心臓外科手術後の肺活量の回復について

琿学 療 法 学

　

第30巻 第6号

　

335

〜

342頁 （2003

年

）

原

　 　著

心 臓 外 科

手

術

後

の

肺 活

_量

の

_回

復

に

つ い

て

一

_{経 時 的}

_変

_化

_{と イ}

_ン

_セ

_ン

_{テ ィ}

_ブ

_{ス パ}

_イ

_ロ

_メ

ー

_タ

_の

_{効 果}

＊

　　　

高 橋 哲

也

1）2〕

奈

良



勲

2）



有 薗 信

一

1＞

熊

丸 め ぐ

み

1）

　

小 笠 原

マ

リ

コ

・

ス エ

リ

ー D

　

安 達

　

仁

3）

　　　

金 子

達 夫

4）

　

大 島

　

茂

3）

　

谷

口

興

一

3） 要 旨

　

本 研 究の 目 的 は

，

心 臓

外 科 手 術 後

の

肺 活 量

（

SVC

）の

経 時 的

回

復 と

，

　

SVC

回

復 関連 因 子 を 明

ら

か

に

す

る こと と

，

イン セ ンテ ィプス パ イロ メ

ー

タの使 丿

．

ll

が

SVC

の 回 復 に 及 ぼ す 効 果 を 明 ら か に す るこ と である

。

対 象

は

胸 骨

正

中 切 開 術

によ る 心

臓

血

管 外 科 手 術

を

受

け た 患

者

120

例 と し

，

60

例 は 研 究⊥に

．

他の

60

例 は

研 究

2

に

参 加

し た

、

、

研 究

1

で は

，

心

臓 外 科 手 術 後

に

SVC

の

経 時

的 囘

復

を 連 口 測

定

し

，

　

SVC

同

_{復 関}

連 因 子 を

検 討

し た。

研 究

2

で は

無 作 為 化

比

較 対 照 試 験

を

採 用

し

，

インセ ン テ ィプスパ イロ メ

ー

タを

使

用 し た 群

（

IS

群 ） と

し

な

い

群 （

C

群 ）

に

分 け

，

そ

の

効 果 を比 較 し

た。

手 術 後

1

日

目

の

平 均

SVC

値

は

手 術 前

の

SVC

値

の

約

48

．

0

％

に

低

下 し

，

壬 術 後

1

週 問

で

₇₂

．

1

％

，

手 術 後

2

週 間

で

80，

6

％

，

手 術 後

3

週 間

で

8

＆

5

％

と

3

週 間

経

過 して も

手

術

前

の

_値

に 戻 ら

ず

，

手

術

前 値

との 問 に

有

意 な

差

を 認め た

。

年

齢，

手

術 状 況，

手

術

様 式

，

性

別，

喫

煙の

有 無

な ど で は

SVC

の同

復 率

（％

SVC

）

に は

影響

し な かっ た が

，

手

術

前

の

NYHA

の分 類 で は ク ラス

H

とク ラ ス 皿 の

間

に

有

意 な 差 を

認

め た

。

ま た

，

手 術 後

に起 立

・

歩

行

自 立 まで に要 し た日数 と

手

術

後

5

日以

降

の

％

SVC

との

閲

に

負

の

相 関 関 係 を認

め た。

研 究

2

では

IS

群

と

C

群

の

問

に

％

SVC

の

回 復

や

呼 吸 器 合 併 症

発 症

に

有 意 な差

は

認

め

ず

，

イ

ン セ ンティブスパ

_イ

ロ メ

ー

タ の

使 川 が

SVC

の

回復

に

及

ぼ

す 効 果

は

認

め ら

れ

な かっ た

。

キ

ー

ワ

ー

ド

　

心

臓

外 科 手 術

，

肺 活 量

， イン セ ンティ ブ スパ イロメ

ー

タ は じ め に

　 胸 骨

正

中切 開術

に よる

心臓 外 科 手 術 後

は

創 部

の

痛

みや

胸 郭

可

動 性

の

低

ドに より

呼 吸 機 能

が

低

ド

す

る

。

また

，

手

術

後

は

仰 臥 位

を 強い ら れ ること で

機 能

的

残 気

量 が

低

下 し

＊

　Recovery　of　VEtal　Capacityafしer　CardLac　Surgery：Recovery

　 Trend　and 　the　Effectiveness　of　Incentive　SplromeLry

1 ） 群 馬 県立心臓血管センタ

ー

　 心 臓リハ ビ リテ

ー

ション室 　 〔〒371

−

ooo4 群 潟 県前

ntT1

］亀 泉 町 甲 3

−

12 ）

　 TetSUya　TakahaSh耻

，

　RPT

、

　MSC

「

Shin

−

iChi　iXrizono

、

　RPT

、

／｛egumi

　 Kumamaru

，

　RPT

，

　Mariko 　Sucly　Ogasawara

，

　RPT二Dn

，

ision　of 　 ⊂：ard 且ac

　

RehabilitaLion

．

　

Gunma

　

PrefecturaL

　

Cardiovas〔：ular

　

CenteT

・

2）広 島大学 大学 院 医 学 系 棚 究 科 保 健 学 専 攻

　 Isao　Nara

，

　RPT

．

　PhD　HeaLth　S⊂lence 　Major

，

　GraduaLe 　Schoel

　

of

　 Mcd】cal

　

ScJence

，

　

Hiroshima

　

UnLvers且しv

3） 群馬 県立 心 臓 血管センタ

ー

　循環器 内科

　 HitoshL　Adac　li

，

　MD

，

　Shigeru　Oshlma

．

　MD

，

　Kc｝uichi　Taniguchi

、

　 MD 　DL丶

・

lsKO【1 〔｝［Cardielegy

，

　Gunma　Prefectilra］Gnrdi｛

．

）vascular

　 Center4 ）　1司　　

・

d

・

臓rrlt管 タト科

　 Tatsuo　Kaneko

，

　MD

・

Divislon　of 　Cardlovascular　Surgery

，

　Gunma

　 Prefectura且CardiovascuLar　Cen匸er

　 〔受付1

．

［　2003年2月201r／

」

受理1

．

「　2003年5月171

−

1〕 た

り

1）

，

人

1

：

呼

吸

器

装

着

や

麻 酔

な どの

影 響

か ら

呼

吸

機 能

が 低 ドす

る 2）。

し

か

し

，

実 際

に

心 臓 外 科 手 術 後

に どの

程

度 呼 吸 機 能 が 低 下 す

るか

を調

べ た

先 行研 究

は

少 な く

，

ま

た_， そ れ ら

先 行

研

究

の ほ と ん どは1970 か ら

1980

年

代

の 研

究

で あ る3

−

7）

。

手

術

後

の

呼

吸 機 能の回

復

と し て

代 表

的 な

報

告に

Ali

ら3）の報 告 が あ る

。

　

_Ali

_{ら は}

_，

_{上 腹}

_{部 外 科}

手 術

，

下 腹 部 外 科 予 術

，

開 胸 術 な

どの

手 術 前 後

の

肺 活 量

の

変 化

を

経 時 的

に

測 定

してお

り

，

特

に

開胸 術 後 （

A

−

C

バ イパ ス

術

2

名

，

僧 帽 弁 置 換 術

3

名

，

僧 帽 弁

の

交 連

．

切

開

術

1

名

，

内 胸 動 脈 心 筋 内 移 植 手 術

［

ヴァインバ

ー

グ

法 ］

ユ

名

）は

肺 活 量

が

約

40

％

低

下 し

，

その

後

1週 閭で

手 術 前

の

約

80

％ まで 回

復

した と

報 告

し てい る

。

し か し

，

Ali

ら の

報 告

で は

開 胸 術 後

の

対 象 患 者 数

はわ

ず

か

7

例

で

あ り

，

さ らに

開 胸 術 後

患

者

全

例

に

24

時 問

以 ヒの

手 術 後

人 工

呼

吸 器

管

理 が 行 わ れて い た

。

19

．

　

