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病院における
診療ガイドラインとは
財団法人
倉敷中央病院
総合診療科・医師教育研修部
福岡
敏雄
創立日：1923年6月2日 83床 創立者：大原孫三郎 創立日：1923年6月2日 83床 創立者：大原孫三郎
倉敷中央病院
倉敷中央病院
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倉敷中央病院の概要
• 病床数： 1,135床（一般1,125床、第２種感染症10床） • 平均外来患者数 2,940人／日 • 平均入院患者数 1,116人／日（平均在院日数12.6日） • 救急センター受入患者数 68,711人／年 • 救急車受入数 6,967台／年（ドクターカー搬送含む） • 手術件数 11500件 分娩数 1032件 • 職員：（平成21年 4月） • 医師数： 408人 看護職員 約1200人 • （研修医：55人 後期研修医：約130人） 3DPCから見た症例数と診断分類数
（平成20年度 7月～12月・全MDC）
アウトライン
• 臨床判断の枠組みとガイドライン
• ガイドラインと医療の標準化
• 医療の標準化と現場の判断
• 現場の判断を「支える」システム
5臨床判断の枠組みとガイドライン
臨床経験 技術・腕前 研究からの根 拠・推論 患者・家族の願 い・価値観 社会的規範・法 利用可能な 資金・器材・ 人員
臨床判断の枠組み
臨床判断の４要素
• 根拠: 最も妥当な，結果の明白な，状況に当
てはまる
• 価値観: 患者の価値観・好み，社会の価値
観・価値基準
• 経験: 医療者側の専門職としての経験・技能
• 資源：利用可能な資金・人材・設備など
ガイドラインの要素
臨床経験 技術・腕前 研究からの根 拠・推論 患者・家族の願 い・価値観 社会的規範・法 利用可能な 資金・器材・ 人員ガイドライン
ガイドライン
ガイドラインの要素
研究からの根 拠・推論ガイドライン
ガイドライン
臨床で確かめられた根拠の収集 妥当性の高い情報の集大成 情報の妥当性に基づいた推奨 多くのオプションについて検討ガイドラインの要素
臨床経験 技術・腕前ガイドライン
ガイドライン
臨床の専門家の経験 患者の価値観の代弁 あらゆるオプションの想定 判断に重要な因子の検討 平均的技術・期待される技術の見積もりガイドラインの要素
患者・家族の願 い・価値観 社会的規範・法ガイドライン
ガイドライン
患者・社会の価値観 ガイドライン設定段階での患者・住民参加 ガイドラインの共有・患者版の作成 個別の判断での反映・変更の余地 社会からガイドラインへのフィードバックガイドラインの要素
利用可能な 資金・器材・ 人員ガイドライン
ガイドライン
あらゆる状況・現場の想定 ガイドラインの試行と手直し ガイドラインの共有 現場の事情の反映とその余地 現場からガイドラインへのフィードバック臨床経験 技術・腕前 研究からの根 拠・推論 患者・家族の願 い・価値観 社会的規範・法 利用可能な 資金・器材・ 人員
ガイドラインの要素
ガイドライン
ガイドライン
ガイドラインと医療の標準化
標準化とは何か
中央大学 経営システム工学 中條武志• 標準化の定義
– 標準を設定し，これを活用する組織的行為
– ここで言う“標準”とは「関係する人々の間で利益
又は利便が公正に得られるように，統一・単純化
を図る目的で定めた取決め」
16標準化の対象:例
• 製品や部品の規格・性質：ネジの寸法、添加物の量など • 製品や機械、人材などの能力：証明具の照度、資格制度など • 物の配置や状態：アクセルの位置、レバーの方向、標識など • 仕事の手順・内容：工具の使い方、年次休暇の申請法など • 職務上の役割・決定権：出荷の判断の責任と権限など • 考え方や概念：品質に関する用語、略語など • 記号とその使用法：図表の様式、危険物のマークなど • 測定単位：重さや長さに関する単位、その物差し 17標準化の役割
• 互換性：異なった場所で作られたものであっても、規格さえ チェックすれば利用可能である。 • 思考・情報伝達の省略：道の譲り合いと、交通信号を比較す ると、信号によって個人の自由はわずか制限されるが、全体 の効率は向上し、活動しやすくなる • 信頼性・安全性の確保：確認するポイント、守るべきルール が明確になると、トラブルは未然に防ぎやすい。単にルール で押さえ込むよりも、必然性も伴うほうが守りやすい。 • 改善の支援：発生した問題をシステムや個人の技術的な問 題として把握しやすくなり改善が容易になる。 18医療の標準化
