「柏市在宅リハビリテーション連絡会主催 研修会」
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(2) 《本文》 柏市在宅リハビリテーション連絡会は、千葉県柏市で力を入れている在宅医療の 整備に貢献できるよう、リハビリテーション専門職の連携強化を目的として２０１ ２年６月２０日に発足した会であり、会員は柏市及び近隣市町村のリハビリテーシ ョン専門職である。発足してから日は浅いが、地域の活発な動きに触発される形で、 活動を行っている。 今回、助成を受けて行った活動内容を報告する。 報告する活動期間は２０１３年９月から２０１４年６月の間である。またその間 に開催した研修会は４回である。. 〈開催日及び研修会テーマ〉 １）２０１３年９月２８日、２９日. 在宅リハ合同勉強会. ２）２０１３年１０月２５日. 在宅でできる体幹機能の評価とトレーニング. ３）２０１４年５月２９日. わがやで元気に暮らせるためのセミナー. ４）２０１４年６月４日. 在宅リハビリテーションを改めて考える. 開催した４回の研修会のテーマは在宅リハビリテーションを主軸としたもので ある。対象者はテーマに応じ変更した。１、２回目は専門職、３回目はケアマネー ジャー、４回目は在宅リハビリテーションに関係する全ての職種とした。 ４回の研修会の研修会を通して、現場で働く専門職は意識も高く、積極的な参加 であった。それ以上にケアマネージャーはじめ他職種で参加された方々は意識も高 く、リハビリテーション専門職に対する期待の大きさを実感するとともに、更なる 努力の必要性を感じた。 研修会の開催にあたり、研修日程の変更等が重なり、財団への案内等の連絡が遅 くなってしまったことは反省点として挙げられる。. 《開催概要》 １）在宅リハ合同勉強会. 【資料 1】. 【開催期間】. ２０１３年９月２８日(土)～２９日(日). 【開催場所】. 亀田研修センター.
(3) 【参加人数】. １日目. 24 名. 2 日目. 32 名. 【内容】 1 日目 講義「訪問リハの現状と今後、地域包括ケアにおいて」 （講師：一般社団法人. 日本訪問リハビリテーション協会会長. 伊藤隆夫氏）. グループワーク「地域における課題を一緒に考えよう！」 （進行：千葉県在宅リハビリテーション研究会世話人. 松川基宏氏）. 2 日目 講義「地域包括ケアの千葉県における取り組み～柏市の取り組み～」 （講師：柏市在宅リハビリテーション連絡会代表. 西田恭子氏）. 講義「訪問リハってどう行っていけばいいの？」 （講師：株式会社ジェネラス 【備考】. 代表取締役. 小山. 樹氏）. 千葉県在宅リハビリテーション研究会と共催. ２）研修会【資料 2】 【開催日】. ２０１３年１０月２５日(金). 【開催場所】. 柏市中央公民館. 【参加人数】. 32 名. 【内容】 講義「在宅でできる体幹機能の評価とトレーニング」 （講師：スタビリティ研究会代表. 山本泰三氏）. ３）セミナー【資料 3】 【開催日】. ２０１４年５月２９日(木). 【開催場所】. 柏市中央公民館. 【参加人数】. 28 名. 【内容】 セミナー「わがやで元気に暮らせるためのセミナー」 ４）研修会【資料 4】 【開催日】. ２０１４年６月４日(水).
(4) 【開催場所】. 柏市中央公民館. 【参加人数】. 57 名. 【内容】 講義「在宅リハビリテーションを改めて考える」 （講師：リハビ推進センター株式会社. 以上、公益財団法人 告とする。. 在宅医療助成. 代表取締役 阿部 勉氏）. 勇美記念財団の助成による研修会等の開催報.
(5) 平成２５年度 千葉県在宅リハビリテーション研究会・柏市在宅リハビリテーション連絡会合同勉強会プログラム 平成２５年９月２８日（土）～２９日（日） 講義タイトル. 時 間 １３：３０～ １４：００～ １４：０５～. 1 日 目. 千葉県在宅リハビリテーション研究会世話人 柏市在宅リハビリテーション連絡会世話人. 訪問リハの現状と今後に向けて。 地域包括ケアシステム 認定訪問療法士について等. 講師：一般社団法人 日本訪問リハビリテーション協会 会長 伊藤隆夫氏. （休憩）. １５：１５～. グループワーク 「地域における課題を一緒に考えよう！」 ～地域課題の抽出と評価・対策～. グループワーク 「急性期・回復期・地域生活期、そして地域全体における課 題を抽出・整理し評価の上、解決策を考える、」. 第一日目研修会終了 ○見学会開始 ３０分程度 ○懇親会. ◎亀田メディカルセンター見学ツアー （希望者最大15名）. １８：００～. １０：００～ １０：３０～ １０：３５～. 受付開始 ○開催挨拶 ○進行説明 ○開始 「地域包括ケアの千葉県における取り組み ～柏市の取り組み～」. １２：０５～. 昼食（病院のレストラン・売店利用可）. １３：００～. 「訪問リハってどう行っていけばいいの？ ～訪問リハを行っていく上での知識、方法や運営管 理など～」. １５：１５. 総評 勉強会終了. 講師. 研修会テーマ 「地域リハビリテーションの可能性を広げる！」. １５：０５～. １７：１５. ２ 日 目. 受付開始 ○開催挨拶 ○進行説明 ○開始 講義 「訪問リハの現状と今後、地域包括ケアにおいて」. 内容. 進行：千葉県在宅リハビリテーション研究会世話人. 千葉県柏市にて行われている東大や千葉県も巻き込んだ柏 講師：柏市在宅リハビリテーション連絡会代表 プロジェクトにおけるリハの関わりについて勉強します。 西田 恭子氏. 訪問リハ事業所、訪問看護ステーション等の訪問リハのケー 講師：全国在宅リハビリテーションを考える会理事 スマネジメントや運営における課題、リスクマネージメントや 株式会社ジェネラス 代表取締役 労使管理・スタッフの指導・教育などについて勉強します。 小山 樹氏. 千葉県在宅リハビリテーション研究会世話人.
(6) 「地域包括ケアの千葉県における取り組み. ～柏市の取り組み～」. 平成25年9月29日 柏市在宅リハビリテーション連絡会 西田 恭子.
(7) 厚生労働省は28日、社会保障審議会介護保険部会（座長＝山崎泰彦・神奈川県 立保健福祉大名誉教授）に、在宅での医療・介護の連携促進を介護保険法上で制 度として位置付けることを提言した。具体的には、地域の医師会と地域包括支援セ. ンターが連携し、24時間365日対応できる在宅医療・介護提供体制の構築や、医 療・介護関係者に対する研修などを実施することを想定している。 会合で厚労省は、地域支援事業の「包括的支援事業」に「在宅医療・介護の連携 推進に係る事業」を追加することを提言した。事業の実施主体は市町村で、想定さ れる主な内容は、▽主治医・副主治医制などのコーディネートによる「24時間365 日での在宅医療・介護提供体制の構築」▽在宅医療・介護連携に関する研修の実 施▽地域の医療・福祉資源の把握および活用―など。 現在、「包括的支援事業」は地域包括支援センター が実務を担っているが、「在宅医療・介護の連携推 進に係る事業」については、別の組織への委託や. 連携が可能としており、「具体的な委託先としては、 地域の医師会が考えられる」（厚労省関係者）という。 ＜医療介護 CB news＞.
(8) 柏市が直面する高齢化の状況 ○ 柏市の人口増加率（2010年から2030年）の推計 4.0. 2010年人口を1.0とした場合の2030年の増加率 3.46. 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5. 柏市は都市高齢化の最前線 ＜柏市の７５歳以上人口の伸び（2.5倍）＞ 2010年 ： ３万人 → 2030年 ： ７．５万人 ※ 全国の伸び（1.59倍）以上 千葉県の伸び（2.03倍）以上. 2.58. 柏市. 2.17. 1.46. 1.66 1.18. 1.0. 全国. 0.5 0.0. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84. 歳. ○ 高齢化率・75歳以上人口割合の変化 ７５歳以上人口割合（％）. 高齢化率（％）. ２０１０年. ２０３０年. 全国. １１．１. １９．５. ３１．９. 千葉県. ９．２. １９．９. ３２．４. 柏市. ８．５. ２０．７. ２０１０年. ２０３０年. 全国. ２３．０. ３１．６. 千葉県. ２１．６. 柏市. ２１．２. （出典）：国立社会保障・人口問題研究所「日本の全国将来推計人口（2006年12月推計），都道府県別将来推計人口（2007年5月推計），市区町村 別将来推計人口（2008年12月推計）」の出生中位・死亡中位仮定による推計結果. 3.