90

_{年 代}

に始 まっ た

常

温

開

心 術 は 従 来の低

体

温

手

術 に 比べ て

，

冷 却

，

加

温の

_{時 間}

が

省

け る た め に 体 外 循 環 時 間 が 短 縮 し

，

ま た

，

体 外

循

環

か らの ウ イニ ング が

容 易

で

手 術 後

の

呼

吸

管

理 時 問 が 短 縮 さ

れている

　

現 在

多

くの

J

合

，

乎

術 後 可 及 的1〒L期 〔少 な く と も

24

時 間 以 内） に人］二呼 吸 器 を 離 脱 する こと がで き

るた め

，

Ali

らの 】　

F

“

！，

1一

を

現 在

の

状 況

と

単 純

に

比 較 す

る こ

とは で

き

ない

。

さら に

近 年

，

心 臓

外 科 乎術

で は

，

通 常の

胸

骨

．

rL中 切 同｛

・

「1」

．

で はあるが 人工心 肺 を

使

用 し ない冠 動 脈

バ イパス ィ

4j

　

OPCAB

_〔off　_pump 　c〔，ronary 　artery 　

bypass

grafL

　surgery ）や

，

い わ ゆ る

低

侵

襲 外 科 手

術

M

エ

cs

Cminimally

　

illvasivCI

　c

”

irdinc 　surgcry

）

と よはれる よ

う

な

，

小

さい

皮

．

．

ド

切開

で

人

工

心 肺 装 置 を

Hl

い

な

い 冠

勁 脈

バ

イパ ス 術

MIDC

へ

B （

mlllimally 　

invasive

　

direc

し coro

−

llary　artery 　

b

_＞

，

_pass

．

） _{や 人}

．

．

1

．

_レひ

_肺

_装11耄は 用L

・

1_{る が 小}LJJ

_開

で の

弁

膜 症 な どの

手

術 が

行

わ れるよ

う

にな り

，

以

前

と は

手 術

の

身体

へ の

_{侵 襲 度 合}

い

_{が 異 な}

っ てい70，、 これら

手 術

の

低 侵 襲 化

や

手 術 後 管 理

の

進 雰

に よっ て

，

手

1

［

∫

後 早 期

か ら覚 凸⊥させ て も

循

環 動

態

を

汝 定

させ る こ とが］1」

．

能となっ たこ と か ら

，

少 量フェ ン ダネス ト 〔大

7

の鎮冂」泉を 使 用 し ないた めに手 鋪 後 覚 酎 が 早い ｝の 使 用 が

一

般 的 と な り つ つ _{あ り}8

　

_早

_期

_韻

_{床 も 可 能}に なっ て い る こと か ら も

，

手 術 後

の

叮 吸 機 能

の

同 復

を

現 有

の

手 術 状 況 下

で

島

「

価 す

る 必 要 性 が あるc

　

近

年

，

手

補 後の

管

理 が

進

歩 し， 早

期

離

床

が

定着

した こ と も あ り

，

　

・

般 的 に 心 臓 外

幵 手

術 後 は 人 工

呼

吸 器 誰

脱 後

の

叮

吸

器

／

，

併

症の発 症 は 少 な く1

・

）1

，

_，

その 後の リハ ビリテ

ー

_{シ ョ ン}

_{を 妨 け}

_{る ほ どの}

_{合 併 痒}

_には

_{老 展}

_し

_な

_い 1〔〕：qH　l

し

か

し

，

欧 米

の ガ イ ドライン ［Lt に

も示

さ れてい る よ

う

に

，

臨床

1

’

IJに は

未

だ に

呼 吸 器合 併

症 予

防

の た め に イ ン セ ンティブスバ_イロ メ

ー

タが

使

用 さ れてい る

傾 向

に

あ

る。 于 術 が

呼

吸

機

能へ _{及 ぼ す}

影 響

_は

手 術

の

術 式

に よっ て

貝

な る2 ：1 こ と か ら

．

ガイ ドライン を

採

川 す る か ど う か は

f

’

術 式

によっ で

P

重に

岡断

さ れ るべ きで あ る

，

ま た

，

現

在

まで

，

イ ン セ ン ティブ スパ イロ メ

ー

タ の

使

用が

，

手術 後

の

叮 吸 機 能

に 及 ぼ

す 影

郷 につ _い て

1

「；

人 を対 象

に

し

て

検 け

し た 研

究

は な

く

，

対 象

者の

年 歯

I」や玖

適 憾 戊

，

体組 成

，

手

術 後の リハ ビリテ

ー

ショ ンな ど が 異 な る 欧 米の ガ イ ドラ インを その ま ま 受 け 入 れ る こ と は で き ない

。

　 本 研 究

の

El

的は

，

欧

米

の ガ イ ドラインに倣っ た インセ ン テ ィブ スパ イロ メ

ー

タ の使 用 が 心 贓 外 幵 千 術

．

後の 呼 吸

桟 能

の回

復

に

及

ぼ

す 影 響

につ い て

検 討

す るこ と と し

，

ま ずは

，

心 臓 外

科 手 術 後

の

呼

吸

機 能

の 回

復

につ い て の基 本

的特 徴

を

把 揖 す

るため に

，

心 臓

外 利

．

9・

術 後に呼 吸 桟 能 〔

肺 活 量

） を

経 時 的

に計

価

し

，

肺 活

皐の 回

復 関

．

連

因

．

子の

臨 床 的特 徴

を

検

Ilj

した

。

そ し て

，

その後に無 作 為 化 比 校 対 照 試 験 を 用いて イン セ ンテ ィブスパ イロ メ

ー

タの 使 川 が 心 臓

外 利

手 術 後の呼 吸 機 能の 回 復 に 及 ほ す 効 呆 につ _い て検 討 し た

、

方 　

法

］

．

酬

先

デ ザ イン 　 研 究 ⊥で は

，

縦 断 捌 无 と して心 贓 外 科 手 術 後の 肺 活 量

．

の 茄［

T

」的 回

復

を 連

1

二［

i・

jlll

定

し

，

肺 活

量 回

復 関

連

因 子

を

検 討

し たtt 研 究

2

では

無 作 為 化

比

較 対 照 試験

を

採 用

し

，

イン セ ン テ ィブスパ イロ メ

ー

タを

使

用した 群 としない 群ド

分

け

，

そ

の

効 果 を比 較

，

倹

b

・

J

し

た

、

2

．

ヌ」

家

　 対 象

は 当 院 で

胸 骨

．

lii「

．

1

．

i　LJ_丿

_開

_{補 に よ る 心}

1

_）ift　_［

lll

コ

外 科 手

isltJ

’

を 受 け た 患

者

と し た

。

全 例

1

寸

機 手 術 者

で

狭

心症 や心

筋 梗

穴

_{を急 性 発 症 し紮}

_忍

_{手 術}

に

な

っ た

症 例

や

動 脈 内

バ ル

ー

ン パ ン ピン グやカ テコ _ラ ミンが

必 要 な

ほ ど

不 安 走 な状 態

で 入 院 し

，

集

中 治

療

至で

手

術 を

待

っ ていた よう な 患 者は対

象

に

含

ま れ ていない

。

ま た 対

象

か らの除

外 事

項 は 以 下の と お り と した

。

手

術

後

にIlmfll によ るシ ョ ッ クな ど 重 焦 な 心 合 併 疔 を 発 疔 し た

J

合

．

24

町 問 以 上の長 期 人 工 呼 吸

器 嬰 着

，

神 経 学 的

症

状

の

発現

，

何

ら かの理

由

で

予 補 後 再

開

胸

を

余 儀

な

く

さ れ た

場 合

。

ま

た

，

手 術 前

か ら

呼 吸 器疾

患 を有

した

も

の

，

中枢 神 経 障

吉

を有

した

も

の は

あ

ら か じ め 除

外

し た

。

全

ての

対 象 者

に は

手

彳

勧

「∫か ら

，

木

研

究

の 凵 由

　

