第14号様式（その３の１） （用紙Ａ４） ２３・２４ 申請者 行政庁記入欄（記入しないこと。） 1 2 8 9 10 58 60 ※委任先を設けている場合は委任先のファックス番号を、 設けていない場合は主たる営業所のファックス番号をご記入してください。 認証取得有…1 392 無…0 － － － 388 建 築 士 387 補 償 鑑 定 士 地質調査 （直前第2期以前の決算より） 402 386 384 建 設385 不 動 産 （兼業の内容） 測 量 コ ン サ ル 測 量 土 木 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 地 質 調 査 コ ン サ ル タ ン ト 合 計 建 築 関 係 建 設 415 414 設 備 設 計 の 有 無 394 434 456 － 入札申 請 の 有 無 補 償 関 係 事 業 435 436 コ ン サ ル タ ン ト 476 457 300 個人…2 212 211 － 郵 便 番 号 205 224 資 本 金 （ 千円 ） 231 239 84 代 表 者 氏 名 （ 漢 字 ） 商 号 又 は 名 称 （ 漢 字 ） 修正区分 393 155 新規…1 削除…3 商 号 又 は 名 称 （ フ リ ガ ナ ） 代 表 者 氏 名 （ フ リ ガ ナ ） 115 修正…2
5
以 前 資 格 の 有 無 有…1 業 者 コ ー ド 85 兼業の有無 383 有…1 受 任 者 の 勤 務 す る 営 業 所 の 所 在 地 （ 漢 字 ） 無…2 － 350 主 た る 営 業 所 の 所 在 地 （ 漢 字 ） 240 382 受 任 者 の 役 職 名 （ 漢 字 ） 270 事業種類別年間実績額 （千円） 423 444 485 465 477 504 496 113 134 代 表 者 役 職 名 （ 漢 字 ） 135 153 203 電 話 番 号 フ ァ ッ ク ス 番 号 ※ 370 225 事 務 所 調 査 士 390 391 － 403 事業種類別年間実績額 （千円） 土 地 家 屋 法 令 等 に よ る 登 録 等 の 有 無 411 389 コ ン サ ル 298 357 348 369 電 話 番 号 法人・個人の別 226 227 229 230 法人…1 受 任 者 の 氏 名 （ 漢 字 ） 268 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 総 括 表 356 （ 主 た る 営 業 所 ） 郵 便 番 号 県コード 市町コード － 445 432 424 （直前第1期の決算より） 495 454 475 474 453 486 測 量 土 木 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 建 築 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 地 質 調 査 補 償 関 係 コ ン サ ル タ ン ト 494 466 無…2 認証・登録有…1 認証・登録無…2 455 一般事業主行動計画 策定の届出の有無 514 有…1 ＩＳＯ (14001) エコアクション２１ 412 433 413 ISO (9001） 認証取得有…1 認証取得無…2 513 505第14号様式（その3の2） ２３・２４ 行政庁記入欄 2 8 申請者 合併年月日 有…1 無…2 年 月 日 ※主たる営業所が山口県内にある業者のみ記入すること。 有…1 →県内の営業所（本店、支店、営業所、出張所）が「有」とした場合には、その名称、所在地及び電話番号を記入 無…2 すること。なお、2つ以上の営業所等がある場合には、主要なものを1つ記入すること。 