氏名 ( 申請者 ) 除染対象所在地測定日 / 天候備考 除染前 除染後 放射線量測定記録 ( 事前 事後モニタリング ) 測定器型式等測定器型式等 管理番号 測定者 測定者 宅地内の測定値の平均 (at 1.0m)(μ Sv/h) 前後 対象除染前測定値 (μ Sv/h) 対象除染前測定値 (μ

測定器 型式等 測定器 型式等 前 後 at 1cm at 50cm at 1.0m at 1cm at 50cm at 1.0m 前 前 後 後 前 前 後 後 前 前 後 後 前 前 後 後 前 前 後 後 前 前 後 後 前 前 後 後 前 前 後 後 前 前 後 後 測定者

放射線量測定記録（事前・事後モニタリング）

氏名（申請者） 管理番号 除染対象所在地 除染後 測定者 備考 宅地内の測定値の平均 （at 1.0m）（μ Sv/h） 測定日／天候 除染前 測定箇所 対象 形状 除染前 ／後 測定値（μ Sv/h） _測定箇所 対象 形状 除染前 ／後 測定値（μ Sv/h） 1 10 2 11 3 12 4 13 5 14 6 15 7 16 8 17 9 18

放射線量測定記録写真（事前モニタリング）

氏名（申請者） 管理番号 除染対象所在地 備考

事前モニタリング

（全　景1） （全　景2）

代表地点の測定器表示画面

代表地点の測定器表示画面

（No.*　1cm） （No.*　50cm）

代表地点の測定器表示画面

代表地点の測定状況

（No.*　1m） （No.*）

放射線量測定記録写真（事後モニタリング）

氏名（申請者） 管理番号 除染対象所在地 備考

事後モニタリング

（全　景1） （全　景2）

代表地点の測定器表示画面

代表地点の測定器表示画面

（No.*　1cm） （No.*　50cm）

代表地点の測定器表示画面

代表地点の測定状況

（No.*　1m） （No.*）

申請者の了承 説明項目 (7)その他要望など 作業上の留意事項など 土地所有者記入欄 除染作業についての説明を受けました。除染作業について同意します。 平成　　　　年　 　　月　 　　日 　　　　　　　　土地所有者 　住所： 　　　　　　　 　氏名：　　　　　　印 (4)土壌部分の除染作業について 　詳細測定で特定した範囲の土や砕石などを5cm 程度剥ぎ取り、復旧します。ただし、数種類の材料 から選んでいただくことになるため、同じ材料での 復旧が困難な場合があります。 ［平面図］ 土地所有者記入欄 除染作業についての説明を受けました。除染作業について同意します。 平成　　　　年　 　　月　 　　日 　　　　　　　　土地所有者 　住所： 　　　　　　　 　氏名：　　　　　　印 (5)芝、庭木の除染作業について 　芝は深刈りを行います。庭木やその周辺につい ては堆積物の除去、表土の除去を行います。ま た、庭木自体の線量が高い場合は剪定を行いま す。 (6)ｺﾝｸﾘｰﾄ・ｱｽﾌｧﾙﾄ舗装面の除染について 　ｺﾝｸﾘｰﾄ・ｱｽﾌｧﾙﾄ舗装面の線量が高い場合、ブ ラシ洗浄、又は高圧水洗浄を行います。 (1)除染で発生した汚染土壌等の保管について 　除染作業で除去した土壌等は国が建設する中 間貯蔵施設へ運び出すまでの期間、敷地内で遮 蔽の措置を行い保管します。 (2)敷地内全体の除染について 　除染作業の妨げとならない様に、予め除染区域 内の片付け（資材、植木鉢、ゴミ等）をお願いしま す。 (3)雨どいの除染作業について 　雨どい下の線量が基準より高かった場合は、脚 立足場等を設置し、１階部分の雨どいの除染（堆 積物の除去・拭き取り）を行います。