方 法

，

利 益

，

リス ク な ど を 説 明 し同 意 を 得 た

。

特 に

于 術 前

の1

，

兇

明

で は

，

当

1

’

で の

档

：

菅

らの

_研

究で

，

手 術 後

の インセンテ ィ ブス パ イロ メ

ー

タ を 川い _た

1

_呼

_{吸 理}

_{学 療 法}

で は

呼

吸

器 合 併

症 予

防

に

対

して

早 期 離 床

に

付 加 す

る効

果

は

少 な

い こと

が 示 さ れ

てい る こ と

，

ま

た

，

欧 米

の ガ イ ドラ イン に は

，

イ

ンセ ンテ ィブスパ

_イ

ロメ

ー

タ

使 川

に

関 す

る 記 述 か あ る もの の

．

同ロ寺に 器 具 を 用いないで

行 う

深

呼

吸 は インセンテ ィブス パ イロ メ

ー

ダ を 使 用 した と き と 「

1

様

の

呼

吸 器

剞

li

丿下の改 善や予 防 功 渠 が あ る との 記 述 が あ る こと

を説 明

に

加

え た

／

t

　

イ］_廾

究

1

の

対 象

は

心 灯

戯

lllL官

外 科

r

一

術

を

受 け

た

患 者

60

例

で あ る

一’

1

均

年

齢

65

．

5

±

9

．

7

_〔

34

−

88

_）

_歳

，

_{男 性}

42

_例

，

女性

18

例

，

冠

動 脈

バ _イパ ス

術

29

例

，

弁 置 換 何

26

例

，

心 房 中 隔

欠損

閉

鎖 術

4

例

，

心 膜 」

り

除 循

1

例

で

あ

っ たtt

冠

動 脈バ _イパ ス術の う ち 人 1：心 肺 を 用い た場 合 （

CABG

） は

21

側

，

人 ［／心

肺

を 用いない場 合 〔

OPCAB

）

は

8

例 で あっ た

。

酬 究

2

の 対 象 は 同 じ く 当 院で胸 骨 正 中 切 開 術 に よ る 心 臓

ll1L

管 外 科 手 術 を

受

け た 患 者

60

例と したが

，

2

例 は キ 日 ま で 人 工

呼

吸 器 を 装

着

し てい た ために 除

外

し た

。

し た が っ て

，

伺

1

尤

2

の

対 象

は

₅₈

例

で

．

平 均 年 齢

は

66

．

9

±

9

．

7

_（

30

−85

_）

ll

爻

，

男

’

1

−

13

・

1

例

，

女性

24

例で

，

対

．

象

の

内

訳は冠

動 脈

バ _イパ _{ス ｛}

1

_亅

26

_例

．

t

_［

_{摺 換 術}

25

_例

，

その

他

7

例で

あ

っ た。

研 究

2

の

対 象

は制

究

1

の メ

j

家

と は

違 う

対

象

と した

心 臓 外 科

手

術 後の

肺 活

量の回

復

につ い て

337

圃

心 臓 外 科 手 術 後 患 者 60例 　 　 　 〔可能 な場 合）

Ψ

tW

　

ΨΨ

　 　 　 　 Ψ

手 術前　 　工　 2 　 3 　 4 　 5　 6 　 7 　 8 　 9 　 10　 11　 12 　 13 　 14 　 15　 16 　 17　上819_{20 　 21}

國

　 　

て

コントロ

ー

_{丿レ君羊（}Control［C］群 ）30伽」 　 特 別 な 呼 吸 理 学 療 法 は 行 わずに _通常の離 床プロ ク ラム の み

Ψ

・vcの 測 定 インセ ンティブスパ イロメ

ー

タ群 （In⊂entlve 　Splrometer［IS］群）28 例 　 インセンティブ スパ イロメ

ー

タを用 いた 深 呼 吸 10 回を 1日 2回 　 　 　 　 　 1時 間 お きの 自 主 深 呼 吸 練 習 （1日 合 計 で100回 を 目 標 ） 除 外 2例 翌 日 に 人工呼 吸 器 離 脱 したため 　 　 　 （可 能 な場 合）

黒

、 2 ＿

、

，

1

　

_i

， ＿ ＿

肱

＿ 。

誼

△

Is群の み 　 インセンティブスパ イロメ

ー

  を用いた深 呼 吸 図

1

　 研 究デザ イン

3

．

手順

　 壬術

に

先

立

ち

，

診 療 録

よ

り対 象 者

の

年齢

，

性 別

，

身 長

，

体

重

，

Body

　

Mass

　

Index

（

BMD

，

千術 前

の

NYHA

の

分

類 を 調

査

し，

喫 煙

習

慣

の

有 無

は

直 接 本

人か ら

聴 取

し た。

手

術

後

は

千術 記 録

か ら

体 外 循 環 時 間

，

大 動 脈 遮 断 時 問

，

麻 酔 時

間

，

麻 酔 終 了 か ら 人 工 呼 吸 器 離 脱 ま での 時 間

，

出 血

量

を

調 査

し た。 ま た

，

手術

か ら 起 立 ま での期

間

，

歩 行

開始 ま

で の

期 間

，

病 棟 内 歩 行 自

立 ま での

期 間

も

調

査 し た

。

病 棟 内歩 行 自

立

時

とは

循 環 器 病棟

内で

200m

を 監

視

な し で

安 全

に

歩 行 可 能

と

な

っ た

時 点

と

定 義 し

た。

　 呼 吸 機 能

の

測 定

：

当 院

で は

過 度

の

努 力

によ

り狭 心 症 発

作

を

誘

発

す

る 恐 れ が あ る

者

や 大

動 脈 弁 狭

窄

症

の

患 者

に は

努 力 性

の

呼

吸

機

能

検査

を

施 行

してい ない

。

そのた め

呼

吸

機 能

はslow 　vital　capacity

（

SVC ）

（

ゆっ

く

り と深

1

呼吸

で

肺 容 量 を測 定す

るテ ス ト

）

を

採 用

し

，

チェ ス ト

社 製 電 子

スパ

_イ

ロ メ

ー

タ

（

Chestgraph

　

HI

−

101

）

を

用

い て

測 定

し た

。

手 術 前 訪 問 時

に は

手 術 後

の

測 定

やマ ウ スピ

ー

ス に

慣

れ て

も

ら

う

た め に

，

測 定 手 順 を十 分 説 明

し

，

練 習 を課 し

た。

心 臓 外 科 手 術 後

の リハ ビ リテ

ー

シ ョ ン の

進

め

方

は

当

院 独

自

の心 臓

外 科 千 術 後

プ ログ ラム で

行

っ た 9）

_。

　

