配布資料：研修会第3回9/3〜9/4

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(1)2016/8/31. （公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団）. 「認知症高齢者の喫食につなげる口腔ケア支援」たじま歯援隊第３回研修会. 多職種で協働するミールラウンド～信頼関係構築から歯科の専門性発揮まで～２０１６年９月３日（土）元気なお口研究会まほろば歯科衛生士渡邊由紀子. 本日の内容～多職種のフィールで協働するために～１．必要な情報をどう引き出すか・ご本人・ご家族から・医療職から・介護職から. ２．食形態をアップする・リスク管理（施設・ご家族）. ３．ヒヤリハットをニヤリほっこりに・義歯誤飲・多職種協働で喫食支援モチベーション・統一支援. ４．トラブル遭遇時の対応と体験共有５．ミールラウンド積み残し. １．必要な情報をどう引き出すか ① 「聞くレベル」 ● レベル１：内的傾聴（ベクトルは質問者自身に）. １．必要な情報をどう引き出すか. 入れ歯の調子はいかがですか？はい、大丈夫です先生の調整は要らないな、口腔ケアの準備しよう歯ブラシ、コップ……. 聞いてもらってない！. ※質問者自身の思考に終始し相手に注意が向いていない. １．必要な情報をどう引き出すか. １．必要な情報をどう引き出すか. ① 「聞くレベル」. ① 「聞くレベル」. ● レベル２：集中的傾聴. ● レベル３：全方位的傾聴入れ歯の調子はいかがですか？. はい、大丈夫ですあら、それは良かったですね. はい、大丈夫ですあら、それは良かったですね. 聞いてもらってない！ ⇒聞いてもらってる. 入れ歯の調子はいかがですか？. ※ 相手のテンポに併せて相槌もちゃんと打てている. 元気なお口研究会まほろば. 実は……. 聞いてもらってない！ ⇒聞いてもらってる ⇒受け入れられている. でも、少しお話辛そうですね. ※ 相手の非言語を読み取る. 1.

(2) 2016/8/31. １．必要な情報をどう引き出すか. １．必要な情報をどう引き出すか. ① 「聞くレベル」. ② 質問方法. ● レベル４：探索的傾聴慣れないせいかしゃべりにくいし、硬いものは噛めないのです. でも、少しお話辛そうですねお食事の時、お魚も残されていましたね. ありがとう頑張りますお肉は食べられるようになるかなあ. ●閉じられた質問（Ｃlose question）いいえ. 痛いところがありますか？. ※ 専門的スキルからのＱあらあら、困りましたねでも、大丈夫ですよお手伝いしますから少しづつ練習していきましょう. 聞いてもらってない！ ⇒聞いてもらってる ⇒受け入れられている ⇒同調・共鳴・連帯感. ※次々と会話が弾み、問題を協働で探索押し付けでなく「寄り添う」. はい. 食事は摂れていますか？. ● 答えやすい。（特に話の苦手な人には） ● 体調が悪いときは便利 ● 技術がいらない・事務的 ● 詳しい情報が得られない. １．必要な情報をどう引き出すか. １．必要な情報をどう引き出すか. ② 質問方法. ② 質問方法. ●開かれた質問（Open question)：自由な答え. ●中立的な質問（Neutral question)：１つの答えを求める. 新しい入れ歯はいかがですか？痛みはなくて良いですそれは良かったです。新しい入れ歯は慣れるまで痛みが出たり、食べにくかったりするものです。お食事はいかがですか？. そう言えば食べにくいものもありますね. ● 漠然として答えにくい ● 技術が必要 ● 本音を引き出せる、話が長くなりやすい ● 話のキャッチボールができ会話が弾む. １．必要な情報をどう引き出すか（例①）～ご本人・ご家族から～入れ歯の調子はいかがですか…？. お陰さまで何でも食べられます。お肉もいただけます？？？. 相手にゆだねた質問今日のお魚はちょっと食べにくかったですか…？. 入れ歯を入れるのはいつですか？. 朝おきたら入れます ● 迷うことなく答えられる. ② 質問方法のまとめ相手の様子を見ながら、臨機応変に質問法を組み合わせることで幅広く情報を得ることが大切. （例①）. １．必要な情報をどう引き出すか～介護職から～. 「友達の歯科衛生士さんが、割り箸とかホースをくわえさせたら磨けると言ってたわよ。」. そうやね、実は固いものは噛めません！！. 「家族の認識もできないの情けないに、歯磨きなんかできるはずない。歯磨きしたかった悔しいら勝手にしてもいいよ。」私に出来る？. 西岡DH. 観察から評価の補足としての質問. 元気なお口研究会まほろば. 2.

(3) 2016/8/31. １．必要な情報をどう引き出すか（例①）私一人で抱え込まなくていいんだ！諸先輩より. このようなアドバイスが・・・. ● 職員の方々の接し方を参考に… ● いきなり身体を触らずに寄り添うことから ● 歌を一緒に歌うだけでも… ● 歯科衛生士だから何が何でも歯を磨く？？ ● 自浄作用を味方に…顎運動の誘発… ● 無駄な声掛け？？が多い… 歯を磨く事だけでなくその向こう（生活）を見据えること、介護職員との連携協働の大切さを身をもって知った症例. １．必要な情報をどう引き出すか（例①）. ～介護職から～. 何を引き出したいか？ ●日常生活での快・不快の表出（習慣・安心できる人、場所） ●介護上でもある問題点（拒否） ●口腔ケアや喫食で困っていること ○○さんかなあ視野が狭くなっているからお気に入りの介護士さ真正面から声掛けをねんは？接遇の仕方は？見学. 日頃の口腔ケアを見せて下さい. ＴＶ前のソファーがお気に入りですよ歌（童謡）が大好き大きな声で楽しそうに歌われます. 笑顔がでる場面は？お気に入りの場所は？. 〇〇さん！大好きな歯科衛生士さん、来てくれはったよ. １．必要な情報をどう引き出すか（例①）そして現在（介入より３年）母のことを良く見ていただいてありがとう。引き続き口腔ケアをお願いします。. 写真. ２．食形態を変更するために（安心・安全・安楽と美味しいを求めて）～施設のリスクを軽減する～～介護職の不安を軽減する～. ➡先ずは好きな場所で一緒に歌を唄う ➡視線が合い笑顔になったところで口腔ケア開始 ➡喫食場面でも普通食に近いものが召し上がれる機能を保持しておられ、自浄作用に繋がることを介護職と共通認識できている. ２．食形態をアップする～施設のリスクを軽減する～歯科が評価した食形態 ●口腔状態・食事観察・全身状態・服薬・多職種情報etc.. 検証：ビデオ撮影（４回） ●安全確認（食形態、食材、調理方法）・介助方法探索. 報告書⇒施設. 報告書⇒ご家族⇒承認. ●歯科からの情報提供. ●施設のリスク軽減. 食形態の変更 ●施設の対応能力や食事介助者のスキル. 咀嚼訓練食 ●施設（調理）の協力・協働. 元気なお口研究会まほろば. ～報告書（施設・ご家族）～. ２食形態をアップする（例 ② ）. 〇〇〇〇. （医）〇〇会. 御中. 〇〇〇〇〇様. ご家族. 在宅診療部＆〇〇歯科診療所 TEL：〇〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇歯科医師. さま. 元気なお口研究会由紀子. 食事観察の結果報告書お名前実施日. 〇〇〇〇〇 H. １５年. 〇〇〇. 〇〇. 〇〇〇. H１５年３月. １日. 様. ２月９・１６・２３日. 目. 的. 食事レベル（形態）の見直し. 現在の食事レベル（形態）. ペースト食. 観察日の食事レベル（形態）. 主食(軟飯)、副食（粗きざみ）、味噌汁・茶（普通）. 全体所見. 〇〇. まほろば. 歯科衛生士渡邊. 普段のペースト食に比べ、口唇、舌、頬、顎に活発な動きが見られ、おいしそうに召し上がりました。てんぷらうどんのうどんを箸で運ばれるのはちょっと手こずっておられましたが、うどんはスルスルと上手にお口に取り込まれます。食事中、後のむせはなく飲み込みの障害は概ねありませんでした。しかし、噛む力には問題があり、食材の種類より噛みきれないものもあるようです。（現在、義歯の形態と噛み合わせ調整を継続しています）全量を自力摂取され、時間も３０分以内です。食事中にお口や手の動きが止まることはありませんでした。ご自分のリズムで召し上がります。しかし、回りの環境や余計な声かけで集中が途切れることがあります。. 今後の食形態について主食：軟飯. 副食：ペースト. 汁物：普通. お茶ゼリー. 食物をしっかり噛むことで唾液が出、食物を味わうことができます。また、脳に刺激を伝え活性させます。しかし、噛む力など口腔機能がやや弱くなっています。食材や調理方法によっては噛みにくい状況も考えられます。また、食事全品を咀嚼することは食事時間が長くなり疲労を生むことにもなりかねません。また、現在、義歯の形態を含め調整中であり、主食で噛むトレーニングを進めたいと考えています。介助方法について ① 食前にできるだけ覚醒を促します。義歯の装着。 ② 全量自力摂取可能です。 ③ 箸で扱えない時はスプーン、フォークなどを右手に持たせてあげてください。 ④ 左手に小分けした軽量の椀を持たせてあげてください。トレーと体が離れていたり、高さがあってないと全体が見渡せません。適切に調整します。 ⑤ 時々、お茶ゼリーを飲んでいただき、お口の残渣を一掃してあげてください。 ⑥ 食後はうがいをしていただき、義歯も外して洗い、お口に残渣物の無いことを確認して下さい。. 3.

