被殻出血患者における各脳領域の損傷度による歩行自立度の予後予測
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(2) 被殻出血患者における各脳領域の損傷度による歩行自立度の予測. 219. 予測の方法を確立する必要があろう。リハビリテーショ. る重篤な整形外科疾患や内科疾患を有する場合，ならび. ンの臨床における歩行の予後予測を，日常的に脳画像を. に，発症前の自宅内歩行が自立していない場合とした。. 用いて行うためには，一般的に広く用いられている水平 断画像を用いることが望ましい。. 2．調査・測定項目. 水平断画像を用いて脳卒中患者の予後予測に関して検. 急性期（発症後平均 2.6 ± 1.4 日）に撮像された CT. 討した研究では，病変の大きさに加え，脳領域の損傷の. の水平断画像から，20 領域の脳領域の損傷度を測定し. 程度を測定することで予後予測の精度が向上したとの報. た。脳領域の損傷度は，各脳領域の全体面積（以下，脳. 告. 8）. がある一方，皮質や白質の病変の有無と大きさを. 検討しても予後予測の精度は変わらなかったとの報告. 9）. 2 領域全体面積：cm ）と脳領域全体面積内に占める高吸. 収域で描出されている出血の面積（以下，脳領域出血面. も存在する。しかしながら，これらの先行研究は脳領域. 2 積：cm ）を画像閲覧ソフトの測定ツール（Array Cor-. の測定における細分化の程度が異なるため，各脳領域内. poration, Array AOU）を用いて測定し，下記の式から. に占める損傷域の割合から損傷の程度（以下，脳領域の. 算出した。. 損傷度）を細かく測定することで，必ずしも高精度の脳 画像解析機器を用いなくても歩行の予後予測ができる可. 損傷度（％） ＝脳領域出血面積 / 脳領域全体面積× 100. 能性があると考えられる。実際に，脳出血および脳梗塞 患 者 を 対 象 に， コ ン ピ ュ ー タ 断 層 撮 影（Computed. 調査対象とした脳領域は，側脳室レベル（脳梁体部レ. Tomography；以下，CT）の水平断画像にて放線冠部. ベルもしくは脳梁膨大レベル）の前頭葉，上縦束（島直. や内包後脚，視床など 7 領域で「損傷を認めない，1/2. 上の範囲. 程度の損傷を認める，ほぼ全域に損傷を認める」の 3 段. 四角形を側脳室レベルにスライドして計測），脳室外側. 階に区分し，退院時の歩行自立度との関連を検討した結. から脳実質外側の範囲にて内側 10％の範囲にあたる傍. 果，放線冠前方部および後方部，内包後脚中部の損傷が，. 脳室白質部（前後に 4 等分割） ，松果体レベルの前頭葉，. 歩行自立度と関連したとの報告がある. 10）. 。しかしなが. 12）. ：島に隣接するように四角形で囲い，その. 尾状核，内包前脚，内包膝，内包後脚（前後に 3 等分割），. ら，上記の先行研究は対象が限定されていない点や，損. 視床（前後左右に 4 等分割） ，レンズ核，島（前後に 2. 傷度の測定を 3 段階としている点に限界があり，さらな. 等分割）とした（図 1）。脳領域内を等分割する際には. る検討が必要であると考えられた。また，我々が渉猟し. 長軸に対して垂直に交わる線を引き，分割した面積がそ. た範囲では各脳領域の損傷度と歩行予後について検討し. れぞれ同面積であるかを計測して確認した。なお，各脳. たその他の報告はない。脳領域の損傷度を水平断画像か. 領域の損傷度の検者間再現性について臨床経験年数 5 ∼. ら詳細に測定し，歩行予後との関連を検討することは，. 10 年の理学療法士 3 名を検者とし，無作為に選出した. リハビリテーションの臨床における予後予測の方法を確. 対象 6 名の脳画像を用いて上記の方法にてすべての脳領. 立するという観点から，意義が高いと考えられる。. 