養育支援訪問事業で訪問助産師が行っている自身の支援に対する認識

資

料

養育支援訪問事業で訪問助産師が行っている

自身の支援に対する認識

Midwives' perception of their work

for a Childrearing Support Home Visitation program in Japan

谷 郷 智 美（Tomomi TANIGO）

＊1

川 村 千恵子（Chieko KAWAMURA）

＊2

寺 井 陽 子（Yoko TERAI）

＊3

片 桐 未希子（Mikiko KATAGIRI）

＊4

大 橋 一 友（Kazutomo OHASHI）

＊5 抄　　録 目　的 本研究の目的は養育支援訪問事業に従事する助産師が持つ自身の支援に対する認識について明らかに することである。 対象と方法 研究デザインは質的記述的研究であった。研究参加者はA助産師会に所属し，養育支援訪問に従事し ている助産師12名であった。半構造的面接により自身の支援に対する認識について尋ねた。得られた データを質的帰納的に分析した。 結　果 養育支援訪問事業に従事する助産師が行っている自身の支援に対する認識は26個のサブカテゴリー と9個のカテゴリー【】が抽出され，『関係作りの大切さ・難しさ』『支援者としての精神的負担・充足感』 『支援上の困難・課題』の3つに分類された。助産師は『関係作りの大切さ・難しさ』を認識し，自身の 支援に対して【訪問が継続できるように関係作りに力を入れる】【自分の知識と技術と継続訪問の強みを 活かす】【対象者の自信を向上させるために対象者を受容し，対象者の現在の力を伸ばす】と認識してい た。また『支援者としての精神的負担・充足感』を感じ，【自分の精神的負担をマネジメントする】【自分 の支援の成果が不十分に思え精神的負担を感じる】一方，【自分の支援の成果にやりがいを感じる】【視 野が広がり自分の助産師活動に深みが増したと感じる】と認識していた。また，『支援上の困難・課題』 に対して【支援の責任範囲と支援の限界を見極める】【同事業従事の助産師とのコミュニケーションの必 要性を感じる】と認識していた。 2017年12月4日受付　2018年9月6日採用　2018年12月25日公開

＊1_{武庫川女子大学看護学部（School of Nursing, Mukogawa Women's University）}

＊2_{甲南女子大学看護リハビリテーション学部（Konan Women's University Faculty of Nursing and Rehabilitation Department of Nursing）} ＊3_{芽愛助産院（Mei Midwifery）}

＊4_{元大阪府立大学大学院看護学研究科博士前期課程（Completion of the Master's Program at Osaka Prefecture University）} ＊5_{大阪大学大学院医学系研究科（Osaka University Graduate School of Medicine）}

助産師は自身の行っている支援は専門性を活かした継続的支援であり，従事によって助産師活動に深 みが増し自身の成長につながると認識していた。一方対象者と向き合う為に精神的な負担も大きく助産 師に対する支援を求めるとともに，自身の支援の範囲を見極めていた。 キーワード：養育支援訪問事業，訪問助産師，支援，認識 Abstract Purpose

The aim of this study was to assess how midwives perceive their work for a Childrearing Support Home Visi-tation program in Japan.

Methods

We conducted a qualitative descriptive study. The participants were 12 midwives who belonged to the Japan Midwives Association and engaged in the Childrearing Support Home Visitation program in Japan. Data regarding how midwives perceive their work for the program were collected through semi-constructive interviews. Their responses were then analyzed using a qualitative inductive approach.

Results

Twenty-six sub-categories and nine categories were extracted regarding how the midwives perceived their work for the program. The nine categories were further summarized into 3 groups. First,_{“Establishing relationships with} clients to develop a good rapport for a continuous visit,” “Utilizing knowledge and skills as a midwife, and the strength of continuing support;” and “Accepting the client personalities and improving midwife capabilities to enhance con-fidence” were classified as “Importance and difficulty in creating relationships with clients.”

Second,“Managing their own work-related stress,” “Recognizing work-related stress when their client support is insufficient,” “Rewarding the accomplishments brought on by midwife support,” and “Feeling that their perspective on various issues increased their activity as a midwife,” were classified as “Work-related stress and job satisfaction as a supporter”.

Third,“Determining the scope of responsibility and the limit of their support,” and “Recognizing the necessity of communication with other midwives in the same program” were classified as “Difficulties and problems with providing support”.