有資格者数（人） （建設部門（土質 （建設部門 及び基礎を除く）) （土質及び基礎）) （建設部門（土質 （建設部門 及び基礎を除く）) （土質及び基礎）) （河川、砂防及び （上水道及び 海岸・海洋） 工業用水道） （都市計画 （鋼構造 （施工計画、施工 及び地方計画） 及びコンクリート） 設備及び積算） 第1種伝送交換 実務経験者数（人） （注） 資格等の詳細は「建設工事等入札参加資格審査申請要領」の15ページ及び16ページをご覧ください。 技術士は同一部門でも選択科目によって記入できるものと記入できないものがあります。 土木関係建設コンサルタントと地質調査では実務経験の要件が違います。 ※ 再掲 技術士（建設部門（土質及び基礎を除く））の内訳 （鋼構造 （都市及び （河川、砂防 （施工計画、 地方計画） 及び海岸） 施工設備及び積算） （内線 ） ※「建設工事等入札参加資格審査申請要領」及び記入要領を参照のうえ、記入してください。 業 者 コ ー ド 616 左のうち県内営業所職員数 （人）※ 617 622 税 引 前 当 期( 純) 利 益 （千円） 589 職 員 数（人）※ 571 611 （機 械） （電気電子） 技 術 者 主 任 技 術 者線路主任技術者 地質調査技士 （土質及び基礎） 785
5
流 動 資 産 （千円） 自 己 資 本 （千円） 561 562 570 建 設 環 境 下 水 道 造 園 海 岸 ・ 海 洋 (港湾及び空港） 810 839 （建設環境） （トンネル） （鉄 道） （道 路） 及びコンクリート） （電力土木） RCCM RCCM （港湾及び空港） （電力土木） （道 路） （鉄 道） （下 水 道） （農業土木） RCCM RCCM RCCM （森林土木） （水産土木） 技術士 RCCM RCCM RCCM 756 技術士 技術士 RCCM RCCM RCCM 技術士 726 （造 園） （地 質） RCCM （トンネル） （建設環境） 第1種電気主任 補償業務管理士 RCCM RCCM 技術士 800 786 技術士 技術士 技術士 技術士 公共用地取得 技術士 809 801 実務経験（土木関係 建設コンサルタント） 実務経験 （地質調査） 実務経験者 660 692 725 755 693 RCCM RCCM RCCM RCCM RCCM （応用理学部門） （機械部門） （電気電子部門） （上下水道部門） （衛生工学部門） （農業部門） （森林部門） （水産部門） （情報工学部門） （応用理学部門） （農業部門） （森林部門） （水産部門） （情報工学部門） （機械部門） （電気電子部門） （上下水道部門） （衛生工学部門） 技術士補 技術士補 技術士補 技術士補 技術士 技術士 技術士 技術士補 技術士補 技術士補 技術士補 技術士補 技術士補 技術士補 技術士 技術士 技術士 技術士 司 法 書 士 648 659 技術士 技術士 技術士 ※ 技術士 624 不動産鑑定士不動産鑑定士補 土地家屋調査士 県内営業所の有無 623 1級建築士 2級建築士 建築設備資格者 建築積算資格者 607 609 営業年数 固 定 資 産 （千円） 負 債 ・ 資 本 の 合 計 （千円） 588 610 579 606 会社の合併の有無 流 動 負 債 （千円） 580 597 598 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 補償コンサルタントの受託希望部門 機 械 工 作 物 補 償 関 連 施 工 計 画、 施 工 河 川 ・ 砂 防 及 び ト ン ネ ル 土 質 及 び 基 礎 鋼 構 造 及 び コ ン ク リ | ト 不 動 産 鑑 定 登 記 手 続 515 552 地 方 計 画 地 質 農 業 土 木 森 林 土 木 営 業 補 償 ・ 特 殊 補 償 事業 損 失 事 業 損 失 営 業 ・ 特 殊 補 償 補 償 関 連 土 地 調 査 土 地 評 価 物 件 機 械 工 作 物 水 産 土 木 機 械 電 気 電 子 土 地 調 査 都 市 計 画 及 び 名 称 所 在 地 電話番号 1級土木 施工管理技士 測 量 士 測 量 士 補 