研

究

1

：通

常

，

手 術 後

ユ日 目 の

朝

は ギャッチ ア ップ

30

度のみ が 許 可 さ れて いるの で

，

手

術

後

ユ日 目の

SVC

の 測 定のみ ギャ ッ _チア ッ プ

30

度の 肢 位で

行

っ た

。

また

，

全

ての

患 者

の

意

識 レベ ルが

清 明

で

あ

るこ

と を確 認

し た。

手 術 後

2

日

目以 降

は

手 術 前

と

同様

に

端 座 位

で

行

っ た。

手

術 後

の

SVC

の

測 定

で は

十 分

に

測 定 手順

を 理

解

し てい る か

を確 認

し た

後

に

，

数 回 安 静 吸 気

と

呼 気

を

繰 り返

し た

後

に

，

最 大 呼 気

と

最 大 吸 気

をゆっ

く り

と

完

全に

行 う

テ ス ト を

2

回

行

い

，

SVC

の

最 高 値

を

採 用

し た

。

　

SVC

の

測 定

は 手 術 後

1

日 目 か ら

1

週 間は

毎

日

行

い

，

その

後

は

14

日

後

と

，

可 能 な

場

合 は

2

ユ日

後 も

測

定

し た

。

各

回の

測 定 値

は

手

術

前

の

SVC

に対 す る

割 合 （

％

SVC

）

で

示

し

，

手 術 前

値

と 比

較

し た

。

ま た

，

各

回の％

SVC

と 年 齢

，

　

BMI ，

_体

外 循 環 時 間

，

大 動 脈 遮 断 時 聞

，

麻 酔 時 間

，

麻 酔 終 ∫

か ら 人工

呼

吸 器

離 脱 ま

で の

時 間

，

出

血

量

との

間

の

相 関 関係

を

検

討 した

。

さ ら に， 冠

動 脈

バ イパ ス

術

の

う ち人

工

心 肺

を 用い た

場 合

（

CABG

） と

用い ない

場 合

（

OPCAB

） と

で％

SVC

を 比 較 し た

。

ま た

，

男 女 間

，

手 術 用 式 別

，

喫

煙

の

有 無

，

手 術 前

の

NYHA

分 類

の

_間

で％

SvC

を 比

較

し た。

さ

らに

，

各 回

の

％

SVC

と

起

立 まで の

期 間

，

歩 行 開

始 ま

で の

期 間

，

病棟 内 歩 行 自

立

ま

で の

期 間

との

相 関 関 係

を検 討

し た。

　 研 究

2

：

手 術

に

先 立 ち対 象 者 を

ランダム に

2

群

の

うち

の ひ とつに

割

り

当

て た

。

　

コ ン トロ

ー

ル群

（

C

群

）

；

特 別

な

呼

吸 理

学 療 法

は

行

わ

ず

に

，

群

馬 県

立 心

臓

亅

fu

管

セ ン タ

ー

集 中 治 療

室 独

自

の

離 床

プロ グラム ］3）

を行 う

。

当 院

の

離 床

プロ グ ラム は

手 術 後

第

1

日

目か

ら上

ド肢

の

自動 運 動

と

受 動 座 位

が

理 学 療 法

士

ま

た は

看 護 師

に よっ て

行

わ れ る。

受 動

座

位

は ファ

ー

ラ

ー

位 を基 本 と

し，

手 術 後 血 行 動 態

が

安 定

し

医 師

の

許 可

が

あ

れ ば そ れ 以 上の ギャ ッチア ッ プが 可

能

に な る。

手術 後 第

2

日 目に心

嚢

ドレ

ー

ンが

抜 去

され る と

起

立 が

許

可 され

，

可

能

で

あ

れ

ば 集 中 治 療 室 内

で の

歩 行

が

許 可

さ れる。

　 イ

ン セ ン ティ ブスパ イロ メ

ー

タ

群

（

IS

群 ）

；

手 術 前

よ

り

理

学 療 法

上が

無 気 肺

予

防

を 目 的に 14）インセ ン ティ ブ ス パ イロ メ

ー

タ

（

ボル ダ イン

2500

，

Sherwood

　

Medical

_）

を

用

い た

深 呼 吸

の

指 導

を

行

っ た

。

インセ ン テ ィブス パ イ ロ メ

ー

タを 用い た

深 呼

吸

練 習

は

American

　

Associatien

表1



実 測 肺 活 這 と肺 活量 回

復

率の変化 （n

＝

60） 実 測 肺 活 眞（リッ トル）

　

肺 活 量 回 復 率 F （％ ） 手 術 前

1

日 目 2日 目 3目目 4日円

5

日 目

6

「

1

目

7

［

1

目 1

・

t

日 円 21H 目〔11

＝

36）

2

．

96

±

0

、

69

1

．

40± 0

．

44＊ 1

．

47± 0

．

46＊ 1

_．

₇₇

土

0

．

59

＊ 1

．

₉₃

±

0

．

60

＊ 　 　 　 　 ＊

2

．

04

±

0

．

65

2

．

11　± 0

．

65＊

　　　　 ＊

2

、

13

±

0

．

66

2

．

38± 0

．

69＊ 2

．

62± 0

．

81＊ 48

．

0

：

ヒ　⊥2

．

6

50

．

0

±　

11

．

8

598

±　13

，

9

65

．

3

±　⊥

4

．

2

69

．

2±　16

．

0 72

．

0

：

ヒ　15

．

3 72

．

1±14

．

7 80

．

6±　15

．

4 88

、

5

±　15

、

2

表3　 冠 動 脈バ イパ ス術の う ち人工心 肺を 用い た 場 合 　 　 〔CABG ） と人工心 肺 を用い _ない _{場 合} （

OPCAB

） 　 　 の

i’

術 後 肺 活 量回復 率 （％ ）の比較 　 　 　 OPCAB 　 　 　

CABG

　 　 　 〔1／

＝

8

｝　　　　　 （n

＝

21

）

一

_f・



_Pt

∫　

f

_麦lI

−

1

_目



60

、

3

±



13

．

4



41

．

8

± ⊥

2

．

l

　　

pく

0

、

Ol

手 術 後2日

H

　 　

55

．

4

±

7

、

3

手 術 後

3H

目　 　

60

．

8

±

13

．

4

丁≡_稀『

_f

_麦

₄

_{日 目}

₆₇

．

_O

_±

₆

．

₅ 手 術 後5日 目　 　71

．

9± 182 手術後

6

日 目

　　

73

．

3

± 12

．

0 丁三_{稀テ彳麦7冂 目　　　　74}

．

₆±　13

、

8

1

：_徊サ

f

_{麦14目目　　822 ± 7}

，

₀

48

．

6

±　1fi

．

3

　　n

．

　s

．

60

．

5

　±　

14

．

O

　　n

，

　S

，

646

土 16

．

2　　n

．

s

．

682 ±_］73n

．

s

．

70

．

8±17

．

8

n

．

s

．

696 ±16

．

6n

．

s

．

81

．

3

± ／

5

．

4

　　11

．

s

．

値は平 均 値±_{標 準 偏 差}

．

＊ p＜

0

．

0001

（手 術 前値 との比較 ）

，

↑ 手術前肺 活 量 に 対 す る 割 合

，

ns

．

：not　significant 〔有意 差 な し）

．

表2　

r一

術 後肺 活 量 回 復 率 （％）と年 齢

，

BMI

_，

手 術 状 況 との相 関 関 係

年

齢 BMI 　 　 体 外 循 環 時 間　 大 動 脈 遮 断 時 間 　 麻 酔「「寺間　 人工呼 吸 時間　出 血 量 手 術

後

lH

日

　　

0

，

335

＊

　

−

0

．

304

＊

　 　　

0

．

066

T

’

彳荷

f

麦2［］目　　　　　0

．

236 手 術 後3日 目　 　 O

．

121 手 揮『蓄麦4n 目 　　　0

．

093 乎 術 後5日目　 　

一

〇

．

020 手 術 後

6

日目　 　

一

〇

Dl2

手 術 後

7

日日　

一

〇

．

043

手術後

⊥

4H

目

　　

