さいたま市北区を中心にした地域包括ケア連絡会（第8回〜第14回）

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(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. ２０１６年度（前期）指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」完了報告書. 「さいたま市北区を中心にした地域包括ケア連絡会について」. 申請者：黒田. 豊（院長）. 所属機関：独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センター提出年月日：平成２９年９月２５日.

(2) １．. はじめに. 当院は平成２６年４月より独立行政法人地域医療機能推進機構（以下、「ＪＣＨＯ」という。）の全国５７の病院群の１つとして設置された。ＪＣＨＯは高齢社会に即した地域包括ケアの実施を主な使命としている。そうした状況を踏まえ、ＪＣＨＯ本部の方針により当院では院内に地域包括ケア推進室という地域包括ケアシステムを推進することを使命としたプロジェクトチームを発足させ、「どのようにさいたま市北区周辺地域の地域包括ケアシステムを構築するか。」という命題に取り組んできた。当院の位置するさいたま市北区はさいたま市の中で最も若い世代の多い地域であるが、将来的に急激な高齢化が予測されており地域包括ケアシステムの推進が課題である。地域包括ケア推進室内でのカンファレンスにて、「地域の諸機関と一緒に課題に取り組むことが、地域包括ケアシステム推進に必要なものを発見することになるのではないか。」との意見もあり、地域の諸機関と共に当院を主催とした地域包括ケア連絡会を発足した。２ヶ月毎のペースで、平成２９年９月現在で第１４回の地域包括ケア連絡会を行うに至っている。２．. 地域包括ケア連絡会について. 各回の詳細は実際の報告書に記載している。参加メンバーは、医師、歯科医師、訪問看護ステーション、訪問リハビリ、訪問介護士、医療ソーシャルワーカー、管理栄養士、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護付き有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、ケアハウス、急性期病院、回復期リハビリテーション病院、療養型病院、福祉用具業者など当院から近隣の医療と介護の関係機関から参加者を募り、事例検討、勉強会などを参加者のグループワークを中心にして実施した。また、事例提出は参加者の主体性を向上するように他機関の参加者メンバーを中心に依頼し、１グループ７～１０名程度に４グループに分けてグループワークを行った。各グループで司会、書記、発表者などの役割を決めてもらい、参加者皆でディスカッションの内容を共有するよう、必ず最後に各グループで話し合った内容の発表を行った。KJ 法やブレーンストーミング等も取り入れ、参加者が飽きないような工夫も行った。また、参加者から以前より要望の多かった精神科疾患に関する研修会を地域の精神科医を講師として、当院とは別会場を利用して開催した。この研修会も一方向の講義形式ではなく、参加者からの質問や疑問、現在困っていることなどを中心に双方向の研修会としたため大きな会場ではあったが、参加者から多くの発言が生まれることにつながった。「教科書的な解決方法だけではなく、参加者の日々の実践について講師からは沢山の労いの言葉もいただき、対人援助職としてのやりがいを体感する研修になった」という参加者からの声もみられた。.

(3) ３．. 感想. 各回のアンケート結果を参照すると分かるが、参加者からは「良かった。」という結果が 9 割近くあり、一方向的な講義形式のみの会よりもグループワークを通して相互交流が生まれることが「良かった。」と回答があった理由と思われる。また、２ヶ月毎のペースで実施するため、参加者の顔だけでなく参加者の所属機関に対する理解も深まり、連絡調整をお互い取る際にもスムーズになっていることが実感できる。「この病院（施設・事業所）といえば、○○さんへ連絡すればスムーズに事が運ぶ。」というような人を見つける機会にもなると思われるだけでなく、「困った事例については○○さんへ相談する。」などの問題解決方法を個人から地域全体で共有することがさいたま市北区周辺の地域包括ケアシステムの構築になり、近い将来この地域の高齢化に対する対応力につながることと考える。また、いわゆる困難事例を一つの専門職のみで検討するのではなく、医療と介護にまたがる多職種で検討することで、医療職と介護職のものの見方の違いなども実感できた。医療職は病気からスタートして生活を意識するケースが多く、一方介護職は生活視点からの病気という捉え方をしていることが多く思われた。このことを理解すると事例の理解も幅広くなり、自分以外の他職種に対する理解や敬意も参加者間で共有することが出来た。また、多職種に対する勉強会の内容なども今後意識することにつながると考えている。同職種の連帯は勿論大切であるが、職種を超えた協働を行うことが地域包括ケアシステムの要諦であるから、今回勇美記念財団からの助成で行うことが可能となった地域包括ケア連絡会はさいたま市北区周辺の他職種協働の第一歩として、今後も更なる発展を展望していきたい。４．. さいごに. これからも地域包括ケア連絡会を継続していき、地域全体で協働体制がいつでも出来るように実践を重ねていきたいと考える。また、今後今まで以上に地域全体に他機関同士で気軽に相談が出来るような環境づくりが可能となるよう実践を重ねていきたい。「助成：公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団」（文責：医療ソーシャルワーカー. 橋村健司）.