環境計量士 647 廃 棄 物 RCCM 設 備 及 び 積 算 港 湾 及 び 空 港 用 水 道 電 力 土 木 土 地 評 価 物 件 553 840 845 有線テレビジョン 放送技術者（第１級） 有線テレビジョン 放送技術者（第２級） 行政庁記入欄 処理年月日 年 月 日 1000 995 電 話 番 号 ファックス番号 申請事務担当者 部課名 担当者名 登 録 部 門 補 償 コ ン サ ル タ ン ト 総 合 補 償 道 路 鉄 道 上 水 道 及 び 工 業入札参加資格申請総括表（測量・コンサルタント等業者）記入要領
鉛筆で記入すること。 1 2 で表示された枠（以下「カラム」という ）内に記入する場合には、1カラムに1文。 字ずつ丁寧に、かつカラムからはみ出さないように記入し、数字は右詰め（ただし、電話番号及び ファックス番号は左詰め（※注））、文字は左詰めで鉛筆で記入すること。 3 「以前資格の有無」欄には、昭和60年度以降山口県の建設工事等入札参加資格を取得したことがあ る者は1、今回初めて申請した者は0と記入すること。 4 「商号又は名称（漢字）」欄には、法人の種類を表す文字は次の略号を用いて商号又は名称の前又 は後に記入すること。 （ ）、 （ ）、 （ ）、 （ ）、 （ ） 株式会社＝ 株 特例有限会社＝ 有 合名会社＝ 名 合資会社＝ 資 合同会社＝ 合 協同組合＝（同 、協業組合＝（業 、企業組合＝（企）） ） 5 「商号又は名称（フリガナ）」欄及び「代表者氏名（フリガナ 」欄には、カタカナで記入し、濁点） 及び半濁音は1文字として扱うこと。なお 「商号又は名称（フリガナ 」欄は、㈱、㈲等を省略して、 ） 記入すること。 6 「代表者氏名（漢字）」、「代表者氏名（フリガナ）」及び「受任者の氏名（漢字）」欄には、姓と名 の間に1カラム空けて記入すること。 7 「代表者役職名（漢字）」欄には、法人の場合のみ記入すること。 （例……代表取締役、取締役社長 等） 8 「主たる営業所の所在地（漢字）」欄及び「受任者の勤務する営業所の所在地（漢字）」欄には、都 道府県名から記入すること。なお、主たる営業所の所在地及び受任者の勤務する営業所の所在地が 山口県内にある場合は、県名は省略すること。番地は「－（ハイフォン 」で記入すること） 9 「受任者の役職名（漢字）」欄には、中国支店長、山口出張所長のように営業所名を入れて記入す ること。 10 「ファックス番号」欄には、受任者の勤務する営業所がある場合は、そのファックス番号を、な い場合は主たる営業所のファックス番号を記入すること。 11 「県コード」欄には、下表の県コード表から主たる営業所の所在地の該当する都道府県コードを 記入すること。 12 「市町コード」欄は、下表の市町コード表から主たる営業所の所在地の該当する市町コードを記 入すること（県外業者については999と記入すること ）。 13 「法人・個人の別」欄には、法人は1、個人は2と記入すること。 14 「資本金（千円）」欄には、法人のみ記入することとし、申請日直前の資本金を記入すること。 15 「兼業の有無」欄には、測量、土木関係建設コンサルタント、建築関係建設コンサルタント、地 質調査及び補償関係コンサルタント業務（以下 「コンサルタント業務」という ）以外に営業を行、 。 っていれば1、コンサルタント業務のみの場合は2と記入すること。なお、兼業がある場合は （兼業、 の内容） 欄にその内容を具体的に記入すること。 16 「法令等による登録等の有無」欄には、入札申請事業について測量法、建設コンサルタント登録 規程、地質調査業者登録規程、補償コンサルタント登録規程、不動産の鑑定評価に関する法律、建 築士法又は土地家屋調査士法による登録を受けている場合は1と記入すること。17 「入札申請の有無」欄には、入札参加を希望する事業について1と記入すること。 18 「設備設計の有無」欄には、建築設備に係る設計又は工事監理に関する業務を営む者について、 1と記入すること。 