療録 チェック部会 医療標準化 委員会 クリニカルパ ス担当者 看護記録委 員会 看護師長会 看護係長会 看護記録委員長が関連する委員会 含）病院機能評 価部会、職員教 育部会のメン バー 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３ある病院における診療記録と
クリニカルパスの組織上内のリンク
医療情報部 会 看護部 副委員長 副委員長 診療録 チェック部会 医療標準化 委員会 クリニカルパ ス担当者 看護記録委 員会 看護師長会 看護係長会 看護記録副委員長が関連する委員会 診療記録全体の 監査メンバー医 師4名看護師2 名 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３①アウトカム（ゴール）の設定 ②オーバービューの作成→全体のイメージ ③日々のアウトカムの設定 ④アウトカム、オーバービュー、日々のアウトカム
作成過程
④アウトカム、オ ビ 、日々のアウトカム の整合性の検討 →薬剤師、事務職の参加の必要性 ⑤メンバーの追加によりアウトカムから再検討 →作成開始時のメンバー設定の重要性 ⑥タスクの設定 ⑦全体の整合性と修正、患者用パスの作成 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３ パス作成支援シート ゴール いつ アウトカム内容 いつ だれがタスク何をする 患者状態 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 機能・役割 ・ ・ 知識・理解 ・ ・ 合併症 ・ ・ 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３アウト カム のカ ゴ ル ウ カ 設定 ゴールとアウトカムの設定（イメージ図） のカ テゴ リーに 沿っ て ゴール の設定 日々のアウトカムの設定 ゴールーアウトカムータスクの整合性を考 えながら作成します。 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３
ゴール
日々のアウトカム
全体の整合性の検討 ゴール達成のために本当 に必要なアウトカムか？タスク
ゴールごとに検討！
アウトカム達成のために 本当に必要なタスクか？ 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３⑧患者さん用パスの作成
¾ 考慮すること ・パスの対象となる平均年齢は？ ・その患者さん群の身体的条件は？ ・理解度や社会的背景は？ …などなど ¾ 以上のことを踏まえて・・・ ¾ 以上のことを踏まえて・・・ ・文字の大きさ、色、イラストの活用などを検討する。 ・パンフレットとの兼ね合い 患者さん用パスに載せる内容は「医療行為の過程とその結果どう なるのか？」ということなので、パンフレットとは違う。 パンフレットの内容とパスの内容の重複はない？ 併用するの？パスに盛り込むの？ …などなど 2010.12.03 教育セミナー ベーシックコース３第11回日本クリニカルパス学会学術集会 パス教育セミナー アドバンスコース1 「パスの見直し」
パスの見直しって必要なものなの！？
患者･介入アウトカムの評価と改訂が
質向上への近道
トヨタ記念病院 岡 本 泰 岳
質向上への近道
講 義 内 容
医療における質管理 質向上（臨床・財務・満足度ｱｳﾄｶﾑ） 質管理（質保証・継続的改善・質測定） 改善手法（ﾌﾟﾛｾｽｱﾌﾟﾛｰﾁとｱｳﾄｶﾑｱﾌﾟﾛｰ ﾁ） クリニカルパスと質管理 質管理！ クリニカルパスと質管理 アウトカム志向パスの有用性 患者・介入ｱｳﾄｶﾑの検証と修正 DPC対策とパス 事例紹介 肺炎（内科入院診療） 臨床指標の活用 ベンチマーキング：DPCデータの活用 パス パス 臨床指標 臨床指標パスの見直しって、何故必要なの！？