域の損傷度を 1 回測定した結果，級内相関係数 0.74 ∼. そこで本研究は，運動障害や感覚障害，高次脳機能障. 0.97 と測定する脳領域によって差がみられたが，中等度. 害などを引き起こし，歩行障害をきたす可能性がある被. 以上の再現性を認めた（表 1）。その他の脳画像所見と. 殻出血患者. 11）. を対象に，脳出血の発症後診断やその後. して，出血量｛血腫が最大に描出されているスライスで. の経過観察に用いられることが多い CT の水平断画像か. の血腫の長径（cm）×長径に直交する血腫の径（cm）. ら各脳領域の損傷度を測定し，回復期リハビリテーショ. × 血 腫 が 確 認 で き る ス ラ イ ス 数 × ス ラ イ ス 厚（cm）. ン病棟（以下，回復期病棟）退院時の歩行自立度との関. /2｝. 連を検討した。さらに，水平断画像を用いた損傷度にお. の測定にあたり，対象ごとに slice thickness が異なるた. ける歩行自立度を予測するためのカットオフ値を求める. め考慮してスライス厚を調査した。また，回復期病棟退. ことを目的とした。. 院時に機能的自立度評価法（Functional Independence. 対象および方法. 13）. を測定し，脳室穿破の有無を調査した。出血量. Measure；以下，FIM）の歩行点数を測定し，6 ∼ 7 点 を自立群，1 ∼ 5 点を非自立群とし，さらに非自立群に. 1．対象. おける 2 ∼ 5 点を介助群，1 点を不可群に分類した。本. 対象は，2008 年 1 月∼ 2016 年 12 月の間に偕行会リ. 研究は偕行会リハビリテーション病院の倫理委員会の承. ハビリテーション病院の回復期病棟を退院した初発被殻. 認（承認番号 201602 号）の下，対象者もしくは代諾者. 出血患者 115 例とした。対象の内訳は平均年齢 64.2 ± 9.8. から研究参加の同意を書面にて得て実施した。. 歳，男性 76 例，女性 39 例，発症から回復期病棟退院ま での平均期間は 123.2 ± 48.8 日，脳損傷側は左半球 55 例，. 3．統計解析. 右半球 60 例であった。除外条件は，運動療法を阻害す. 自立群と非自立群，介助群と不可群のそれぞれにおい.
(3) 220. 理学療法学 第 45 巻第 4 号. 図 1 各脳領域の測定部位 側脳室レベルの A：前頭葉，B：上縦束（島直上の範囲） ，C：脳室外側から脳実質外側の範囲 にて内側 10％の範囲にあたる傍脳室白質部（前後に 4 等分割），松果体レベルの D：前頭葉， E：尾状核，F：内包前脚，G：内包膝，H：内包後脚（前後に 3 等分割） ，I：視床（前後左右 に 4 等分割），J：レンズ核，K：島（前後に 2 等分割）. 表 1 各脳領域の損傷度における検者間相関係数 級内相関. 95％信頼区間 下限. 上限. 間比較を行った。次に，歩行自立／非自立（自立：0， 非自立：1）および歩行介助／不可（介助：0，不可：1） をそれぞれ従属変数，2 群間比較において有意確率が. 側脳室レベルの前頭葉. 0.88. 0.64. 0.98. 上縦束. 0.91. 0.69. 0.98. 傍脳室白質前 1/4 部. 0.96. 0.87. 0.99. 傍脳室白質前 2/4 部. 0.97. 0.90. 0.99. 傍脳室白質前 3/4 部. 0.97. 0.90. 0.99. 傍脳室白質前 4/4 部. 0.89. 0.66. 0.98. 松果体レベルの前頭葉. 0.74. 0.33. 0.95. 尾状核. 0.94. 0.80. 0.99. 内包前脚. 0.88. 0.62. 0.98. 行介助／不可を判別する基準値を検討するために，ロジ. 内包膝. 0.95. 0.81. 0.99. スティック回帰分析にて有意に選択された変数に対し. 内包後脚前部. 0.93. 0.76. 0.98. て，受信者動作特性曲線解析（Receiver Operating Char-. 内包後脚中部. 