(9) 入院患者の増加 千葉県の地方. 千葉県の都市部. 入院患者は ピークアウト. 入院患者は 増え続ける. （出典）：千葉大学による推計. ○ 病床利用率 （出典）平成22年病院報告（厚生労働省）. 柏市の病床利用率は８４．９％. 病床利用率（％） （再掲） 精神科病院. （再掲） 一般病院. 柏市. 87.2. 94.3. 84.9. 全国. 82.3. 91.2. 80.6. 千葉県. 80.1. 90.7. 78.0. 千葉市. 76.7. 78.5. 76.3. 船橋市. 82.2. 92.2. 77.8. このままでは近い将来， 病床が高齢者でいっぱい になる恐れがある。 4.
(10) 柏市の課題への取組み 急速な高齢化に備え、在宅医療の充実に力を 入れる。 【地域活性化総合特別特区】 （規制緩和や税制優遇を受けられる） 【環境未来都市】 （再生可能エネルギーなどを導入する地域 を国が財政支援）.
(11) 柏市豊四季台地域高齢社会総合研究会について ○ 柏市・東京大学・ＵＲ都市機構の三者で，今後の超高齢社会におけるまちづくり について検討する研究会. ●三者が目指すところ. 柏市 ○ 都市部において進む超高齢化の中でのまちづくりのあり方の検証 ○ 自治体における高齢者が安心して元気に暮らすことができるまちづくりの具体化. 東京大学高齢社会総合研究機構 ○ 人口の超高齢化に対応する社会，システム，技術の提案 ○ 超高齢社会のトップランナーである日本における取組の検証と，世界への発信. ＵＲ都市機構 ○ 今後の超高齢化を迎える団地のあり方及びそのまちづくりの検証. 超高齢社会に対応した，高齢者が安心して元気に暮らすことができるまちづくり を三者で検討する研究会を平成21年6月に発足。以降，研究会を重ね市民向けシ ンポジウムを開催して，平成22年5月に三者協定を締結 6.
(12) 「環境未来都市」構想の趣旨 ～新成長戦略（2010.6.18閣議決定）の国家戦略プロジェクトの１つ～. 限られた数の特定の都市を環境未来として選定し、21世紀の人類共通の 課題である環境や超高齢化対応などに関して、技術・社会経済システム・ サービス・ビジネスモデル・まちづくりにおいて、世界に類のない成功事例を 創出するとともに、それを国内外に普及展開することで、需要拡大、雇用創 出等を実現し、究極的には、我が国全体の持続的な経済社会の発展の実現 を目指すもの。 （「環境未来都市」構想；内閣官房地域活性化総合事務局）.
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(15) 解決策：柏市での地域包括ケアシステムの具現化 柏市の目指す姿 医療，介護，予防，住まい，生活支援サービスが一律的 に提供され，いつまでも住み慣れた地域で暮らすことが できる社会 ＜具体的手法＞ 在宅医療を含めた真の地域包括ケアシステムの実現. ① 地域のかかりつけ医が合理的に在宅医療に取り組めるシス テムの日本のモデルの実現 ②. サービス付き高齢者向け住宅と在宅医療を含めた２４時間. の在宅ケアシステムの組み合わせによる，真の地域包括ケア システムの日本のモデルの実現 ③. 併せて，地域の高齢者が地域内で就労するシステムを構築. し，できるかぎり自立生活を維持【生きがい就労の創成】. 10.
(16) １．在宅医療を推進するための具体的取り組み （１） 在宅医療に対する負担を軽減するバックアップシステムの構築 ① 主治医の訪問診療を補完する訪問診療を行う診療所 → 在宅医療を行う敷居を低くして，在宅医療を行う医師を増やす。 → 増えた医師のグループ化を図り，相互支援システムを構築。 ② 病院のバックアップ体制の確保 ③ 医療と介護に関する多職種の連携. （２） 在宅医療を行う医師等の増加及び質の向上を図るシステムの構築 ① 在宅医療の研修プログラム（東京大学の事業） ※ 在宅ケアの医師及び多職種を増やすためのプログラム ② 24時間対応できる訪問看護と訪問介護の充実. （３） 情報共有システムの構築（東京大学の事業）. （４） 市民への相談，啓発 （５） 上記を実現する中核拠点（地域医療拠点）の設置 11.
(17) 豊四季台地域における地域包括ケアシステムの具現化 サービス付き高齢者向け住宅と在宅医療を含めた２４時間の真の地域包括 ケアシステムを平成２６年初旬に豊四季台団地で具体的に構築 → 直近の国の政策を具現化するモデルを実現する 将来の豊四季台地域のイメージ. 在宅で医療，看護，介護サービスが受ける体制が整い，いつま でも在宅で安心して生活できる. 建替を進めている豊四季台団地内 の土地利用計画 ○ 子育て支援センター ○ 地域医療拠点. 地域拠点ゾーン 公園. 商業・生活利便 施設ゾーン. 四季の道. ○ サービス付き高齢者向け住宅 ○ ２４時間対応の在宅医療・看護・介護サービス 地域の中に多様な活躍の場があり， いつまでも元気で活躍できる. （自転車歩行者専用道）. ○ コミュニティ食堂 ○ ミニ野菜工場 31.
(18) （３）情報共有システムの構築 後方支援ベッド確保中の 終末期患者の直近の状況を確認. フェースシート*等を オンラインで共有. 他院の処方状況を 確認し重処方を予防. データセンター （クラウド）. 医療サービス 紹介元病院. 緊急受入病院. 併診病院. 併診診療所. 検査機関. シームレスな サービス提供. 薬局. 副主治医 （在宅療養支援診療所） 主治医 患者 同居 家族. 多忙な医師に、要介護者の 生活の変化をメールで報告. リハビリ. 訪問看護 システム上のカレンダーを 参照して介護サービスの 利用状況を把握 日常の状況を 医師に共有. バイタルサインに 変化があった際に 医師宛にアラートを発信. 居宅介護支援 入浴時に褥そうの 状態を観察し共有. 別居家族 訪問介護 * フェースシートは、千葉県地域生活連携シート等に準拠. 訪問入浴介護. デイ. 介護サービス. ショートステイ. 他. 機関やサービス種別を越えた情報共有のシステムを構築し， 在宅医療・ケアに関わる多職種チーム形成を容易にする 19.
(19) （２）在宅医療を行う医師の増加及び質の向上を図るシステムの構築 ① 在宅医療総合研修プログラム（千葉県地域医療再生基金事業） 動機付けコース 指導者養成研修. 動機付けコース 2012年3月25日（日） 9:30～18:00 医師・多職種* （60名） 在宅医療の果たす べき役割（総論）. 在宅医療の導入 多職種WS① 緩和ケア 多職種WS② 認知症 実務・報酬・制度. 3月25日～4月22日. 4月22日（日） 14:15～18:30. 医師 （11名）. 医師・多職種*. 5月13日（日） 10:00～18:00 在宅医療に 積極的に取り組んで いる医師. IPW. アイスブレイク. 医療・介護資源. WSの進め方. 実地研修① 訪問診療同行. 在宅医療への 期待. 実地研修② 他職種同行 訪問看護 ケアマネジャー 緩和ケア病棟等. 地域で求められる 在宅医療とは. 目標設定. 在宅実地研修にお ける指導者の役割 医療介護資源 マップの作成方法. 修了式. * 歯科医師、薬剤師、訪問看護師、介護支援専門員、病院退院調整部局スタッフ 16.
(20) H26年初旬 拠点運営開始. ＜現在＞ 工事中（年内完成予定） 柏ルールの作成中. 在宅医療拠点開設に向けて.
(21) 地域医療拠点の設置と役割 ＜１．地域医療拠点の機能＞. 機能①：患者が病院から在宅に戻る際などの調整支援機能 ○ 在宅主治医がいない場合，主治医・副主治医の推薦 ○ 多職種の推薦（多職種のコーディネートを可能にする） 機能②：医師・多職種による在宅医療・看護・介護の管制機能 機能③：在宅医療に係る主治医及び副主治医の研修機能 機能④：市民への相談・啓発 ①在宅を希望 患者・家族. ②状態等把握 ⑥連絡. ③市に連絡. ④医師会等 と相談. ⑤紹介 病院スタッフ 市スタッフ. サービス 決定. 主治医 副主治医. 訪問看護師ケアマネ など.
(22) 市町村が主体性を持った在宅医療推進の体制 在宅医療を推進するためには，行政（市町村）が事務局となり，医師会をはじめとした関 係者と話し合いを進めることが必要。 → システムの構築を推進するために，以下の５つの会議を設置。 （１） 医療ＷＧ 医師会を中心にＷＧを構成し，主治 医・副主治医制度や病院との関係を議論. （２） 連携ＷＧ 医師会，歯科医師会，薬剤師会，病院関 係者，看護師，ケアマネジャー，地域包括支 援センター等によるＷＧを構成し，多職種に よる連携について議論を行う。. （３） 試行ＷＧ 主治医・副主治医制度や多職種連携 について，具体的ケースに基づく，試行と 検証を行う。. （４） １０病院会議 柏市内の病院による会議を構成し，在宅 医療のバックアップや退院調整について議 論。. （５） 顔の見える関係会議 柏市の全在宅サービス関係者が一堂に会し，連携を強化するための会議。. 13.