(4) 2016/8/31. ２食形態をアップする. ～ご家族からの承諾（書例～ ② ）. 〇〇〇〇〇. 様. ご家族さま. 平成. １５年. ３月. ２．食形態をアップする. １日. 食事レベル（形態）の変更承諾書. ～施設環境（生活）と介助スキル～. 前略去る、H. １５年. ２月. 〇〇〇〇〇 ※. ９・１６・２３. 日. 昼食. のみ. 全. ３. 回. さまの食事形態を変更、観察させていただきました。. ● 主食の形態は均一で提供される ● 献立で野菜の煮物が出た時⇒咀嚼訓練食に. 観察当日の食事風景を一部ビデオ撮影、笑みの里で保管していただいております。施設ご訪問の折にでもご覧いただければ幸甚です。. 別紙、報告書ご参照の上、《新食事形態》変更をご承諾いただきました場合、下記申込書にご署名、ご返送くださいますようお願いいたします。ご不明の点はご遠慮なくお申し出下さい。草々. （医）〇〇会. TEL・FAX TEL・FAX. 在宅歯科診療部〇〇歯科診療所. 院長. 〇〇. 〇〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇〇〇〇〇-〇〇-〇〇〇〇. 〇〇〇（切り取り線）. 食形態変更申込書施設〇〇〇〇〇〇歯科診療所. 殿殿. 新しい食形態：主食（軟飯）、副菜（ペースト）、汁物（普通）、お茶ゼリー上記の件、承諾しましたので. 〇〇. 〇〇〇. の食事形態変更の申し込みをします。. 平成. １５年. 月. 日. 家族保護者氏名. 住所. TEL. ㊞. ２．食形態をアップする（例③）入院. ～退院後の食形態対応～ ● 肺炎（肺気腫広範）・認知症食事は普通食）２週間. 絶飲食➡退院直前にペースト経口退院後、施設ではペースト食をＤｒ指示. ２．食形態をアップする（例③）. ～退院後の食形態対応～. 退院後の施設内カンファ ● 食思不振 ● ご家族の思い. １品：咀嚼訓練食のお試し ※約２週間. ３食をペースト. 今までのお父さんと違う. ①Ｎｓの全身再評価 ②ＤＨの口腔機能再評価 ③管理栄養士の食形態再評価. 適宜VTR撮影. ●介護職共通認識・統一支援 ●バイタル変化なし ●ミールラウンド評価. 退院後２度目の施設内カンファ全品普通食に戻る. ●入院先主治医にケアマネジャーを通して連絡. 以前のお父さんに戻りましたありがとうございました. ● ご家族：息子さんご夫婦続く. ● ご家族：息子さんご夫婦. （例④）. ３．ヒヤリハットをニヤリほっこりに～多職種協働と統一支援のために～義歯誤飲！！ ●幸いヒヤリハットであった. 施設からの歯科検診依頼（誤飲リスク）. ３．ヒヤリハットをニヤリほっこりに. ●今後の義歯誤飲リスク軽減のために診てほしい ※ニヤリほっこりにするために歯科だけの健診にしない ※誤飲リスクだけでなく、安全・安心・安楽な喫食のために. ～多職種協働と統一支援のために～. 多職種による協働健診開始. 次へ. 元気なお口研究会まほろば. ●看護師：全身状態・服薬状況・覚醒時間帯・バイタル変化 ●管理栄養士：アルブミン値、ＢＭＩ、摂取量の評価歴 ● 介護士：義歯管理・睡眠・喫食時間・排便リズム ●歯科医師（義歯の適合）＆ＤＨ（口腔状態と喫食観察）. 4.

(5) 2016/8/31. （例④）. ３．ヒヤリハットをニヤリほっこりに～多職種協働と統一支援のために～. 健診報告書⇒施設. 看護師 ●疾患や後遺障害の状態 ●全身状態（安定・不安定：原因） ●服薬の状況（唾液・覚醒・姿勢・興奮・ディスキネジア・胃腸薬） ●ＡＤＬ（移動手段・摂食姿勢保持・摂食場所）. 健診報告書⇒ご家族⇒歯科関与の承認 ●歯科からの情報提供 ●歯科ニーズの発掘. 管理栄養士 ●食形態の変更歴 ●体重変化歴（ＢＭＩ変化歴）. 勉強会の開催 ●共通認識・統一支援のために ●協働のために. 結果 ●職員の「口」への関心が高まる ●ミールラウンド統一支援への入り口 ●職員のモチベーションが高まる（生活の中で喫食の重さ） ●相互信頼度が高まる. （例④）. ３．ヒヤリハットをニヤリほっこりに～多職種協働と統一支援のために～. （例④）. ３．ヒヤリハットをニヤリほっこりに～多職種協働と統一支援のために～. ●摂取量 ●アルブミン変化歴. 介護士 ●喫食（自立・半声掛け・半介助・全介助） ●夜間睡眠（良・時々不良）（睡眠時：開口・閉口） ●排泄リズム（３日以内のリズム） ●義歯の着脱（自立・声掛け・介助） ●口腔と義歯の保清管理（自立・声掛け・半介助・全介助）. ３．ヒヤリハットをニヤリほっこりに～多職種協働と統一支援のために～. （例④）. 歯科医師 ●義歯の適合（ラストデンチャーの視点から歯科ニーズ） ●残存歯・その他歯科疾患歯科衛生士 ●口腔状態・口腔機能評価 ●摂食評価（ミールラウンド） ●口腔保清・義歯保清の状態 ●多職種アセスメントの突合と不明点の聞き取り、補完歯科衛生士 ●報告書の作成 ●歯科ニーズが上がった場合のご家族への報告と説明 ●勉強会の開催（共通認識・統一支援）. ３．ヒヤリハットをにやりほっこりに報告書社会福祉法人. ○○会. 特別養護老人施設. ○○○の里. 写真写真写真義歯誤飲のヒヤリハットは意外と多い. ３．ヒヤリハットをにやりほっこりに報告書検診ご依頼の主旨. 御中. 施設内で義歯の誤飲事故防止のため. 平成１５年９月２２日. ① 義歯の適合の可否 ② 義歯の取り扱いの助言 ③ 誤飲のリスク管理. 歯科検診結果報告書. について歯科医師の観点から、義歯使用者の方々の検診依頼をいただきました。. 検診結果報告概説 ①・②・③. の検診結果のご報告は別紙、個別にてさせていただきました。ご参照下さい。. 私どもは貴施設の口腔ケアに対するご理解をいただき、スタッフの皆様の熱意を糧に楽しく有意義に訪問ケアをさせて. 実施日平成 15 年 8 月 25 日平成 15 年９月１日平成 15 年 9 月８日平成 15 年 9 月 15 日. いただいております。貴施設からのご依頼で関与開始となりますが、概ね“食べること”に問題がある方など歯科的障害の重度の方が多いように思われます。しかし障害が比較的軽く、ご自分で不調を訴えられる、あるいは義歯や口腔内保清が自己管理できると思われた方が当然のことながらケアの対象ではないこと。おそらくそういった方々の義歯や口腔清掃は自立性や人間としての誇りの問題などがありスタッフの方も介助を憚られたのではないかと想像しています。. 元気なお口研究会まほろば. 5.

