腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術 : 術後成績に関与する因子について

腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術 :

術後成績に関与する因子について

著者

増田 明敏

雑誌名

鹿児島大学医学雑誌

巻

43

号

1

ページ

55-64

発行年

1991

URL

http://doi.org/10.11501/3087633

腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術

一術後成績に関与する因子について一

増 田 明 敏 鹿児島大学医学部整形外科学教室(主任:酒匂 崇 教 授 )

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鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第 43巻 第 1号 別 冊 平 成 3年 5月 10日 発 行

爪 川

V 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第43巻 第1号55-64頁 平 成3年 5月 Med.J. KagoshimaUniv.. Vo1.43. No. 1.55-64. MAY， 1991

腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術

一術後成績に関与する因子について-増 田 明 敏

鹿児島大学医学部整形外科学教室(主任 酒 匂 崇 教 指 ) (原稿受付日手成3年1月7日)

Percutaneous discectomy for lumbar disc herniation - Factors that may affect the clinical resu

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-Akitoshi MASUDA

Department ofOrthopaedic Surgery (Director: Prof. Takashi Sakou M.D.) Faculty of Medicine Kagoshima University. 8-35-1 Sakuragaoka， Kagoshima， 890 ]apan

Summary

The traditional surgical treatment for lumbar disc herniation has been discectomy by the posterior approach. However， postoperative complications such asdelayed vertebral in stability， epidural fibrosis and adhesive myelomeningitis sometimes occur ina fcw cascs making thesugicalresult less disirable. Recently. insteadof the conventional surgcry of discectomy. a new method of percutaneous discectomy has been employed with excellent results. This procedure issimple. safe and only slightlyinvasivesinceitcauses no direct damage to thedura or nerve roots. For thistechnique.we developed a nucleotome probe with a rotatingelectric shaver (3mm in diameter). Inthis study， thetherapeutic resulls of this procedure and factors that may affect the resultswere evaluated

The subjects were 119 patients(124 discs) with disc herniation who had not been rc -lieved ofsciaticainspite ofconservative treatments.They consisted of 79 males and 40 females aged 12-66 years (mean， 31.6 years) and were followedup for2-13 months (mcan. 6.1months) afteroperation. The intervertebral levels involved were T12-Ll. Ll-L2， and L2-L3 in 1 each.L3-L4 in9. L4-L5 in 63.and L5-S1 in 49

The postoperativeresults were evaluated according to Macnab・scriteria. and the trcat ment was considered tohave been effective when the evaluation was “exce lJen t" or “good" The results were “exceIlent" in38.“good" in 56，“fair"in10， and “poor" in 13， with a pcr centefficacyof 79.8%. The symptoms were alleviated during or immediately after opera tion insome patients but more often reduced or resolved about 1 week after operation. No particular postoperative complications were noted.

Among thesex， age， leveloftheaffected disc， herniationtype， degree of disc degenera -tion， pain reproducibility during discography， amount of the disc resected， duration ofilト

ness， and preoperative severity， which were evaluated aspossible factorsaffecting the op -erativeresults， the degree of disc degeneration， level of the affected disc， and herniation type are considered to have some effects on the operative results_ The resultswere less

( 56) l免 児 島 太 子 : 医 学 雑 誌 第43巻 第1号 平成3年5月

satisfactorywhen disc degeneration was severe than absent or mild， when the levelofthe

lesion was L5 Sl than L3-L4 or L4-L5， and when herniation was the extrusion type than

the protrusion or prolapse type.

In57 paticnts who were available for preoperative and postoperative MRI， the degree of dlSC protrusion was reduced postoperati vely in 54

%

，

thereduction being 2 mm ormore in

8 ， 0 2 mm in 23， but none in 28. The treatment was effective in al¥8 patients in whom

protrudcd disc was rcduced by 2 mm or more. From these results， reduction of the prot.

rudcd disc would cffectthe directdecompression of thenerve rootand relievepain.

Key wards: Lumbar disc herniation， Magnetic Resonance Imaging， Percutaneous discectomy

緒 自 腰 痛 は 柿 々 の 原

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刈 で 起 こ り ， 全 人 口 の 約80% が -/jの う ち 腰 痛 を 経 験 す る と い わ れ て い る . そ の 小 で も 腰 椎 椎 間 板 ヘ ル ニ ア は 活 動 の 活 発 な 内 壮 年 期 に 多 く み ら れ る 疾 患 で あ る . そ の 外 科 的 治 療 は 後}jア プ ロ ー チ に よ る 椎 間 板 摘 出 術 が 汎用されているが，手術による軟部組織鍋傷， 術 後 不 安 定 椎 の 発 生 ， 硬 膜 外 腔 の 線 維 化 等 に よ る 癒 右 ， 癒 着 性 脊 髄 膜 炎 な ど の 合 併 が と き に み ら れ ， 必 ず し も 満 足 の い く 結 果 が 得 ら れ る と は 限 ら な い . ま た ， 手 術 と い う 全 身 的 な ス ト レ ス と 長 期 間 の 入 院 の 必 要 もあ り ， 半 期 の 社 会 復 帰 をめざす者にとって難点となる. 上ん(1975)は ， 髄 核 紺 子 に よ り 経 皮 的 に 髄 核 を 摘 出 す る 経 皮 的 椎 間 板 摘 出 術 を 報 告 し た . こ の}ja:は 最 近 欧 米 を 中 心 と し て 盛 ん に な り つ つ あ り ， 手 術 侵 襲 が 極 め て 少 な い . 神 経 根 や 硬 膜 にlh:接 侵 襲 が 及 ば な い な ど の 優 れ た 長 所 が あ り . 将 来 は 従 米 の 手 術 に 代 わ り 広 く 普 及 し て い く も の と 考 え ら れ る . 当 教 室 で は ， 最 近 ， 電 動 [ ロ