(23) 柏市の在宅医療・多職種連携の会議体制＜地域ケア会議＞ 地域ケア会議 多職種による 個別ケース検討. 課題の抽出. 顔の見える 関係会議. 課題の抽出. ・多職種連携ルール の作成 ・行政施策への反映. ・多職種連携ルール の確認 ・多職種の関係づくり ルールの浸透. 連携WG （運営委員会）. ルールの浸透. 柏版「地域ケア会議」開催の趣旨. ①サービス担当者会議に参加が難しい職種の専門性に基づく助言が得られる →特に医療的視点について多職種からの助言を得ることができ，適切なアセスメントによるサービスの 検討に結びつけることができる。. ②地域課題・政策課題の抽出が可能となる →個別ケースの検証を通じて抽出された課題は，「連携WG」や「顔の見える関係会議」での議論につな げ，行政施策へ反映させることが可能。. ③「連携WG」や「顔の見える関係会議」で形成された「柏ルール」の現場への浸透 →「顔の見える関係会議」だけでは取り扱うケースやメンバーが限定的。「柏ルール」は実際のケースを 通じて浸透させることも重要。 18.
(24) （参考）柏市における多職種会議の現状と今後（案） ＜個別課題の解決＞ ① 包括 個別ケース対応の地域包括 ケア会議（西口包括等） ※医療視点が不十分. ＜地域課題の議論、連絡調整、 地域づくり・資源開発＞ ②、③、④ 拠点 包括 ネットワーク会議 包括ケア地区別研修. 顔の見える 関係会議. ＜政策形成＞ ⑤ 拠点 連携WG 医療WG 等. 発展(モデル形成) ※医療職の参加. 拠点. 多職種協働推進等事業による 地域ケア会議. 現 在 ↓ 当 面. 拠点 運営委員会（仮） ＜政策形成＞⑤ 包括 地域ケア会議（仮） ＜個別課題の解決＞①. 包括 顔の見える関係会議（仮） ＜地域課題，連絡調整＞②③④. 将 来.
(25) 柏市の在宅医療・多職種連携の会議体制＜顔の見える関係会議＞ ＜目的＞ 多職種が一堂に会し、ワークショップを通じて、顔の見える関係づくりを推進し、 連携体制を構築することにより、効果的な医療･看護･介護サービスの提供を目指す。 概ね年４回の会議を実施する。 ＜ワークショップの例＞ ※参加者アンケートより；会議前に比べ｢連携の機会が増えた｣ ｢連携をとりやすくなった｣｢視野が広がった｣ 回. テーマ. 内容. 参加者数. 第1回. 多職種連携 「うまくいった点，いかなかった点」. 名刺交換会、自己紹介、ｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰｸ. 144名. 第2回. 多職種連携推進のために，各職種が在 宅生活支援において何ができるか（お互 いを知ろう）. 職種紹介プレゼン、ｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰｸ. 158名. 第3回. 多職種連携推進のために 「地域資源を把握しよう」. ｷｬｯﾁｺﾋﾟｰ投票、ﾏｯﾋﾟﾝｸﾞ、地域包括支援 ｾﾝﾀｰによる地区紹介、ｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰｸ. 174名. 第4回. 多職種連携の課題の解決策について 「連携の柏ルールを提案しよう」. 事例検討. 157名. ＜参加者の内訳＞ 医師(病院,診療所),歯科医師,歯科衛生士,薬剤師,看護師(訪問看護,病 院診療所),病院地域連携室職員,ケアマネージャー,地域包括支援セン ター職員,管理栄養士(在宅,病院),理学療法士･作業療法士 介護サービス事業者,介護老人保健施設･介護老人福祉施設 ふるさと協議会･民生委員児童委員等市民,その他 他市診療所･柏市医師会･東京大学高齢社会総合研究機構･柏市職員. 20. 20.
(26) 柏版「地域ケア会議」とは 地域ケア会議とは： サービスの担当者だけでは課題解決が困難な「個別の」ケースに ついて，多職種から専門的視点に基づく提言をもらい，支援方針を検討するための会議。. 地域医療拠点 進行：行政職員 ※１件あたり30～60分 メンバー：医師（医学的な助言） 歯科医師（口腔機能・口腔ケア等の助） 薬剤師（薬剤に関する助言） 看護師（在宅療養に関する助言） 理学療法士（リハビリに関する助言） 管理栄養士（栄養・食事に関する助言） その他（弁護士，行政職員等） 助言・提案. 協働 サービス担当者 ケアマネージャー サービス提供事業者 インフォーマルサービス（民生委員等）. （※）担当者だけでは 解決が困難なケース. ・会議で取り上げるケース （※）の提供 ・会議での助言. 地域包括支援センター 助言に基づく包括的･継続 的ケアマネジメント支援.
(27) 柏版「地域ケア会議」の具体的なイメージ（例） ケースの状況，アセスメント. ○８５歳女性・独居・要介護２（通所介護週３回） ○主たる介護者：長女（車で１５分ほどの市外在住，自営業） ○主たる疾患：認知症，骨折，高血圧症 ○骨折後，歩行がやや困難。とじこもりがち。 ○認知症により金銭管理・服薬管理・調理などに支障が出て， 独居生活が困難になってきた。 ○高血圧症は受診が滞っている。 ○長女はグループホームへの入所を検討している。 多職種メンバーからの助言･提案 【医師】 高血圧症からの脳血管疾患等を 予防するためにも，服薬確認が必 要。. 【行政職員】 細やかな支援のために訪問 介護利用追加または小規模 多機能施設の利用を検討して はどうか。. 【歯科医師】 口腔体操や口腔ケア実施， 「口に食べ物を溜め込む」な どの症状の有無をデイでも 確認し安全性のチェックをし てほしい。 【薬剤師】 服薬管理徹底のため一包化はどうか。 降圧剤副作用による口腔乾燥も懸念あり。 認知症治療薬の追加検討を主治医に確認 してはどうか。. 【管理栄養士】 栄養管理のため配食サー ビス利用はどうか。デイ サービスの食事の塩分量 や水分摂取に留意する。家 族への説明や理解も必要。 【理学療法士】 歩行に必要な膝の筋 力強化のための体操 をデイサービスで取り 組んではどうか。. 本人の残存 機能に着目 してADLの維 持を図る. ケアプランへの提言. ○ＡＤＬ維持の観点 で本人や家族ができ ること再アセスメン トしサービスを検討， ケアプランやサービ ス計画書に反映する。 ○認知症症状や生活 状況を報告し，治療 薬の検討について主 治医に相談する。.
(28) 地域包括ケアシステムの構築に向けて （第46回社会保障審議会介護保険部会（H25.8.28）資料より）.
(29) 柏市在宅リハビリテーション連絡会について 柏市の活性化プロジェクトの１つである『在宅医療推進』に参 画し、以下の目的・事業を展開するために平成２４年６月２０日 に設立。 （目的） 在宅リハビリテーションに関わる専門職の連携・情報交換、及 び研修等により、資質の向上を図り、地域における医療・保健・ 福祉の充実に寄与することを目的とする。 （事業） • 在宅リハビリテーションに関わる情報交換、研修会の開催 • 在宅リハビリテーションに関わるネットワークづくりの支援 • 在宅リハビリテーションの普及啓発、及び質の向上に向けた 活動 • 在宅リハビリテーションの実態調査及び情報提供 • 在宅リハビリテーションに関わる研究活動 • その他、連絡会の目的達成のための必要な諸活動.
(30) 柏市在宅リハ連絡会 （１） 研修会・情報交換. （２） ネットワークづくりの支援 （３） 質の向上に向けた活動 （４） 実態調査及び情報提供 （５） 研究活動 （６） 柏市との連携. 活動状況. 研修会や懇親会の開催 病院・施設意見交換会の開催 （奇数月） 柏市主催「顔の見える関係会議」 への参加 （会員10名程度） （株）なな色主催「基礎系勉強会」 への協力 在宅リハに関する情報の会員へ のメール配信 在宅リハの専門性の検討会 （月1回開催） 柏市福祉政策室からの依頼 による特区会議（随時開催） 柏市連携ＷＧへの参加 地域ケア会議への協力.
(31) サービス提供の比較 （H25年1月給付費の割合） 訪問看護 2.5％. 通所介護 30.4％. 訪問介護 18.9％. 訪問リハ 0.9％ 通所リハ 9.0％.