(6) 2016/8/31. ３．ヒヤリハットをにやりほっこりに報告書. ３．ヒヤリハットをにやりほっこりに報告書義歯の安定性担当. 棟. 担当 DH. お名前. 義歯形態. 適合. 誤飲のリスク食習慣. 食事. 睡眠時. 食事. 日中. 義歯管理睡眠. 歯科処置必要性. 会話. 介護着脱. 管理. 備考. （－）（＋）（＋＋）. 南１もくれん. 南１もくれん. 南１もくれん. 南１もくれん. 南１さくら. 南１さくら. 上：総義歯. 上：可. 下：総義歯. 下：不良. 上：総義歯. 上：良. 下：総義歯. 下：良. 上：総義歯. 上：不良. 下：総義歯. 下：不良. 上：部分義歯. 上：良. 下：部分義歯. 下：良. 上：総義歯. 上：良. 下：部分義歯. 下：不良. 上：総義歯. 上：不良. 下：総義歯. 下：良. 〇〇〇〇 ○○様. 〇〇〇〇 ○○様. 〇〇〇〇 ○○様. 〇〇〇〇 ○○様. 〇〇〇〇 ○○様. 〇〇〇〇 ○○様. 南１さくら. 〇〇〇〇 ○○様. 南２はなみずき. 〇〇〇〇 ○○様. 不安定. 不安定. （－）. 開口（ー）. （＋）. （＋）. （＋）. 義歯調整管理と口腔ケア継続. 介助. ①日中座位時のみ装着 ②食事中の見守長らく義歯不使用のため咀嚼・ことば関連の機能低下していまり ③食事中す。現在の義歯を改良し、咀嚼トレーニングなどで食事時の使介助に外れ、食塊と混ざった時は一旦取り出し用がやっとできています。しかし現義歯では口唇や頬の緊張な流水で洗い口腔内の残渣物を取り除いてどに限界があり、新調をおすすめします。再装着する。. 安定. 安定. （－）. ？. （－）. （－）. （－）. 義歯調整管理と口腔ケア継続. 自立. 介助夜間の義歯管理と清潔保持. 舌など粘膜の状態も良好ですが、時々、食事中の痛みを訴えられ調整をしています。夜間の義歯管理と清潔保持は介助、見守りが大切です。. 不安定. 不安定. （－）. 開口（ー）. （－）. （－）. （－）義歯新調と口腔ケア自立. 介助夜間の義歯管理と清潔保持. ご本人は今のままで良いと言われますが上の義歯が大きく破損しています。義歯使用は不安定で、新調の必要があります。また口腔内や義歯は大変不潔な状態です。夜間の義歯管理と清潔保持は介助見守りが大切です。. 安定. 安定. （－）. 開口（ー）. （－）. （－）. （－）義歯の定期チェック. 自立. 介助夜間の義歯管理と清潔保持. 舌など粘膜の状態も良好です。着脱時に痛そうな顔されるのは残存歯の形態でそうなるのですが調整は可能です。しかし逆にゆるくなる場合もあり、ご本人納得の上で落ち着いています。夜間の義歯管理と清潔保持は見守りが大切です。. 安定. 安定. （－）. ？. （－）. （－）. （－）. 義歯調整管理と口腔ケア継続. 自立. 自立夜間の義歯管理と清潔保持. 現在、定期的に義歯管理と口腔ケア継続中です。しかし義歯が入れっぱなしの時もあり、外したままの時もあります。自己管理に任せるのは問題があるかもしれません。夜間の義歯管理と清潔保持は見守りが大切です。. 安定. 安定. （－）. 開口（ー）. （－）. （－）. （－）. 義歯調整管理と口腔ケア継続. 自立. 介助夜間の義歯管理と清潔保持. 舌など粘膜の状態も良好です。食事もおいしく召し上がっておられるご様子、今のところ、特に問題はありません。夜間の義歯管理と清潔保持は介助、見守りが大切です。. 義歯紛失、再製作検討中. 上：総義歯. 上：. 下：部分義歯. 下：. （－）. （例⑤）. ？. 介助. 義歯は何度も作製、調整を繰り返してきましたが馴染んでいただけません。義歯のない方が快適そうで、しばらくこのまま様子を見させて下さい。残存歯が不潔になっていますのでケアは継続します。. ①夜間の義歯管理と清潔保持少し痩せられて、義歯が合わなり現在新調中です。しばらくは介助 ②新義歯が馴染むまで食事時の観察をお慣れていただくまでこまめな調整が必要です。昼間の義歯装着、願いします（痛み・量・時間など）夜間の義歯管理と清潔保持は介助が大切です。. ４．トラブル遭遇時の対応と体験共有. 今日はケアまだやな？. ４．トラブル遭遇～対応と体験共有～. 新義歯製作調整中. 口腔内清潔保持. いえいえ、もう済みましたよー. 朝に終わりましたよ… あら、そうだったかしら？？帰りにもう一度お部屋に寄りますねそれから数時間後、呼び出しあり。「ケアしてもらってないのにしたといわれた」と怒られる。不思議に思いながら謝罪するも、怒りはおさまらず担当交代の申し出となる。. 私は嘘を言ってない ●自尊心への配慮. （例⑥）. ４．トラブル遭遇時の対応と体験共有. ●老々介護：介護者が軽度認知症この日、ケアに来てないケアマネジャーに電話が入る ①訪問はしている ②連絡ノートに書いている ③ご利用者ご本人は覚えておられる. ケアマネジャーさんの調整力. そうですか、ご主人この頃ＭＣＩ出ていますかねえ. 自尊心への配慮など直接の説明は避ける. ※このような時のリスク管理のため、ノート記載、カレンダー印打ち、ケアマネジャーさんとの協働が必要 ※この事件後、ケアマネジャーさんが、ご主人の認定審査の手続きをされ、要支援１となる。. 元気なお口研究会まほろば. （例⑦）. ４．トラブル遭遇時の対応と体験共有. ●事務所にご子息から電話. ●担当者不在を伝え、折り返し電話を約束。僕が見に行った時はもう意識が（担当ＤＨから聞き取り）なかった。そんな状況で口腔ケアできるの？一体どんなケアをお悔みを申し述べ、終末期の口腔したのか教えてほしい。ケア内容とケアノート記載を伝える（事務所渡邊から）. お口をきれいにするだけじゃないんですね、ありがとうございました。お世話になりました。. ●終末期の口腔ケア呼吸を楽に！安楽に！潤ったお口！味わう！. ※連絡ノート：ケア内容、状態の変化等はきちんと記載されていた施設看護師、介護士のサインもあった ※反省点：状態の変化に合わせご家族との連絡がもっと必要であったか？. 6.