除　染　作　業　計　画　書

打合担当者 着工予定日 完了予定日 管理番号 氏名（申請者） 除染対象所在地 打合日 土地所有者記入欄 除染作業についての説明を受けました。除染作業について同意します。 平成　　　　年　 　　月　 　　日 　　　　　　　　土地所有者 　住所： 　　　　　　　 　氏名：　　　　　　印 除染作業についての説明を受けました。除染作業について同意します。 平成　　　　年　 　　月　 　　日 　　　　　　　住所： 　　　　　　　 　氏名：　　　　　　印

局所箇所特定モニタリング位置記録(1)

氏名（申請者） 管理番号

測定器 型式等 番号 at 1cm 番号 at 1cm 1 46 2 47 3 48 4 49 5 50 6 51 7 52 8 53 9 54 10 55 11 56 12 57 13 58 14 59 15 60 16 61 17 62 18 63 19 64 20 65 21 66 22 67 23 68 24 69 25 70 26 71 27 72 28 73 29 74 30 75 31 76 32 77 33 78 34 79 35 80 36 81 37 82 38 83 39 84 40 85 41 86 42 87 43 88 44 89 45 90 除染対象所在地 測定日／天候 測定者

放射線量測定記録（局所箇所特定モニタリング）

氏名（申請者） 管理番号 測定値（μ Sv/h） 備考 測定箇所 測定値（μ Sv/h） 測定箇所 コリメーター使用（測定高1cm） 備考 備考

除染効果確認モニタリング位置記録 氏名（申請者）

除染対象所在地

測定器 型式等 局所箇所特定モニタリング位置記録に測定地点及び番号を記入する 除染区域

放射線量測定記録（除染効果確認モニタリング　1回除染）

氏名（申請者） 管理番号 除染対象所在地 完了測定 （μ Sv/h） 作業内容 除染終了 備考 除染期間 コリメーター使用（測定高1cm） 測定者 測定値 （μ Sv/h） 除染開始 備考 除染後の測定箇所

測定器 型式等 局所箇所特定モニタリング位置記録に測定地点及び番号を記入する 2回目以降 除染回数 測定区分 測定値 （μ Sv/h） 完了測定 （μ Sv/h） 備考 地点 番号除染後の測定箇所 作業内容 測定区分 測定値 （μ Sv/h） 作業内容 備考 コリメーター使用（測定高1cm） 除染区域 区域1 除染終了 除染期間 除染開始 測定者 除染対象所在地

放射線量測定記録（除染効果確認モニタリング　複数回除染）

氏名（申請者） 管理番号

【作業内容一覧表】 項目番号 枝番 区分 除染対象 数　量 単位 測定地点の代表作業 注）測定地点で作業が生じない場合は、その地点の番号は入力しません。 完了日 着工日

除　染　実　績　票

管理番号 氏名（申請者） 除染対象所在地 除染方法 （備考・凡例） （除染箇所位置図）

除染作業写真

氏名（申請者） 管理番号 除染対象所在地 備考

着手前

完成

工事施工中

工事施工中

工事施工中

工事施工中

測定器 型式等 測定器 型式等 容器 シート 覆土 その他 at 1cm※※ at 50cm at 1.0m※※※ 前 後 前 遮水シート 防水容器 その他 後 前 後 前 遮水シート 防水容器 その他 後 前 後 ※　地上保管の場合は玄関等から一番近い面の、除去土壌等の中心位置で測定 覆土 離隔確保 ※※高さ１ｃｍの測定は現場保管遮蔽効果確認モニタリング ※※※地上保管の場合は中央の測定はなし 距離(m) ※覆土30㎝以上の場合は0m 保管場所 南西側庭 保管場所北側 保管場所西側 保管場所南側 1.m 0.00 1.m 0.00