Conclusion

Midwives recognized their contribution to the Childrearing Support Home Visitation program as providing con-tinuous support related to their own specialty. They considered that engaging in this program broadened their view and increased their activities in midwifery, suggesting that such activity in the community leads to professional growth. On the other hand, they recognized psychological challenges which required peer support when they faced clients. They also determined the limit of their own support.

Key words: childrearing support program, home visiting midwives, support, perception

Ⅰ．緒　　　言

わが国では，近年，少子高齢化と女性の社会進出に 伴い，晩婚化晩産化が進んでいる。2011年には母親の 第1子出産時の平均年齢が30歳を超え2015年には30.7 歳となっており（内閣府，2017），母親の高齢化による ハイリスク妊娠が増加している（古川，2016；笠井， 2013；高橋他，2016；吉田，2016）。少子化や核家族 化の進行，地域のつながりの希薄化など社会環境が変 化する中で，身近な地域に相談できる相手がいないな ど，子育てが孤立することにより，その負担感が増大 している（内閣府，2017）。これらの母子保健の課題を 受けて，2015年から開始された国民運動計画である健 やか親子21（第2次）の基盤課題では，切れ目のない妊 産婦・乳幼児への保健対策の重点課題として育てにく さを感じる親に寄り添う支援と妊娠期からの児童虐待 防止対策が策定されている（厚生労働省，2015）。 厚生労働省が策定した育児支援の1つに，養育支援 訪問事業がある。養育支援訪問事業の目的は，市町村 で特に養育支援が必要であると判断した家庭に対し， 居宅を訪問し養育に関する指導や助言等を行うことで 適切な養育の実施を確保することである（児童福祉法 第6条の3第5項）。対象となる家庭は，養育者に育児 不安や育児技術の未熟さがあること，養育者に精神疾

患合併や知的障がいがあること，ひとり親，若年の養 育者，多産の母親，外国籍の養育者，DVや子どもの 疾患を持つ家庭などである（厚生労働省，2008）。つ まり，養育支援訪問事業における対象者は，育児不安 や育てにくさを抱えており，支援を必要としているハ イリスクの対象者である。養育支援訪問事業は児童福 祉法に基づいて実施されており，専門的相談支援と育 児・家事相談援助からなる。養育支援訪問事業は， 2016年には全国1,741市町村のうち1,320か所（75.8%） で実施された（厚生労働省，2017）。 養育支援訪問事業の専門的相談支援を担う訪問員に は，保健師・助産師・保育士・看護師・児童委員・民 生委員などがいる。厚生労働省の 2016 年度の報告で は，養育支援訪問事業の専門的相談支援に従事する者 の割合は，助産師が26.7%で，保健師77.3%についで 多い（厚生労働省，2017）。養育支援訪問事業の必要性 や 方 向 性 に つ い て は， 母 子 保 健 の 立 場（中 板 他， 2007；佐藤，2011）やソーシャルワークの立場（木村， 2014；木村，2016；西郷，2011）から，組織での実施 体制という観点で実態調査も踏まえ報告されている。 また，保健師の活動についての報告はみられる（黒川 他，2017；清水他，2013）。しかし，養育支援訪問事 業に従事する助産師の訪問活動の実態は明らかになっ ていない。 助産師は，産後の母親の心身の変化，母乳育児支 援，児の成長発達や育児技術についての知識と技術を 有しており，訪問活動での強みとなると考えられる。 一方，助産師養成機関での助産師教育は分娩介助や妊 婦保健指導，分娩施設入院中の保健指導に関する教育 が中心となっており，地域での訪問活動に関する教育 は十分には行えていない。また，2015 年の助産師の 就労場所は，保健所と市町村を合わせて 2.9%（日本 看護協会，2016）であり，大半が病院や診療所で就労 している。 研究者らは，養育支援訪問事業の訪問助産師を経験 し，事業責任者として訪問助産師の研修，人員配置等 を管理していた。その際，人員が慢性的に不足してい ること，対象者への支援の内容が助産師各個人の裁量 による部分が大きく，訪問助産師に対するスーパーバ イズやケアが不足していることが課題であった。 本研究では，養育支援訪問事業で訪問助産師が 行っている支援に対する助産師自身の認識について明 らかにすることを目的とした。本研究の意義は次の2 点である。第1に，訪問助産師の支援の認識が明らか になれば，訪問助産師の支援が充実・向上するととも に多職種との連携の中で助産師のとる役割が明確にな り，対象者への有効な支援につながると考える。第2 に，現在，養育支援訪問事業に従事している助産師自 身が必要としている支援が明らかとなることで，助産 師に対する支援の充実を考えることができ，人材確保 の一助となり得る。