(7) 2016/8/31. 食べる楽しみの支援～ミールラウンド症例～認知症の方の摂食場面を主に提示します。認知症の方の摂食評価は、. ５．ミールラウンド積み残し. 医療的なアプローチが困難なことが多く、摂食観察で問題点を探ります。また、認知症の方の摂食困難は、歯科の専門性である「咀嚼」が解決の糸口になることが多い。. ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点症例① ～自食の可能性～口腔機能. ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点症例② ～食べ方の変化～. ■哺食：開口、口唇、舌の巧緻性 ■咀嚼：歯列咀嚼・協調運動・咀嚼時陰圧 ■嚥下：咀嚼時嚥下クリア ■舌と頬の自浄能力. ■集中力の持続低下 ■咀嚼パターンは遅速だが、リズム保持６～７回/５秒 ■食品選択可能. 捕食動作 ■腕の可動域・手指の巧緻性・握力低下. ■口唇感覚保持. 食具の工夫 ■スプーン把持部の握り易さ、先端の内向き屈曲 HDC. Institute. of （社）全国在宅歯科医療・口腔ケア連絡会 All Rights Reserved.. ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点症例③ ～義歯と舌食べ～. HDC. Institute. of （社）全国在宅歯科医療・口腔ケア連絡会 All Rights Reserved.. ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点症例④ ～口腔感覚と義歯～認知症の方の摂食困難. ■義歯の歯列咀嚼ではなく舌食べ義歯の問題？口腔内に問題？ ⇒歯科医師に. ■咽頭への送り込み頭部と同調した下顎・舌の送り込み. ■口腔内陰圧形成咀嚼中の口輪筋の緊張（代償）. ■失語. ■失認. ■失行 ■実行機能障害. 認知症の方の摂食支援（食形態と食事介助） ■先行期の摂食想起 ■口腔期の嚥下誘発. 摂食時の義歯のメリット ■咀嚼に有利 ■嚥下時顎位の安定. Institute. ■咀嚼パターンの創生 ■舌の終止決定. 摂食時の義歯のデメリット ■口内感覚鈍麻させる. HDC. ■準備期の咀嚼パターンの促し ■食形態と食事介助. ■義歯使用能力を要す. of （社）全国在宅歯科医療・口腔ケア連絡会 All Rights Reserved.. 元気なお口研究会まほろば. 7.

(8) 2016/8/31. ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点症例⑤ ～体重減少・食欲不振？～. グループワーク：症例１. 認知症の方の摂食困難 ■失語. ■失認. ■失行 ■実行機能障害. 認知症の方の摂食支援（食形態と食事介助） ■先行期の摂食想起. ■準備期の咀嚼パターンの促し ■食形態と食事介助. ■口腔期の嚥下誘発. 摂食時の義歯のメリット ■咀嚼に有利 ■嚥下時顎位の安定. ■咀嚼パターンの創生 ■舌の終止決定. MISSIONの目的～緊急時の多職種連携・協働～～緊急処置後の摂食確認～. 摂食時の義歯のデメリット ■口内感覚鈍麻させる. ■義歯使用能力を要す. 症例１資料① ９３歳. 女性. （老健入所）. 主訴：口臭・歯茎から出血がある。口を開けてくれない食べてくれない（施設介護職員）経過：施設入所より安定して過ごされていたが、２週間前頃より口腔ケア時の開口拒否、摂食量減少徐々に体力低下が見られ３日前に経鼻栄養となる要介護度：４日常生活自立度： B2 認知症老人の日常生活自立度： Ⅲｂ疎通：困難（失語） YES・NO や快・不快の表出は可. 症例１資料② 疾患：認知症（不詳）右大腿骨頸部骨折（６年前）服薬：エディロールカプセル0.75μg ヨーデルS糖衣錠-80 ガスモチン錠5mg ﾊﾞｲﾀﾙ：安定（128/74 mmHg. 69 bpm. 摂食：経鼻 900kcal（３日前）ＢＭI：体重36kg/(身長152cm)²＝15.6(直近2ヶ月4kg減）栄養：ｱﾙﾌﾞﾐﾝ値：3.1g/ml. 看護サマリー・看護師＆介護職員聞き取り. 症例１資料③. 36.5℃）. 看護サマリー・介護職員聞き取り. 症例１ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点. 歯科初診時評価. 7 P3・M３. ① 残存歯： ② 義歯. 3 4 5 C4 残根、下無歯顎. ：無（数年前紛失、以後使用無し）. ③ 口腔粘膜：疾患なく保湿良好 ④ 唾液嚥下良好摂食拒否・開口拒否の原因は、右上臼歯の動揺・疼痛であり、緊急、要抜歯処置と歯科医師の診断. 元気なお口研究会まほろば. MISSION 1 術前に必要な多職種連携と協働を考える. 介護⇔歯科⇔医療歯科から何を伝える？医療・介護職からどのような情報？を引き出し、どのような協働が必要？. 8.

(9) 2016/8/31. 症例１ comment ～緊急時の多職種連携・協働～. ■主治医・看護師との連携・協働内容 ①歯科の診断と方針を伝える ②直近の医療情報（疾患・服薬・検査データ等）入手 ③直近の全身状態の聞き取り ④歯科術後のメンテナンス、服薬管理などの依頼. 症例１ comment ～緊急処置後の摂食確認～. ■摂食に有利な点 ① 介助に合わせられる機能は保持 ② 唾液で口腔内は湿潤 ③ 舌・頬の巧緻性（自浄能力）を保持している. ■介護職員・ご家族との連携・協働内容 ①歯科の診断と方針を伝える ②直近の生活情報聞き取り（昨夜の睡眠状態等） ③処置がストレスとなる異常行動の発現に配慮・処置中の拒否・夜間せん妄や興奮、不穏の出現 ④術前・術中・術後の協力を依頼する・麻酔下の粘膜や口唇を傷つけたり、不潔な手で触る等. 症例１ comment ～緊急処置後の摂食確認～. ■摂食に不利な点 ① 義歯使用無く、舌食べ（舌の押し潰し食べ)である ② 上口唇の巧緻性と筋力低下（哺食時） ③ 舌圧は弱い・嚥下後に舌背部に残渣多量・努力嚥下（複数回嚥下）. グループワーク：症例２. ■摂食介助の良い点 ① 効率よくカロリー摂取し完食できている ② 交互嚥下の介助（口内残渣クリア）. MISSIONの目的認知症摂食困難の方の. ■摂食介助の問題点. ～能力保持部分の気付き～. ①呼吸を合わせる介助・開口と介助タイミング. ～問題点と改善策～. ②介助ペースが速い. 症例２資料① ９６歳. 女性. （特養入所）. 経過：４年前から特養に入所。ご家族も頻繁に来訪され、余病もなく穏やかに日常を暮しておられたが、認知症の進行とともに最近、食事量減少、体重低下がみられる（直近６ヵ月で３ｋｇ減少）主訴（家族）：胃瘻はしない、最後まで口から食べさせたい（介護職員）：摂食介助に時間がかかる疾患：認知症（７年前）・右大腿骨頸部骨折（３年前）. 要介護度：４日常生活自立度： B2 認知症老人の日常生活自立度： Ⅲｂ疎通：困難（失語）. YES・NO や快・不快の表出は可. 摂食：経口（ペースト・トロミ）栄養：血液検査データは無食事摂取量：1500kcal、6割摂取≒900kcal 脱水の兆候はない（飲水は可能） BMI ：体重38kg/(身長146cm)²＝17.8. 服薬：なしﾊﾞｲﾀﾙ：安定（123/78 mmHg. 症例２資料②. 73 bpm. 36.3℃）熱発無. 看護サマリー・介護職員、家族聞き取り. 元気なお口研究会まほろば. 排便：２～３日毎で下痢、便秘などは無い看護・介護サマリーより. 9.