0.92. 0.73. 0.98. acteristic curve analysis；以下，ROC 解析）を行い曲. 内包後脚後部. 0.90. 0.67. 0.98. 線下面積（Area Under the Curve；以下，AUC）と感. 視床前内側部. 0.90. 0.69. 0.98. 度・特異度を算出し，カットオフ値を Youden index を. 視床前外側部. 0.89. 0.65. 0.98. 用いて決定した。統計解析には SPSS Statistics24（IBM. 視床後内側部. 0.83. 0.51. 0.97. 社製）を使用し，有意水準はいずれも 5％とした。. 視床後外側部. 0.92. 0.71. 0.98. レンズ核. 0.91. 0.69. 0.98. 島前部. 0.90. 0.68. 0.98. 島後部. 0.93. 0.71. 0.99. 0.20 未満であった項目を独立変数として，尤度比による 変数増加法を用いたロジスティック回帰分析を行った。 多重共線性の問題に対しては，独立変数間において Spearman の順位相関係数を用いて相関分析を行い，相 関係数 0.8 以上の相関を認めた項目に関しては，FIM の 歩行点数とより高い相関を認めた項目をロジスティック 回帰分析に投入した。最後に歩行自立／非自立および歩. 結 果 1．歩行自立か非自立かの判別結果 全対象者のうち自立群に分類されたのは 64 名であり， 非自立群は 51 名であった。2 群間の属性および各脳領 域の損傷度などの結果を表 2 に示す。2 群間比較の結果，. て，年齢と発症から回復期病棟退院までの期間，各脳領. 側脳室レベルの前頭葉と上縦束，傍脳室白質（前 1/4 部，. 域の損傷度，出血量に対して Shapiro-Wilk 検定を用い. 2/4 部，3/4 部，4/4 部） ，松果体レベルの前頭葉，尾状核，. て正規分布にしたがうかを確認し，その結果に基づいて. 内包前脚，内包膝，内包後脚（前部，中部，後部） ，視. t 検定もしくは Mann-Whitney の U 検定を行った。性. 床（前外側部，後内側部，後外側部） ，レンズ核，島（前. 2. 別と脳損傷側，脳室穿破の有無は χ 検定を用いて 2 群. 部，後部）の損傷度と出血量，脳室穿破の有無で有意差.
(4) 被殻出血患者における各脳領域の損傷度による歩行自立度の予測. 221. 表 2 歩行自立群と歩行非自立群の比較 歩行自立群（n ＝ 64） 年齢（歳）**. 62.2 ± 10.1. 性別（男性 / 女性：名）. 歩行非自立群（n ＝ 51）. p値. 69.8 ± 10.0. ＜ 0.01. 43 / 21. 33 / 18. 101.1 ± 41.5. 164.6 ± 41.2. 28 / 36. 27 / 24. 0.1 ± 0.3. 1.1 ± 3.5. ＜ 0.01. 19.1 ± 23.2. 47.0 ± 31.1. ＜ 0.01. 2.8 ± 14.4. 26.4 ± 44.0. ＜ 0.01. 傍脳室白質前 2/4 部 **. 3.6 ± 17.7. 34.6 ± 44.4. ＜ 0.01. 傍脳室白質前 3/4 部 **. 10.6 ± 27.0. 49.5 ± 42.0. ＜ 0.01. 傍脳室白質前 4/4 部 **. 8.7 ± 26.2. 23.0 ± 34.7. ＜ 0.01. 松果体レベルの前頭葉 **. 0.0 ± 0.0. 0.6 ± 12.2. ＜ 0.01. 尾状核 **. 0.0 ± 0.0. 10.4 ± 30.1. ＜ 0.01. 内包前脚 **. 0.0 ± 0.0. 15.6 ± 34.6. ＜ 0.01. 内包膝 **. 0.0 ± 0.0. 16.0 ± 34.6. ＜ 0.01. 内包後脚前部 **. 5.3 ± 13.2. 35.8 ± 40.1. ＜ 0.01. 内包後脚中部 **. 26.6 ± 28.2. 