muscles
Trunk Stability Progressive Exercise
5. 体幹スタビリティとしての協調的漸増収縮
8MHz リニアープローブ Bモード
臍引き課題
Famio 8 (TOSHIBA) プローブ位置：
前腋窩線で肋骨下端と骨盤の中央
腹横筋 外腹斜筋 内腹斜筋 皮下脂肪
The end of expiratory
longitudinal image
4. 選択的収縮
（腹横筋の超音波画像診断装置による バイオフィードバック療法）
Ultrasound imaging of PFM contraction
Transversal view へそ引き課題による骨盤底筋の収縮 にて膀胱底部が挙上する
Whittaker 2004
超音波画像診断装置による骨盤底筋の評価
4.6MHz コンベックスプローブ Bモード
プローブ位置：恥骨結合の上
7
Ultrasound imaging of TrA contraction
骨盤底筋の収縮に伴う腹横筋
longitudinal image in supine
The end of expiratory
仰臥位運動課題における腹横筋の収縮
せき
longitudinal image in supine
頭部を徐々に挙上する
longitudinal image in supine
The end of expiratory
両下肢を挙上する
longitudinal image in supine
The end of expiratory Ultrasound imaging of TrA contraction
仰臥位運動課題における腹横筋の収縮
Lateral abdominis wall observation
片麻痺の腹壁側面の観察
どちらが麻痺側？？？
2007.2.15 2007.2.20
The effects of real-ultrasound feedback
足関節背屈に伴う内反が減少した 失禁が減少した
SHBを用いた歩行練習を開始した時期の患者
右片麻痺患者に対する
へそ引き課題のフィードバック療法の効果
right
4. 選択的収縮
運動療法とは、何か
運動制御 と 学習
少し注意を向けると調整できる 運動課題に取り組むと調整できる
「療法＝治療」に力点をおくあまりに「学習」という概念が普及しなかった 医療者が行うのは治療であって学習ではないという考えが多い
機能回復に関連した神経系再編の生理学的過程が知られるようになってきた。
しかし、片麻痺の臨床場面での説明は神経生理学ではしきれない
スキーマ理論や生態心理学の説明もあるけれど、
成功を繰り返す
適切な課題選択と適切な難易度設定
免荷、または、バランス補償
運動制御の話題
運動の自由度
冗長性
多様性
たとえば、指先を点Aから点Bに移動させる
関節の自由度：肩甲骨3度、肩甲上腕関節3度、肘関節1度、前腕1度、手関節2度、MP関節2度、PIP関節1度、DIP関節1度 関節を動かす筋肉も多く、関節を動かすタイミングも多い
どうやって、制御していうのでしょう？
１．運動の軌跡（加速度の変化を最小）
２．トルクの変化を最小
文脈により、除かれるべき無駄な余分を意味する場合と、
何かに備えてあえて付加した余裕を意味する場合がある ヒトの動きの場合には、よい意味でとらえられている
たとえば、肘関節の伸展が制限されていても、
肩甲骨を外転させて、指先を点Aから点Bに移動させられる
起き上がりの多様性：異なる要素を組み替える たとえば、肘関節の伸展が制限されていても、
1歩踏み出して、指先を点Aから点Bに移動させられる
？？？
8
障害を持った部位と健常な部位を併せ持つ個人にお いて、その能力に見合った現実的な行動様式
障害者の達成すべき課題は、「正常様式」ではない。
機能障害と能力低下の帰結予測を元にその障害に見合った行動様式を選択する
片麻痺を伴う患者の運動制御とは
もちろん、目指す方向は正常様式です
Nudoらの、大脳皮質運動野の機能地図の再構築の結果もある テンソル画像の変化
腹横筋と骨盤底筋を協調収縮させたまま 振動刺激を加える （課題を僅かに難しくする）
エアスタビライザーにのる
バルーンにのる
自ら素早く揺らす
腹横筋と骨盤底筋を協調収縮させる方法
検討中
右坐骨下のイガボールに少しだけのる
超音波画像診断装置で左腹横筋の肥厚が観察される
When the inspiratory is gotten some resistance by Plexiglas container, TrA automatically selectively contracts during the next expiratory.
Transversus abdominis Diameter of thorax
External oblique Gastric pressure
Rectus abdominis
De Troyer 1990
吸気に抵抗を加えると、呼気で腹横筋が 自動的に、かつ、選択的に収縮した
Transversus Abdominis Belt
Yamamoto 2002
腹横筋ベルト
3cmの弾力ベルトで吸気に抵抗を加える
片麻痺を伴う患者の遊脚期の選択性が向上する 失調症を伴う患者のバランスが改善する 腰痛や頚部痛、肩こりが減少する 5. 体幹スタビリティとしての協調的漸増収縮
安静呼気終末の厚さに対する割合
0 50 100 150 200 250
最大呼気 下肢挙上 骨盤回旋 臍引き
%
0 50 100 150 200 250
最大呼気 下肢挙上 骨盤回旋 臍引き
%
0 50 100 150 200 250
最大呼気 下肢挙上 骨盤回旋 臍引き
%
TrA 安静呼気 最大呼気 下肢挙上 骨盤回旋 臍引き
安静呼気 ※ ※
最大呼気 ※ ※ ※
下肢挙上 ※ ※
骨盤回旋 ※ ※
臍引き ※ ※ ※
腹横筋 内腹斜筋
外腹斜筋 Yamamoto 2008
仰臥位運動課題における腹壁筋の厚さの変化
(※ ; p<0.05）
9
生活機能構造モデルと運動療法
健康状態 (Health condition)
心身機能・身体構造 (Body function&structure)
活動 (Activity)
参加 (participation)
環境要因 (Environmental factors)
個人因子 (personal factors)
片麻痺のADLの変化を目指して
課題指向型 運動学習
課題の選択
課題難易度の設定
アフォーダンス 環境適応
免荷 バランスの保証
（方向の誘導）
運動学習
同じ運動を繰り返さない ランダム学習（歩行前・後・回転）
多様性学習（歩幅・歩行率）
介助は、減らせない
誘導は、主体的な運動により少なくできる 介助と誘導の要素
持ち上げ ； 現状の運動機能では、自身の体節重量を動かせない 方向 または バランス ； 現状の運動機能では、自身の位置を調整できない 私見
介助と誘導のイメージ
10RM ( Repetition Minimum ) ： 10回反復できる最小介助を決定する 10RM ( Repetition Maximum ) ： 10回反復できる最大負荷を決定する
介助と誘導は、少なければ少ないほどよい
課題と難易度を調整して、療法士が触れずに、患者が主体的に取り 組んで、課題が達成できるようにする
内的強化因子
起き上がり 立ち上がり 立位 腕立て位までの
スピードを速くして 慣性力を利用すると 座位になれる
運動方向である 前側方へ誘導すると
立位になれる
非麻痺側上肢で壁に 触れると、立位が
30秒保持できる
殿部が浮くと 戻ってしまう 腕立て位から
手を離せない
麻痺側の股関節と 膝関節が屈曲し、
立てない 運動療法につながる評価
短期目標を探す評価 ネガティブな評価
臨床的に
達成可能な運動制御の目標のレベル スタビリティ機能練習のチェック項目を姿勢動作練習や ADL練習時にチェックにしてみてはいかでしょうか
スタビリティ機能向上運動 筋力増強運動 正確に運動できる 他の関節運動は関係ない
痛みがない 痛みがない
呼吸を止めない 呼吸は止めてもよい 加えられる外力を吸収できる 加えられる外力を吸収できなくてもよい 随意的関節運動を加えられる 随意的関節運動を加えられなくてもよい