(10) 2016/8/31. 症例２資料③. 症例２ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点. 歯科評価. MISSION 1. ① 無歯顎・上下総義歯（適合） ② 咀嚼力低下. この方の摂食に関して、. ③ 口腔粘膜疾患無し、口内保湿良好. 良い点「摂食に有利」問題点、「摂食に不利」. ④ 舌圧低下（嚥下後、口腔内残渣） ⑤ 嚥下反射の惹起遅延 ⑥ 口腔と義歯の保清管理はできない. はどんなところでしたか？. 症例２ comment ～認知症摂食困難～. 症例２ comment ～認知症摂食困難～. ■ 摂食に不利な点. ■摂食に有利な点. ① 集中力の低下. ① 穏やかな表情（介護スキルの高さ） ② 全身状態は安定、熱発無し（資料②） ③ 安定した座位を保ち、呼吸の乱れなく、上肢・手指に障害がない ④ 脱水症状なく飲水可能（資料②） ⑤ 口唇感覚（哺食）保持 ⑥ 咀嚼力は弱いが食材により咀嚼回数が増加 ⑦ 哺食後の摂食動作は保持 ⑧ 巧みな摂食介助. 症例２. ② 実行機能障害:（自分で食べ始めることができない）・食具の選択の不能・捕食動作の実行不能（食物の認知？身体失行？）・介助で食べ始めた後も摂食のリズムがでない ③ 失語自分の想いを伝えられず、介助者との疎通ができない. ④ 食事時間が長くかかる. ～認知症摂食困難～. 症例２食形態. 哺食後の摂食動作保持！食形態と咀嚼力？嚥下に問題は無い！食形態と咀嚼パターン？全身状態・呼吸の安定！どんな食形態が良いの？体幹・姿勢保持！有利改善策??? 介食べ始められない！途中で止まる！集中できない！不摂取量減少！利栄養状態. 助自食できる？のに横から介助するの？自食が安全で美味しい？どんな介助が良いの？. 元気なお口研究会まほろば. ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点. MISSION ２この方の摂食に関して、 ■改善できるところを考えます. 10.

(11) 2016/8/31. 症例２ comment ～認知症摂食困難～ ①環境の問題：静かで食事に集中できる場所馴染みの場所で、馴染みの方と ②食. 形. 態：摂食想起・咀嚼パターン五感の刺激、食べなれた好物咀嚼力に応じた形ある食形態. ③食直前ケア：覚醒・摂食想起・咀嚼パターン ④食事介助：リズムを途切れさせない介助の統一失語対応（不用意な声掛けが混乱を招く） ⑤食事時間：ハイカロリー補助食品の検討. 症例２ミールラウンドにおける歯科衛生士の視点. MISSION ３胃瘻にはしたくない！. 時間もかかる！摂取量も減る！. ■改善策を多職種と共通認識し協働するための情報を発信しましょう（連携・協働のための情報発信）. ご清聴ありがとうございました. 元気なお口研究会まほろば. 11.

(12) 2016/9/8. 公益財団法人在宅医療助成. 通所リハビリテーション（デイケア）. 勇美記念財団事業. 「認知症高齢者の喫食につなげるたじま歯援隊. 口腔ケア支援」第３回研修会. 栄養士の立場からの喫食支援～通所リハビリテーション Casaの取り組み～ 2016年9月3日（土）医療法人社団井上医院通所リハビリテーション“Ｃａｓａ” 栄養士山口三起子. カーサでは. 利用者が可能な限り自宅で自立した日常生活を送ることができるよう、利用者が通所リハビリテーションの施設（老人保健施設、病院、診療所など）に通い、食事や入浴などの日常生活上の支援や、生活機能向上のための機能訓練や口腔機能向上サービスなどを日帰りで提供する。. 利用者の一日のスケジュール来所. 体の不調や長期入院による身体機能の低下、加齢による衰えなどによって日常生活に不便をきたしている方など、一人ひとりの状態に合わせてリハビリテーション・プログラムを作成し、日常生活動作の維持・向上を目指す。リハビリの目的は一つではない。口腔ケアで飲み込む力をつける、入浴サービスで体をきれいに保つ、音楽療法やアロマセラピーで気持ちを穏やかにするなど、各人の目標を達成するための多様なコンテンツを用意。. スープ・お茶の提供バイタル測定. ・個別リハビリ・集団リハビリ・マシーントレーニング・入浴・アロマセラピー・フットケア・口腔ケア相談・栄養相談・音楽療法. 集団体操合唱昼食歯磨き静養レクレーション. おやつ退所. デイケアセンター“Ｃａｓａ”の理念. 協働の実際. 一、全職種が協働して. 食事の提供. 一、ご利用者さまの訴えを傾聴し一、ご利用者さまの日常生活向上を支援し. 調理（調理師）. 食事介助（介護士・看護師・OT・PT）. 一、ご利用者さまに安らぎと生きがいを感じて頂こう一、全職種はお互いに知識、技能、感性、知性を磨きあおう. 献立作成. 評価. （栄養士・. （歯科衛生士・. 調理師）. 看護師・栄養士）. 1.

(13) 2016/9/8. 栄養ケアマネジメント. カーサにおける管理栄養士・栄養士の仕事. 【栄養スクリーニング報告書】. 【栄養ケア計画書】. 担当ケアマネージャー宛. 利用者宛. 給食管理業業務. • 栄養管理加算に関わる業務栄養の情報提供・アドバイス栄養状態の評価 ⇓ 利用者と面接『栄養スクリーニング報告書』『栄養ケア計画書』を作成. 面接での主な質問内容 • 体調は良いですか？（近況の様子） • 食事は美味しく食べられていますか？ • 食事で困ることはありませんか？（疾病・食事形態・嗜好） • 食べてしんどくなる物は有りませんか？（アレルギー） • お家でのお食事は如何ですか？（調理者・食事傾向）. 献立作成. • 栄養管理 • 衛生・安全管理. • 経営管理 • 食材管理 • 施設・設備管理. 2.

(14) 2016/9/8. カーサでの食事. 朝のスープ. さつま芋のスープ. きのこのスープ. 玉ねぎのスープ. ごぼうのスープ. 3.

(15) 2016/9/8. スープの提供 • • • •. 昼食. 添加物を加えない飲みやすいスープカップ強制ではない経管の方にも. ソフト食. 食形態. きざみ. ミキサー. 一口大. 4.

(16) 2016/9/8. 普通食. 夕食弁当普通食. おやつ. 夕食弁当ソフト食. 課題と今後. ご清聴ありがとうございました. ～長く食事を楽しめるように～ • 見た目のおいしさと食べやすい食形態の両立 • 嗜好や病態への対応 • 自宅での食事へどう繋げるか. 5.

(17) 2016/9/8. ごぼうのスープレシピ材料（80食）. 作り方. ごぼう・・・1.5Kg 玉ねぎ・・・１Kg じゃが芋・・・１Kg オリーブオイル牛乳・・・２ℓ. ①野菜を適当な大きさに切り、蒸す。 ②オリーブオイルで野菜を炒める。 ③ミキサーにかけ、鍋に移す。 ④牛乳を少しずつ加え、塩で味を調える。. 6.