65.5 ± 35.4. ＜ 0.01. 内包後脚後部 **. 29.6 ± 26.4. 60.7 ± 35.0. ＜ 0.01. 視床前内側部. 0.5 ± 4.5. 3.3 ± 14.8. 0.052. 視床前外側部 **. 1.4 ± 8.7. 12.0 ± 28.1. ＜ 0.01. 視床後内側部 **. 1.3 ± 11.1. 12.0 ± 27.5. ＜ 0.01. 発症から回復期病棟退院までの期間（日）** 脳損傷側（左脳 / 右脳：名）. 0.780 ＜ 0.01 0.327. 各脳領域の損傷度（％） 側脳室レベルの前頭葉 ** 上縦束 ** 傍脳室白質前 1/4 部 **. 視床後外側部 **. 1.5 ± 12.5. 15.6 ± 31.5. ＜ 0.01. レンズ核 **. 59.8 ± 19.1. 71.3 ± 28.2. ＜ 0.01. 島前部 **. 33.8 ± 39.3. 60.0 ± 43.8. ＜ 0.01. 島後部 **. 47.3 ± 42.9. 65.8 ± 45.1. ＜ 0.01. 出血量（ml）**. 18.2 ± 13.7. 44.5 ± 32.1. ＜ 0.01. 7 / 57. 26 / 25. ＜ 0.01. 脳室穿破（あり / なし：名）**. 歩行自立群：回復期リハビリテーション病棟退院時の FIM 歩行点数 6 ∼ 7 点 歩行非自立群：回復期リハビリテーション病棟退院時の FIM 歩行点数 1 ∼ 5 点 年齢，発症から回復期病棟退院までの期間，各脳領域の損傷度，出血量：平均値±標準偏差 ** p ＜ 0.01 FIM：Functional Independence Measure. 表 3 歩行自立／非自立を従属変数としたロジスティック回帰分析の結果 オッズ比の 95% 信頼区間. 偏回帰係数. p値. オッズ比. 下限. 上限. 内包後脚中部. 0.034. ＜ 0.01. 1.035. 1.019. 1.051. 出血量. 0.050. ＜ 0.01. 1.051. 1.025. 1.079. モデル χ 2 検定 p ＜ 0.01，Hosmer と Lemeshow の検定 p ＝ 0.169，判別的中率 78.3％. を認め，自立群は非自立群より各脳領域の損傷度と出血. 歩行点数との相関が低い内包前脚と視床前外側部，視床. 量が低値を示し，脳室穿破していた者が少なかった（p. 後内側部，島後部を除外した 18 項目を用いてロジス. ＜ 0.05） 。. ティック回帰分析を行った結果，内包後脚中部の損傷度. 2 群間比較において有意確率 0.20 未満であった変数間. （オッズ比 1.035，95％信頼区間：1.019 ‒ 1.051）と出血. に対して相関分析を行った結果，内包前脚と内包膝，視. 量（オッズ比 1.051，95％信頼区間：1.025 ‒ 1.079）の 2. 床前外側部と視床後外側部，視床後内側部と視床後外側. 2 項目が選択された。モデル χ 検定の結果は有意であり，. 部，島前部と島後部間で相関係数が 0.8 以上の高い相関. Hosmer と Lemeshow の検定結果は p ＝ 0.169 で問題は. を認めた。多重共線性の問題を排除するため，FIM の. なく，判別的中率は 78.3％であった（表 3） 。.
(5) 222. 理学療法学 第 45 巻第 4 号. 表 4 歩行自立／非自立を判別するカットオフ値と感度，特異度，AUC の結果 カットオフ値（％）. 感度（％）. 特異度（％）. AUC. 内包後脚中部. 60.4. 64.7. 84.4. 0.803. 出血量. 27.4. 64.7. 82.8. 0.758. 表 5 歩行介助群と歩行不可群の比較 歩行介助群（n ＝ 16） 年齢（歳）. 69.1 ± 13.3. 性別（男性 / 女性：名） 発症から回復期病棟退院までの期間（日）. 歩行不可群（n ＝ 35）. p値. 70.1 ± 8.3. 