現場保管記録

氏名（申請者） 管理番号 除染対象所在地 保管後 測定者 備考 平均（μ Sv/h） 保管前 保管後 測定日／天候 保管前 測定者 測定箇所 掘削前／覆土 後 測定値（μ Sv/h） 飛散防止 措置 中央※ ※”その他”を選んだ場合の内容 ※”その他”を選んだ場合の内容 3 雨水侵入防 止措置 4 保管場所東側 ※”その他”を選んだ場合の内容 保管場所 放射線遮 へい措置 離隔距離 1 底面遮水 措置 2

現場保管記録写真

氏名（申請者） 管理番号 除染対象所在地 備考

着手前

完成

床掘完了後

容器設置後

管理番号 枝番 場所 運搬日 測定日 表面の空間線量率 （μ Sv/h） 測定者 保管場所 容器番号

保　管　容　器　管　理　票

備考 分類 発生した場所に 最寄りの測定地点 容器の種類 測定記録 その他の測定地点 体積(m3)

数量 （ｍ3） 容器 番号 名称 連絡先（電話番号） 担当者 自動車番号 又は車両番号 整理番号 名称 所在地 整理番号 名称 所在地

除去土壌等の収集・運搬の記録

収集運搬を行う者 積載した場所 収集又は運搬を開 始した年月日 収集又は運搬を終 了した年月日 備考 除去土壌等 運搬先の場所

大項目（区分） 中項目 細項目（除染対象） 管理番号 除染方法 数量 単位 住宅等 樋 軒樋 113-1 雨樋の堆積物の除去 m 113-2 雨樋の拭き取り m 庭 側溝 114-1 側溝等の堆積物の除去 m 114-2 ブラシ洗浄 m2 舗装面 121-1 堆積物の除去（高圧水洗浄の事前処理） m2 121-2 ブラシ洗浄 m2 121-3 高圧水洗浄（小規模） m 121-4 高圧水洗浄（大規模） m 未舗装面 131-1 表土剥ぎ取り（人力）　t=5cm m2 131-2 土地表面の被覆（人力）　t=5cm m2 131-3 表土剥ぎ取り（人力）　t=10cm m2 131-4 土地表面の被覆（人力）　t=10cm m2 131-5 表土剥ぎ取り（人力）　t=15cm m2 131-6 土地表面の被覆（人力）　t=15cm m2 131-7 表土剥ぎ取り（人力）　t=20cm m2 131-8 土地表面の被覆（人力）　t=20cm m2 131-11 表土剥ぎ取り（機械併用）　t=5cm m2 131-12 土地表面の被覆（機械併用）　t=5cm m2 131-13 表土剥ぎ取り（機械併用）　t=10cm m2 131-14 土地表面の被覆（機械併用）　t=10cm m2 131-15 表土剥ぎ取り（機械併用）　t=15cm m2 131-16 土地表面の被覆（機械併用）　t=15cm m2 131-17 表土剥ぎ取り（機械併用）　t=20cm m2 131-18 土地表面の被覆（機械併用）　t=20cm m2 131-31 砕石による被覆（人力）　t=5cm、C40 m2 131-32 砕石による被覆（人力）　t=5cm、M40 m2 131-33 砕石による被覆（人力）　t=5cm、単粒5号 m2 131-34 砕石による被覆（人力）　t=5cm、単粒6号 m2 131-35 砕石による被覆（人力）　t=5cm、単粒7号 m2 131-36 砂利による被覆（(人力)　t=5cm m2 131-37 砕石による被覆（人力）　t=10cm、C40 m2 131-38 砕石による被覆（人力）　t=10cm、M40 m2 131-39 砕石による被覆（人力）　t=10cm、単粒5号 m2 131-40 砕石による被覆（人力）　t=10cm、単粒6号 m2 131-41 砕石による被覆（人力）　t=10cm、単粒7号 m2 131-42 砂利による被覆（(人力)　t=10cm m2 131-43 砕石による被覆（人力）　t=15cm、C40 m2 131-44 砕石による被覆（人力）　t=15cm、M40 m2 131-45 砕石による被覆（人力）　t=15cm、単粒5号 m2 131-46 