Ⅱ．研 究 目 的

本研究では養育支援訪問事業において，訪問助産師 が行っている自身の支援に対する認識について明らか にする。

Ⅲ．用語の定義

訪問助産師が行っている自身の支援に対する認識 を，訪問助産師が対象者に提供している支援を行う上 での自身の信念，支援の特徴や課題に対する助産師自 身の認識と定義する。

Ⅳ．研 究 方 法

１．研究参加者 研究参加者はA助産師会に所属し，養育支援訪問に 従事している助産師12名である。まず，A助産師会の 理事会で研究の承諾を得た。その後，研究参加者のリ クルートは，A助産師会所属の養育支援訪問従事の助 産師宛てに，A助産師会より研究の趣旨についての説 明文書を送付してもらい，同意書の返送をもって研究 参加の意思確認を行った。 今回，研究協力を依頼した訪問助産師は，A助産師 会が委託を受けたB市の養育支援訪問事業に従事して いる。B市は，A助産師会の中でも一番規模の大きい 市で，従事している助産師は約50名である。B市では 訪問助産師は特に支援が必要と判断された対象者に， 妊娠中には1か月に1回，産後は4か月健診まで1週間 に1回，対象者宅を訪問して支援を提供している。B市 の養育支援訪問事業に従事している助産師は，訪問支 援の目的や内容，支援の方法，個人情報保護，人権等 について毎年指定の研修受講が義務づけられている。 研究参加者の背景については，多様な年代，経験年 数，養育支援訪問従事経験の研究参加者を得るため， 経験年数等に条件を設けなかった。 養育支援訪問事業で訪問助産師が行っている自身の支援に対する認識

１）背景 面接の最初に口頭で，研究参加者の背景の聞き取り を行った。質問内容は年齢，助産師経験年数，養育支 援訪問事業経験年数である。 ２）面接 事前に，養育支援訪問に従事している助産師に研 究メンバーの1人がプレインタビューを行い，他のメ ンバーも同席しインタビュー技術を確認した。その 後，プレインタビューで表出された内容からインタ ビューガイドを作成した。インタビューガイドを用 いて，研究参加者に半構造的面接を行った。インタ ビューは研究参加者の希望により，助産師会館の会 議 室 ま た は 研 究 参 加 者 の 自 宅 で 行 っ た。 イ ン タ ビューガイドの内容は，①訪問活動の中で対象者 に行っている支援の内容，②支援で心がけている こと，③支援している中で難しいと感じているこ と，④支援している中でうまくいったと感じている こと，に対する認識である。支援の内容については， ②③④を引き出すためにインタビューガイドに含 めた。 ３）分析方法 分析には質的帰納的分析法を用いた。録音したデー タから逐語録を作成し，内容全体を精読した。インタ ビュー毎に複数の研究者により逐語録を確認し，研究 参加者の年代や経験年数にばらつきがあることや12名 の時点で新しいデータが得られなかったことから理論 的飽和に達したと判断した。12名のデータの自身の支 援に対する認識について語られている部分を意味のま とまりにそって分類し最小単位を抽出しコード化を 行った。抽出されたコードを整理しサブカテゴリーと し，さらに抽象化してカテゴリーを作成した。研究参 加者のチェックにより，分析結果の真実性（Trust-worthiness）を確保（Graneheim, U.H. & Lundman, B., 2004）した。分析結果の確実性の確保のため，分析の 過程で複数の研究者からスーパービジョンを受けた。 また，転用可能性を確保するため，訪問助産師が行っ ている自身の支援に対する認識を助産師の言葉を用い て詳細に記述した。 ４）倫理的配慮 研究参加者に，研究の趣旨，匿名性，守秘性，個人 情報保護，IC レコーダーの使用，データの管理と使 用，研究は自由参加であり辞退しても不利益を被るこ とはないことを文書と口頭で説明し，書面にて同意を 得た。本研究は甲南女子大学研究倫理委員会の承認を 得て実施した（承認番号2014319）。 ３．調査期間 調査期間は平成27年7月～10月であった。