(32) リハ依頼 情報提供 老医 人 療 指示を出す医師 保機 リハ指示 健関 施・ 設. ･理学療法士 ･作業療法士 ･言語聴覚士. 主治医. 主治医. 主治医. (※条件有り). 受 診. 指示書. 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン. ･理学療法士 ･作業療法士 ･言語聴覚士. 受 診. 契 約. 指示書 訪 問 ･理学療法士 リ ･作業療法士 ハ ス ･言語聴覚士 テ ー シ ョ ン. 診 療 サービス提供. 利用者. サービス提供. 利用者. サービス提供. 利用者. 受 診.
(33) 訪問リハビリテーション 振興財団との会合 （H25.7.10）. ご清聴ありがとうございました.
(34) 柏市在宅リハビリテーション連絡会主催. 研修会・勉強会のお知らせ 平成 25 年 8 月吉日. 平成 25 年度. 第 2 回研修会. 研修会名. 柏市在宅リハ連絡会. 内容. 在宅でできる体幹機能の評価とエクササイズの実際. 講師. スタビリティ研究会 代表 株式会社スターティングアゲイン 山本 泰三 先生. 日時. 25 年. 10 月 25 日（金）. 18 時. 30 分～ 20 時. 平成. 企画部部長. 45 分. 会場. 柏市中央公民館. 4階. 参加費. 会員. 非会員. 助成. 公益財団法人. 申込方法. 下記①～③をご記入の上、メールまたは FAX でお申込み下さい。 メール [email protected] FAX 04-7178-2182（訪問看護ステーションけやきの木）. 無料. ①氏名. 1000 円. ②所属. 在宅医療助成. ③職種. 勇美記念財団. ④懇親会参加の有無. 25 年 10 月 19 日（土） 定員になり次第締め切ります。. 申込締切. 平成. 備考. 終了後山本先生との懇親会を企画しております。 振ってご参加下さい。 懇親会費 3500 円 参加費は当日受付にて徴収いたします。. ※ 研修会に関する問い合わせは下記までメールにてご連絡ください。 ※ 研修会の周知に当会を活用したい場合には下記までご連絡ください。 テンプレートを送付致します。 柏市在宅リハビリテーション連絡会 [email protected].
(35) リハビリテーションの過程. 柏市在宅リハビリテーション連絡会 急性発症. 片麻痺の四肢の動きや姿勢バランスの ための体幹スタビリティ. 急性期（救急）病院. 回復期リハ病棟・病院. ベッドサイド. リハ室・病棟. 地域. 急性期リハ. 回復期リハ. 生活維持期リハ. 予 防 的 リ ハ. 連 携. 早期離床 廃用予防. 疾健 病康 ・転 増 倒進 予 防. 在宅・施設. 連 携. 寝たきり予防 家庭復帰. 介護予防 社会参加 本当！？. 介護認定. 本当！？. 本当！？. かかりつけ医. 再発. スターティングアゲイン 代表取締役 スタビリティ研究会 代表 山本 泰三. 終 末 期 リ ハ 尊最 厳後 をま 守で る人 と し て の. 対象者は、良くなりたいと思い続けている 社会で役立ちたいと思い続けている. 廃用性筋力低下の成り立ち. 片麻痺患者は、なぜ登坂性起立ができないか？. 20日間ベッドレストの実験結果より 片麻痺 発症. 筋ジストロフィー. 筋萎縮性側索硬化症. 突然. 生まれながら. 徐々に. 発症前. 問題なし. 生まれたときから. 問題なし. 発症後. 混乱. 発達と学習. 退行と学習. まず、活動する筋線維が減少する 筋肉の断面. 筋肉が萎縮する. 片麻痺に突然なっても、脳にあるプログラムはすべて発症前のものである 急性期には、患者自らの意思と運動の結果のミスマッチを少なくする 非麻痺側の努力と麻痺側の共同運動で動かなくてすむ難易度 登坂性起立のような筋力を最小限の利用で行う動作や麻痺側の股離断患者の 義足の使いまわし方を学習を検討できないでしょうか. 体幹のStabilityとは？. 活動している筋肉の線維. はじめは、脳からの命令が少なくなる. Panjabの腰部スタビリティメカニズム Spinal Stability System. cotral subsystem Neural. Mobility with Stability ＆. - Feedforward - Feedback. 復原性 末梢部の運動を効率よく行える中枢部の固さ 末梢部からの運動の広がりを受け止められる中枢部の固さ バランスを維持する反応が起きやすい中枢部の固さ. passive subsystem spinal colum - Bones - Discus - Ligaments - Joint capsules. active subsytem spinal muscles - Muscle force. Panjabi 1992. 1.
(36) 体幹スタビリティを調整する筋性要素. 腹腔内圧の調整により体幹スタビリティは変化する. Muscle components of trunk stability. Trunk Stability Mechanism by controlled intraabdominal pressure Cadaveric studies. Three balloons are fitted in the closed abdominal cavity and can be inflated independently. The central balloon incorporates an axial strut that separates the distal balloons at all times. Inflating the central balloon tenses the thoracolumbar fascia. Inflating all balloons simulates a raised intraabdominal pressure. Inflating the distal balloons applies pressure to the diaphragm and pelvic floor.. 横隔膜. 多裂筋 腹横筋. 骨盤底筋. 腹圧性尿失禁のメカニズム Sneezing. Increase 60 mm Hg (same pressure as inferior vena cava). Diaphragm. Trunk stability increased by 23%. ( resistance of lateral bending) TrA. 腹腔内圧が上昇すると体幹は倒れづらくなる. PFM. Tesh K.M. 1987. 腹横筋の背側横断面. Stress urinary incontinence Psoas fascia. Diaphragm TrA aponeurosis. Quadratus fascia. Psoas. 腹横筋腱膜. TrA. Quadratus Longissimus Iliocostaris. Multifidus. IO anterior. EO Latissimus dorsi. PFM. Intertransversarius 横突間筋. Interspinaris 横突起 棘間筋 ES, aponeurosis of origin 脊柱起立筋の起始腱. posterior. layers of lumbar fascia. Sapsford 2004. 腹横筋の後部線維は、 矢状面スタビリティを構成する. 腹横筋の腹側横断面 Section of the abdominal frontal 腹横筋の筋膜は、腹直筋の内臓側に走行. Posterior layer of thoracllumber fascia contributes the stability in sagital plane.. 上部. 臍の高さ. 腹横筋の筋膜は、腹直筋の前面に走行 下部. 直立位 Up right. 屈曲位 Flexion. Tesh K.M. 1987. 座位で、臍を引くと、 上腹部と下腹部の形状が違う. 2.
(37) 腹横筋の予測的収縮は、呼吸課題の影響を受けるか？ Contractions of specific abdominal muscles(TrA) in postural tasks are affected by respiratory maneuvers. 骨盤底部の機能解剖. EMG Fine-wire electrode The Female Pelvic Floor. 安静呼吸で、三角筋に先行するTrAの予測的収縮は、呼吸サイクルに影響を受 けなかった。 During quiet breathing, the latency between activation of the abdominal muscles and deltoid was influenced by the respiratory cycle.. Pubourethral Ligament PUL. Uterodacral Ligament USL. 恥骨尿道靭帯. 子宮仙骨靭帯. 呼吸に抵抗をかけられて腹部筋の収縮が増加している時、三角筋に対するTrAと IOの予測的収縮は、吸気より呼気に早くなった。. Levator Plate LP. When respiratory activity of the abdominal muscles increased, the EMG onset of TrA and IO, relative to deltoid, was significantly earlier for movements beginning expiration, compared with inspiration[by 97-107ms(p<0.01) and 6490ms(p<0.01)].. しかし、声帯を閉じた排除性努力をしている時、TrAの予測的収縮は、遅延して いた。 However, the onset of TrA EMG was delayed by 31-54ms(p<0.01) when movement was performed during a static expulsive effort, compared with quiet respiration.. 肛門挙筋板. Pubococcygeus PCM ATFP: arcus tendineus fascia pelvis（骨盤筋膜腱弓）. Hodges 1997. 外肛門括約筋の縦走筋. EAS: external anal sphincter（外肛門括約筋）. 骨盤底筋群の予測的姿勢制御. 姿勢と腹壁筋収縮の関係. Anticipatory contraction of the pelvic floor muscles (PFM) during quick arm movement. 禁制群. Longitudinal muscle of the anus LMA. PB: perineal body（会陰腱中心）. 恥骨尾骨筋. 尿失禁群. Mean RMS EMG amplitude of abdominal muscles and regions these muscles in sitting minus that recorded in supine and expressed as a proportion of that during a maximal voluntary contraction. Urquhart 2005. 尿失禁群ではPFMのEMGは肩関節の運動前に減少した． 尿失禁群ではPFMの活動は遅延したけれども振幅は増加していた．. 仰臥位より座位で、腹横筋の収縮は増加する傾向にある Smith 2007. Trend for greater recruitment of lower TrA.. 姿勢変化による腹横筋収縮様態の推定. 腹壁周計の変化. Presumption of TrA contraction type in relation to posture. Circumference of Abdominal wall. 45 head down. Supine. Standing. Sitting. 100 90. * *. * *. * *. 80 70. Procedure 10 male participants without Low Back Pain Age 29.5 ± 4.7 years old Body weight 69 ± 7.8 Kg It was confirmed that RA & EO don’t act at 4 posture by EMG evaluation. 60 50. 45Head dwon. Supine. Standing. Sitting. Measure circumferences of abdominal wall (navel level ) used by string Measure thickness abdominal wall muscles used by ultrasound imaging Statistical Analysis use one way ANOVA and Post-hoc test Yamamoto 2006. 45 head down < Supine < Standing < Sitting ** p<0.01. 3.