パス導入の目的は？（←メリットを享受するため） 診療プロセスの標準化、業務改善 チーム医療推進、インフォームドコンセントの充実 リスクマネジメント、コストマネジメント etc. パスはあくまでツール！ 使用（作成したパ を漫然と使う）だけ は 使用（作成したパスを漫然と使う）だけでは・・・ 運用してこそ！ （PDCAｻｲｸﾙを回す） 見直しがなければ・・・ メリットの享受は限定的 場合によっては、弊害（質の低下）すら招く PDCAｻｲｸﾙを回し見直していくことで、パスの内容だけ でなく、その運用に関わる「ヒト」も成長！パスの見直しって、何を見直すの！？
パスの運用
目的（病院方針） 組織横断的活動 パスの定義・書式
ｱｳﾄｶﾑの定義、ﾊﾞﾘｱﾝｽ抽出・分析・・・ ｵｰﾊﾞｰﾋﾞｭｰ、ｵｰﾙｲﾝﾜﾝﾊﾟｽ、日めくり式・・・ 紙パス→電子パス パスの中身
患者ｱｳﾄｶﾑと介入ｱｳﾄｶﾑ今回はコレ！
「医療の質向上活動」って？
３つの視点のアウトカムをバランスよく高める
臨床アウトカム（治療成績、合併症など） 財務アウトカム（コスト、生産性費用、収益） 満足度アウトカム（患者および医療従事者満足）健全な病院組織運営を継続させていく
組織的な質管理が必要！
質管理(Quality Management)
質保証
QA；Quality Assurance継続的な質改善
ｺﾝﾄﾛｰﾙ ではなく ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ 継続的な質改善
CQI；Continuous Quality Improvement
質測定
医療における質保証
患者に必要とされる医療を的確に安全に実施 標準診療プロセスの提供 標準化（ムリ・ムダ・ムラをなくす）→ﾘｽｸﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ 合併症対策（感染・褥瘡など） 発生後対策は非効率で高コストを生む 患者満足度を著しく低下させる 医療従事者も大変！ 組織的な発生予防対策が望まれる医療における質改善手法
プロセスアプローチ 最適と考えられる治療法を取り入れて行くことで質改善を図る 具体的に何をすべきかが分かりやすい反面、 最適な治療法＝最良の結果とは限らない、という問題を有する 診療ガイドライン、クリニカルパスなど 両者は連携して アウトカムアプローチ 患者データベースなどにより治療結果を提示し、事後的にその結果 を高めることで質改善を図る 結果を示されるのみでは、どのような方法（プロセス）を実行すれば 結果の改善が得られるかが不明である、という問題を有する 臨床指標（クリニカルインディケーター）など 両者は連携して 進められる必要がある！医療における質測定
医療行政・政策立案の基礎情報 国民（患者）が知りたい情報（主に治療成績） 病院経営（マネジメント）に役立つ情報 自施設の医療レベルを知る（現状把握） 改善の方向性を知る（インセンティブの付与） 異常値（傾向）を知る（早期対応によるリスク↓） 客観的指標（＝臨床指標・ｸﾘﾆｶﾙｲﾝﾃﾞｨｹｰﾀｰ）臨床指標（ｸﾘﾆｶﾙｲﾝﾃﾞｨｹｰﾀｰ）
広義（病院のﾊﾟﾌｫｰﾏﾝｽ） ストラクチャー（人員、組織・委員会、機器など） プロセス（教育・研修、パス使用率など） アウトカム（治療結果・成績、手術・検査の実績数など） 院内・院外に発信（どちらかというと院外へのアピール） 現状・傾向把握 組織運営・施策の立案 質向上活動の成果 狭義（質評価・改善のための指標） 病院方針、診療科・部署方針と連動（目標値） アウトカム指標（主に治療結果・成績、合併症） プロセス指標 アウトカム関連プロセス指標（outcome-related process indicator）