Ⅴ．結　　　果

１．面接の概要 12名の訪問助産師に面接を行った。研究参加者の 年代，助産師経験年数，養育訪問事業経験年数につい て，表1 に示した。面接は研究参加者それぞれ 1回ず つ，面接時間は37分～120分で平均69.9分であった。 ２．訪問助産師が行っている自身の支援に対する認識 訪問助産師が行っている自身の支援に対する認識に ついて，26個のサブカテゴリーと9個のカテゴリーが 抽出された。認識の9カテゴリーは，『関係作りの大切 さ・難しさ』『支援者としての精神的負担・充足感』 『支援上の困難・課題』の3つに分類された。抽出され たサブカテゴリーとカテゴリーを表2に示した。 助産師は，ハイリスクの対象者を支援する上で『関 係作りの大切さ・難しさ』を認識し，自身の支援に対 して【訪問が継続できるように関係作りに力を入れ る】【自分の知識と技術と継続訪問の強みを活かす】 【対象者の自信を向上させるために対象者を受容し， 対象者の現在の力を伸ばす】と認識していた。また 『支援者として精神的な負担・充足感』を感じ，【自分 の精神的負担をマネジメントする】【自分の支援の成 果が不十分に思え精神的負担を感じる】一方，【自分の 支援の成果にやりがいを感じる】【視野が広がり自分 研究参加者 年代 助産師経験年数 養育支援訪問経験年数 A 40代 20年 6～7年 B 60代 30年 10年 C 30代 14年 4か月 D 50代 36年 10年 E 50代 30年 10年 F 50代 30年 10年 G 50代 27年 10年 H 50代 25年 10年 I 50代 20年 10年 J 40代 26年 10年 K 60代 40年 5年 L 30代 18年 6年

の助産師活動に深みが増したと感じる】と認識してい た。また，『支援上の困難・課題』に対して【支援の責 任範囲と支援の限界を見極める】【同事業従事の助産 師とのコミュニケーションの必要性を感じる】と認識 していた。 逐語録の一部を紹介する。カテゴリーは【】，サブ カテゴリーは《》，カテゴリーの分類は『』で示す。研 究参加者の語った言葉はイタリック文字で表し，文末 に語った研究参加者のアルファベットを示した。（）に は，文脈や意味内容が理解できるように研究参加者の 言葉に補足した言葉を記載した。 １）『関係作りの大切さ・難しさ』 （１）【訪問が継続できるように関係作りに力を入れる】 このカテゴリーは，《信頼関係の構築ができていない と対象者から拒否され訪問の継続ができない》《対象者 が助産師を信頼し訪問を受け入れてくれるように工夫 して関わる》《拒否的だった対象者の信頼が得られると 喜びを感じる》《妊娠中から継続訪問できれば関係がで き産後の支援につながりやすい》から構成された。 《対象者が助産師を信頼し訪問を受け入れてくれる ように工夫して関わる》では，助産師は たとえば，本人の妊娠とか関係のない話を聞いた り，ちょっとでも打ち解けてもらえるように，上から 指導するとかじゃなくて，もっとこう，身近に助産師 を感じて，気軽に聞けるような関係を築きたいなと 思って・・。その人その人に合わせて（工夫して）関 わるようにしています（A） と話していた。 《拒否的だった対象者の信頼が得られると喜びを感 じる》では，助産師は， 関係作りが難しかった人なんかは，やっぱり，（助 産師が）来てくれてうれしいとか，安心できるって言 葉を聞くと，ほっとしますね（E） と話していた。 表2 訪問助産師が行っている自身の支援に対する認識 カテゴリー サブカテゴリー 関係作りの大切さ・難しさ 訪問が継続できるように対象者との 関係作りに力を入れる 信頼関係の構築ができていないと対象者から拒否され訪問の継続ができない 対象者が助産師を信頼し訪問を受け入れてくれるように工夫して関わる 拒否的だった対象者の信頼が得られると喜びを感じる 妊娠中から継続訪問できれば関係ができ産後の支援につながりやすい 自分の知識と技術と継続訪問の強み を活かす 継続して関わることができる強みを活かして支援している 助産師としての専門的知識と技術を活かして支援している 訪問期間が終了後も他の職種につなげて継続支援できるよう支援している 対象者の自信を向上させるために対 象者を受容し，対象者の現在の力を 伸ばす 対象者のありのままを尊重し受けとめる 対象者が自信をもてるように支援している 対象者の持っている力を信じ，引き出すように支援している 支援者としての精神的負担・充足感 自分の精神的負担をマネジメントす る 支援には支援者が精神的に健康であることが不可欠だと思う 支援者の精神的負担を和らげるケアが必要だと思う 自分の支援の成果が不十分に思え精 神的負担を感じる 支援が終了しても対象者に大きな変化がみられず，達成感がない 対象者の求めている支援ができなかったように感じつらい 自分の支援の成果にやりがいを感じ る 継続して支援することで対象者の変化や児の成長をみるとやりがいを感じる 継続して支援することで自分の支援を自分の目で評価できおもしろさを感じる 視野が広がり自分の助産師活動に深 みが増したと感じる 助産師活動の幅が広がった 助産師としてのスキルアップや成長につながった 対象者をより一層理解し受容できる力が身についた 支援上の困難・課題 支援の責任範囲と支援の限界を見極 める 限られた支援で対象者を大きく変化させようとしなくてよいと考えている 支援の最も重要な目的は子どもの命を守ることであるといつも念頭においている 助産師という立場での支援の範囲を線引きすることで気持ちが楽になる 自身の支援の限界を知り自分だけで抱え込まず他職種と連携するよう心がけている 同事業従事の助産師とのコミュニ ケーションの必要性を感じる 対象者との関わりに悩んだ際に他の訪問助産師に相談したい 他の訪問助産師と話すと共感しあえて楽になる 他の訪問助産師と支援内容や技術を情報共有したい 養育支援訪問事業で訪問助産師が行っている自身の支援に対する認識