(38) 姿勢変化により腹横筋は遠心性収縮 している可能性がある. 腹横筋の厚さの変化 Thickness of TrA. According to change posture from supine to sitting, standing, the transversus abdominis contracts eccentrically.. 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0. 45Head dwon. Supine. Standing. Sitting. 45 head down = Supine = Standing = Sitting Not significant. 立位姿勢保持の筋電図. EMG (Urquhart 2005) Length Thickness. < < =. TrA is contracting, however the length of TrA is longer and longer, therefore the thickness does not increase.. 下肢の運動に適切な体幹のStabilityの例. Muscle load in relation to posture. 腸腰筋、大腿直筋をコントロールしやすくする起始部のスタビリティ 改訂前のMMT第5版の起始部固定作用 腰椎、骨盤帯のスタビリティが低くすぎると、骨盤が前傾してしまう 腰椎、骨盤帯のスタビリティが高すぎると、動きが股関節で終わってしまう スタビリティが低すぎても高すぎても、外力を吸収できず、次の動きがしづらい、 効率が悪い. 立位では腹直筋も外腹斜筋もほとんど収縮していない Contraction of RA & EO were little during standing upright.. Okada 1983. 上肢の運動に適切な体幹のStabilityの例 右上肢を空間で保持するためには、どんな機能が必要でしょうか. 実技：①骨盤前傾させながら ②腹部を押さえる（重りをのせる） ③バルサルバ ④臍を2mm引く. 立位が保持できても、 肩関節を外転しようとすると. 右片麻痺 右片麻痺. 三角筋前部線維や肩甲下筋、小円筋、広背筋をコントロールしやすくする起始 部のスタビリティ 骨盤と胸郭の連結、胸郭と肩甲骨の連結、肩甲骨と上腕骨の連結を評価する 必要がある スタビリティが低すぎても高すぎても、外力を吸収できず、次の動きがしづらい、 効率が悪い 実技：①肋骨を浮かせながら ②腹部を押さえる（重りをのせる） ③バルサルバ ④臍を2mm引く ⑤息を吐きながら. Right in the middle. 肋骨が下方に保持されていない. Right in the middle. 4.
(39) 片麻痺と幼児の起き上がり動作 非麻痺側からの起き上がり（左片麻痺）. 麻痺側からの起き上がり（左片麻痺）. 床反力を手部に効率よく伝播するために 適切な体幹のStabilityの例. 体幹が柔らかすぎても、硬すぎても エネルギーの伝播効率は低下する. 20ヶ月の正常な幼児が体幹を回旋屈曲し ようとした場合に両下肢が挙上している. 正常な3歳の幼児が体幹回旋し 片肘をついて起き上がれない. 実技：①バルサルバ、②コルセットを巻く、③スタビリティを下げる（回転するタイミングを早くする）. Right in the middle. 片麻痺と幼児の歩行 体幹スタビリティが低下している場合の歩行. できない運動やできないADLは、口頭 指示だけで修正できるのでしょうか 手が挙がらない理由は、主動作筋が原因なのでしょうか 脊柱を直立位に保持できないのは、脊柱起立筋が原因なのでしょうか. 手が挙がらないのは、良い意味でのSynergyが問題（筋起始部側の固定）だったり、 バランスが問題の可能性があります 右片麻痺も11ヶ月の乳児も両側股関節 と股関節を屈曲してはじめの第1歩を踏 み出す. 右片麻痺が杖をついてたり、11ヶ月の 乳児が指を握ると股関節と膝関節が伸 展する Right in the middle. 体幹スタビリティ練習をしてみて、 随意運動や動作、ADLが変るか 試してみてください 現象 お風呂場で 足が挙がらない. 体幹スタビリティ 練習をひとつだけ. 脊柱を直立位に保持できないのは、腹腔内圧の調整が問題の可能性もあります. スタビリティ機能向上と筋力増強は違う スタビリティ機能向上運動. 筋力増強運動. 正確に運動できる. 他の関節運動は関係ない. 痛みがない. 痛みがない. 呼吸を止めない. 呼吸は止めてもよい. 加えられる外力を吸収できる. 加えられる外力を吸収できなくてもよい. 随意的関節運動を加えられる. 随意的関節運動を加えられなくてもよい. 現象が変化するかを確かめる. 操作によって変化したことを 患者と療法士が共有. 変化したら、 多様性練習、ランダム練習. 5.
(40) ２．腹部、股関節のリラクセーション. 体幹スタビリティの運動療法. Relaxation of Abdomen and Hip. 1. 腰痛や仙腸関節痛の改善 2. リラクセーション 3. 腹式呼吸 slow twitch (typeⅠ) fast twitch (typeⅡ) 4. 選択的収縮 5. 体幹スタビリティとしての協調的漸増収縮 6. 咳、くしゃみ、ＡＤＬなど機能練習 7. 精神的サポート. 4. 選択的収縮 （腹横筋の触診）. 腰部から下肢を懸垂し、下肢を他動的に側方へ押すとその反動で 矢印のように２、3度振り子様運動するほど筋が弛緩される．. 5. 体幹スタビリティとしての協調的漸増収縮. TrA contracts selectively. Trunk Stability Progressive Exercise. ASIS 3cm内側で下方. TrA contract. adipose tissue. adipose tissue. EO. EO. IO. IO. TrA. TrA. IO contract. adipose tissue. Local stabilizing muscles. Global stabilizing muscles. EO. Global motor muscles. IO TrA. 努力的にしない ほとんどが力みすぎるので、1/4程度まで減らすと選択的に収縮しやすい. 4. 選択的収縮 （腹横筋の超音波画像診断装置による バイオフィードバック療法） 8MHz リニアープローブ Bモード 臍引き課題. • Tonic (“slow motor units”) • Low dose exercise ( < 25% MVC). • Fasic (“fast motor units”) • High dose exercise ( > 40% MVC). 超音波画像診断装置による骨盤底筋の評価 Ultrasound imaging of PFM contraction. 4.6MHz コンベックスプローブ Bモード. へそ引き課題による骨盤底筋の収縮 にて膀胱底部が挙上する. プローブ位置：恥骨結合の上. プローブ位置： 前腋窩線で肋骨下端と骨盤の中央 皮下脂肪 外腹斜筋 内腹斜筋 腹横筋 The end of expiratory. Transversal view Famio 8 (TOSHIBA). longitudinal image. Whittaker 2004. 6.
(41) 仰臥位運動課題における腹横筋の収縮. 仰臥位運動課題における腹横筋の収縮. Ultrasound imaging of TrA contraction. 骨盤底筋の収縮に伴う腹横筋. Ultrasound imaging of TrA contraction. The end of expiratory. longitudinal image in supine. 頭部を徐々に挙上する. せき. longitudinal image in supine. 片麻痺の腹壁側面の観察 Lateral abdominis wall observation どちらが麻痺側？？？. 両下肢を挙上する. The end of expiratory. The end of expiratory. longitudinal image in supine. longitudinal image in supine. 4. 選択的収縮. 右片麻痺患者に対する へそ引き課題のフィードバック療法の効果 The effects of real-ultrasound feedback. right. SHBを用いた歩行練習を開始した時期の患者 足関節背屈に伴う内反が減少した 失禁が減少した. 2007.2.20. 2007.2.15. 運動制御の話題. 運動療法とは、何か. 運動制御 と 学習. 運動の自由度. たとえば、指先を点Aから点Bに移動させる. 関節の自由度：肩甲骨3度、肩甲上腕関節3度、肘関節1度、前腕1度、手関節2度、MP関節2度、PIP関節1度、DIP関節1度 スキーマ理論や生態心理学の説明もあるけれど、. 少し注意を向けると調整できる 運動課題に取り組むと調整できる. 関節を動かす筋肉も多く、関節を動かすタイミングも多い. 成功を繰り返す. 「療法＝治療」に力点をおくあまりに「学習」という概念が普及しなかった. どうやって、制御していうのでしょう？ １．運動の軌跡（加速度の変化を最小） ２．トルクの変化を最小 冗長性. 医療者が行うのは治療であって学習ではないという考えが多い 機能回復に関連した神経系再編の生理学的過程が知られるようになってきた。 しかし、片麻痺の臨床場面での説明は神経生理学ではしきれない. 適切な課題選択と適切な難易度設定 免荷、または、バランス補償. ？？？ 多様性. 文脈により、除かれるべき無駄な余分を意味する場合と、 何かに備えてあえて付加した余裕を意味する場合がある ヒトの動きの場合には、よい意味でとらえられている たとえば、肘関節の伸展が制限されていても、 肩甲骨を外転させて、指先を点Aから点Bに移動させられる 起き上がりの多様性：異なる要素を組み替える たとえば、肘関節の伸展が制限されていても、 1歩踏み出して、指先を点Aから点Bに移動させられる. 7.