クリティカルインディケーター
クリニカルパスはツール！
標準診療プロセス提供ツール（
質保証
）
ガイドライン、EBMの展開ツール リスクマネジメント効果 治療方針・目標の共有化ツール（患者参加型チーム医療） 院内連携推進 院内連携推進 教育効果 インフォームドコンセントの充実 診療プロセス改善ツール（
質改善
）
バリアンス分析、標準化作業、業務改善の推進 PDCAサイクル（パス運用の本質）クリニカルパスはツール！
標準診療プロセス提供ツール（
質保証
）
ガイドライン、EBMの展開ツール リスクマネジメント効果 治療方針・目標の共有化ツール（患者参加型チーム医療） 院内連携推進パス導入は本当に質向上をもたらすのか？
もたらす、ただし
パスはツールに過ぎないので
正しい作成と運用（アウトカム志向）しだい
院内連携推進 教育効果 インフォームドコンセントの充実 診療プロセス改善ツール（
質改善
）
バリアンス分析、標準化作業、業務改善の推進 PDCAサイクル（パス運用の本質）現状や目標
効果や成果を
具体的に知りたい！
正しい作成と運用（アウトカム志向）しだい！
クリニカルパスの作成って！
患者アウトカムの設定 最終アウトカム 中間アウトカム あくまで仮目標 漠然として結構いいかげん？ コレまでのやり方の踏襲？ 患者ｱｳﾄｶﾑとの整合性？ 介入アウトカムの設定 患者アウトカム達成のために必要なタスク 患者アウトカム達成の確認に必要なタスク 最初に作成するパス 患者・介入アウトカムを意識して作成して欲しいが、 あまりこだわるとなかなかできない 実際の現状とかけ離れると 使いにくい（→使わない）クリニカルパスの見直しって！
患者アウトカムの評価・修正 最終アウトカム 中間アウトカム 初期設定の妥当性を検証 それに基づく目標の修正 コレまでのやり方の検証 患者ｱｳﾄｶﾑとの整合性 介入アウトカムの評価・修正 患者アウトカム達成のために必要なタスク 患者アウトカム達成の確認に必要なタスク 本当に必要なタスクは？ ムダ・ムラ・ムリを無くす 患者アウトカムが修正されれば、 当然変更するべき！真のDPC対策
パス運用による改善
現場を見えるようにする （プロセスの見える化） 問題点をみつけやすくする （問題点の顕在化）ヒ
ト
も
、
改善
改善
KAIZEN
KAIZEN
アウトカム志向のパス作成 診療プロセスの見える化 パス運用（標準診療ﾌﾟﾛｾｽ提供） 問題点抽出 （問題点の顕在化） 現場の意見と客観的データから 解決策を提示し、実行する 管理水準のレベルアップ 職場力（問題解決力）向上現地現物
組織
も成長！
臨床
現
場
臨床
現
場
問題点抽出 改訂内容をパスに展開し再運用 改定内容実践によるレベルアップｸﾘﾃｨｶﾙｲﾝﾃﾞｨｹｰﾀｰ
プロセスの進行やアウトカムに大きな影響を 及ぼす要因を指標化（アウトカム関連プロセス指標） アウトカム志向のパスであれば 最終アウトカムに大きな影響を及ぼす 中間アウトカムを指標化 中間アウトカムを指標化 バリアンスデータから抽出可能 この指標達成を中心に！（効率的・効果的） 具体的改善への足がかり 医療現場での働きを評価DPC対策にパスを利用するのは？
自施設はどのタイプ？ どちらかというとパス先行（パスの適用率が高い） →アウトカム志向（質保証）を高め、その上で （コスト意識を持って）ムリ、ムダ、ムラをなくす どちらかというとDPC先行（パスの適用率が低い） 病院のDPC対策にパスを 利用するのは大正解！ どちらかというとDPC先行（パスの適用率が低い） → DPCの制度やデータからパスの作成？ ただし、 必ずバリアンス分析をし、パスを改訂する作業が必要 病院におけるDPC対策 診療報酬制度に合わせてパスを作成すること ｲｺｰﾙ DPC対策ではないと思う！ＤＰＣ対策は2つの側面から