このカテゴリーは，《継続して関わることができる 強みを活かして支援している》《助産師としての専門 的知識と技術を活かして支援している》《訪問期間が 終了後も他の職種につなげて継続支援できるよう支援 している》から構成された。 《継続して関わることができる強みを活かして支援 している》では助産師は， 週に1回行きますから，その都度じっくりその人を 見るようにしています。いろいろな側面から，今日は この話を聞けた。今度はこれを聞いてみようと（H） と話していた。 《助産師としての専門的知識と技術を活かして支援 している》では助産師は， 必ず行った時は，（赤ちゃんの）体重は測ります。裸 にして。で，全身チェック。体重って，本当は毎週毎 週，測るものじゃないけど，それをとっかかりとして 全身を観ることが出来るっていうことでは，これは例 えば，助産師ではない人が行っていたら（赤ちゃん を）真っ裸にするっていうのは無いかもしれないよ ね。「体重計，持ってきているのでね。赤ちゃん見せ てね」って。「増えたね。よく頑張ったね」っていう のに持っていけるから（F） と語っていた。 （３）【対象者の自信を向上させるために対象者を受容 し，対象者の現在の力を伸ばす】 このカテゴリーは，《対象者のありのままを尊重し 受けとめる》《対象者が自信をもてるように支援して いる》《対象者の持っている力を信じ，引き出すよう に支援している》から構成された。 《対象者のありのままを尊重し受けとめる》では助 産師は， 絶対にお母さんの味方になること。まず100%受け 入れるところかな。その人，そのまま。（助産師に対 して）拒否的な態度を取っているなら取っているで， それを受け入れたらいいわけだし。拒否的な態度を 取っているなとか，もしかしたら嫌われているか なっていうのはもちろん感じながらですけど。受け入 れている（I） と話していた。 《対象者が自信をもてるように支援している》では 助産師は， できていることはそれでいいよっていう言い方はし ているつもり。少なくとも自信にはつながるのかなあ いるなあとか，ちゃんとお世話しているなって姿をみ たら，私がね，うれしくなるっていう気持ちは伝えて いるつもり（E） と話していた。 ２）『支援者としての精神的負担・充足感』 （１）【自分の精神的負担をマネジメントする】 このカテゴリーは，《支援には支援者が精神的に健 康であることが不可欠だと思う》《支援者の精神的負 担を和らげるケアが必要だと思う》から構成された。 《支援者の精神的負担を和らげるケアが必要だと思 う》では，助産師は （訪問期間中に対象者に身体的虐待が発生し子ども が入院した時）ケアする人のケアって必要だなってい う風に思ったケースですね。（自分自身が精神的に）し んどかったですよ。（虐待を受けた）子どもに，なんて 言っていこうかなって，（自分が訪問していたにも関 わらず虐待が発生してしまったため）子どもに申し訳 ないなと思ったね，その時は。もう，どうしようかな と思った（D） と語っていた。 （２）【自分の支援の成果が不十分に思え精神的負担を 感じる】 このカテゴリーは，《支援が終了しても対象者に大 きな変化がみられず，達成感がない》《対象者の求め ている支援ができなかったように感じつらい》から構 成された。 《支援が終了しても対象者に大きな変化がみられず 達成感がない》では，助産師は 達成感っていうのは全然ない。3 か月経ったから， 4か月経ったからこれで問題が解消しましたってケー スはほとんどないので。どちらかと言うと，大変な ケースだったけど，やっとその期間が終わった，やれ やれっていう安堵感とか，ここでいいのかな，こんな 終わり方でというような気持ちで終わることのほうが 多いかな。不完全燃焼で終わっているっていう（E） と語っていた。 （３）【自分の支援の成果にやりがいを感じる】 このカテゴリーは，《継続して支援することで対象 者の変化や児の成長をみるとやりがいを感じる》《継 続して支援することで自分の支援を自分の目で評価で きおもしろさを感じる》から構成された。 《継続して支援することで対象者の変化や児の成長 をみるとやりがいを感じる》では，助産師は，