19 (1) 「 直前第2期以前の決算より）（ 事業種類別年間実績（千円 」欄及び「 直前第1期の決算よ） （ り）事業種類別年間実績額（千円 」欄には、入札申請事業について申請日前に決算の確定した） 直前２期分の財務諸表からそれぞれ消費税抜の実績額を記入すること （端数切捨て）。 (2) 年間実績額が無い場合は「0」を、申請日現在では当該事業を営業しているが、直前2期も しくは直前1期においては営業していなかった場合は「－（ハイフォン 」を最右カラムに記入） すること。 (3)「合計」欄には、コンサルタント業務に係る実績額（入札申請事業以外のものも含む ）を合。 計した金額を記入すること。また、実績額が全部「－（ハイフォン 」の場合には「合計」欄に） も「－（ハイフォン 」を記入すること。） 20 「ＩＳＯ(9001)」欄には、申請日時点でＩＳＯ9001の認証を受けている場合は、認証資格に係る 申請事業について1と記入すること。 21 「ＩＳＯ(14001)」欄には、申請日時点でＩＳＯ14001の認証を受けている場合には1、受けていな い場合には2と記入すること。 22 「エコアクション２１」欄には、申請日時点で環境活動評価プログラム(ｴｺｱｸｼｮﾝ21)の認証・登録 を受けている場合は1、受けていない場合は2と記入すること。 23 「一般事業主行動計画策定の届出の有無」欄には、申請日時点で次世代育成支援対策推進法第12 条第1項又は同条第4項の規定による届出を行っている場合は1、行っていない場合は2と記入するこ と。 24 「登録部門」欄には、土木関係建設コンサルタント又は補償関係コンサルタントの入札参加資格 審査の申請を行った者が、建設コンサルタント登録規程又は補償コンサルタント登録規程による登 録を受けている場合に限り、その登録部門に1と記入すること。 25 「補償コンサルタントの受託希望部門」欄には、補償関係コンサルタントを申請した者について は、必ずいずれかの部門に1と記入すること。 26 「自己資本（千円 」欄には、申請日直前に確定した決算の財務諸表から次の額を記入すること。） なお、自己資本がマイナスの場合には、最左カラムに「－」を記入すること。 法人……貸借対照表における純資産合計の額。 個人……貸借対照表から次の算式により算出すること。 自己資本＝期首資本金＋事業主借勘定＋事業主利益－事業主貸勘定＋利益留保性の引当金及び準備金 流動資産 固定資産 流動負債 負債・資本の合計 税 27 「 （千円）」、「 （千円）」、「 （千円）」、「 （千円）」、「 （ ）」 、 。 、 引前当期(純)利益 千円 欄には 申請日直前に確定した決算の財務諸表から記入すること また 個人の場合は 「、 税引前当期(純)利益」欄には事業主利益を記入すること。なお、税引前当期(純)利 益がマイナスの場合には、最左カラムに「－」を記入すること。 28 「営業年数」欄には、入札を申請する事業のうち、一番古くから営業を行っている事業の営業年 数を記入すること。なお、営業年数は営業開始の時から申請日までの期間（休業等の期間を除く ）。 に係る年数（年に満たない端数は切り捨てる ）を記入すること。。 29 「会社の合併の有無」欄には、入札参加資格審査申請日の属する年度の直前4年度（※注）の間に （ 。） 会社の合併 測量・コンサルタント等業務に係る本県の入札参加資格を有する者同士の合併に限る
を行った場合は1、行っていない場合は2と記入すること。 30 「職員数（人 」欄には、県内企業に限り、入札申請事業にかかわらず、） 決算日においてコンサル タント業務に従事する者の数を記入すること。なお、技術職員及び事務職員の別は問わない。 (注１) 職員とは、雇用期間を特に限定することなく常時雇用されている者をいう。 職員でない者の例……臨時、パート、非常勤職員 等 (注２) 管理、経理部門等の従業員で、コンサルタント業務と兼業事業を兼ねている者の取扱いにつ いては、申請日直前の営業年度（決算の確定したもの）の決算におけるコンサルタント業務実 績高と兼業売上高の比率によって按分（小数点以下の端数は切り捨てる。