（ツールとしてみれば）
包括診療報酬制度（支払いツール） 適切なコーディング 教育、人材育成、専任（専門）部署 コスト管理：出来高比較→原価計算 診療プロセスや医療材料の標準化（ムリ ムダ ムラを 質の保証を重視！ 臨床指標などで チェック 診療プロセスや医療材料の標準化（ムリ・ムダ・ムラを なくす） 標準化された医療情報（質管理ツール） 自施設の診療プロセスの透明化 医療の質や経営改善に役立つ情報を抽出・加工 ベンチマーキング 人材育成、専任（専門）部署見直しの視点（きっかけ、動機付け）
アウトカム志向を目指す 患者アウトカムの充実 患者アウトカムと介入アウトカムとの整合性 アンケート調査（現場の声） 患者：患者目線からのプロセス改善 CS と ES アウトカムの評価・検証 患者：患者目線からのプロセス改善 職場：業務改善（効率化） 質を落とさず、楽に働く！ 組織横断的質改善活動 医療安全対策 感染対策・褥瘡対策・NST活動 コスト低減活動：ジェネリック薬への転換 慣習的な（根拠の無い）処置や検査の排除・見直し 質保証とDPC対策見直しの根拠と改善成果
バリアンス分析結果
他施設（優れたアウトカム）のパス
臨床指標（質評価指標）
アウトカム指標グ
アウトカム指標 プロセス指標 DPCデータ
標準フォーマット（様式１、D・E・Fファイル） 診療区分別コスト投入量ベンチマーキング
ベンチマーク（基準）
内科診療に対するパス導入の誤解 内科系パスは検査パスで十分！ 内科治療へのパス導入は質の低下をもたらす？ （画一化と標準化の混同、外科系パスのイメージ）事例紹介：肺炎入院診療 背景と問題点
肺炎診療 ポピュラーな疾患だがバリエーションは大！ 実際には多くの診療科が治療を行っている 診療プロセスの標準化（質保証）が困難 診療プロセスの改訂（質改善）が困難 質向上活動の成果（質測定）が見えにくい肺炎入院診療の質向上活動
肺炎治療方針の見える化（標準化） 治療方針に基づく肺炎治療パスの作成 臨床指標の設定とその向上 アウトカム指標 入院日数の短縮 初期治療成功率の向上 死亡率の低下 プロセス指標 パス適用率の向上 起炎菌判明率の向上 財務アウトカムの向上 定期的に パスの見直し肺炎パスの作成・改訂と質改善
質保証 パスの作成・運用 ガイドライン活用 質の測定 臨床指標設定 在院日数↓↓ 問題点の明確化 初期治療成功率↑ 起炎菌判明率↑↑ ﾌﾟﾛｾｽｱﾌﾟﾛｰﾁ 質改善 初期治療成功率↑ 起炎菌判明率↑↑ ﾌﾟﾛｾｽｱﾌﾟﾛｰﾁ ｱｳﾄｶﾑｱﾌﾟﾛｰﾁ 質改善 ベンチマーキング ｱｳﾄｶﾑ＆ﾌﾟﾛｾｽｱﾌﾟﾛｰﾁ パス適用率↑↑ 初期治療成功率↑↑ 財務ｱｳﾄｶﾑ？ パスの改訂・運用 パスの改訂・運用病院経営における
質管理とTQMのイメージ
診療プロセス改善（パス見直し） 医療安全対策 褥瘡対策 栄養管理（NST） 感染管理（ICT） トップマネジメント＝ 病院組織全体に 質管理の風土が根付く PDCA サイクル Plan Do Check Act 栄養管理（NST） 感染管理（ICT） コスト管理 患者サービス ムリ・ムダ・ムラをなくしながらステップアップ バリアンスデータ 臨床指標 DPCデータ第11回日本クリニカルパス学会学術集会 パス教育セミナー アドバンスコース2
バリアンス分析
～あと１歩だけ、前に進もう！～
聖隷三方原病院 永江浩史バリアンス
【定義】 アウトカムが達成されなかった時（事象） 【価値】 【価値】 ・ 発生したバリアンスに正しく対応することは、 個別性を重視した対応といえる。 ・ バリアンス分析の結果パスが改訂され使用 する＝ＰＤＣＡサイクルを回すこと。 クリニカルパス用語解説集 Ｂ６ バリアンス2バリアンス分析の持っている価値