0

ρ

43

一

_〇

_．

₂₆₉ ＊ 　　　　

−

0

．

033

−

₀

_．

₁₃₁

−

₀

_．

₀₃₆

−

₀

_．

₀₉₃



−

_〔｝

_，

₁₄₆

−

D

．

⊥55　　　　　　

−

0

．

128

−

₀

_．

₁₃₃



−

₀

_．

₁₂₇

−

₀

_．

₀₈₈



−

₀

_．

₂₀₆

−

₀

_．

₁₀₀



−

₀

_、

₂₂₃

　0

．

044

−

₀

_．

₀₈₃

−

₀

_．

₀₄₇

−

_Ol24

−

_O

_．

103

−

₀

_．

₀₈₂

−

₀

_．

_ユ31

−

₀

_．

_tg7

一

_〇

_．

₁₈₈

−

0

．

120

−

₀

_．

_Ol3

−

₀

_．

₀₈₇

−

_O

_．

₀₇₇

−

₀

_．

₀₅₈

−

₀

_．

₀₅₂

−

₀

_．

₁₀₆

一

_〇

_、

₀₃₇



−

₀

_．

₀₉₀

−

0067　　　　　

0

、

057

　

0

．

057

　　　　

−

0

．

004

　

0

．

006

　　　　

−

0

．

08〔｝

−

₀

_．

_D29



−

₀

_．

₀₆₈

−

₀

_．

₀₃₁



−

₀

_．

₁₈₂

−

₀

_．

_e・t3　　　　

−

O

．

150

−

₀

_．

₀₄₄



−

_〔｝

_、

₀₇₀

　　　

＊ pく

0

．

05

，

for

　

Respiratory

　

Care

_（

AARC

）のガ イ ドライン 12）に

沿

っ て行っ た

。

具体

的には 十

分

な

呼 気

のあ と

，

ゆっ

く

り と

吸 気 を

は

じ

め

，

最 大 吸 気 位

で

3〜5

秒 間保 持 す

る こと

を

ユ

0

回

行

っ た

。

頻

度

は

1

時

間 お き に10 回

ず

つ行

う

必 要 が ある とさ れて い る が， 同 時 に 1日 に100 回 程 度 を 行

う

こ と が 目標 と さ れ てい る た め

，

午 前

中 は 理 学

療 法

．

士 に よっ て

，

午

後 は

看

護 師の 監 視 下で

各

10

回

1

セ ッ トが 行 わ れ

，

そ

の

他

は

1

日

合 計

で

100

回

を

Ei

標

に

，

自

主

的 な 深 呼 吸

が

指 示 さ

れ

，

深 呼 吸練 習

の

状 況

は

専 用

の

記 録 用 紙

に

記 載

し

管

理し た。 イ ン セ ン テ ィブ スパ イロ メ

ー

タ に よ る深

呼 吸

練

習 は

手 術 後 第

ユ日 目の

朝

よ

り手 術 後

ユ週

間継 続

し た。

肢 位

は

基 本 的

に

端 座 位

と し

，

手術 後

1

日

目

の み

30

度

ギ ャ ッチア ッ プ

_位

で

行

っ た

。

離

床

プログ ラムはコ ン トロ

ー

ル群 に

準

じて行っ た

。

　

研

究

2

での

SVC

の測

定

は

手 術 前

，

手 術 後

7

日 「

L

　

l4

日 目 に 行い

，

％

SVC

を

算

出 した

。

さら に_，

2

群

問の

手

術 前

SVC ，

年

齢

，

身

長

，

体 重

，

体 外 循

環

時

間

，

麻 酔 時

問

，

抜 管 ま

での

時 問

，

手術 後

7H

目

と

14

　

H

_目

の

％

SVC

，

呼 吸

．

器

合 併

症の

有 無

，

病 棟 内 歩 行 自

疏 まで の

期 間

を 比

較

し た。

　 統 計 学 的手 法

：

各 項 目間

の

相 関 関係

は

Pearson

の

相 関

分 析

を 用いて

検 討

し た。

実 測 肺 活

量の

手 術 前

の

値

と

手 術

後

の

値

の

平 均 値

の比

較

は

，

対 応

の

あ

る亡

検 定

を

用

い て

検

討

した。 ま た

，

各項 目

の

平均 値

の

群 間

比

較

は

対 応

の ない t

検 定

を

用

い て

検 討

した。

各 測 定 値

は

平 均 値

±

標 準 偏 差

で

示

し

，

危 険 率

5

％

未 満 を も

っ て

有 意 と

し た

。

結

果

　

研 究

1

：実 測

肺

活 量の

手

術

前 値

，

お よ び

経 時

的

変 化

と ％

SVC

の経 時 的 変

化

を

表

ユ に

示 す

。

手 術 直 後 （

l

　

i

．

｛目

）

の

平 均

SVCf

直

は

手 術 前

の

SVCf

直

の

約

48

、

0

％

に

低

下

し

た

。

そ

の

後

は

徐

々 に

改 善 を認

め た

も

の の

，

手 術 後

1

週 間

で

72

．

1

％

，

手 術 後

2

週

間 で

80

、

6

％

，

手 術 後

3

週 問で

88．

5

％

と

3

週 間

経 過

して

も 手術 前

の

値

に

戻

ら

ず

，

手 術 後

の

SVC

は

す

べ ての

測 定 時

に おい て

手 術 前 値

との

間

に

有

意 な

差

を 認め た

。

　 年

齢 と ％

SVC

の 問 に は 柑 関 関 係 を 認 め な かっ た

。

ま た

，

BMI

と ％

SVC

の

問

に

も相 関 関 係 を 認

め

な

かっ たu さら に

，

体 外 循

環 時 間や

麻 酔

時 間 など の

手 術 状

況 と％

SVC

の

間

に

も相 関 関 係

は

認

め

な

かっ た

（

表

2

）

。　

CABG

と

OPCAB

とで

％

SVC

を 比

較 す

る と

，

手 術 後

1

日

｝

−i

の み

OPCAB

群で

有

意に

高値

を

示

したが

，

手

術

後

2

凵目 以

降

は

両 者

の

差

は

認

め ら れ

な

かっ た

（

表

3

）

。

ま

た

，

％

SVC

は

男 女 間

，

手 術 用 式 別

，

喫

煙の

有 無

で差 を

認

め な か っ た が

，

手 術 前

の

NYHA

の

分

類で は ク ラ ス 且とク ラ ス 皿 の

間

に

有 意

な 差 を

認

め た

（

表

4

）。

　

・

方

，

％

SVC

と

心 臓外 科 手 術 後の肺 活 量の回復につ い て

339

表

4

　

NYHA

の分 類に よ る手 術 後肺 活 量回復 率 （％） 　 　 の比較

表

5

　

手術後 肺 活 量回復 率 （％）と手 術 後 起立

・

歩 行 自立に 　 　 要 し た 日 数 と の相関 関係 　

NYHA

の分類 ク ラ ス H　 ク ラ ス 皿 （n

＝

39）　　　　（n

＝

21） 起 立 ま で　歩 行 開 始 ま で　歩行 自立まで 手 術 後1日 目 手 術 後2日 目 手 術 後3H 目 手 術 後4日目 手 術 後

5

日 目 手 術 後

6

日目 手 術 後

7

日 目 手 術 後14日目 50

．

0

±　12

，

8

52

．

4

±　

11

．

7

63

．

8 ±　13

．

2

68

、

4 ± 14

．

0

73

．

7

±　

14

，

3

74

．

9

±14

．

9

75

．

9

±

13

．

4

84

．

1± 13

．

7

44

，

2

±

11

．

8

_p

＝

0

．

091

45

．

5

±

10

．

9

_p〈

0

、

05

52

．

4

±

12

．

3

_p＜

0

，

01

59

．

7± 13

．

3_p＜0

．

05

61

ユ± 16

．

2p ＜0

．

Ol 66

．

5± 14

、

7_p＜0

．

05

64

．

9

±　14

．

7

　 p＜

0

．

01

74

．

2± 16

．

7_p〈0

．

05

手

術

後

1口 目 手 術 後

2

日目 手 術 後3日 目 手 術 後4 日目 手 術 後

5

日目 手 術 後

6

日目 手 術 後7 日 目 手 術 後14 日 目 　

0

．

006

　　　　　