砕石による被覆（人力）　t=15cm、単粒6号 m2 131-47 砕石による被覆（人力）　t=15cm、単粒7号 m2 131-48 砂利による被覆（(人力)　t=15cm m2 131-49 砕石による被覆（人力）　t=5cm、C40 m2 131-50 砕石による被覆（人力）　t=20cm、M40 m2 131-51 砕石による被覆（人力）　t=20cm、単粒5号 m2 131-52 砕石による被覆（人力）　t=20cm、単粒6号 m2 131-53 砕石による被覆（人力）　t=20cm、単粒7号 m2 131-54 砂利による被覆（(人力)　t=20cm m2 131-60 砕石による被覆（機械併用）　t=5cm、C40 m2 131-61 砕石による被覆（機械併用）　t=5cm、M40 m2 131-62 砕石による被覆（機械併用）　t=5cm、単粒5号 m2 131-63 砕石による被覆（機械併用）　t=5cm、単粒6号 m2 131-64 砕石による被覆（機械併用）　t=5cm、単粒7号 m2 131-65 砂利による被覆（(機械併用)　t=5cm m2 131-66 砕石による被覆（機械併用）　t=10cm、C40 m2 131-67 砕石による被覆（機械併用）　t=10cm、M40 m2 131-68 砕石による被覆（機械併用）　t=10cm、単粒5号 m2 131-69 砕石による被覆（機械併用）　t=10cm、単粒6号 m2 131-70 砕石による被覆（機械併用）　t=10cm、単粒7号 m2 131-71 砂利による被覆（(機械併用)　t=10cm m2 131-72 砕石による被覆（機械併用）　t=15cm、C40 m2 131-73 砕石による被覆（機械併用）　t=15cm、M40 m2 131-74 砕石による被覆（機械併用）　t=15cm、単粒5号 m2 131-75 砕石による被覆（機械併用）　t=15cm、単粒6号 m2 131-76 砕石による被覆（機械併用）　t=15cm、単粒7号 m2 131-77 砂利による被覆（(機械併用)　t=15cm m2 131-78 砕石による被覆（機械併用）　t=5cm、C40 m2 131-79 砕石による被覆（機械併用）　t=20cm、M40 m2 131-80 砕石による被覆（機械併用）　t=20cm、単粒5号 m2 131-81 砕石による被覆（機械併用）　t=20cm、単粒6号 m2 131-82 砕石による被覆（機械併用）　t=20cm、単粒7号 m2 131-83 砂利による被覆（(機械併用)　t=20cm m2 131-91 堆積物の除去 m2 132-1 表土剥ぎ取り（局所）　t=5cm m2 132-2 土地表面の被覆（局所）　t=5cm m2 132-3 表土剥ぎ取り（局所）　t=10cm m2 132-4 土地表面の被覆（局所）　t=10cm m2 132-5 表土剥ぎ取り（局所）　t=15cm m2 132-6 土地表面の被覆（局所）　t=15cm m2 132-7 表土剥ぎ取り（局所）　t=20cm m2 132-8 土地表面の被覆（局所）　t=20cm m2 132-31 砕石による被覆（局所）　t=5cm、C40 m2 132-32 砕石による被覆（局所）　t=5cm、M40 m2 132-33 砕石による被覆（局所）　t=5cm、単粒5号 m2 132-34 砕石による被覆（局所）　t=5cm、単粒6号 m2 132-35 砕石による被覆（局所）　t=5cm、単粒7号 m2 132-36 砂利による被覆（(局所)　t=5cm m2 132-37 砕石による被覆（局所）　t=10cm、C40 m2 132-38 砕石による被覆（局所）　t=10cm、M40 m2 132-39 砕石による被覆（局所）　t=10cm、単粒5号 m2 132-40 砕石による被覆（局所）　t=10cm、単粒6号 m2 132-41 砕石による被覆（局所）　t=10cm、単粒7号 m2