（分析担当者の貢献度） ① 改訂パスが正しいor望ましいことの検証 ・・快適性/低労力/安全性/低コスト ・・・アウトカムの向上をがっちり支える ⇒そうか、自信になる！ ② ケア内容・アウトカム設定の改訂の必要度を割り出す ・・・合併症の多さ/退院遅延/ケア追加 ⇒こりゃまずい、なんとかしなきゃ！ ③ 仕事の“ツボ”を割り出す ・・・重要ポイント（クリティカルインディケーター）の理解を深める 3医療における質保証
• 患者に必要とされる医療を的確に安全に実施 • 標準診療プロセスの提供 – 標準化（ムリ・ムダ・ムラをなくす）→ﾘｽｸﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ 合併症対策（感染 褥瘡など） バリアンス分析から可能。 • 合併症対策（感染・褥瘡など） – 発生後対策は非効率で高コストを生む • 患者満足度を著しく低下させる • 医療従事者も大変！ – 組織的な発生予防対策が望まれる 退院サマリetcからの後ろ向き集計でも可能。 バリアンス分析からも可能。 トヨタ記念病院 岡本泰岳先生（アドバンスコース2)のスライド一部改変 4医療における質改善手法
• プロセスアプローチ
– 最適と考えられる治療法を取り入れて行くことで質改善を図る – 具体的に何をすべきかが分かりやすい反面、 最適な治療法＝最良の結果とは限らない、という問題を有する – 診療ガイドライン、クリニカルパスなど 両者は連携して• アウトカムアプローチ
– 患者データベースなどにより治療結果を提示し、事後的にその結果 を高めることで質改善を図る – 結果を示されるのみでは、どのような方法（プロセス）を実行すれば 結果の改善が得られるかが不明である、という問題を有する – 臨床指標（クリニカルインディケーター）など 両者は連携して 進められる必要がある！ トヨタ記念病院 岡本泰岳先生（アドバンスコース2)のスライド一部改変5病院経営における
質管理とTQMのイメージ
診療プロセス改善（パス見直し） 医療安全対策 褥瘡対策 栄養管理（NST） 感染管理（ICT） トップマネジメント＝ 病院組織全体に 質管理の風土が根付く PDCA サイクル Plan Do Check Act コスト管理 患者サービス ムリ・ムダ・ムラをなくしながらステップアップ バリアンスデータ 臨床指標 DPCデータ トヨタ記念病院 岡本泰岳先生（アドバンスコース2)のスライド6クリニカルパスはツール！
• 標準診療プロセス提供ツール
（質保証） – ガイドライン、EBMの展開ツール – リスクマネジメント効果• 治療方針・目標の共有化ツール
（患者参加型チーム医療） – 院内連携推進 – 教育効果 – インフォームドコンセントの充実• 診療プロセス改善ツール
（質改善） – バリアンス分析、標準化作業、業務改善の推進 –PDCAサイクル（パス運用の本質） トヨタ記念病院 岡本泰岳先生（アドバンスコース2)のスライド一部改変 7実際の現場で言い換えると・・・
（事例：前立腺全摘術） • 術後2日目の点滴って、意味なくない↝？ • 尿道カテーテル抜去を2日早めてから、抜去後の 尿閉・発熱が多くない↝？ 師 • しかも、Ｃ医師の手術の時に多くない↝？ • 最近、いやに創離開が多くない↝？ • しかも、Ｃ医師の手術の時に多くない↝？ • Ｃ医師、なんか、持ってない↝？ 8バリアンス
～定義と収集方法～ • 定義 アウトカムが達成されなかった時（事象） • 収集方法 ーアウトカムの定義 ① ① センチネル方式 ー重要な達成目標（クリティカルインディケーター） ② ゲートウェイ方式 ー日々の達成目標 ③ オールバリアンス方式 ー全ての患者状態および医療者の介入行為 クリニカルパス用語解説集 Ｂ６ バリアンス9バリアンス発生から分析までの流れ