0.427. 10 / 6. 23 / 12. 0.823. 166.3 ± 50.8. 163.8 ± 36.9. 0.549. 8/8. 19 / 16. 0.776. 脳損傷側（左脳 / 右脳：名） 各脳領域の損傷度（％） 側脳室レベルの前頭葉. 0.4 ± 1.1. 1.4 ± 4.2. 0.822. 46.1 ± 26.9. 47.5 ± 33.1. 0.968. 傍脳室白質前 1/4 部 *. 6.2 ± 25.0. 35.7 ± 47.8. ＜ 0.05. 傍脳室白質前 2/4 部 **. 9.3 ± 25.6. 46.2 ± 46.6. ＜ 0.01. 傍脳室白質前 3/4 部. 40.8 ± 39.6. 53.5 ± 43.0. 0.221. 傍脳室白質前 4/4 部. 上縦束. 21.0 ± 32.8. 23.9 ± 35.9. 0.863. 松果体レベルの前頭葉. 0.1 ± 0.4. 0.8 ± 2.6. 0.384. 尾状核. 6.2 ± 25.0. 12.4 ± 32.4. 0.424. 内包前脚. 6.2 ± 25.0. 19.8 ± 37.8. 0.087. 内包膝. 6.2 ± 25.0. 20.4 ± 37.7. 0.063. 内包後脚前部 **. 11.9 ± 25.6. 46.7 ± 41.1. ＜ 0.01. 内包後脚中部 *. 47.0 ± 36.2. 74.0 ± 32.0. ＜ 0.05. 内包後脚後部. 49.9 ± 37.0. 65.7 ± 33.5. 0.138. 視床前内側部. 0.4 ± 1.6. 4.7 ± 17.7. 0.561. 視床前外側部. 7.8 ± 21.6. 13.9 ± 30.7. 0.482. 視床後内側部. 10.2 ± 19.9. 12.8 ± 30.6. 0.800. 視床後外側部. 14.6 ± 32.2. 16.0 ± 31.7. 0.672. レンズ核. 62.2 ± 27.9. 75.5 ± 27.7. 0.065. 島前部. 64.1 ± 40.0. 58.2 ± 45.8. 0.820. 島後部. 68.6 ± 42.6. 64.5 ± 46.7. 0.753. 出血量（ml）. 39.1 ± 27.4. 47.0 ± 34.1. 0.516. 7/9. 19 / 16. 0.484. 脳室穿破（あり / なし：名）. 歩行介助群：回復期リハビリテーション病棟退院時の FIM 歩行点数 2 ∼ 5 点 歩行不可群：回復期リハビリテーション病棟退院時の FIM 歩行点数 1 点 年齢，発症から回復期病棟退院までの期間，各脳領域の損傷度，出血量：平均値±標準偏差 ** p ＜ 0.01 * p ＜ 0.05 FIM：Functional Independence Measure. ロジスティック回帰分析で選択された 2 項目について. 不可群は 35 名であった。2 群間の属性および各脳領域. ROC 解析を行った結果，AUC は内包後脚中部の損傷度. の損傷度などの結果を表 5 に示す。2 群間比較の結果，. で 0.803，出血量で 0.758 であり，カットオフ値は内包. 傍脳室白質（前 1/4 部，2/4 部） ，内包後脚（前部，中部）. 後 脚 中 部 の 損 傷 度 で 60.4 ％（ 感 度 64.7 ％， 特 異 度. の損傷度で有意差を認め，いずれも介助群は不可群より. 84.4％），出血量で 27.4 ml（感度 64.7％，特異度 82.8％）. 低値を示した（p ＜ 0.05） 。. であった（表 4） 。. 2 群間比較において有意確率 0.20 未満であった変数間 に対して相関分析を行った結果，傍脳室白質前 1/4 部と. 2．歩行介助か不可かの判別結果. 傍脳室白質前 2/4 部，内包前脚と内包膝間で相関係数が. 非自立群のうち介助群に分類されたのは 16 名であり，. 0.8 以上の高い相関を認めた。多重共線性の問題を排除.