(4) 第８回. 地域包括ケア連絡会のご案内. （助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団）. 平成. ２８年. １０月. １４日. ＪＣＨＯさいたま北部医療センター. テーマ. 午後. ５：００～６：１５. ３Ｆ. 大会議室. 「連携の壁を取り払って～医療・介護連携を考える～」. 地域包括ケア連絡会では、地域の医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援・通所サービス・訪問サービス事業者、入所・通所施設の方々と交流を深め、情報交換と情報共有を行って行くことを目的とし、地域包括ケアの推進のため研修会を催しています。今回はそれぞれの専門職が、「どういう時にどういう考え方をするのか、他の専門職に何を求めているのか」という思考の過程をお互いに知ることで円滑な連携ができるようになることを目指します。そこから地域包括ケアシステムで必要なことと、この地域で病院、施設、サービス事業所、そしてわたしたちができることはどういったことかを考えていきたいと思います。今回は、お茶とお菓子を用意していますので、みんなでワイワイがやがやとバズセッションの時間を多くとりたいと思います。皆様の参加をおまちしています。. 独立行政法人地域医療機能推進機構. さいたま北部医療センター地域包括ケア推進室〒331-8625 さいたま市北区盆栽町 453 Tel：048-663-1671 Fax：048-663-0058 Mail：[email protected].

(5) 第 1０回. 地域包括ケア連絡会のご案内. （助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団）. 平成. ２９年. ２月. １０日（金）. さいたま北部医療センター. ３Ｆ. 午後. ５：００～６：１５. 大会議室. テーマ「各事業所の現状と課題を共有し、グループでの話し合いを通して他職種の連携を深める」. 地域包括ケア連絡会では、地域の医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援・通所サービス・訪問サービス事業者、入所・通所施設の方々と交流を深め、情報交換と情報共有を行って行くことを目的とし、地域包括ケアの推進のため研修会を催しています。今回は特別養護老人ホームの方から、参加していただく各医療機関、事業所等の実態や課題等について話し合う場面を作り、グループワークの中から皆さんのご意見を集めて地域で連携していけることはないかをディスカッションしていきたいと思います。そこから地域包括ケアシステムで必要なことと、この地域で病院、施設、サービス事業所、そしてわたしたちができることはどういったことかを考えていきたいと思います。みんなでワイワイがやがやとバズセッションの時間を多くとりたいと思います。皆様の参加をおまちしています。. さいたま北部医療センター地域包括ケア推進室〒331-8625 さいたま市北区盆栽町 453 Tel：048-663-1671 Fax：048-663-0058 Mail：[email protected].

(6) 第 1１回. 地域包括ケア連絡会のご案内. （助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団）. 平成. ２９年. ４月. １４日（金）. アートグレイスウェディングシャトー. 午後. ６：３０～８：１５. 大宮璃宮ブロッサムガーデン. さいたま市北区植竹町 1-816-7. ＴＥＬ048-662-5859. テーマ「精神科疾患について」講師：ひがメンタルクリニック. 院長比嘉千賀. 先生. 地域包括ケア連絡会では、地域の医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援・通所サービス・訪問サービス事業者、入所・通所施設の方々と交流を深め、情報交換と情報共有を行って行くことを目的とし、地域包括ケアの推進のため研修会を催しています。今回は隣接している大宮区で日々精神科治療を行われているひがメンタルクリニックの比嘉千賀先生に講演をお願いしました。講義の前に高齢者や認知症のある人、また精神的不安を抱えている人と精神科疾患との関係についてグループディスカッションを行い、その後先生からお話しをしていただければと考えています。そこから地域包括ケアシステムで必要なことと、この地域で病院、施設、サービス事業所、そしてわたしたちができることはどういったことかを考えていきたいと思います。ぜひ皆様の参加をおまちしています。. さいたま北部医療センター. 地域包括ケア推進室. さいたま市北区盆栽町 453 Tel：048-663-1671 Fax：048-663-0058 Mail：[email protected]. 〒331-8625.