• 用語や指標、臨床スコアなどの標準化
• 検査や試薬、その正常値などの標準化
• 現場で用いられる、薬剤や医療機器の規格標準化
• 患者情報や電子カルテなどの標準化
• 疾患の診断基準や病期、重症度評価の標準化
• 身体診察手順や処置手順の標準化
• 検査計画、治療計画の標準化
• 現場での判断手順の標準化
19医療における標準化の障害
標準化できないことがある
• 自分で作るネジは標準化できても、目の前
に現れる患者は標準化できない
• 標準化した手順を取っていても、まれな合併
症発生や頻度の少ない疾患の見落としなど、
特殊な状況に至る場合がしばしばある。
• 技術的に高度な「技」が要求される領域では、
標準化の対象となりにくい。
医療における標準化の障害
標準化が期待されず選択されにくいことがある
• 患者・家族・住民の価値観・好みは、必ずしも「標準的」では なく、「標準化」と合致するものばかりではない • 個別の結果が重視されれば、手順標準化の意義は小さくな る – 標準的ではない実験的な治療による良好な結果がもてはやされ、標 準的な治療による予測範囲内の好ましくない結果が厳しく責めらると、 現場は実験的な治療や「とりあえず良くなる」治療へと駆り立てられる • 意図・労力が重視されれば、手順標準化の意義は小さくなる – 何かしなければという誤った動機付けが、経過観察という標準手順を 選択しにくくするそれでも標準化：パラダイムの変化
• 従来のパラダイム
– 「よい医師の行う医療行為が、よい医療行為である」 • 医師主導、医師の裁量、医師のさじ加減、医師の自己規制・自主 管理、医師の主治医権• 新しいパラダイム
– 「よい医療行為のできる医師が、よい医師である」 – さらに「医師の専門知識や技術は、よい医師であるための 一要素である」「飛び抜けて優れた医師でなくても、よい医 療が継続的に行われるシステムがよい医療システムであ る」 • 医師の能力・適性、医療行為の質とその向上、医師の説明責任、 インフォームドコンセント、患者中心、医師・医療機関の評価・認定医療の標準化と現場の判断
バラツキにどう対応するか
医療における標準化の障害(再掲)
• 標準化できないことがある
– 自分で作るネジは標準化できても、目の前に現
れる患者は標準化できない
– 標準化した手順を取っていても、まれな合併症
発生や頻度の少ない疾患の見落としなど、特殊
な状況に至る場合がしばしばある。
– 技術的に高度な「技」が要求される領域では、標
準化の対象となりにくい。
バラツキはすべて許されないか
• 実際には、現場では患者の状態や状況、患
者・家族の願いや、法的・社会的要請、など
から、全く画一的な医療は行われていない
• ある種の状況では、バラツキを認めないけ
ればかえって現状に合わず混乱を招く場合
がある
• では、「許されるバラツキ」と「認めがたいバ
ラツキ」とを、どう区別すればよいのだろうか
標準化とは：画一化までは要求し
ていない。あそびのある「標準化」
適切なバラツキと標準化
• 医療行為を、単なる請け負い作業ではなく、
個別性・専門性の高い行為であると認める
なら、ある程度のバラツキを容認しなければ、
適切な判断は実現できない
• 認められたバラツキを、適切な判断につな
げるためには、適切な判断を実現しようとす
る専門職の行動規範・「文化」と関連付けら
れた「標準化」が必要になる
専門職文化を支える「標準化」
• 最新の知識・情報を反映した標準化
• やむを得ない事情・要因によって修正の余地を認
めた標準化
• 疑問点、問題点を指摘され反映される標準化
• 公正で、不合理な責めの根拠とならない標準化
• 専門家の学び、トレーニングと一体化した標準化
• チーム医療を支える標準化
• 自分の成長・向上や、役割を任されそれに答えら
れるための標準化
現場の判断と「支える」システム
臨床経験 技術・腕前 研究からの根 拠・推論 患者・家族の願 い・価値観 社会的規範・法 利用可能な 資金・器材・ 人員
臨床判断の枠組み(再掲)
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臨床での判断
研究からの根拠
根拠のギャップ
6Sモデル：それぞれの例
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Haynes RB: Of studies, syntheses, synopses, summaries and systems: the “5S” evolution of