(6) 被殻出血患者における各脳領域の損傷度による歩行自立度の予測. 223. 表 6 歩行介助／不可を従属変数としたロジスティック回帰分析の結果 偏回帰係数. p値. オッズ比. 0.032. ＜ 0.05. 1.033. 内包後脚前部. オッズ比の 95% 信頼区間 下限. 上限. 1.007. 1.060. 2. モデル χ 検定 p ＜ 0.01，Hosmer と Lemeshow の検定 p ＝ 0.255，判別的中率 72.5％. 表 7 歩行介助／不可を判別するカットオフ値と感度，特異度，AUC の結果 カットオフ値（％） 内包後脚前部. 16.8. 感度（％） 特異度（％） 68.6. AUC. 81.2. 0.763. するため，FIM の歩行点数との相関が低い傍脳室白質. れる。ただし，自立群と非自立群間においては出血量に. 前 1/4 部と内包前脚を除外した 6 項目を用いてロジス. 有意差を認めており，脳全体が受けた損傷の程度や機能. ティック回帰分析を行った結果，内包後脚前部の損傷度. 回復の見込みに相違があるため，一概にすべての脳領域. （オッズ比 1.033，95％信頼区間：1.007 ‒ 1.060）が選択. が歩行自立度にかかわっているかは不明確であり，判断. 2 された。モデル χ 検定の結果は有意であり，Hosmer. には注意が必要である。. と Lemeshow の 検 定 結 果 は p ＝ 0.255 で 問 題 は な く，. 歩行自立／非自立を従属変数としたロジスティック回. 判別的中率は 72.5％であった（表 6） 。. 帰分析の結果において，内包後脚中部の損傷度と出血量. ロジスティック回帰分析で選択された内包後脚前部に. の 2 項目が選択された。. ついて ROC 解析を行った結果，AUC は 0.763 であり，. 内包後脚中部には上下肢の運動性下行線維である皮質. カットオフ値は 16.8％（感度 68.6％，特異度 81.2％）で. 脊髄路が走行する. あった（表 7）。. ソル画像を用いた皮質脊髄路の損傷度と運動機能および. 考 察. 14）22）. とされている。近年，拡散テン. 歩行能力との関係が検討されており，Imura ら. 23）. は脳. 出血例および脳梗塞例を対象として，発症早期に評価し. 本研究は，被殻出血患者における回復期病棟退院時の. た皮質脊髄路の損傷度と発症約 1 ヵ月後の運動機能，歩. 歩行自立度の予後予測について発症早期の脳領域の損傷. 行能力との関係を調査している。その結果，皮質脊髄路. 度から関連性を検討した。その結果，多くの脳領域が歩. の損傷度と運動機能指標である上肢および下肢の. 行自立度に関連し，歩行自立／非自立の判別は内包後脚. Motricity Index（MI） と Brunnstrom recovery stage. 中部の損傷度と出血量を，歩行介助／不可の判別は内包. （BRS） ， 歩 行 能 力 指 標 で あ る Barthel Index（BI） と. 後脚前部の損傷度をそれぞれ用いることで，歩行自立度. FIM の歩行点数との間に有意な相関（ｒ＝ 0.60 ∼ 0.69）. の予測が可能であることがわかった。. を認めたと報告している。その他にも拡散テンソル画像. 自立群と非自立群間，介助群と不可群間における 2 群. を用いた検討において，皮質脊髄路の損傷度は運動機. 間比較の結果，自立群は非自立群と比較して 19 領域の. 能. 損傷度と出血量が有意に低値であり，脳室穿破していた. されており，皮質脊髄路が走行する内包後脚中部の損傷. 者が有意に少なかった。また，介助群は不可群と比較し. 度は，皮質脊髄路の損傷の程度を反映し，運動機能に直. て 4 領域の損傷度が有意に低値であった。有意差を認め. 接影響することで，歩行自立度の予後に関与したと考え. たすべての脳領域が直接的に歩行自立度に関与するとの. られる。. 報告は我々が渉猟した範囲では見あたらないが，脳画像. 出血量が選択された理由として，被殻部周囲には重要. と機能障害の関係を検討した研究において，放線冠部や. な機能局在や神経線維が密に存在するため，出血量の増. 内包後脚は運動機能，放線冠部や視床，内包後脚は感覚. 大に伴い血腫による細胞の破壊や圧排，虚血による周辺. 機能，尾状核や内包前脚，視床は注意機能，上縦束や尾. 組織の損傷が生じる. 状 核， 被 殻， 視 床， 島 は 空 間 認 知 機 能 に 関 与 す. 血量が少ないと，損傷した脳領域周辺の細胞のシナプス. 11）14‒19）. 22）24）. だけでなく歩行能力 4）25）にも関与すると報告. 26）. ことが考えられる。一方で，出. と報告されており，間接的に歩行自立度に. 結合による神経可塑性が得られやすいことやたとえ皮質. 関与している可能性があると示唆される。その中でも放. 脊髄路の損傷をきたしたとしても，皮質領域から下行す. 線冠部や内包後脚は歩行自立度と関連するとの報. る複数の運動線維のパスウェイによる機能代行. る. 告. 10）20）21）. が多くされており，運動機能にかかわる脳. 領域は歩行自立度に関与している可能性は高いと考えら. 27）. が生. じやすいことが関与したと推察する。実際に，山本 ら. 11）. は被殻出血例 77 例を対象に本研究と同様の手法.