(7) 第 1２回地域包括ケア連絡会のご案内（助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団）. 平成. ２９年. ６月. ９日（金）. さいたま北部医療センター. ３Ｆ. 午後. ５：００～６：１５. 大会議室. テーマ「単身生活をしている利用者が末期のがんを告げられた時、チームケアとしてどのように連携していけばよいかを考える」. 地域包括ケア連絡会では、地域の医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援・通所サービス・訪問サービス事業者、入所・通所施設の方々と交流を深め、情報交換と情報共有を行って行くことを目的とし、地域包括ケアの推進のため研修会を催しています。今回は訪問看護ステーションの看護師から、一人暮らしの女性が末期がんになり、医療・介護のサービスが入ったところで、ご本人がこれからの生活を安心して過ごすためにはどうしたらよいかについて話し合っていきたいと思います。そこから地域包括ケアシステムで必要なことと、この地域で病院、施設、サービス事業所、そしてわたしたちができることはどういったことかを考えていきたいと思います。ぜひ皆様の参加をおまちしています。. さいたま北部医療センター. 地域包括ケア推進室. さいたま市北区盆栽町 453 Tel：048-663-1671 Fax：048-663-0058 Mail：[email protected]. 〒331-8625.

(8) 第 1３回地域包括ケア連絡会のご案内（助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団）. 平成. ２９年. ７月. １４日（金）. さいたま北部医療センター. ３Ｆ. 午後. ５：００～６：１５. 大会議室. テーマ「要介護者への歯科の関わり方」講師：浜野歯科医院. 院長浜野洋一先生. 地域包括ケア連絡会では、地域の医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援・通所サービス・訪問サービス事業者、入所・通所施設の方々と交流を深め、情報交換と情報共有を行って行くことを目的とし、地域包括ケアの推進のため研修会を催しています。今回は、病院近くの盆栽町にあります浜野歯科医院の院長先生に、訪問歯科診療の実際の診療内容についてのお話や、訪問歯科診療の現状などをお伺いし、医療・介護にかかせない口腔ケアについてもフロアーの参加者の皆様とディスカッションできればと考えています。そこから地域包括ケアシステムで必要なことと、この地域で病院、施設、サービス事業所、そしてわたしたちができることはどういったことかを考えていきたいと思います。ぜひ皆様の参加をおまちしています。. さいたま北部医療センター地域包括ケア推進室〒331-8625 さいたま市北区盆栽町 453 Tel：048-663-1671 Fax：048-663-0058 Mail：[email protected].

(9) 第 1４回地域包括ケア連絡会のご案内（助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団）. 平成. ２９年. ８月. ２５日（金）. さいたま北部医療センター. ３Ｆ. 午後. ５：００～６：１５. 大会議室. テーマ「私の講義「保健・医療・福祉の潮流」から -みなさんに伝えたいこと-」講師：帝京大学医学部地域医療学教授. 井上和男先生. 1985. 地域包括ケア連絡会では、地域の医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援・通所サービス・訪問サービス事業者、入所・通所施設の方々と交流を深め、情報交換と情報共有を行って行くことを目的とし、地域包括ケアの推進のため研修会を催しています。今回は帝京大学教授の井上先生に、保健・医療・福祉の現状について最新のトピックスを交えてわかりやすく講義していただく予定です。患者さん、利用者様がこれからの生活を安心して過ごすためにはどうしたらよいかについて話し合っていきたいと思います。ぜひ皆様の参加をおまちしています。講師からのメッセージ：実はこうしたセミナーを多く依頼されてきたので、どのトピックからお話ししようかと迷いました。ですが考えた末、私が今教員としてしていることのエッセンスがいいかなと思いました。どうぞ、楽しんでください！. さいたま北部医療センター地域包括ケア推進室〒331-8625 さいたま市北区盆栽町 453 Tel：048-663-1671 Fax：048-663-0058 Mail：[email protected].