① バリアンス発生 ② バリアンスに対する対応 ③ バリアンス内容・対応の記録 クリニカルパス用語解説集 Ｂ６ バリアンス ③ リアン 内容 対応の記録 ← 要因分析 ← パス使用症例の蓄積 ④ バリアンスの収集・集計 ⑤ 改善策の提案 10バリアンス収集方法と特徴
方式 判断する時 判断する人 バリアンス数 分析による改善対象 センチネル バリアンス分析する時 バリアンス分析担当者 少ない 在院日数 医療ケア行為 クリニカルパス用語解説集 Ｂ６ バリアンス ゲートウェイ 決まった時間毎日の アウトカム判断担当者 それほど多くない アウトカムの内容による オール バリアンス 毎日の 業務中 バリアンスに 携わった人 多い 医療ケア行為 医療者・病院 11収集・分析の段取り
① 患者リストを入手 ② バリアンスリストを入手 ③ 目的別に収集をすすめ、リストを完成 ＊ここまでは電子カルテでは簡便。 ＊目的によりコード整理か日別整理か ＊目的によりコード整理か日別整理か ④ 内容別に並べ替え ＊記録が不良だとここに恐るべき時間がかかる ⑤ 重要度と頻度で対応の態度を決める ⑥ 対応結果を整理後（改訂案も含め）検討会に供する ＊この会の質でも成果が上下するだろう 12分析段階の課題と解決手段
① 収集が効率よくできない。 ● 記録の抜け落ち・ばらつき 術後4日目の脱落例＝前日までのバリアンス記録がない or記録はあるが要旨の記載不足・・・最初からカルテ記録を 洗って追加登録するはめに。 ⇒記録方法の改善を提案、みんなで徹底へ。 ● コード分類（仕分け）段階での困惑 「創感染で抗生剤追加」を患者要因にする？ 医師の判 断にする？ ⇒両方に重複登録してしまうのが一法。 13 ② 収集後の分析が十分できない。 医師の手技（手術、処置）との因果関係につき検討されていな い場合がある。 ⇒医師が検討に加わらないとどうにもならない。分析段階の課題と解決手段
改訂すべきか、そのままでもいいのか、わからない。 ⇒頻度、影響度、外れの程度から判断できる ナビゲーションシステムを使うと実践的！ 参考資料＝福井総合病院バリアンス分析基本方針表 http://www.f‐gh.jp/pasu_variance.pdf 14 福井総合病院 バリアンス分析基本方針表 http://www.f‐gh.jp/pasu_variance.pdf 15分析事例
• 1年目に福井のパスパに派遣 • 院内のバリアンス登録システムを利用して、 バリアンスリストを作成。 聖隷三方原病院泌尿器科 経尿道的膀胱腫瘍切除術パスのバリアンス分析（ 2005年） 収集方法：オールバリアンス方式 担当者：病棟看護師（2年目） リアン リ を作成。 • コード付けの修正作業 （一部カルテ記事を見直し） • 病日別・コード別に整理集計右→対応策を考察 • 病棟会で報告・検討 • 院内パス検討会で発表・意見交換 • 静岡県内検討会で発表・意見交換 16 術後 病日 第１ 分類 第2分 類 第3分 類 主内容 件数 頻度 対応 0 Ａ 1 ａ 術式変更 2（うち逸脱2） 少ない アセスメントの充実 0 Ａ 1 ａ 止血不良で再手術 1（うち逸脱1） 少ない 〃 0 Ａ 1 ａ 発熱 1 少ない 〃 0 Ａ 1 a 採血未実施 1 少ない 〃 0 Ａ 1 ｂ 血圧上昇 2 少ない 特に対応せず 0 Ａ 1 ｃ 血尿 1 少ない アセスメントの充実 0 Ａ 1 ｃ 浣腸による血圧低下 1 少ない 〃 1 Ａ 1 ａ 発熱 1 少ない 〃 1 Ａ 1 ａ カテーテル抜去 2 少ない 〃 1 Ａ 1 ａ 早期退院 1 少ない 〃 2 Ａ 1 ａ 発熱 1 少ない 〃 結果 2 Ａ 1 ａ 血尿のためカテ再留置 1 少ない 〃 2 Ａ 1 ａ 早期退院 2 少ない 〃 2 Ａ 1 a ｺｱｸﾞﾗﾀﾝﾎﾟﾅｰｾﾞにて導尿 1 少ない 〃 2 Ａ 