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(21) ᛐჷၐᡫ৑ʼᜱỆộắẮỨᠾ‫ט‬. ʻỂỊẮỮễỆᏋẾềẟộẴ. ᵟẰỮỉဃẨầẟếẪụỉໝỆᵑ࠰ЭỆ‫ڼ‬ỜộẲẺ Э ‫ڼ‬ỜộẲẺ ἅὊἦὅἂщ ử᭗Ờᐯᇌử ૅੲẴỦ. ỿἷỸἼởἚἰἚ ἦὊἰὅẆỼἁἻẆ ỽἮἓἵờỂẨề ẟộẴẇ ӓᆫࢸỊấଷỉ ᫢ҢỆờɳỎộẴ. ἴἓἫὊἉἹὅử ૅਤẴỦ. ‫ٶ‬Ꮀᆔң΁. ࣎៲ೞᏡửዜ ਤẴỦ. Ằộằộễ᝻เử෇ ဇẴỦ. ࣏ᙲỆࣖẳề‫ᧉݦ‬ᎰửᎋảỦ ऴ‫إ‬ỉ଺஖ểᛟଢίӝᏸἃỴὸ ‫ݲ‬ẲỂờӝẦỤ ᫢ỔẺẟ ἃỴἰ἟ỉᙻໜ ỊỄẮẦỤʼλ ẲềẟỦỉẦ. ഫầၘẟ ၘẟ λủഫầӳ Ừễẟ. ୫হ. ฌ๹ỆἃỴầᐯЎỂ Јஹễẟ. ᢿЎλủഫ ầλỤễẟ. ᛚִỉүᨖầẝỦ. ‫ݲ‬ẲỂờӝẦỤ᫢ỔẺẟ ᙲʼᜱᾄ ἣὊỿὅἏὅ၏ ᵓ࠰ỉʼᜱỂᏎၱ ‫ݲ‬ẲỂờӝẦỤ᫢ỔẺẟẆ ᫢ỔềờỤẟẺẟ. ‫ݲ‬ẲỂờࢫ ᇌế᝻เỊ ễẟẦ. ஜʴẆܼଈỉൢਤẼửᎋảềẟế˴ử ẴỦỉẦऴ‫إ‬ỉσஊể଺᧓ỉἩἿἍἋ ử‫ٻ‬ЏỆẴỦ. ඙ၲửኳảỦể ଐࠝဃ෇Ệ৏Ủ. ஂ૧. ʼᜱỉ᣽ầឱụễẟ଺Ị ᝻เử෇ဇίἍἽἧẆỶὅ ἧỻὊἰἽẆἧỻὊἰἽὸ. ੘௜. ࣱ࣯஖ ॸࣱ஖ ኳ஛஖. েણभৃ. ௿᫱ٟẰỮểỉ᫢ʙ˺ụ. ҔࠖẆ၏ᨈẆἙỶἃỴὉჃᜱὉ௿᫱ ٟὉഫᅹᘓဃٟὉἼἡἥἼễỄỉң ΁˺ಅỂ‫ܡנ‬ửૅảềẟộẴ. ဇφở࿢‫ؾ‬ỉૢͳ. ၏ᨈẔ඙ၲẕể‫ܡנ‬Ẕဃ෇ẕỉᢌẟ. ᙲʼᜱᾄ ỶἾỸἋểᛚִࣱᏍ໒ửጮụẦảẴ ࢮᚮẆᚧբჃᜱẆἪἽἣὊẆἙỶἇὊἥἋẆഫᅹ ᘓဃٟẆ௿᫱ٟẆἉἹὊἚ ἓὊἲỂ‫ࣖݣ‬ ᛢ᫆ỊẆ᫢ʙʼяểԈࡽ.

(22) ẸỉʴỆ݃ụชẾềң΁ᡲઃ. ၏ᨈởዼԧἃỴ၏౐ợụܼỆ࠙ụẺẟ ᙲʼᜱ‫୼٭‬ ɼ඙ҔửൿỜỦ ᡚᨈỉ଺஖ể૾ඥ ᐯ‫ܡ‬Ểỉʼᜱᚘဒ Ⴘ೅ỉወɟ ἓὊἲᡲઃểң΁. ᙲૅੲỂẲẺầ फࣱᏽၨỂᏯయ‫ص‬ႆၐ ൑ଐỉࢮᚮ ᚧբჃᜱίᚮၲ৑ẆᚧբჃᜱἋἘὊἉἹὅ ἪἽἣὊ ഫᅹҔࠖẆഫᅹᘓဃٟ ዬ࣯‫ࣖݣ‬ửᘍạầϤ‫ئ‬ỉἋỿὊἉὊἌὅỂ ᚧբờҗЎЈஹễẟẆ࿢‫ؾ‬ờᄩ̬ỂẨễẟ ཞඞỉễẦỂỉჃӕụ. ᝻เử˺Ủ ࢘ʙᎍởʼᜱᎍỉपỚở၅ủửᎥẟẺụẆૼẲẟ ऴ‫إ‬ửჷỦẮểờ‫ٻ‬Џ ɟʴỂỊễẪ‫ٶ‬ẪỉʴểૅảẝạẮểầ࣏ᙲ. ‫ݲ‬Ẳ˞ỮỂộẺଢଐỆớẦạ. ἩἿἍἋỉσஊ. இ஖ỆఞầỚảẺ. ᛐჷၐỽἧỹỂỉӕụኵỚ ỊẳỜềỉ ấ‫ݢ‬ỽἧỹ ểềờ‫ڤ‬ᚸỂẲẺ. ᵦᵐᵔ࠰ ᛐჷၐỽἧỹửỼὊἩὅẲộẲẺẇ. ợạởẪˬᬔỂờᾀᾀሖ৑ỂẨộẲẺẇ ᛐჷၐỉྸᚐởѠࢍử᣻ỈấʝẟỉѕỚỆễẾềẟộẴ. Ⴧग़ʼᜱἇὊἥἋ ộắẮỨỂỊ ᵦᵐᵖ࠰ ഫᅹᘓဃٟỆợỦẔӝᏸἃỴỉܱᨥẕᄂ̲˟ οᰦ၏ᨈᛐ‫ܭ‬ჃᜱࠖỆợỦẔἋỿὅἃỴỆếẟềẕ ἾἁἼỺὊἉἹὅң˟ẦỤỉẔᨼ‫ׇ‬ἾἁỆếẟềẕ ‫ݱ‬Ằễᄂ̲˟ử൑உᘍẾềẟộẴ. ᛐჷၐỽἧỹỂỉӕụኵỚ ᇹᾂ‫୴ם‬ଐ࢘ʙᎍ ỉ૾ờӋьẰủộẴ. ἅὅἇὊἚỂᛐჷၐᡫ৑ʼ ᜱʩ්˟ờᘍẟộẲẺẇ ‫̓܇‬ẺẼờẮỉࢸ៉ụử৺ ᩧẰủộẲẺẇ. ỚễẰỮᨼộẾềấᒧ ᫩ỮẻụἥἙỼỂѠࢍẲẺụ. ợẟἓὊἲử˺ẾềẆẴẫỆܱោỂẨỦ᧙ ࣱ̞ửನሰẲ‫ٶ‬Ꮀᆔỉᙻໜửấʝẟầ‫ٻ‬ ЏỆң΁ὉᡲઃẴỦẮểầ‫ٻ‬Џ. ẝụầểạắằẟộẲẺ.

(23) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 「認知症高齢者の喫食につなげる口腔ケア支援」. 養父市の地域医療連携. 2016.09.03. 兵庫県面積の25％を占める地域に 3％の人が住んでいる！！. 医療法人社団井上医院井上正司. 面積（㎢）. ％. 兵庫県. 8,400. 100. 但馬. 2,133. 25. 神戸市. 557. 6.6. 但馬の病院分布. 但馬の人口分布但馬の診療所分布. 但馬の医師分布. 養父市の医療機関（2016.4.現在） • 公立八鹿病院：医師数３９名 • 但馬病院：医師数３名 • 診療所：17か所（旧大屋町：3、旧養父町：6、旧関宮町：3、旧八鹿町：5、）在宅療養支援診療所 11か所. 在宅療養支援診療所 ①診療所であること ②その診療所において24時間連絡を受ける医師又は看護職員を指定し、連絡先を文書で患家に提供している ③患者の求めに応じて、自院又は他の医療機関、訪問看護ステーションと連携し、24時間往診・訪問看護ができる体制を確保している ④③の患者に対して、24時間往診・訪問看護を行う担当医師・担当看護師などの指名担当日などを患家に文書で提供している ⑤緊急入院受け入れ体制を確保している（他の医療機関との連携による確保でもよい） ⑥地方厚生局長に年1回、在宅看取り数などを報告している. 1.

(24) 在宅療養支援診療所マップ. 養父市内の在宅療養支援診療所マップ. 2016年現在、11診療所. 市内在宅療養支援診療所マップ. 毎日新聞160826. 地域医療支援病院 • 公立八鹿病院は平成２４年に認可 • 役割：紹介患者に対する医療の提供（かかりつけ医等への逆紹介を含む）医療機器の共同利用の実施救急医療の提供地域の医療従事者に対する研修の実施. 地域医療支援病院 • 承認要件紹介患者中心の医療を提供していること（以下のいずれかを満たすこと） 1.紹介率が80％を上回っている 2.紹介率が65％以上、かつ逆紹介率が40％以上 3.紹介率が50％以上、かつ、逆紹介率が 70％以上 4.（省略）. 2.