(10) 人口構成の変化人口ピラミッドピラミッド型 →釣鐘型 →壺型へと変化. 保健・医療・福祉の潮流 -私の講義から（抜粋）第14回地域包括ケア連絡会井上和男帝京大学ちば総合医療センター地域医療学（さいたま北部医療センター非常勤医師） [email protected]. 試験問題. 現在の人口ピラミッド. • 日本の将来推計人口で2020年の65歳以上人口が総人口に占める割合に最も近いのはどれか。 • 1. 15％ • 2. 30％ • 3. 45％ • 4. 60％ • 追加問題下線部分を何という？. 健康観の変化 •身体面のみでなく •社会的・心理的側面も含める. はじめに. 保健・医療・福祉の潮流 •急性疾患の診断・治療 •さらに •慢性疾患の早期発見・予防・継続的ケア •地域社会のニーズにこたえる •健康増進. A.医療変革の波と21世紀. 1.

(11) 健康の「社会決定要因」 •人々の健康状態を規定する経済的、社会的条件 •人びとの健康や病気が、社会的、経済的、政治的、環境的な条件に影響を受ける •個人や集団の健康は、個人では管理できない状況に左右されている. 出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』. 健康の社会的決定要因（WHO) •社会格差 •ストレス •幼少期 •社会的排除 •労働 •失業 •社会的支援 •薬物依存 •食品 •交通 Solid Facts, WHO. 健康の社会決定（関連?）要因：糖尿病. D. 保健・医療・福祉の新しい潮流. A. B.新時代の保健・医療の担い手. B C. Inoue K. Nature and nurture in diabetes epidemic. Diabetes Practical International 2002;19:35-6.. 在宅ケアサービス調整会議 B1.患者との関係の未来像 • 相談相手 • 患者の言い分・立場をよく聞く • 病気に対する自分の考え（解釈モデル） • バランス感覚 • 患者の思いや希望 • 医療での現実との「折り合い」 • 患者との対話 • 医療という場における「ものがたり」 • 積極的傾聴「あなたの話を聞かせて」 • 開放型質問の利用情報量が多い・自由・心的交流 • では閉鎖型質問の意義は？（表7-2）. 理学療法士役場担当課職員保健師介護福祉士ホームヘルパー診療所看護師医師. 医師（自分）. 2.

(12) 患者中心の臨床技法（全職種に適合）. E B M. (1)疾患と病気両方の (2)地域・家族を含め (3)共通の理解を視点を持つ全人的に理解する見出す. context. 病歴・診察・検査. 問題. 人間. 疾患. 健康問題を持つ人. 病気. 相互. ゴール意思. 疾患. 病気. 役割決定. 解釈・期待. N B M. チーム医療・多職種連携「本質的意義」. 感情・影響. (4)患者・医師関係を強化する. ・医療には多くの職種がかかわる・単一の業種だけレベルを上げても効果は少ない・情報の交換がさらに優れた「価値」を生み出す・他業種から情報を得て自分の仕事に生かす・「先生、患者さん痒いところがあるって（薬疹）」. (5)診療に予防・健康増進 (6)実際に実行可を取り入れる能である. ①プライマリ・ケア. 保健・医療・福祉の潮流. C.プライマリ・ケアの新たな展開. 1000人の1ヶ月の健康問題予防・健康増進・社会要因. 1000. セルフケア・代替医療. 750. First contact 250. 9 5. ある地域の成人体調不良、病気または怪我. 医療機関にかかる. 入院他医療機関紹介 1 大学病院紹介. •プライマリ・ケアとは •患者が最初に接する医療の段階 •身近に容易に得られ、適切に診断処置され、また以後の療養の方向について正確な指導が与えられること •地域社会にねざした包括的・継続的医療サービス •保健・福祉も包含する. 日本におけるプライマリ・ケア基本要素ACCCA 表7-4(page 176) 1.近接性(Accessibility). 住民が普段生活する場所にあって利用しやすい。 2.包括性(Comprehensiveness) 広範な健康問題でも相談できるし、年齢層を問わない。 3.協調性(Coordination) 専門医、福祉や保健、行政などの分野とも協調。 4.継続性(Continuity) 長期にわたって、病気・健康などの状態に応じて包括ケアを続けて提供する。 5.責任性(Accountability) 医療の質を保つために生涯教育を受けたり、医療内容のチェックを受ける。患者へ十分な説明をする。. (White et al. New Engl J Med 1961). 3.