1 c ｺｱｸﾞﾗﾀﾝﾎﾟﾅｰｾﾞにて導尿 1 少ない 〃 2 Ａ 2 ｂ 入浴拒否 1 少ない 特に対応せず 2 B 1 ｂ 術中合併症のため術後ケア内容変更 1（うち逸脱1） 少ない 医師に対する指導・教育、対応策の検討 3 Ａ 1 ａ 発熱 2（うち逸脱1） 少ない アセスメントの充実 3 Ａ 1 ａ 血尿 3（うち逸脱1） 少ない 〃 3 Ａ 1 ａ 早期退院 5 少ない 〃 3 Ａ 1 ｃ 排尿痛強く定期鎮痛薬内服開始 1 少ない 〃 3 Ａ 2 ｃ 血尿の不安大のため退院延期 1 少ない 特に対応せず 4 Ａ 1 ａ 膀胱刺激症状あり 1 少ない アセスメントの充実 4 Ａ 1 ｂ もともとの下肢痛あり 1 少ない 特に対応せず 17本担当Nsの経験とその後の活躍
・バリアンス登録から分析終了の過程ではチーム全員 によるバリアンスの漏れの無い適切な記録が重要！ ・バリアンス登録システムを用いたバリアンス分析結果 を，ケア過程のアセスメントの強化に利用できる！ ⇒１年後にバリアンス登録マニュアルを自主製作して 病棟内の同僚に配布。 18バリアンス分析の精度・信頼性を高めるためには？ • 記録： 記録の欠落は最小限か？ 判断する時・人のルールの浸透は十分か？ 記録する場所・書き方の浸透は十分か？ スタッフ間に記録内容のばらつきはないか？ 医師の記録への協力を得ているか？ • 収集： 目的に合った方法を選択しているか？ 合理的な考察ができているか？ チーム内多職種に暴露・意見交換がされているか？ • 検証： チーム外多職種との比較・意見交換（パス大会） 他施設との比較・意見交換（ベンチマーク） 19 ～抗生剤投与を1日短縮した改訂パスの場合～ 使うスタッフ（特に医師） • 改訂パスを使う抗生剤を長めに使っても、患者の苦痛は そんなに起きるわけでもない。 • 投与期間短縮は、ストレス（懸念）を生む。 バリアンス担当者 バリアンス担当者 • バリアンスが増えなかったと報告→ふ～ん、そうなんだぁ。 • 患者さんからも医療チームからもそんなに喜んでもらえ るわけでもない・・・ ⇒パス担当者がやり甲斐を感じるわけもなく・・・ ⇒やる気が減れば ぬるま湯パスも生き残る・・・ 20
バリアンス分析担当者が報いられない背景
• せっかくやった分析・改訂が患者に喜ばれない。 （楽になる、不安がなくなる） • せっかくやった分析・改訂が同僚に喜ばれない。 （楽になる、儲かる） • 〃 がスタッフに活用されない。 • 〃 に自信が持てない。 21～抗生剤投与を1日短縮したＤＰＣ改訂パスの場合～ 使うスタッフ（特に医師） • 改訂パスを使う抗生剤を長めに使っても、患者の苦 痛はそんなに起きるわけでもない。 • 投与期間短縮は、ストレス（懸念）を生む。 バリアンス担当者 • バリアンスが増えなかったと報告→「おぉ、よくやった」 • 病院からも結構喜んでもらえるわけね。 ⇒パス担当者のやる気はつなぎとめられる・・・？ 22
いきいきとしたバリアンス分析のために
• バリアンス分析の価値を理解・共有しよう。 • 担当者の労をまず労おう。 • よりよいバリアンスの記録の実践を通して、 本物のチームを形成しよう。 • 分析の産物にプライドを持ち、活用しよう。 23 誰も知らない 世界へ向かっていく勇気をミライっていうらしい・・・あと１歩だけ、前に 進もう！
24みんなで取り組む
みんなで取り組む
第1１回日本クリニカルパス学会 教育セミナー アドバンスコース（３）パスの進化実践マニュアル
パスの進化実践マニュアル
黒部市民病院 今田 光一～
～
よりよいパスへの進化
よりよいパスへの進化 ～
～
１
TQMアップ
パス大会マニュアル
パス大会には２種類ある
１．新作パス発表