毎週毎週同じ人のところに行くことによって，対象 が変わるし，赤ちゃんが健やかに成長してくれている ので，すごく良かったなって思う（K） と語っていた。 《継続して支援することで自分の支援を自分の目で 評価できおもしろさを感じる》では，助産師は， ただ単に本を読んで，発育発達とかを勉強してと いうだけじゃなくて，実際に見て関わってケアしてい くことが，こういう結果につながるとかっていう。 （中略）やっぱり机上の空論じゃないし，マニュア ルどおりじゃないっていうことがおもしろいです ね（C） と話していた。 （４）【視野が広がり自分の助産師活動に深みが増した と感じる】 このカテゴリーは，《助産師活動の幅が広がった》 《助産師としてのスキルアップや成長につながった》 《対象者をより一層理解し受容できる力が身についた》 から構成された。 《助産師活動の幅が広がった》では助産師は， （病院では）送り出してしまうと関わりがないので。 その先地域でどういう風に母子が過ごしているのかと か，子育てができる状況なのかとかいうのは，想像は しても全く自分の目でみることがなかったから。精神 疾患で薬を飲んでいる人とかが，どんなに育児が大変 なのかっていうのが，そこまでリアルにはわかってい なかったなあって・・・（略）。だから，退院後の母 子の生活を知って，ここにも助産師の力が必要なのだ なあと（C） と語っていた。 《対象者をより一層理解し受容できる力が身につい た》では助産師は， （母親のことを）「なぜ，この人はできないの」とか 「言い訳ばっかりだな」とか，すごく思っていたので すけど。でも，段々できない理由がわかるというか。 段々ね，その環境が分かるようになってくると，仕方 がないかと。（中略）今までの自分の価値観とは全然違 うかな（L） と話していた。 ３）『支援上の困難・課題』 （１）【支援の責任範囲と支援の限界を見極める】 このカテゴリーは，《限られた支援で対象者を大き く変化させようとしなくてよいと考えている》《支援 の最も重要な目的は子どもの命を守ることであるとい つも念頭においている》《助産師という立場での支援 の範囲を線引きすることで気持ちが楽になる》《自身 の支援の限界を知り自分だけで抱え込まず他職種と連 携するよう心がけている》から構成された。 《限られた支援で対象者を大きく変化させようとし なくてよいと考えている》では助産師は， たった 3，4 か月で，（母親を）変えようと思わなく ていい（中略）。もし（変化が）滞っていたとしても ね，（その母親が）だめな人だというのではなくて，今 はしんどいのだなあって。で，しんどい状況にあわせ た関わりってあるでしょ。そういう関わりをしていけ ばいい（D） と話していた。 《助産師という立場での支援の範囲を線引きするこ とで気持ちが楽になる》では助産師は， （養育支援訪問事業を）し始めのころは，（対象者の 課題の）全部をフォローしないといけないってすごく 重荷に感じていたのですけど。自分たちは助産師，育 児っていうところをフォローしてあげればいいの だって途中から思ってからは，だいぶ気が楽になっ たっていうか（中略）みんなで見守ればいいのだって いう風に思って，気楽になったっていうか（A） と語っていた。 （２）【同事業従事の助産師とのコミュニケーションの 必要性を感じる】 このカテゴリーは，《対象者との関わりに悩んだ際 に他の訪問助産師に相談したい》《他の訪問助産師と 話すと共感しあえて楽になる》《他の訪問助産師と支 援内容や技術を情報共有したい》から構成された。 《他の訪問助産師と話すと共感しあえて楽になる》 では助産師は， 月に 1 回は（他の訪問助産師と）会って，「今，こん な状態なの」という話はします。私は安心できるか なって。ちょっと，吐き出せる関係があるので。そこ はきっとお互い一人でやっているよりは，二人でそう いう話が出来る関係でやっている方が気持ち的に楽 じゃないかな（J） と話していた。 《他の訪問助産師と支援内容や技術を情報共有した い》では助産師は， 地域の助産師って一匹狼みたいなところがあるか ら。それぞれどんな仕事をしているかはわからない し。想像だけで実際どういうこと具体的にしている かっていうのはやっぱり個々違うと思うし。それを一 養育支援訪問事業で訪問助産師が行っている自身の支援に対する認識