(42) 腹横筋と骨盤底筋を協調収縮させたまま 振動刺激を加える（課題を僅かに難しくする）. 片麻痺を伴う患者の運動制御とは 障害を持った部位と健常な部位を併せ持つ個人にお. エアスタビライザーにのる. 自ら素早く揺らす. いて、その能力に見合った現実的な行動様式 障害者の達成すべき課題は、「正常様式」ではない。 機能障害と能力低下の帰結予測を元にその障害に見合った行動様式を選択する バルーンにのる もちろん、目指す方向は正常様式です Nudoらの、大脳皮質運動野の機能地図の再構築の結果もある テンソル画像の変化. 腹横筋と骨盤底筋を協調収縮させる方法. 吸気に抵抗を加えると、呼気で腹横筋が 自動的に、かつ、選択的に収縮した When the inspiratory is gotten some resistance by Plexiglas container, TrA automatically selectively contracts during the next expiratory.. 検討中 右坐骨下のイガボールに少しだけのる. Gastric pressure Diameter of thorax Rectus abdominis External oblique Transversus abdominis. 超音波画像診断装置で左腹横筋の肥厚が観察される De Troyer 1990. 5. 体幹スタビリティとしての協調的漸増収縮. 仰臥位運動課題における腹壁筋の厚さの変化. 腹横筋ベルト. Yamamoto 2008. Transversus Abdominis Belt. 安静呼気終末の厚さに対する割合. 3cmの弾力ベルトで吸気に抵抗を加える 250. %. 250. %. 内腹斜筋. 200. 腹横筋. 200. 150 100. 150. 50. 100. 0 最大呼気. 下肢挙上. 骨盤回旋. 臍引き. 50 250. 0 最大呼気. 下肢挙上. 骨盤回旋. 臍引き. %. 外腹斜筋. 200 150. TrA 安静呼気 最大呼気 下肢挙上 骨盤回旋 臍引き. 片麻痺を伴う患者の遊脚期の選択性が向上する 失調症を伴う患者のバランスが改善する 腰痛や頚部痛、肩こりが減少する. 安静呼気. 最大呼気 ※. ※. 下肢挙上. 骨盤回旋. ※. ※. ※. ※. ※ ※ ※. 臍引き ※. 100 50. ※ ※. 0 最大呼気. 下肢挙上. 骨盤回旋. 臍引き. (※ ; p<0.05）. Yamamoto 2002. 8.
(43) 生活機能構造モデルと運動療法. 片麻痺のADLの変化を目指して. 健康状態 (Health condition). 課題の選択 アフォーダンス 環境適応. 心身機能・身体構造 (Body function&structure). 活動 (Activity). 参加 (participation). 課題指向型. 課題難易度の設定 免荷 バランスの保証 （方向の誘導）. 運動学習. 運動学習 環境要因 (Environmental factors). 私見. 同じ運動を繰り返さない ランダム学習（歩行前・後・回転） 多様性学習（歩幅・歩行率）. 個人因子 (personal factors). 介助と誘導のイメージ. 介助と誘導は、少なければ少ないほどよい 10RM ( Repetition Minimum ). 介助と誘導の要素 持ち上げ ； 現状の運動機能では、自身の体節重量を動かせない. ： 10回反復できる最小介助を決定する. 10RM ( Repetition Maximum ) ： 10回反復できる最大負荷を決定する. 方向 または バランス ； 現状の運動機能では、自身の位置を調整できない. 課題と難易度を調整して、療法士が触れずに、患者が主体的に取り 組んで、課題が達成できるようにする. 介助は、減らせない 誘導は、主体的な運動により少なくできる. 内的強化因子. 臨床的に 達成可能な運動制御の目標のレベル 運動療法につながる評価 短期目標を探す評価 腕立て位までの スピードを速くして 慣性力を利用すると 座位になれる. ネガティブな評価 運動方向である 前側方へ誘導すると 立位になれる 非麻痺側上肢で壁に 触れると、立位が 30秒保持できる. 腕立て位から 手を離せない 殿部が浮くと 戻ってしまう. 起き上がり. 麻痺側の股関節と 膝関節が屈曲し、 立てない. 立ち上がり. スタビリティ機能練習のチェック項目を姿勢動作練習や ADL練習時にチェックにしてみてはいかでしょうか スタビリティ機能向上運動. 筋力増強運動. 正確に運動できる. 他の関節運動は関係ない. 痛みがない. 痛みがない. 呼吸を止めない. 呼吸は止めてもよい. 加えられる外力を吸収できる. 加えられる外力を吸収できなくてもよい. 随意的関節運動を加えられる. 随意的関節運動を加えられなくてもよい. 立位. 9.
(44) 5⽉29⽇（⽊） 開会13:30（開場13:15）. わがやで元気に 暮らせるためのセミナー 医療・介護職の皆様にとってもまだまだなじみの薄い 訪問リハビリテーション、小規模多機能居宅介護、 定期巡回随時訪問介護看護サービス。 このたび、在宅リハビリテーション連絡会が主催とな り、この3つのサービスに関する「実はこんなことを やってます！」をご紹介させて頂きたく思います。 ぜひお誘い合わせの上、ご参加ください！！ 参加するメリット • 各サービスに向いている利用者が分かります。 • 柏市内にどんな事業所があるかが分かります。 • 各事業所の特徴・得意な部分が分かります。 ■日程 ：平成26年5月29日（木） ■開始時間：第1部13:30、第2部15:15 ■場所 ：柏市中央公民館 集会室1，2 〒277‐0005 千葉県柏市柏5丁目8‐12（教育福祉会館内） ■対象 ：柏市内の介護支援専門員、小規模多機能居宅介護・定期巡回随時訪問 介護看護・病院ソーシャルワーカーなどの方 ■当日スケジュール（2部構成、どちらかのみの参加も可） 第2部 （15:15～16:40）. 第1部 （13:30～15:00） 13:30 13:35 15:00. 15:15. 小規模多機能居宅介護紹介. （講義・症例紹介・グループワーク）. 15:55. 定期巡回随時訪問介護看護 紹介. 第1部終了. 16:40. 質疑応答・閉会挨拶. 開会 訪問リハビリテーション紹介. 【主催】柏市在宅リハビリテーション連絡会 【協⼒】東京⼤学医学部在宅医療学拠点 東京⼤学⾼齢社会総合研究機構 【お問い合わせ先】担当：⼟屋瑠⾒⼦ Mail: [email protected] 東京⼤学⼤学院医学系研究科 健康科学・ 看護学専攻.
(45) 「わがやで元気に暮らせるためのセミナー」 事前申込用紙 FAX送信先 ：04‐7128‐5775 （なないろ 西田宛） 事前申込締切：2014年5月15日（木） 【ご記入欄】 ご氏名 主たる職種 所属機関名 ご連絡先. 〒. 電話番号 緊急連絡先. 同上 ・ その他（. ）. FAX番号 ＠. メール 参加希望時間. すべて. 参加人数の制限はありませんの で、受講決定通知は送付いたし ません。お申込み頂いた方にお かれましては、当日会場までお 越しください。 事前申込締切を過ぎてしまった 場合には、お問い合わせ先まで ご一報ください。 ※本セミナーに関するお問い合わ せご質問等ございましたら、東京大 学大学院医学系研究科 土屋 （mail:rumikot‐[email protected]） までご連絡ください。. ・. 第1部. ・. 第2部. 中央公民館. 柏駅東口 【会場地図】 ＪＲ常磐線・東武野田線柏駅東口より徒歩１０分.