(25) 地域医療支援病院 • 救急搬送患者の受け入れを行っている（以下の1又は2を満たす） 1.救急搬送患者数/救急医療県人口×1000≧2 2.年間救急搬送患者の受け入れ数≧1000 • 建物、設備、機器などを地域の医師等が利用できる体制を確保している • 地域医療従事者に対する教育を行っている • 原則として２００床以上の病床、および地域医療支援病院としてふさわしい施設を有する. 何故、地方病院の勤務医が減ったのか？. 神経内科. 原因は平成16年に始まった新臨床研修制度です. 内科. 2016年8月現在、9名. http://www.mhlw.go.jp/seisaku/2009/08/04.html. http://www.mhlw.go.jp/seisaku/2009/08/04.html. 3.

(26) 平成16年前後の医師の異動平成１６年まで＊医学部卒業後、大半の医師は卒業大学の各臨床教室に入局し、専門研修を開始する＊数年後、市中の所謂関連病院へ異動し、研鑽を積む. 平成１６年以降＊医学部卒業後、希望する臨床研修病院へ研修医として勤務する＊当該病院で後期研修を受ける、または大学病院の臨床各科に入局し後期研修を受け、その後、市中病院へ異動す結果、地方の病院へ派遣できる医師はる極端に減っている. 公立八鹿病院＆診療所 • • • • • •. 養父市医師会事務局を院内に設置医師会病診連携委員会5回/年朝来＆養父市医師会症例検討会3回/年医師会学術講演会5回/年医師会連絡懇談会5回/年日曜救急診療への診療所医師参加（２００８年～）. 養父市内の医療連携 2010年4月よりドクターヘリ運航が始まり、但馬の救急搬送が大きく変わりました. 南但消防本部の救急搬送 • 救急車出動件数：2,731件（2014年） • 搬送先：公立八鹿病院：1,340件（49.1％）和田山医療センター：213件（7.8％）公立豊岡病院：979件（35.8％）公立神崎総合病院：109件（4.0％）. 公立八鹿病院内科日曜診療 • 2007年、内科勤務医の減少に伴い、公立八鹿病院院長より医師会に応援要請 • 同年より、日曜日勤帯（8：30～17：15）の内科日直に診療所医師が交代で出務日曜日勤帯内科勤務 • 重症患者、入院を要する患者には病棟待機外来担当：１名・病棟担当：１名医師が対応外来担当：診療所医師・病棟担当：１名. 4.

(27) 状. 「食」と多職種 • 食事の用意 ①食材を買う ②調理をする • 食べ物を口に運ぶ ①箸やスプーンを持つ ②箸やスプーンで口まで持っていく • よく噛んで飲み込む • 飲み込んだ食物が消化され栄養として体に取り込む • 消化された後、排泄される. 状. 況. 主にかかわる職種. 関わり・支援の方法. 況. 主にかかわる職種. 関わり・支援の方法. 食材や食事を買うお金がない買い物に行くことができない調理ができない箸やスプーンが上手く使えない腕や手が思うように動かず、口元まで食事を運べない食べ物をうまく噛めない. 帰宅後の「食」の支援. 食事の後に口の中を清潔に保てないうまく飲み込めず、むせてしまうどんな食事を、どのように工夫してたべたら良いか分からない入院中、どの程度の食事をどのように食べていいのか分からない. • 独居の方で、帰宅後の調理負担を軽減させてあげたい・・・ • お二人暮らしで、帰宅後、奥様の調理負担を軽減させてあげたい・・・ • 夕食もバランスの取れた食事を提供させていただきたい・・・. 退院後、「食べる」営みを生活の中でどう支えていくのか. 5.

(28) 医療・介護関連肺炎 NHCAP：nursing and healthcare-associated pneumonia. 6.

(29) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団在宅医療テキスト. インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンを接種すると入院リスクを63％、死亡リスクを81％減少させる. 7.

(30) 地域包括ケアシステムとは急性期を担う医療機関、回復期や慢性期を担う医療機関、在宅医療や通院治療を担う医療機関、高齢者の生活を支える様々な介護事業者などが、互いの顔の見える信頼関係を構築し、患者さん・利用者さんを中心に連携していくこと. 医科と歯科の連携 • 心筋梗塞、脳梗塞などの再発予防に抗血小板剤を内服される患者さまが多い ⇒ 抜歯後の止血方法など • 心房細動の患者さまが脳梗塞の予防薬を内服 ⇒ 抜歯後の止血方法など • 骨粗しょう症の患者さまがビスホスホネート製剤を服用 ⇒ 顎骨壊死の合併. 日本医師会HPより. 「食」に関わる歯科との連携. 理学療法士. 言語聴覚士. 作業療法士. 歯科衛生士. http://www.jda.or.jp/park/trouble/index07.html. 口から食べて頂くために、口腔ケア、嚥下リハなど歯科衛生士、看護師、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、医師、歯科医師などの連携が一層求められています. 長々とまとまりのない話で失礼しました. 8.

(31) ご清聴ありがとうございました. 9.

(32) 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団事業」認知症高齢者の喫食につなげる口腔ケア支援たじま歯援隊第３回研修会. 研修会を受けて. 平成28年9月3日キタ忍歯科医院歯科衛生士北田章子. 訪問ケア（定期的ケア）の流れ治療. 平成27年1月~平成28年7月往診件数（26件）の内訳. 口腔ケア歯肉の状態のチェック口腔機能のチェックなど. 義歯歯周病（腫脹・動揺）虫歯の治療. 家族・親族. １５件. など歯科医師会. ２件. 病院（Dr・ST）. ３件. ケアマネジャー. ３件. 施設（介護職）. ３件. 口腔ケア（定期的ケア）口腔の状態、相談に応じて１週に1回２週に1回 1か月に1回. 訪問依頼の主訴. 訪問ケア. 平成27年1月~平成28年7月訪問件数（26件）. 口腔ケア. ９件. 歯周病（動揺・腫脹など）. ５件. 義歯. ９件. 治療途中. ２件. その他. １件. 1.

(33) ３日後初診時. ３週間後. これから. 研修会を受けて変わったとこと . . . 口腔ケアといえば器質的口腔ケアのみだったが機能的口腔ケアが加わってきた。口腔内の汚れだけ見ていたが機能の変化などを診るようになった。.   . 食事の取り方を診るようになり問題点を探るようになった。多職種連携をとるようになり担当者会議に参加するようになった。. . ミールラウンドに参加多くの患者さんに触れ、問題点など診る力を持つ歯科衛生士としての知識を多職種へわかりやすく言語化していく歯科衛生士の役割を周りの方に知ってもらい患者さんにあった支援を歯科衛生士としてやっていく. 2.

(34) 研修を受けて研修を通じて、みなさんの経験豊富なアドバイス、熱気あふれるパワーを頂き、ありがとうございました。このアドバイスとパワーで今からの問題に取り組み、患者さんや家族の方の笑顔を頂いていこうと思います。 . ご清聴ありがとうございました。. 3.

(35) 島原半島、島原市人口構造高齢化率. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団事業」認知症高齢者の喫食につなげる口腔ケア支援たじま歯援隊第３回研修会. 島原・奈良・兵庫研修会を経験して. 平成２８年９月３日ｷﾀ忍歯科医院・はにまる院長喜多忍. 衛生士の力：１. Ａさんが医療・介護現場と歯科で共有出来ていない医療・介護の連携と地域連携. 〇公衆衛生の現場で感じた事：１市１６町３保健所との闘いで得たこと教えられたこと • 保健師の医師、歯科医師嫌い • 歯科医と行政の橋渡しと、今後の地域の方の歯科保健意識の向上に歯科衛生士は必須であると肌で感じた. 歯科のサークル. 地域歯科医師保健師看護師. 療問診の訪してと医療. 歯科医院Ａさん. ケアマネジャー栄養士. Ａさん衛生士. 技工士. 介護士リハビリ. 歯科と地域の接点. 家族. 定期ケア開始後の月平均患者数の変化. 衛生士の力. 〇診療所で体験した事 • 定期健診中心にシフトして患者数の変化 • ⇒点数アップには直結しないが減らない・社会情勢に変化に左右されない受診率：９０～９５％. 衛カ生リス士マ. DH. 噴火災害. 不在. 都市伝説. スタッフを DH中心に. 1.