・作成したパスを他科、他の部署・委員会 から見てもらい から見てもらい、 直すべきところがないかをみてもらう ・使用開始宣言 ・協力依頼 ・院長から優秀作に賞品をもらうパス大会には２種類ある
２．パスの分析発表
・パスを使った結果分析の発表 ⇒ ⇒ ・改善点の紹介 ・さらに直すべきところがないかを みてもらう● パスにちょっとしたアレンジを
加えたほうがうまくいった
● パス通りにしなかったけど
全く問題なかった
・アウトカムは達 成された ・患者満足度が高 かった 臨床長期成績が ・臨床長期成績が 良かった● パス通りにしたけど
トラブルが起きた
・インシデントが発生 したこのパスはこう直すべきだ！
パス分析会 （パス大会、TQM大会）のおきて ●各部門が好きなように パスの改善点を「提案する」！ パスの改善点を「提案する」！ ●「患者の重症度」などを気にせず自 分の部門の持っているデータから独 善的に提案してよろしい ● 提案に対して「医学的には・・」 は禁句パス大会の準備
３ヶ月前
・対象患者リスト決定
・検討する部門と内容の決定
薬剤部
薬剤部の
の発表
発表の実際
の実際
・パスにあるのに使ってない薬 ・パスにないのに使った薬 ・お薬に関わるリスク事例医師
医師の
の発表の実際
発表の実際
自慢できる数値 自慢できない数値 他院パスとの比較 アウトカム設定が適正か？ パス改善点看護師
看護師の発表の実際
の発表の実際
患者アンケート 職員アンケート アクシデントレポート パス改善点診
診
情報
情報
事
事
際
際
診療
診療情報・
情報・医事
医事の
の発表の実際
発表の実際
・在院日数に及ぼす要因 ・コスト に及ぼす原因 ・患者にしらせるべき情報の パスへの搭載検査部
検査部
の
の発表の実際
発表の実際
・検査の妥当性
栄養科の発表の実際
栄養科の発表の実際
栄養科の発表の実際
栄養科の発表の実際
ＰＴ・ＯＴ・ＳＴの
ＰＴ・ＯＴ・ＳＴの
発表の実際
発表の実際
見直し
Plan
Act
計画策定
パスの
作成
パス第２版の 作成パス大会により
パス自体が
PDCAサイクル
に乗る
Do
Check
運用
点検
パスの
使用
バリアンス アウトカム 分析パス大会
～
～
連携パスだって進化する
連携パスだって進化する
～
～
２
連携パス分析マニュアル
連携パスを
ただ
「連携がうまくいくようになって
よかったね」
よかったね」
と言う
低レベルな目的のためだけに
作成、運用するわけではない！！
連携パスの分析指標
●患者（患者家族）状態が
予定通りか？
●連携がうまくいっているか？
Ａ．一方向型（双六上がり型・リハビリ経由型 ） 双方向型（循環型） 在宅 急性期病院 回復期病院 診療所地域連携の3つのパターンと分析指標
地域連携の3つのパターンと分析指標
Ｂ．双方向型（循環型） Ｃ．在宅 支援型 専門医がいる病院 中核病院 診療所 診療所 診療所 薬局 訪問看護Ａ．一方向型（双六上がり型・リハビリ経由型） ・連携パスの使用期間 比較的一定 「連携がうまくいっているか」 の指標 ●パス使用率 ●転院日数 ●転院日数 ●パス終了時までの日数 「患者状態が予定通りか」 の指標 ●転院時の患者状態 ●パス終了時の患者状態 ●合併症、再発率 B．双方向型（循環型） ・連携パスの使用期間 長期もしくは不定期 「連携がうまくいっているか」 の指標 ●服薬コンプライアンス ●定期受診コンプライアンス ●定期受診コンプライアンス 「患者状態が予定通りか」 の指標 ●病状増悪時早期発見率 ●パス終了時の患者状態 ●合併症、再発率 C．在宅支援型 ・連携パスの使用期間 長期もしくは死亡時まで 「連携がうまくいっているか」 ●パス使用率 の指標 ●服薬コンプライアンス ●連携機関間連絡 ●連携機関間連絡 は良好 だったか？ 「患者状態が予定通りか」 の指標 ●病状変化時の早期対応 ●予定管理達成 ●合併症率 ●家族満足度