−

0

．

081

−

_O

_．

₁₅₆



−

₀

_．

₃₀₈

＊

−

₀

_．

₂₇₀

−

₀

_．

₃₃₆

＊

−

₀

_．

₂₆₄

−

₀

_．

₂₅₀

−

₀₂₇₉

＊

　　

　

−

0

．

316＊

−

₀

_，

240

　　　　

−

0

．

300＊

−

₀₂₈₇

＊

　　

　

−

0

．

326

＊

−

₀

_．

₃₄₀＊





−

₀

．

₄₂₁＊ ＊ 　

0

．

172

　

0

．

Ol5

−

₀

_．

₁₆₀

−

₀

_．

₂₄₀ 　

−

₀

　

．

₃₈₆

　 ＊ ＊ 　

−

₀　

．

₂₉₇　 ＊ 　

−

　 　 ＊ ＊

0

．

445

−

₀

_，

₃₂₅

＊ ＊ p＜

0

．

05

，

　

＊ ＊p＜

0

．

01

．

起

立 まで の

期 間

，

歩 行 開 始

まで の

期 間

，

病 棟

内

歩 行 自

立 ま で の

期

間

と

の

間

に は

，

部 分 的

に

負

の

相 関 関係 を認

め た

（

表

5

）

。

　

研 究

2

：手 術 前

SVC

や

年

齢

，

手

術 状 況 は 両

群

間で

差

を

認

め な かっ た

（

表

6

）

。

ま た

，

手 術 後

7

日 目の％

SVC

と

手 術 後

14

日目の％

SVC

は 両 群

問

で

有

意 な 差 は 認 め な か っ た

（

表

6

）

。

呼

吸

器 合 併

症 は

，

C

群で

0

例

，

　

IS

群で

1

例

（

無 気 肺 ）

，

病 棟 内 歩 行 自

立

ま

で の

期 間

は

，

C

群

で

7

．

9

±

3，

5H ，

　

IS

_群

で

7

．

4

±

1

．

3

_日で

，

両 群 間

に

有 意 な 差

は認め な かっ た

。

考 　 　察

L

心 臓 外 科 手術 後

の

_{呼 吸 機 能}

の

_{経 時 的 変化}

と

関

連

因 子

　 心 臓

血

管 外 科 手 術 後

に どの

程 度 呼

吸

機 能

が

低

f

し

，

そ の

後

どの よ

う

に 回

復 す

るかにつ い て は

，

1974

年

に

Ali

ら

3）によっ て

初

め て

報 告 され

て い る。

Ali

ら

に よる と

，

手 術 後

1

日

目

は

肺 活 量 が 約

42

％ 低 下 し

，

そ

の

後

1

週 間

で

手 術 前

の

約

85

％に

ま

で回

復

した と

報 告

してい る。 わ れ わ れの

結

果 は

，

手 術 後

1

日 目 は

52

％

低

下 し，

1

週 間

で

73

％ に

，

そ して

85

％

ま

で 回

復 す

るの に

3

週 間

を 要

し て い た

。Ali

らの対

象

の平

均 年 齢

は

54．

0

歳 と

わ れ

わ

れの

対

象

よ りユ

0

歳 ほ ど

若

い

対

象

者

で

あ

る

。

ま

た

，

麻 酔 時 間

の

平 均 時 間

は

5

時 問

と わ れ わ れの

結 果

よ

り

も

1

時 間

以 上 も

短

かっ た。 し か し

，

今 回

の

結 果

か ら は

，

年 齢

や

麻 酔 時 間

と

手 術 後 肺 活 量

回

復 率

の

間

に は

相 関 関 係

を

認

めてお ら

ず

， 双

方

の

結

果 の

違

い

を年 齢

や

麻 酔 時 間

か ら

説 明 す

るこ と はで

き

ない

。

Ali

らの

全 症 例

は

手 術 後

に

Intermittent

Positive

　

Pressure

　

Breathing

（

IPPB

）

を 行 っ て お り

，

IPPB

の

使 用

が

呼 吸 機 能

の

回復

に

影 響

を

及

ぼ してい る 可

能 性

は

否 定

で

き

ないが

，

現 在

H

本

の

集 中 治 療

室で

IPPB

が

使 用

され る こ とは ほとん ど な

く

，

今

回の

結 果

か ら は

IPPB

の

影 響

につ い て は

言 及 す

ること はで

きな

い。

ま

た

，

過 去 に おいて も

IPPB

の

有 無

が

呼

吸

機 能

に 及ぼ

す 影 響

に つ い て

検 討

し た

報

告 は ない

。

その

他

，

Jenkins

ら 7 ＞_{は 冠}

動 脈

バ イパ ス

術

後

患 者

（

内

胸

動

脈

使

用

）

の

手

術

後

2

日 目 の

肺 活

量の 回

復

は

手

術

前 値

の

36

％

，

手

術

後

4

日 目 は 手

術 前 値

の

56

％

と

報 告 し

てい る。

ま

た

，

Braun

ら 4）_は

冠

動 脈

バ

_イ

パス

術 後 患 者

の

手 術

2

週 間後

の

肺 活 量 回復

は

手

術 前 値

の

約

66

％ と

報 告

し て い る。 わ れ わ れ の

結 果

で は

，

手 術 後

2

日 目 は

手 術 前 値

の

50．

0

％

，

手 術 後

4

日 目 は

手 術

前 値

の

65

．

3

％

，

手 術

2

週

間

後

は

乎 術 前 値

の

80

．

6

％ で

あ り

，

表6C 群と

IS

群の

各

項 目での比較

C

群

IS

群 有 意 差 手 術 前

SVC

（リッ トル） 年 齢 （歳 ） BMI 体 外 循 環 時間 （分 ） 大 動 脈 遮 断 時 間 （分 ） 麻 酔 時 間 （分 ） 人工 呼 吸 時 間 （分 ） 出胤量 （mD 手 術 後7日 目の％SVC （％） 手 術 後14 日 目の％SVC （％） 病 棟 内 歩 行 自立までの期 間 （日） 2

，

97

±

O

．

91

65

．

1

±

9

．

523

．

7

±

6

．

8

106

．

6

±

33

．

9

67

，

5±

22

．

1

324

．

0±

86

，

1 241

，

0

± 742

359

．

5

± 240

．

0

69

．

9±　10

．

8 79

．

9± 9

．

6 　7

．

9± 3

．

5 2

，

88

±

0

．

85

66

．

9

±

10

．

1

22

，

9

± 2

．

597

．

5

±

19

．

4

54

，

6

±

20

．

4

3018

±

62

．

7 270ユ　±　ll2

．

3

328

，

7

±　］

79

．

0

72

．

5±　15

．

1 78

．

3±　12

．

7 　7

．

4± 1

．

3 n

．

S

．

n

．

S

．

n

．

s

．

n

．

S

．

n

．

s

．

n

．

S

．

n

．

s

．

n

．

S

．

n

．

S

．

n

．

S

．

n

．

S

．

C

群 ： コ ン トロ

ー

ル_群

，

IS

_群インセンテ ィブス パ イロ _メ

ー

タ群

，

　