(7) 224. 理学療法学 第 45 巻第 4 号. にて出血量を算出し，発症約 1 ヵ月後の急性期病院退院. まると考えられる。ただし，皮質網様体路の走行を MRI. 時の歩行能力との関係を調査している。その結果，平行. の拡散テンソル画像を用いて矢状面から確認すると松果. 棒外歩行が可能であった割合は出血量 20 ml 未満であれ. 体レベルあたりにおいて急激に皮質脊髄路と交差するよ. ば 70％以上であったが，出血量が増大するにつれて割. うに前方から後方に走行. 合が低下し，30 ml 以上では 30％未満であった。また，. きい CT では対象によっては必ずしも内包後脚前部を走. 歩行不可であった割合は出血量 10 ml 以上から 10％程. 行しているとはいい切れない。本研究では内包後脚前部. 度みられ，40 ml 以上では 60％以上であったと報告して. に皮質網様体路が走行しているかの確認が行えておら. いる。本研究の結果は回復期病棟退院時である点で上記. ず，予測指標として用いる際には解釈に注意が必要であ. の研究と相違はあるが，急性期病院退院時と回復期病棟. る。以上のことから，歩行介助／不可の判別に内包後脚. 退院時の歩行能力との関連性は高いと考えられることか. 前部の損傷度が選択されたと考える。. ら，出血量が歩行自立度の予後に影響したと考える。以. 今回，多数の高次脳機能にかかわる脳領域の損傷度が. 上より，歩行自立／非自立の予後予測には皮質脊髄路の. 歩行自立度別に検討した 2 群間比較において有意差を認. 損傷の程度を反映する内包後脚中部の損傷度と周辺組織. めたが，ロジスティック回帰分析では選択されなかっ. の損傷の程度を反映する出血量の評価により可能である. た。臨床現場において歩行自立度は注意障害や半側空間. ことが示唆された。. 無視などの程度を考慮して決定するなど高次脳機能障害. 歩行介助／不可を従属変数としたロジスティック回帰. の重症度も重要視しているが，本研究では身体機能にか. 分析の結果では，内包後脚前部の損傷度が選択された。. かわる脳領域が選択された。その理由として，歩行能力. 内包後脚前部には運動前野や補足運動野から起始する. の獲得には様々な要素が必要であるが，その中でも下肢. 皮質網様体路が走行することが報告. 14）. されている。皮. 質網様体路は自動的な予測的姿勢調整により姿勢のコン トロールを行う橋網様体脊髄路に投射する. 28）29）. が，皮. 質網様体路が損傷した症例では , 四肢近位筋の弱化を引 き起こす. 5）30‒32）. ことが明らかにされている。Do ら. 30）. 14）. しており，スライス厚が大. 運動機能との重要性を示す報告. 36） 37）. が多くされており，. 本研究においても先行研究と同様に歩行の大前提となる 身体機能が特に重要であるため選択されたと考える。 ロジスティック回帰分析で選択された項目に対して ROC 解析を用いてカットオフ値を求めた結果，歩行自. は遠位筋と比較して近位筋に弱化を認めた脳梗塞例の皮. 立／非自立の判別は内包後脚中部の損傷度が 60.4％，出. 質脊髄路および皮質網様体路の損傷の程度を拡散テンソ. 血量が 27.4 ml と算出され，歩行介助／不可の判別は内. ル画像にて調査したところ，皮質脊髄路には損傷をさほ. 包後脚前部の損傷度が 16.8％と算出された。CT の水平. ど認めず，皮質網様体路に強い損傷を認めたと報告して. 断画像から各脳領域の損傷度を算出し，カットオフ値を. いる。さらに皮質網様体路に損傷を認めた症例では，バ. 示した報告は見あたらないため，他の研究と比較検討す. 33）. や歩行障害. 5）34）35）. をきたすことが明ら. ることは困難であるが，いずれも AUC が 0.75 ∼ 0.80. かにされている。これらの報告から，内包後脚前部への. と比較的高いことから予後予測の指標として一定の妥当. 出血域の進展が皮質網様体路を損傷し，四肢近位筋の弱. 性があると判断された。これらの指標は日常臨床で簡便. 化や姿勢制御不良を引き起こすことで，歩行自立度に影. に評価できるという点から，リハビリテーションの臨床. ランス障害. 34）. は脳出血例を. における応用の可能性と意義は高いと考えられる。特に. 