除染方法一覧・数量集計表

大項目（区分） 中項目 細項目（除染対象） 管理番号 除染方法 数量 単位

除染方法一覧・数量集計表

132-42 砂利による被覆（(局所)　t=10cm m2 132-43 砕石による被覆（局所）　t=15cm、C40 m2 132-44 砕石による被覆（局所）　t=15cm、M40 m2 132-45 砕石による被覆（局所）　t=15cm、単粒5号 m2 132-46 砕石による被覆（局所）　t=15cm、単粒6号 m2 132-47 砕石による被覆（局所）　t=15cm、単粒7号 m2 132-48 砂利による被覆（(局所)　t=15cm m2 132-49 砕石による被覆（局所）　t=5cm、C40 m2 132-50 砕石による被覆（局所）　t=20cm、M40 m2 132-51 砕石による被覆（局所）　t=20cm、単粒5号 m2 132-52 砕石による被覆（局所）　t=20cm、単粒6号 m2 132-53 砕石による被覆（局所）　t=20cm、単粒7号 m2 132-54 砂利による被覆（(局所)　t=20cm m2 141-1 除草（高密度） m2 141-2 除草（低密度） m2 141-3 除草（局所） m2 142-1 芝の深刈り m2 142-2 芝張り m2 143-1 樹木の根本付近等の表土の除去 m2 143-2 庭木の剪定 m2 仮設工 足場工 151-1 足場工（脚立足場） ｍ 151-2 足場工（枠組足場） 掛㎡ 水処理 現場処理 161-1 排水処理（現場） 式 プラント処理 162-1 排水処理（プラント） 式 運搬 減量化施設へ運搬 171-1 草木類等の運搬 m3 仮置場への運搬等 172-1 大型土のう（不燃物）積込・運搬・荷おろし 個 173-1 大型土のう（可燃物）積込・運搬・荷おろし 個 174-1 大型土のう（チップ）積込・運搬・荷おろし 個 住宅敷地外への運搬175-1 小車運搬工（0～20m） m3 175-2 小車運搬工（20～40m） m3 175-3 小車運搬工（40～50m） m3 176-1 現場発生品及び支給品運搬 -減量化施設 現場処理 181-1 草木等の粉砕(現場) m3 プラント処理 182-1 草木等の粉砕(プラント) m3 森林 常緑樹・落葉樹 堆積物 211-11 堆積物除去（スギ・ヒノキⅥ級以上） 個 211-12 堆積物除去（スギ・ヒノキⅥ級以上） m2 211-21 堆積物除去（スギ・ヒノキⅦ級以上） 個 211-22 堆積物除去（スギ・ヒノキⅦ級以上） m2 211-31 堆積物除去（ナラ等の落葉広葉樹等） 個 211-32 堆積物除去（ナラ等の落葉広葉樹等） m2 草類 212-11 除草 個 212-12 除草 m2 枝葉 213-1 枝葉の除去（スギ・ヒノキⅢ級以上） ｍ 残渣 214-1 堆積物残渣の除去 m2 運搬 減量化施設へ運搬 221-1 草木類等の運搬 m3 不燃物 222-1 大型土のう積込・運搬・荷おろし 個 可燃物 223-1 大型土のう積込・運搬・荷おろし 個 チップ 224-1 大型土のう積込・運搬・荷おろし 個 減量化施設 現場処理 231-1 草木等の粉砕(現場) m3 プラント処理 232-1 草木等の粉砕(プラント) m3 農地 未耕作地 草等 311-1 除草 m2 土壌 312-1 表土除去 m2 312-2 表土客土（4cm） m2 312-3 反転耕 m2 運搬 土嚢詰等 371-1 大型土嚢製作 個 不燃物 372-1 大型土のう積込・運搬・荷おろし 個 可燃物 373-1 大型土のう積込・運搬・荷おろし 個