SVC

：

slow 　vital 　capaeity

，

　

BMI

：

Body

　

Mass

　

Index

，

　n

．

s

．

：not　significant （有

先の

報 告

に 比べ て

回復 率

は

良好

で

あ

っ た。 これ らの

違

い を

説

1

月す

る十

分

な

根 拠

は

な

いが

，

人

種

や

手

術

後

の

管

琿 方

法

の

違

い

，

呼 吸 理 学 療 法

の

術

．

前指 導

の

有 無

な ど

，

各

種

の

因子 が 関 与

してい る

も

の

と

思 わ れ る

。

本 研 究 は

本 邦

で初 め て心 臓 外 科 手 術 後の呼 吸 機 能の 回 復 を経 時 的に連

続 評

価

し た もの であ

り

，

本 研 究

か ら

得

ら れ た

肺 活 量

の

経 時 的

な 回

復 率

は

，

邦 人 患 者

を

対 象

に した

場 合

の

参 考値

を 示 し た

も

の とい える。

　

ま

た

，

今

回の

結

果 で

注

目

す

べ きこ と は

，

手

術

後 肺 活

量 回 復 率 （％ ） と 乎 術 後の起 立

・

歩 行 自立 まで に要 し た日 数 との

_問

に

，

負

の

_{相 関 関 係}

を

認

め たこ とで

あ

る。 これ は 手 術 後 に 起 立

歩 行 能 力

の

回復

が

良

い （

規 定

の

ADL

に

到

達

す

る

期 間

が 短い

）

症

例

ほ ど

，

肺 活 量

回

復 率

が

高

い こと

を意 味 し

ている。

心 臓 外 科 手術 後

は 可 及

的

に 早

期

か ら離

床 を進

め

，deconditioning

や

呼 吸 器 合 併 症 を

防

ぐ

必 要 が あ る7）

。

今

阿の

_{結 果}

か ら は

離 床

が

進

む 症

例

ほ ど

，

呼 吸 機

能の同

復

が よ

く

，

ひいては

1

呼

吸

器 合 併

症 を

予 防 す

ること に もつ な がる可

能 性

が ある と

考

え られ る。

事 実

，

研 究

2

で

無 気 肺 を発 症 し

た ユ

例

は

，

ADL

の回

復

が

遅 く

，2

週 間

後

に

も約

52

％ 程 し

か

肺 活 量

が 回

復

せ

ず

，

病 棟 内 歩 行

が

自

立 す る まで約

2

週 間 を 要 し てい た

。

し た がっ て

，

心 臓

外 科 千

術

後

は

ADL

回

復

が 遅い症 例 ほ ど

，

呼

吸

機 能

の 回

復

に時 問 を 要 し

，

そのよ

う

な 症 例には

呼

吸

器

合

併

症

予

防 のた めに も

積 極

的に

ADL

改

善

を 凵 的 と し た 理

学 療 法

を

行 う必 要性

を

示 唆 し

て いる。

　 ま

た

，

今

同の

結

果で は

手 術 前

の

NYHA

の

分

類が クラ ス 田 で

あ

っ た

群

で は

手 術 後 肺 活 量

回

復 率

（％

〉

がクラス

H

で

あ

っ た

群

よ り

も有 意

に

低 値

を 示 し た

。

う

っ 血

性

心

不

全 と な る と

，

主 な 呼 吸 機 能の変 化 と して

，

肺 活 量 や 全 肺

容

量

，

肺

拡

散 能

，

肺

コ ン プライア ン ス の

_低

下 が

認

め られ る15：〕

_。

特

に

，

肺 活

量 や

肺

コ ンプラ イア ン ス の

低 下

は

，

心

不

全 を 起

因

と し た

肺 胞 内

の

う

っ 血に よ

り肺 内

の空

気

が

紐 織 問腔

の

組 織 液

や

血 液

に

置 き換 わ

っ

た結 果生

じる

も

の で

，

息 切

れの

原

因

と も な

っ ている 15）

。

し た がっ て

，

手

術

前

か ら

NYHA

の分 類 が 高 く

，

うっ 血 性 心

不

全の息 切 れの症 状 が 重 度 な 症 例 で は

，

手 術 後 に も その

影

響 は 残

存

し

，

肺 活 量や肺 コ ンプライアン ス の改 善 を 制 限 し た と

考

え ら れ た。

2

．

イン セ ン テ ィブスパ イロ メ

ー

タの効 果

　 今

厠の

_研

究では

，

インセ ンテ ィブス パ イロ メ

ー

タ を 用 い た 深

呼

吸 練 習 は

AARC

の ガイ ドラ イン 12）に 従っ た

。

AARC

の ガ イ ドラインに よ る

と

，

インセ ンテ ィブス パ イロ メ

ー

タ の

使

用 頻

度

は_，

端 座 位

を

保

っ ている間は最

低

で

も

1

時 間 に

5

呼

吸 か ら

10

呼

吸 （

10

に ユ

00

呼 吸 ） と

さ れて い る が

，

実 際

はこの 回

数

の

も

と に なっ て い る

文

献

1618 ｝は 工

970

年 代

の

文 献

で

，

対 象 も心 疾 患

で はない

。

ま

た

，

同 じガイ ドラ イン

中

に は

方 法

の限

界

と して

，

器

具 を 用い ない で行 う

深 呼

吸 は イン セ ン テ ィブ スパ イロ メ

ー

タを 使 用 し た と き と 同

様

の

呼

吸

器 合 併

症の

改 善

や 予

防 効

果

が あ る との

記 述

が

あ

る。

し

た がっ て

，

本

研

究

で は

，

午

前 中

は

理 学 療 法

士 に よっ て

，

午 後

は 看 護 師の監 視 ドで深

呼 吸

を

各

⊥

0

回

1

セ ッ ト

行

い， その 他 はユ日合

計

で

100

回

を

［

1

標

に

自卞的

な 深

呼

吸 を指 示 し

，

深 呼

吸

練 習

の

状 況

を 専 用の記 録 用 紙 に 記 載 する とい

_{う 方法}

を とっ た。

　 今

回の わ れ わ れの

検 討

では

，

手 術 後

の

肺 活 量

の回

復

や

，

呼

吸

器 合 併 症

の

発 症

，

病 棟 内 歩行 自立 を指標

に し た

場 合

に

，

イン セ ン テ ィブ スパ _イロメ

ー

タを使 用 した

深

呼

吸の

練 習

の

効 果

は

認

め ら れ な かっ た

。

AARC

の ガ イ ドラ イ ン 12｝による と インセ ン テ ィ ブスパ イロ メ

ー

タの適 応 は

，

ヒ

腹 部

や 胸

部 外 科

術

後

の

_{無 気 肺}

が

発

症 しや

す

い

_{状 態}

，

_無

気

肺の

存

在

，

四 肢

麻 痺

や

横 隔 膜 機 能

が

低 下

し た

拘 束 性 肺

障

害

の

存 在

と さ れ

，

その 目

的

で は

，

吸 気 容 量

の

増 加

，

吸

気 筋 能 力

の

改 善

，

肺 過 膨 張

の

正 常

パ タ

ー

ン の冉

構 築

な ど が

挙 げ

ら れているが

，

手 術 後

に

吸 気 容 量 （

肺 活 量 ）

その

も

の

を増 加

させ る

根

拠 やメ カニ ズ ムは 提 示 さ れて い な い

。

確

か に，

IS

群

で は その ほ と ん ど で 無

気 肺

を

含

む

呼

吸 器

合 併 症 を

発 症 しな かっ たこと を

考

慮

す

る と

，

インセ ンテ ィブスパイロ メ

ー

タの もつ 目的 は 達 成 さ れ た もの と

考

え ら れ る が

，

C

群

で

も呼 吸 器 合 併 症

が

認

め られ

な か

っ たこ とか らイン セ ン テ ィブ スパ イロメ

ー

タが

効

果 的であ っ た と

す

る ことは で

き

ない

。

　 心 臓 外 科 手 術 後

，

特

に

胸 骨 正 中

切 開

術

で

手 術

が

行

わ れ た場 合

，

胸

郭 横 切 開 術 な ど と 違い

，

創 痛 も少 な く

，

ま た 現

在

は

鎮

痛 薬 に よ る 対 応 で 痛 み に よ り

呼

吸 が 大 き

く妨

げ ら れ るこ と は ない

。

ま た

，

早

期 か ら

ADL

を 改

善

し

，

定

期 的 に 歩 行 を 行 うこ とで換 気 量 は 増 大 し

，

胸 郭

拡

張

を

促

せ るこ と と な る。

ADL

の

拡 大

に

SVC

が

関連

してい る こ と は

，

歩 行 な

どに よ る

換 気

の

増 大

が

SVC

を増 加 さ

せ

，

イ ン セ ン ティ ブ スパ イロ メ

ー

タ の

付 加 的 効

果はない こ と

を

問

接 的

に

説

明 し てい る

も

の

と

思 わ れ る

。

　

今

回の

結

果で は イン セ ンテ ィブスパ イロ メ

ー

タ が

，

SVC

に

及

ぼ

す 効 果

は

示

さ れ な かっ た