ただし、按分後の数 。） 。 が1人未満の時は四捨五入すること してコンサルタント業務に従事する者の数を求めること 31 「左のうち県内営業所職員数」欄には 「職員数」欄に記入した職員のうち、山口県内の営業所に、 所属する職員数について記入すること （第６号様式に記入した職員数と整合性がとれていること）。 32 「県内営業所の有無」欄には、山口県内に営業所（本店、支店、営業所及び出張所等）がある場 合に1、ない場合に2と記入すること。1を記入した場合にはその名称、所在地及び電話番号を記入す ること（2つ以上営業所等がある場合には主要なものを1つ記入すること。なお、県内業者について は記入不要。また、県外業者で委任先と同一の場合は記載省略可 ）。 33 「有資格者（人 」欄には、） 申請日における常勤の職員のうち、該当する資格を有する者の人数を 記入すること。 （注１）1人で2以上の資格を有している者がある場合は、重複して計上すること。ただし、１・２ 級、士・士補の資格を有している場合は、上位のもののみを計上すること。 （注２）ＲＣＣＭは、試験に合格し、かつ登録を受けている者のみ計上すること （所属する会社が。 建設コンサルタント登録を行っていないとＲＣＣＭ登録はできないため、建設コンサルタン ト登録を行っていない申請者は計上不可 ）。 （注３）資格の詳細は「建設工事等入札参加資格審査申請要領」15ページを参照のこと。 なお、社団法人日本ＣＡＴＶ技術協会が証明する有線テレビジョン放送技術者第１級又は第 ２級の資格を持つ者の人数を併せて記入すること。 34 「実務経験者数（人 」欄には、） 申請日における常勤の職員のうち、該当する実務経験を有する者 の人数を記入すること。ただし 「有資格者数（人 」欄に記入した者を、実務経験者として重複し、 ） て記入しないこと。 （注１）実務経験の期間は、具体的に業務に携わった実務の経験で、当該事務に係る経験期間を積 み上げ合計して得た期間とすること。ただし、経験期間が重複しているものにあっては二重 に計上しないこと。 （注２）実務経験の詳細は「建設工事等入札参加資格審査申請要領」16ページを参照のこと。 ※注 申請日の属する年度の直前4年度 申 請 時 期 直前4年度 当初（平成23年 1月） 平成18～21年度 追加（平成23年 4月～平成24年3月） 平成19～22年度 追加（平成24年 4月～平成25年1月） 平成20～23年度
県コード表 市町コード表 都道府県名 都道府県名 都道府県名 都道府県名 市町名 コード 市町名 コード コード コード コード コード 201 213 01 北海道 13 東京都 25 滋賀県 37 香川県 下関市 美祢市 202 215 02 青森県 14 神奈川県 26 京都府 38 愛媛県 宇部市 周南市 203 216 03 岩手県 15 新潟県 27 大阪府 39 高知県 山口市 山陽小野田市 204 305 04 宮城県 16 富山県 28 兵庫県 40 福岡県 萩市 周防大島町 206 321 05 秋田県 17 石川県 29 奈良県 41 佐賀県 防府市 和木町 207 341 06 山形県 18 福井県 30 和歌山県 42 長崎県 下松市 上関町 208 343 07 福島県 19 山梨県 31 鳥取県 43 熊本県 岩国市 田布施町 210 344 08 茨城県 20 長野県 32 島根県 44 大分県 光市 平生町 211 502 09 栃木県 21 岐阜県 33 岡山県 45 宮崎県 長門市 阿武町 212 10 群馬県 22 静岡県 34 広島県 46 鹿児島県 柳井市 埼玉県 愛知県 山口県 沖縄県 11 23 35 47 千葉県 三重県 徳島県 12 24 36 注 東京23区及び大阪市等の営業所で電話番号及びファックス番号の市内局番が4けたの場合は、市 外局番に続けて市内局番を記入すること。 例：０３－××××－○○○○ の場合 ０ ３ × × × × － － ○ ○ ○ ○