(46) 平成 26 年 5 月吉日 病院・診療所 介護事業所 リハビリテーションご関係者様 柏市在宅リハビリテーション連絡会 会長. 平成２６年度 拝啓. 西田 恭子. 柏市在宅リハビリテーション連絡会総会及び研修会のお知らせ. 時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げ. ます。 平成２６年度柏市在宅リハビリテーション連絡会総会を下記の要領で行いますので、ご案内致します。 また、総会に先立ち、特別講演として、包括ケアシステムが話題となっているこの時期に「改めて在 宅リハビリテーションを考える」という題にて、リハビリ推進センター株式会社 代表取締役 阿部 勉 先生によるご講演とシンポジウムを行う予定です。尚、この研修会は「公益財団法人 在宅医療助成 勇 美記念財団」の助成を受けております。 お忙しいこととは存じますが、万障お繰り合わせの上、ご参集頂きますようお願い申し上げます。 敬具 記 日時 平成 25 年 6 月 4 日（水） 19 時 00 分～20 時 20 分 会場 柏市中央公民館 4 階 集会室 1・2. 受付 18 時 30 分～. 特 別 講 演：19 時～19 時 40 分 「改めて在宅リハビリテーションを考える」 講師. リハビリ推進センター株式会社 代表取締役. 阿部 勉. シンポジウム：19 時 40 分～20 時 00 分 「在宅リハビリテーションへの想い」 質 疑 応 答：20 時～20 時 10 分 会：20 時 20 分～20 時 35 分. 総 参. 加. 費：無料. ご参加いただける方は、別紙の用紙で FAX 又は E-mail にてお申し込みをお願い致します。 申込み締め切りは５月３０日（金）とさせていただきます。 なお、当連絡会会員様には委任状を添付致します。欠席されます場合には、お手数では. ありますが、自筆署名にてＦＡＸでの委任状返信をお願い申し上げます。 また、当日会員登録及び年会費もお受けいたします。会費（1000 円）のご準備をお願いいた します。 ※後日入会も受け付けます。入会ご希望の方は、事務局([email protected])まで ご連絡下さい。. 以上.
(47) 「在宅リハビリテーションを改めて考える」 ～リハ職のあるべき姿～. 阿部 勉 理学療法士・博士（健康科学）.
(48)
(49) 3.
(50) リスク管理はどのようにしているの？. えっ？ 無理なことはしない できることだけ・・・.
(51) 5.
(52) • 介護保険領域における求人数が、医療保険領域における求人数を上回るようになってきて いる • 今後、介護保険と医療保険領域における、求人数の逆転現象は、ますます加速する事が 考えられ、これまでの卒前、卒後教育体制では、介護保険領域におけるリハ専門職が適正 な資質を持ち合わせる事が出来ない.
(53) Part1 なぜ？地域包括ケア・・・.
(54) 理由1 ＧＤＰに対する政府債務残高率.
(55)
(56) 理由２ 日本の人口推計. Ｃｖ. Ｃｖ.
(57) 理由２ 日本の人口年齢分布.
(58)
(59)
(60)
(61) 市区町村別人口増減率. 太平洋ベルト地帯.
(62) 地域包括ケア構築が求められる背景 • 後期高齢者が急増（2010-2025年間で約1.5倍に）。 • 独居高齢者が増加。 • 後期高齢者の場合、介護だけでなく、医療や生活支援サービ スに対するニーズも、医療リスクも高い。 • 介護費用も7兆円に達し、65歳以上の介護保険料も月額 4,160円に上昇。 • 介護保険だけで、高齢者の生活全てを支えきることは困難。. 地域内の様々な資源（医療・介護サービス、近隣の助け 合いやボランティアなど）を総動員して、必要な方に必要な支援 が提供される仕組み作りが必要（リスクを回避しながら）。.
(63) 新版 ： 地域包括ケアシステムの概念図 これまでの五つの構成要素 「介護」 「医療」 「予防」 「生活支援サービス」 「住まい」. 「介護・リハビリテーション」 「医療・看護」 「保健・予防」 「福祉・生活支援」 「住まいと住まい方」 ＋ 本人と家族の選択と心構え. 「国民の健康寿命が延伸する社会」.
(64) 高齢期の生活 3区分 ○65歳～75歳 できるだけ働こう ○75歳～85歳. できるだけ自立した生活を送ろう ○85歳～ 穏やかな晩年を過ごそう 18.
(65) Part ２ リハ職に求められる期待と課題.
(66) リハ職に期待される役割と課題 －地域包括ケア構築に向けて－ 1. 退院時における適切なリハの継続性の確保 ・病院の看護師、退院調整部門との連携を強化する ・退院支援／退院時ケアマネジメントへの関与を強化する （ADLの予後予測支援、具体的な観察ポイントの提示等）. 2. アセスメント力の普及・啓発（特に、地域ケア会議において） ・地域ケア会議における適切な指導・助言を行う （特に、アセスメントと課題分析、課題解決方法に対して）. 3. 多職種協働の推進（リハ職の診断能力を見せる） ・リハ職とケア職の協働による生活行為向上支援の強化 （参考：回復期リハ病棟でのリハ・看護・ケアの協働）. 4. リハサービス提供の普及・促進（対象者の拡大） ・ケア職やケアマネジャーとの連携強化を通じて、認知症の人の 医療ニーズの評価と対応の強化を図る （アセスメント、サービス提供、家族を含めた環境調整など） 20.
(67) 地域包括支援センターの介護予防事業で追加配置を希望する職種 平成２５年度日本理学療法士協会調査事業 「地域包括支援センターのリハマネジメント支援モデルの効果検証事業」. 表○ 地域包括支援センターにおける介護予防ケアマネジメント事業の 主な担当職種と追加配置を希望する職種 現在の主な担当職種. 追加の配置を希望する職種. （n=266）. （n=259）. 介護支援専門員. 44.7%. 18.1%. 社会福祉士. 34.2%. 11.2%. 介護福祉士. 3.8%. 4.2%. 保健師. 53.0%. 35.9%. 看護師. 53.8%. 16.6%. 管理栄養士. 1.1%. 29.7%. 薬剤師. 0.0%. 7.7%. 理学療法士. 1.1%. 64.1%. 作業療法士. 0.4%. 51.7%. 言語聴覚士. 0.0%. 14.7%. ＊回答者：ケアマネジメント業務を担当する地域包括支援センターの職員. 地域包括支援センターへ追加配置をする職種として、リハビリ専門職は求められている。 21.
(68) 地域包括支援センターでリハビリ専門職を活かす能力 平成２５年度日本理学療法士協会調査事業 「地域包括支援センターのリハマネジメント支援モデルの効果検証事業」. ケアマネジメントを実施する際に重要視する視点とケアマネジメント力に対する自己評価 ケアマネジメントを実施する際に. 自身のケアマネジメント能力に対する. 重要視する視点. 自己評価. きわめて重要視する. 自信が無い. 現状の身体機能(n=265). 55.1%. 3.9%. 現状の運動・移動能力・実行状況(n=263). 56.7%. 4.7%. マ 現状のセルフケア能力・実行状況(n=263). 48.9%. 4.3%. ネ 現状のコミュニティ・社会生活・市民生活能力・実行状況(n=262) ジ 現状の認知機能(n=264) メ 現状の生活環境(n=265) ン ト 今後見込まれる身体機能(n=263). 30.2%. 7.8%. 49.6%. 4.3%. 43.4%. 3.9%. 25.9%. 12.8%. を 今後見込まれる運動・移能能力・実行状況(n=265). 25.7%. 13.6%. 実 今後見込まれるセルフケア能力・実行状況(n=265) 施 今後見込まれるコミュニティ･社会生活･市民生活能力･実行状況(n=263) す る 今後見込まれる認知機能(n=262). 25.3%. 13.2%. 17.5%. 14.5%. 25.2%. 11.3%. 際 家屋改修や福祉用具投入を見越した将来の生活環境(n=264). 22.0%. 8.6%. の 活用できる地域の住民活動の把握・活用(n=265) 視 活用できる地域のリハ資源の把握・活用(n=264) 点 本人・家族の希望(n=263). 12.8%. 20.6%. 17.0%. 22.7%. 56.7%. 2.3%. ケ ア. ＊回答者：ケアマネジメント業務を担当する地域包括支援センターの職員. 「今後見込まれる生活機能（予後予測）」 「活用出来る住民活動や地域のリハ資源の把握・ 活用（能力評価）」においてリハビリ専門職を活かすことで、自立支援は促進される。 22.
(69) リハビリ専門職に相談・助言を求めたい項目 平成２５年度日本理学療法士協会調査事業 「地域包括支援センターのリハマネジメント支援モデルの効果検証事業」. ケアマネジメントの際に、理学療法士に相談・助言を求めたい項目（n=172） 現状の身体機能. 0.0%. 現状の運動・移動能力・実行状況. 8.7%. 現状のセルフケア能力・実行状況. 12.2%. 現状のコミュニティ・社会生活・市民生活能力・実行能力. 15.7%. 現状の認知機能. 9.3%. 現状の生活環境. 26.7%. 今後見込まれる身体機能. 5.8%. 今後見込まれる運動・移動能力・実行状況. 7.0%. 今後見込まれるセルフケア能力・実行状況. 4.7%. 今後見込まれるコミュニティ・社会生活・市民生活能力・…. 7.6%. 今後見込まれる認知機能. 0.0%. 家屋改修や福祉用具投入を見越した将来の生活環境. 0.0%. 活用できる地域の住民活動の把握・活用. 83.1%. 活用できる地域のリハ資源の把握・活用. 64.5%. 本人・家族の希望. 12.8% 0%. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. ＊回答者：ケアマネジメント業務を担当する地域包括支援センターの職員. 「活用出来る住民活動や地域のリハ資源の把握・活用」 「現状の生活環境の把握」等につ いて、リハビリ専門職への相談・助言ニーズが高い。 23.