。

ま た

，

呼

吸

器 合

併 症

予

防 につ い て も

前

回の

報 告

同

様

．

一

定

の

効 果

を

認

め な かっ た

。

しか し

，

これ は

一

一

度 無 気

肺

を 発 症 して し まっ た 症

例

に

対 す

る イン セ ンテ ィブス パイロ メ

ー

タの

効 果

を

否

定

す る もの で は ない た め

，

_{無 気肺}

を 発 症 してい る 症

_例

に 対 す る インセ ンテ ィブスパ イロ メ

ー

タの効 果に関 して は

今 後

の 更 な る

研

究 が 必 要 と な る

。

文

　 　献

1） 鰤 岡直 人

，

佐々木 孝 夫：臥 床はなぜ呼 吸に悪い の か

．

呼と

　

循

46

（

3

｝：

253

−

259

．

1998

．

2） 丸川征四郎

，

山 内 順子 ：手 術 侵 襲が呼 吸 器にもた らす 影響

．

　

クリニ カ ルリハ ビ リ テ

ー

ショ ン

4

〔

2

）：⊥⊥

8

−

122

，

1995

．

3

）Ali　

J

．

　Weise］RD

．

　et　al

、

：

Censequences

〔｝

f

　_{postoperative}

　 atterarions 　

in

　respiratory 　mechanics

．

　

Am

　

J

　

Surg

　128_（

3

_）

’

心 臓 外 科 茎術 後の肺活 量の 図

復

につ い て 341

4）

Braun

　

SR

，

　

Birnbaum

　ML

．

　et α1

．

：

Pre

−

and　postoperative

　　

pulmonary

　

function

　

abnormalities 　

in



coronary



artery

　　

revascularization

　

surgery

，

　

Chest

　73（3｝：316

−

320

，

1978

．

5

＞

Cain

　

HD

，

　

Stevens

　

PM

，

　et　al

．

：Preoperative　pulmenary

　　

function　and 　complications 　after　cardiovascular 　surgery

．

　　

Chest　76_（2_）：130

一

ユ

．

35

，

1979

．

6

）

Berrizbeitia

　LD

，

　Tessler　

S

　

，

et　al

．

：

Effect

　of　sternotorny

　　

and



coronary

　bypass　

surgery



on



p〔｝stoperative



pul

・

　　

mQnary 　mechanics

．

　

Comparison

　of ｛nternal　mammary

　　

and

　

saphenous

　

vein



bypass



grafts

．

　

Chest



96

_（

4

_｝；

873

−

876

、

　 　 1989

．

7）

　

Jenkins

　

SC

，

　

Soutar



SA

，

　et α1

．

：Lung　

function



afしer



coro

−

　　

nary 　artery 　surgery 　using 　the　

internal

　mammary 　artery

　　and 　the　saphenous 　vein

．

　

Thorax

　44（

3

）：209

−

211

，

1989

．

8

） 南 淵 明宏 ：_心

．

_{臓 外 科}に お け る

Fast

　tra⊂k　recovery

．

　

Heart

　　

View

　3（ll）：38

−

44

，

1999

．

9

） 高 橋 哲 也

，

Sue

　

Jenkins・

_他 ：冠動 脈バイパ ス術 後に呼 吸

　　　

理学 療 法は必 要か ？

一

早

期呼

吸理学 療 法 導 入の効 果

一．

　　　

理学 療 法 学 28  ：31

−

37

，

2001

．

10）高 橋 哲

．

也

，

熊 丸めぐみ

・

他：心 臓 外

科手

術 後の リハ _{ビ リ テ} 　　　

ー

ショ ン遅延 例の疾 患 別 検 討

．

理学 療 法群 馬

13

：

52

−

54

，

　 　 　2002

．

1

．

_D

熊 丸め ぐみ

，

高橋 哲 也

・

他 ：心 臓 外 科

．

手術 後のリハ ビ リ テ 　　　

一

シ ョ ン遅 延 例の検 討

．

心 臓リハ ビリ テ

ー

シ ョ ン 7（1）： 　　　109

−

112

，

2002

，

12）

AARC

　

CIinTcal

　

Practice

　Guideline

．

　In⊂entive 　

Spirometry

．

　　　Respir　

Care

　36；

1402

−

1405

，

1991

．

13

） 高 橋 哲 也

，

山田純生 ：心 臓 外 科 手 術 後 の 理 学 療 法

．

　　　

MQnthly

　book

．

　Medical　

Rehabilitation

　l9：27

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34

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2002

．

14

）

WTIkins

　RL

，

　

Scanlan

　

CL

：

Lung

　expansion 　therapy

．

　

In

：

　　　

Scanlan

　

CL

，

　Wilkins　RL

，

　et

　

al

．

（eds）

Egan

’

s　

Fundamentais

　　　

ef　

Respiratory

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St

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Louis

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1999

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Braunwald

　

E

，

　

Colucci

　WS 　et

，

　al

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：

Clinical

　aspects 　of　

heart

　　　

failure；

High

−

outpu し

heart

　

failure

；

Pulmonary

　edema

、

　In：

　　　

Braunwald

　

E

　

（ed）

　

Heart

　

Disease

；

　

A

　

Textbook

　

of

　　　

Cardiovascular

　

Medicine

．

5th

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W

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JL，

　

Evans

　

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　et α

1

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The

　evaluation 　of　incentive

　　　

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in



the　management 　of　postoperative　pul

・

　　　

monary 　complications

．

　

Br

　

J

　

Surg

　

61

：

793

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797

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1974

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17）

Dohi

　

S

，

　

Gold

　

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：

Cemparison

　of 　t

．

wo 　methods 　o

．

f

　pQst

−

　　　

operative

　

respiratory



care

．

　Chest

　

73：592

−

595

，

1978

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18）Colgan

　

FJ

_，

　

Mahoney



PD

，

　et　al

．

：

ResTstance

　

breathing

　　　

〔

blow

　

bottles

_｝and 　sustained 　

hyperinfiations

　in　the　treat

−