わからない（中略）すごく孤独な仕事だと思う。だか らやっぱり（他の訪問助産師と支援内容や技術を） シェアしあいたい（E） と話していた。

Ⅵ．考　　　察

まず研究参加者について考察する。助産師経験年数 は全員 10 年以上であった。これは卒後分娩施設等で 一定期間助産師経験を積み，その後地域に出てリスク の少ない新生児訪問や乳児全戸訪問事業に従事した後 に養育支援訪問事業の従事を開始するためだと考え る。年代や助産師経験年数，養育支援訪問経験年数に ばらつきがあり，A助産師会B市の養育支援訪問事業 に従事する訪問助産師の代表的なサンプルであると思 われる。 次に，本研究で明らかになった訪問助産師が行って いる自身の支援に対する認識について，助産師が行う 支援の特徴，訪問助産師に対する支援の2点から考察 する。 １）助産師が行う支援の特徴 今回，助産師は【訪問が継続できるように関係作り に力を入れる】と認識していた。養育支援訪問事業で は継続して支援することで対象者の変化や成長が 徐々に認められ，成果をあげることができる。訪問支 援を継続するためには，良好な関係作りが不可欠であ る。しかし，ハイリスクの対象者であるため，関係作 りが難しい。本研究では，助産師は【自分の知識と技 術と継続訪問の強みを活かす】支援を行っていた。養 育支援訪問事業は，対象者の育児不安の軽減と精神的 安定，母親自身と子どもの健康問題への対応，子育て の情報・知識・育児方法の習得の効果がある（廣田ら， 2015）とされている。対象者が必要としている児の世 話や母親の心身の変化についての知識や技術・情報は 助産師の専門分野であり，助産師は対象者のニーズに 迅速に答えることができると考えられた。そして助産 師対象者のニーズに迅速に答えることでさらに対象者 の信頼を得て関係が深まり，訪問継続を可能にし，支 援の成果につなげることができると思われた。 また，【対象者の自信を向上させるために対象者を 受容し，対象者の現在の力を伸ばす】と認識してい た。つまり対象者を受容しエンパワーする姿勢で支援 を行っており，このような支援は助産師のみならず養 われた。子ども虐待予防に一定の成果をあげているア メリカの継続的家庭訪問プログラムであるヘルシース タートプログラムでも，親の長所に着目し親をまず 受容することを原則としている（ヘネシー，2011；白 石，2011）。本研究でも，助産師が養育支援訪問事業 の対象者にとって好ましい姿勢で支援にあたっている ことが確認された。対象者をエンパワーする姿勢で支 援することで，関係構築に役立ち訪問の継続を可能に するとともに，支援の成果につながると考えられる。 養育支援訪問事業において助産師が行う支援の特徴 は，訪問員としての資質とともに，妊娠期から出産育 児期の専門家であるという専門性を活かした支援を行 うところにあると考察された。 ２）訪問助産師に対する支援 本研究では，助産師は【支援の責任範囲と支援の限 界を見極める】と認識していた。中板ら（2007）の報 告では，軽度から中等度の育児不安の軽減や子どもの 発達確認・親性育成は本事業で効果が期待できるが， 母の精神病理への対応など効果の期待が難しいケース もあるとされている。効果が得られないケースでは， 助産師の支援が不十分であったり不適切であったりす るのではなく，対象者にとって支援の選定が不適切 であった可能性も考えられた。助産師がその専門性を 十分に発揮し，対象者によりよい支援を提供するため には，保健師と助産師が協働し保健師が助産師を適切 なタイミングで適切な対象者にコーディネートしてい ける仕組みづくりが求められていると報告されてい る（加藤，2010；中板，2009b）。助産師が養育支援訪 問事業で行う支援の責任範囲を見極めチームで共有す ることで，助産師にとって対象者を支援する上での困 難の軽減や解消につながると思われた。そのために も，多職種との連絡会を定期的に設けるなどより連携 の取りやすいシステムの整備が必要であると考える。 また，助産師は【自分の精神的負担をマネジメント する】【自分の支援の成果が不十分に思え精神的負担 を感じる】と認識していた。対人援助職において，支 援者の支援は不可欠である。こんにちは赤ちゃん事業 （乳児家庭全戸訪問事業）が全対象者を網羅するポ ピュレーションアプローチであるのに対し，養育支援 訪問事業は対象者をハイリスクに限定し予防的介入を 行うハイリスクアプローチにあたる。特にハイリスク の対象者と関わる際には，支援者の思いや悩みを聞く 機会を持ち支援者を支援する工夫が必要である（中