(36) “歯科衛生士による訪問の模索” 当院の歯科衛生士派遣スタート時点での基本的考え • １５年以上定期ケアをしていた人が、手元からこぼれて消えていくことへの焦燥感 • 手を離れたら継続的なケアを行うための壁をいかに崩していくか・病院施設の対応の変化・患者さん家族の意識の変化：口腔清掃ではついてこない。誤嚥性肺炎では理解してもらえない. • 在宅、介護の現場に接してからのスタートではない • 診療室でおこなっていた口腔ケアを一生涯継続して提供していきたいという、診療室のケアの延長線上に目線を置いてスタート • 従って、器質的口腔ケアと誤嚥性肺炎予防、摂食嚥下障害への対応が主体でスタート. “はにまる”立ち上げ模索から今日まで. 訪問お口の健康サポーター・平成２１年保健所と歯科衛生士訪問部門設置について交渉病院施設に部署設置の周知と研修会改正の発送. ・平成２２年歯科衛生士訪問の必要性と、対応可能である事を. はにまる. 理解してもらうための研修会開催藤田保健衛生大学：藤井航先生摂食嚥下講演市内急性期病院、私立病院、医師会訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝよりそれぞれが行っている口腔ケアについて発表その後空白・・・DH不足反応のなさと方法がわからず・平成２６年３月に柏市の特区での対応と、渡邊先生の “まほろば”を初めて目にして、再起動・平成２６年４月から９月まで保健所と組織的な問題、広報用の冊子作製等について協議. キタ忍歯科医院訪問ケア部. ・平成２６年秋にスタッフに説明し名称を“はにまる”と決定・地域包括、ケアマネの組織、ケアプランセンター、病院などに紹介と売り込み実施。一人、二人のレベルで開始・約一年しても周知は進まず、口腔清掃の（器質的口腔ケア）行き詰まり感をもち打開のため研修会開催・平成２７年１０月に研修会開催：オープン解放型・平成２７年９月に渡邊先生に講演依頼し快諾頂く・平成２８年２月に渡邊先生に歯科衛生士主体の研修会開催・「はにまる」の行き詰まり感の打開のヒントをもらいたかった・平成２８年４月に衛生士４名連れて“まほろば”訪問、研修会開催していただく。金子先生の話と適格なアドバイスに触れる。終了後５人で・・・・・＊２日目終了後の懇親会で今回の兵庫の研修会のお誘いを受け、飲んだ勢いで「行きます(-_-;)」・・・・・・で、来ています. ２月から今日までで口腔機能というもの見方が少し変化. • 誰のための口腔機能・口腔ケアなのか • 環境、全身状況によって異なる口腔機能 • 食べるということとは • 生かすのか、生きるのか • 認知症？. わずか半年の間に大きな命題として肩に乗ってきた. 2.

(37) 食べることの喜びを教えられたケア. 初期のケア（典型的な器質的口腔ケア） • 山崎. • • • • • • •. “はにまる“第一号の患者さん看護師の娘さんから「食事の時むせるので見てほしい」依頼転倒骨折と認知症昼食観察：ｽｰﾊﾟｰの冷えた弁当を一気食べ、処理能力超えた量の摂取でのムセの可能性類天疱瘡の疑いで入院、その後ケアに病院に毎週訪問食事の場面は見る機会がなかった認知症があったが、歯科衛生士訪問に対しては最後まで理解され協力的であった昨年亡くなったが、なくなる数日前の訪問時も「またね」と声かけられた ⇒あとから娘さんから「前の日まで大好きな、から揚げを食べていた」「口腔ケアがこんなに効果があるとは思わなかった」・・・肺炎予防も大切だが「可能な範囲で食べたいものをたべる」ことの大切さを、改めて感じさせられたケース. ケアマネとの連携;頚部マイクの効果. 頚部マイク：２月渡邊先生の研修会で情提供いただいた. ご自宅での食事. • • • • •. 上下総義歯清掃良好脳梗塞後遺症誤嚥性肺炎の繰り返しで入退院：退院後数日で再入院義歯、口腔内も清潔に保たれている病院STから義歯不適合が原因と言われ調整、安定するも誤嚥性肺炎繰り返し • CMより訪問依頼 • 肺炎繰り返しのためトロミを目いっぱいつけている：CM 患者さんは、デイ、ショートの食事は食べないので奥さんが食事、調味料大量に持参・自宅で食事拝見し、CM連絡し家庭での食事形態、摂取状況を頚部マイク装着状態で確認 ⇒ 非常に納得し、対応検討に応じてもらう・奥さんの負担軽減を考えるように依頼し、配食サービスを開始するも食形態に不満とのことで一時中断：栄養士当院に聞き取り訪問・肺炎繰り返しのため、医療系の施設に変更しCM交代し情報途切れる. 咽頭残留はマイク上なし不顕性誤嚥は外部的には不明：VFではみられるとのこと. 食事中に奥さんが、ずっと声掛けされ、「３０回かめ」「ゆっくり食べろ」「あれ食べろ、これ食べろ」 ⇒ご主人もいちいち返事され食事に集中できない＊食事中、食後鼻が出て頻繁に拭かれる食事中のムセもなく、頚部マイク通しての頚部の異常音なし. 3.

(38) 施設での食事：CMと一緒に食事状況確認、頚部マイク使用自宅と違い、食事に集中できた点だけは評価？. 奈良の宿題１課題・左唇から食べ物が出てくる・形態があるものは咀嚼運動が出現するので、食形態をあげるアプローチを考えている・目が明いていない評価・義歯ありなしでの食べ方を観察し、義歯にも問題があるのではないか・口腔機能（口の開き方、舌の動き、保持などの観察）・舌筋の動きをみる・認知症についてのアドバイス. その後：体調不良で入院され入院先の病院で偶然お会いしたときの状況もう少し積極的なアプローチをすべきだったと反省食形態の変化. 助込一者め口のる量一一：口口自量量力のとで違、取い介り. その後 • ケアマネを通じて口腔周囲のﾏｯｻｰｼﾞをご家族、訪問看護師、訪問リハに依頼 ⇒開口量の拡大が少しづつ効果が出てきた • 提出歯の削合；対症療法で処置 • ゼリー摂取状況の確認 ⇒開口量の拡大と、口腔周囲の機能訓練と舌機能向上を継続して図っていく. 宿題２課題・病名：・口が開かないのでケアできない・右上３４番の対合歯肉への食い込みに対する対応策・楽しみゼリーを自宅でとれる果物などを使ったゼリーを提供していきたい・CMとの連携不足評価・病院での評価がどのようにして行われたのか確認・何を食べさせるかは、現場での評価も必要・口腔周囲筋のマッサージ. 「気合い」の対応：義歯の効果経管栄養・胃瘻を免れたケース. 4.

(39) 義歯を修正して. • • • •. 脳性麻痺上顎総義歯、下顎・左下８番１歯のみ主訴：食事の時、上が落ちる、下は浮いてくる処置：左下８番床を舌側深く延長上下顎前歯唇側人工歯削合、舌側に入れて切端咬合から反対咬合位置まで調整. 認知症という切り口を体験し今後の課題を痛感〇今までの口腔ケア＝誤嚥（肺炎）予防の視点で実施 • VEからの経験と、機会誤嚥への視点からみた口腔機能、口腔ケア：咽頭部中心にみていた不顕性誤嚥はわからない〇研修の機会を得ていま改めて • 準備期、口腔期の視覚、感覚から得られる情報の再確認と、医療現場で与えられる食事と、ご本人と家族が望まれる、食事感覚のズレをいかにうめていくか. 削合、修正位置. ・甲状舌骨筋しかみていなかったことへの反省・舌の動きの中での一部であることの再確認. ・地域の温度差をいかに埋めていくのか・器質的口腔ケアさえ受入れの抵抗がある中更に喫食のアプローチをどのように展開するのか • 認知症の方への対応. 認知症の方の義歯作成. 無歯顎状態の食事. お疲れさまでした：雲仙普賢岳霧氷. 5.

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