(13) ACCCA：分かり易く言うと • Accessibility（近接性） – 近くて便利です、いつでもどうぞ. • Comprehensiveness（包括性） – みんな来てもらっていいですよ. • Coordination（協調性） – 必要なら紹介・連絡しますね. • Continuity（継続性） – 昔かかった病気もわかってますよ. • Accountability（責任性） – きちんと面倒見ますからあてにしてください. CM:さいたま北部医療センター • 近くて便利です、いつでもどうぞ – さいたま北部医療センター、きんせつせい！. • みんな来てもらっていいですよ – さいたま北部医療センター、ほうかつせい！. • 必要なら連絡・紹介しますね – さいたま北部医療センター、きょうちょうせい！. • 昔かかった病気もわかってますよ – さいたま北部医療センター、けいぞくせい！. • きちんと面倒見るからあてにして – さいたま北部医療センター、せきにんせい！. ②③日本型プライマリ・ケア（&その課題） • 医療へのフリーアクセス • 国民皆保険制 • 世界的には高い評価 • 国民は気づいていない • 指摘される諸課題の改善 • 過剰診療（検査・薬漬け） • 長い診察待ち、短い診察 • 救急医療の不足 • プライマリ・ケア医および医療・施設の充実 • 地方では小病院も担っている. おお、さいたま北部医療センターの歌が作れるじゃないか！. 試験問題 1.プライマリ・ケアについて正しいものはどれか。２つ選べ。 •a 継続性を持つ。 •b 主に大学病院で行われる。 •c 未病の時期は対象としない。 •d 保健・福祉を含む •e 都市部では必要ではない。 • 新作. 「分かりやすさ」って大切 • 患者中心の医療 • 患者の自己決定権を尊重 • それはそうだけど,,,,,, • 分かりやすく説明して本人が理解しないと始まらないじゃないか…. • （本人の理解）＋（医師の説明）. 4.

(14) プライマリ・ケアを訳すと? • • • • • • • •. 知人に知恵を借りた.. 初療科(部）諸療科(部）万病診療科(部）複合診療科(部）融合診療科(部）多角診療科(部）多彩診療科(部）. • • • • • • • •. 多機能診療科(部）広領域診療科(部）多種多様診療科(部）複合診療科(部）ちなみに中国には,,, 未病科康復科(部）養生科(部）. 健康概念の質的変化と保健・医療の新しい潮流 D.医療におけるケアの視点. "The Doctor" by Luke Fildes. Question 「この絵には何が表れているか」その前に若干の補足. 試験問題 •4. "The Doctor" （Luke Fildes）について以下の文章で正しいのはどれか。2つ選べ。 •a •b •c •d •e. 治療に成功する医師が描かれている。患者に寄り添う医師が描かれている。医師と患者のみが描かれている。往診での光景が描かれている。描かれている患者は高齢者である。. ・次のスライド（広い意味の）医療における（私が考える）最も素晴らしい言葉. 5.

(15) D.医療におけるケアの視点. 試験問題. •「時に治し（cure）、 •しばしば和らげ（relieve）、 •常に癒し（comfort）、 •望むべくは予防（prevent）する」. • 3. 以下は「医療におけるケアの視点」について述べた、フランスの外科医アンブロワーズ・パレの言葉である。括弧内の組み合わせのうち、A－B－C－Dの順で単語として正しいものはどれか。 • 「時に（A）、しばしば（B）、常に（C）、望むべくは（D）」 • • a 予防する－癒す－治す－和らげる • b 治す－和らげる－癒す－予防する • c 治す－和らげる－予防する－癒す • d 和らげる－治す－予防する－癒す • e 癒す－治す－予防する－和らげる. アンブロワーズ・パレ. •「我包帯す、神、癒し賜う」. ②緩和ケアとホスピス •病状の治癒が見込めない終末期 •治療よりも症状緩和 •癌末期のケアを目的とするホスピス •末期の患者とその家族を、極力痛みや苦しみを除去し、患者の意向に沿ったケアを継続的なプログラムをもって提供していく •治癒のためではなく、むしろ症状緩和のための治療が強調され、人生の長さでなく、質が重んじられる。がん緩和ケアマニュアル. 6.

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