板，2009a）と言われている。対人援助職の支援の 1 つとして社会福祉の分野や心理の分野で活用されてい るスーパービジョンには，教育，支持，管理の3つの 役割があるとされている（北村，2014）。前述のヘル シースタートプログラムをはじめとしたアメリカの根 拠に基づいた家庭訪問プログラムでもスーパーバイ ザーによる定期的なスーパービジョンを行っており， 支援者の支援技術の向上とともに支援者の支援機能 も果たしている（桐野，2011）。対象者へ有効な支援 を提供するためにも本事業においても支援者である助 産師に対する支援が不可欠であり，助産師に対する支 援体制の整備が必要であると考えた。 さらに助産師は【同事業従事の助産師とのコミュニ ケーションの必要性を感じる】と認識していた。池田 ら（2004）の報告では，グループスーパービジョンを 取り入れることで看護師自身が自分を認め自己イ メージを高め価値観を変化させる効果が得られてい る。養育支援訪問事業においても，助産師同士の交流 の場を整備することでお互いを支援しあうことにつな がるのではないかと考える。 そして助産師は【自分の支援の成果にやりがいを感 じる】と認識していることが明らかになった。養育支 援訪問事業では，対象者に継続した関わりを行うこと ができるため，対象者の持っている力や置かれている 環境への理解が深まりやすく，対象者の小さな変化や 成長に気づくことができる。これらのことが助産師活 動のやりがいと自信につながるとともに，対象者への 支援のさらなる動機づけともなっていると考えた。ま た，助産師は【視野が広がり自分の助産師活動に深み が増したと感じる】と認識していた。このような養育 支援訪問事業で自身が提供した支援の成果や助産師と しての成長を，現在従事している助産師同士で共有す ることも助産師に対する支援につながると考える。現 在，地域で就労する助産師は少数である（日本看護協 会，2016）。しかし，養育支援訪問事業に従事し地域 で活動することで前述のように専門性が発揮でき，自 身の能力を向上させることができる。したがって，助 産師養成教育や卒後教育で養育支援訪問事業における 助産師の活動を紹介することで，将来，人材確保につ ながると思われる。 研究の限界と課題 助産師の養育支援訪問事業の経験年数によって，提 供できる支援は異なってくることも考えられるが，本 研究では経験年数を加味した分析は行えていない。今 回は B 市の訪問助産師のみを研究参加者としたため， 地域特性による特徴を考慮できておらず，また支援 を受けている対象者の語りについては，調査できてい ない。 今後は，助産師の支援経験による支援の違いや他の 地域との支援の特徴の相違，対象者からみた支援につ いて調査を行う必要がある。

Ⅶ．結　　　論

訪問助産師が行っている自身の支援に対する認識に ついて，以下の点が明らかになった。 • 助産師は，自身の行っている支援は専門性を活 かした継続的支援であり，従事によって助産師 活動に深みが増し自身の成長につながると認識 していた。 • 対象者と向き合う為の助産師の精神的な負担は 大きく自身の行う支援の範囲を見極めるととも に，助産師は自身に対する支援を求めていた。 謝　辞 研究にご協力いただいたA助産師会会長ならびに訪 問助産師のみなさまに感謝申し上げます。 利益相反 本研究における利益相反はない。 文　献

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