(70) リハビリ専門職とケアマネジャーの協働マネジメントの効果. 国立社会保障・人口問題研究所 川越雅弘氏 資料より. リハビリ専門職によるケアプランへの指導・助言により、ADLとうつ傾向に改善 がみられる。 24.
(71) 350. 個別地域ケア会議でリハ専門職に 最も助言を期待したいこと n=802(無回答62件を除く) 325. 300 250 200 150. 171. 119. 100. 48. 50. 45. 66. 15. 2. ８ ． 制 度 ・ 施 策 へ の 提 言. ９ ． 個 人 因 子 の 分 析. 0 ２ ．. IADL. １ ． 生 活 機 能 の 予 後 予 測. ３ ． リ ス ク 管 理. ４ ． 生 活 障 害 の 原 因. ６ ７ ５ ． ． た． 心 環 「 めで 身 境 にき 面 必る 分状 況 析か 要」 析 「 ら か なし ら の 援て 課 の 助い 課 題 る 題 分 」. 4. 10. 7. １０．. ． そ そ の の 他 他. 25.
(72) リハ職と介護職の連携状況① ○連携における情報提供は、訪問介護-訪問リハ間のサービス実施計画書提供は約半数程度であったのに対し、 訪問介護・訪問リハからケアマネジャーへの提供は約8割と、ケアマネジャーへの情報提供が多く行われていた。 ○同行訪問時に、利用者の歩行・移動に関わる基本動作の確認が行われていたのは半数以上、 リハ職から サービス提供責任者へ「介助方法」の助言が行われていたのが77.9％であった。 情報提供の状況 居宅介護支援. 77.1％. 82.6％. 約８割が計画書提供. 55.2％. 訪問介護. 訪問リハ. 45.3％ 同行訪問時の「動作確認」と「助言」 【同行訪問時に一緒に確認した生活行為】 0% 立ち上がり 屋内歩行 立位保持 移動 起き上がり 移乗 座位保持 トイレ動作（トイレまでの移動を含む） 入浴 屋外歩行 階段昇降 着替え 食事動作 調理 家事（掃除、洗濯など） 嚥下 整容 その他 無回答. 20%. 40%. 60%. 80% 65.1%. 55.8% 54.7% 47.7% 39.5% 39.5% 38.4%. 合計(n=86) 100%. 【リハ職からサービス提供責任者への助言の内容】 0%. 20%. 20.9%. 60%. 介助方法. 身体機能の評価結果 41.9%. 福祉用具の使用方法. 30.2%. 住宅改修の必要箇所. 10.5%. コミュニケーション方法. 家族との調整方法 その他 無回答. 合計(n=86) 100%. 55.8%. 機能訓練方法. 認知機能の評価結果. 80% 77.9%. 29.1% 11.6% 9.3% 5.8% 4.7% 3.5% 2.3% 2.3% 2.3% 9.3% 0.0%. 40%. 7.0% 5.8%. 2.3% 5.8% 0.0%. 出所）第99回介護給付費分科会 別紙6「(6)リハビリテーション専門職と介護職との連携に関する調査研究事業(結果概要)」2014.3.27を一部改変. 26.
(73) リハ職と介護職の連携の効果 ○サービス提供責任者から見た利用者への効果は、「利用者の身体状態が改善（または悪化防止）した」 が46.9％、ヘルパーへの効果は「以前より利用者に安全に関われるようになった」が56.3％であった。 ○助言内容への評価も、「非常に良かった」「良かった」が合わせて87.7％であった。 ○ケアマネジャーや利用者からの評価も「良かった」という回答が70％以上を占めた。 サービス提供責任者からの評価 【利用者への効果】. 0%. 20%. 40%. 利用者の身体状態が改善（または悪 化防止）した. 60%. 80%. 【ヘルパーへの効果】. 100%. 33.3%. 利用者・家族のサービス満足度が上 昇した. 4.2%. 39.6% 37.5% 33.3% 15.6%. 11.5%. 以前より、生活行為に対するアセスメント力が 向上した. 10.4%. その他 無回答. 44.8%. 介助する時間が減った. 16.7%. 9.4%. 2.1%. 無回答. 0%. 【リハ職による介助の仕方や範囲の助言内容に対する評価】. 10%. 合計 (n=96). 20%. 30%. 40%. 9.4%. 50%. 60%. 46.9%. 非常に良かった. 合計(n=96) 80% 100%. 60% 56.3%. 以前より、利用者との関係性が良好になった. 22.9%. 家族の介護方法が変化した. 40%. 支援内容や方法がかわった（より自立を支援す る方に） 以前より、リハ職に様々な相談をもちかけるよう になった 以前より、生活行為（入浴、調理など）のどの部 分を支援すべきかが理解できるようになった. 36.5%. 利用者・家族が意欲的になった. 20%. 以前より、リハ職が身近な存在になった. 41.7%. 利用者のADLや自立に対する理解度 が高まった. 0%. 以前より、利用者に安全に関われるようになっ た. 46.9%. 利用者の活動性が向上した. その他. 合計(n=96). 70%. 80%. あまり良くなかった. 100%. 1.0% 0.0% 2.1% 9.4%. 40.6%. やや良かった. 90%. 良くなかった. 助言はなかった. 無回答. ＜訪問リハと訪問介護とが連携したサービス提供を行うことに対する評価＞ 利用者からの評価 ケアマネジャーからの評価 0%. 10%. 20%. 合計 (n=195). 30%. 40%. 50%. 60%. 70%. どちらでもない. 90%. 良くなかった. 無回答. 0%. 100%. 1.0% 9.2% 1.5%. 88.2%. 良かった. 80%. 合計 (n=102). 20%. 27.5%. 非常に良い. 40%. 60% 1.0%. 45.1%. 良い. あまり良くない. 80%. 0.0%. 良くない. 100%. 24.5%. わからない. 2.0%. 無回答. 27.
(74) 利用者・家族からの要望.
(75) （％） 100. 歩行. 50. 起居動作. 転倒予防. 機能改善 0. 要 支 援 １. 要 介 護 ２. 利用者 図3. 要 介 護 ５. 要 支 援 １. 要 介 護 ２. 要 介 護 ５. 家族. 介護度別の在宅理学療法への要望. 在宅理学療法利用者348名とその家族へのアンケート調査 （2005：日本理学療法学術大会にて報告, 新潟）.
(76) 医師からの要望 • 療法士にしかできない動作分析や生活 機能評価を積極的に報告して欲しい.
(77) 介護支援専門員からの要望 • もっと訪問リハのできることを他職種にわ かりやすく伝えるべき • 目標設定とそれに費やす期間を提示して欲 しい.
(78) 看護師からの要望 • 個別プログラムの作成 • ゴール設定 • 開始時や中間の評価 • 祉用具や住宅改修へのアドバイス等 • 呼吸器疾患や神経難病等へのリハ.
(79) “病院のリハスタッフは、 在宅では使い物にならない。”.
(80) 生活期リハの特徴 ―急性期リハ・回復期リハと比較して 急性期・回復期リハ. 生活期リハ. 機能障害・ADLへの. ADLへのアプローチと並行し. アプローチが主眼. て参加・活動へのアプローチ. スピードを重視. スピードよりも結果を生む プロセスを重視. 標準化されたプラン. 個別性を重視したプラン. 量的なアプローチ. 質的なアプローチ.
(81) 訪問介護からの要望 • 利用者の自立支援に向けて協働作業と して積極的に連携を図りたい. 治す医療 治し支える医療. 補う介護 連 携 よくし助ける介護.
(82) 絆. シンポジウム前の 打ち合わせで・・・.
(83) 絆. 浜通り訪問リハステーションが できて良かったことは？.
(84) 絆. ケアマネさん・・・ “ 話し ができるリハスタッフで 良かったです。”.
(85) 協働とは？. 協働・・・ 「Coproduction」 「Co」共同の、共通. 「Production 」生産、産出、成果. 協働とは、異なる強みを持つ主体が、共通の目標のために、責任と 役割を分担し、ともに汗をかいて成果を共有すること。. 「一緒に考え、一緒に汗をかいて（ 行動して）、結果や成果を一緒に 味わうこと。お互いにプラスになり相乗効果が得られること。」.
(86) 協働を推進するためには？ 協働概念を構成する要素 1. 2. 3. 4. 5.. 目標の共有化 主体間の並立・対等性の確保。 補完性の確保（お互いに補う・・・相手を知る） 責任の共有 求同存（尊）異の原則確立（尊重される）. 相手を知る・・・知っていただく 冊子の作成、合同のワークショップ 尊重される・・・知識、技術を研鑽する 我々は、知識労働者である.
(87) 第47回社会保障審議会 介護保険部会資料 Ｈ２５．９．４. 41.
(88)
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