対象に，拡散テンソル画像にて皮質脊髄路および皮質網. 本研究の結果が急性期の発症早期に撮影された脳画像か. 様体路の損傷の程度と歩行能力との関係を検討し，皮質. ら得られたという点は，発症早期から患者の歩行自立度. 脊髄路または皮質網様体路のどちらかのみが強く損傷し. を予測しリハビリテーションを施行するうえで，非常に. た群は介助歩行レベル相当であったのに対し，両線維と. 有益であると考えられる。また，実際の運動や感覚機能. もに強く損傷した群は歩行不可レベル相当であったと報. などの身体機能評価とは別に，発症早期に撮影された脳. 告している。このことから，皮質脊髄路もしくは皮質網. 画像のみを解析することで，回復期病棟退院時の歩行自. 様体路どちらかの線維の損傷では歩行不可となる可能性. 立度をある程度予測可能であるという点は，客観的かつ. は低いが，両線維の損傷により歩行不可となる可能性が. 定量的な予後予測指標として臨床応用が可能であるとと. 高まることが示唆される。内包後脚前部および中部と被. もに，今後は本研究の結果を実際の身体機能評価と合わ. 殻出血の好発部位であるレンズ核線条体動脈の破綻部の. せて検討することで，さらに精度の高い予後予測の方法. 位置関係から，内包後脚前部が損傷する際にはレンズ核. を確立できる可能性を示唆するものである。本研究の限. 線条体動脈の破綻部との間に位置する内包後脚中部が損. 界および課題としては，血腫周辺の圧排された組織の脳. 傷しやすく，皮質脊髄路の損傷による重度の運動障害に. 虚血および浮腫の影響を考慮していない点，リハビリ. 加えて，皮質網様体路が損傷することで四肢近位筋の弱. テーションの内容の影響を加味していない点，高次脳機. 化や姿勢制御不良をきたし，歩行不可となる可能性が高. 能に関与する脳領域の左右差を検討していない点，撮影. 響したと考えられる。一方で，Yoo ら.
(8) 被殻出血患者における各脳領域の損傷度による歩行自立度の予測. 機種や撮影条件を統一していない点が挙げられる。今後 は上記を加味して，被殻出血患者の歩行自立度の予後予 測についてさらに検討する必要があると考えられる。 結 論 急性期脳画像の各脳領域の損傷度から回復期病棟退院 時の歩行自立度を予測する判断基準について検討した。 その結果，歩行自立／非自立の判別には内包後脚中部の 損傷度と出血量，歩行介助／不可の判別には内包後脚前 部の損傷度が選択された。これらの脳領域の損傷度を測 定することで，発症早期から歩行自立度の予後予測が可 能であると示唆された。 利益相反 開示すべき利益相反に相当する事項はない。 謝辞：本稿を執筆するにあたりご協力いただきました偕 行会リハビリテーション病院医師の山川春樹先生に深謝 いたします。 文 献 1）Fukuyama H, Ouchi Y, et al.: Brain functional activity during gait in normal subjects: a SPECT study. Neurosci Lett. 1997; 228: 183‒186. 2）Miyai I, Tanabe HC, et al.: Cortical mapping of gait in humans: a near-infrared spectroscopic topography study. Neuro-image. 2001; 14: 1186‒1192. 3）Suzuki M, Miyai I, et al.: Prefrontal and premotor cortices are involved in adapting walking and running speed on the treadmill: an optical imaging study. Neuro-image. 2004; 23: 1020‒1026. 4）Cho SH, Kim SH, et al.: Motor outcome according to diffusion tensor tractography findings in the early stage of intracerebral hemorrhage. 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