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転 シ ェ ー パ ー を 用 い た 経 皮 的 椎 間 板 摘 出 術 を 行 っ て お り ， そ の 治 療 成 績 と 成 績 に 関 与 す る 因

f

に検討を加えたので報告する.

術 式

こ の 術 式 に 用 い る 器 具一式 は ， 当 教 室 が オ リ ンパス(株)に製作を依頼し試作したもので，外 任3.5mm， 長 さ150mmの 外 套 管 ， 外 径3mm， 長さ175mmの電動シェーパー.直径1.2mmの ガ イ ド ワ イ ヤ ー ， 外 任1.8mm，長さ220mmと外径 3 mm. 長 さ200mmの ダ イ レ ー タ ー の2本 ， 線 維 輸 を 切 る annularcutterより成っている. 手 術 は ， 原 則 と し て 手 術 室 に て 行 っ た . 患 者 は 手 術 台 上 に て 患 側 を 上 に し た 側 臥 位 と す る . L5-S1間 の 椎 間 板 ヘ ル ニ ア の 場 合 に は 腸 骨 部 に 枕 を 入 れ ， 患 側 つ ま り 刺 入 部 が 凸 の 側 湾 に な る ようにして，刺入を容易にした. 先 ず ， ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 刺 入 す る が ， 目 的 の 椎 間 板 高 位 の 練 突 起 よ り 8-12cmの 腰 背 部 よ り 行 う . ガ イ ド ワ イ ヤ ー の 刺 入 に 先 立 っ て 度 下 お よ び 深 部 に 局 麻 剤 を 十 分 浸 潤 さ せ る . 局 麻 は 傍 脊 柱 筋 ま で に 留 め ， 神 経 根 お よ び 線 維 輸 の 周 囲 に は 波 及 し な い よ う に す る . 線 維 輪 の 周 固 ま で 局 麻 剤 を 浸 潤 さ せ る と ， ガ イ ド ワ イ ヤ ー の 刺 入 等 の 一 連 の 操 作 中 の 神 経 根 の 損 傷 に 気 付 か な い場合があり危険である. 上 記 の 刺 入 点 よ り ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 垂 直 線 よ り約300 の 角 度 に て X線 透 視 下 に 椎 間 腔 と 平 行 と な る よ う に 椎 間 板 中 央 ま で 刺 入 す る . 次 い で ， 外 径 1.8mmの ダ イ レ ー タ ー を 刺 入 し た ガ イ ド ワ イ ヤ ー を ガ イ ド と し て 椎 間 板 中 央 ま で 挿 入 し ， そ の 後 に ガ イ ド ワ イ ヤ ー は 抜 去 す る. 次に 同 様 に 外 径

3

mmの ダ イ レ ー タ ー を 椎 間 板 中 央 ま で 挿 入 す る . 最 後 に 外 径3.5mmの 外 套 管 を 椎 間 板 中 央 ま で 挿 入 し ， こ れ に 潅 流 用 の チ ュ ー プ を取りつける. 以 上 の 操 作 中 に 神 経 根 の 放 散 痛 を 訴 え る こ と が あ り ， そ の 場 合 に は ガ イ ド ワ イ ヤ ー の 位 置 を 入 替 え 最 初 よ り 再 度 行 う . こ こ で 外 套 管 に シ ェ ー パ ー を 挿 入 し ， 生 理 食 塩 水 に て 潅 流 し な が ら 髄 核 の 摘 出 を 行 う . 吸 引 装 置 は 通 常 の 外 科 用 吸 引 器 を 用 い ， 吸 引 圧 は 20cmHg程度で行う(図 1). 髄 核 は シ ェ ー パ ー の 先 端 の 有 窓 部 に 陰 圧 に よ っ て 引 き 込 ま れ ， 回 転 す る 刃 先 で 切 り 取 ら れ ， 外 套 管 と シ ェ ー パ ー 腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的権問板摘出荷1

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図1.経皮的椎間板摘出術のシステム の 問 よ り 流 れ て き た 生 理 食 塩 水 と一緒 に そ の 中 膝 よ り 吸 引 排 出 さ れ る . シ ェ ー パ ー の 回 転 数 は 通 常500cycles/minで 使 用 す る . 操 作 中 は ， 前 方 の 線 維 輪 を 穿 破 し な い よ う に 注 意 し

x

線 透 視 下にシェーパーの先端を確認しながら操作する. シ ェ ー パ ー の 先 端 は 一 方 向 部 分 の み が 有 窓 さ れ て い る の で360。回転させ，すべての方向を削 除 す る . 約

1- 2

gの 髄 核 の 摘 出 を 目 標 と し て 操 作 を 終 了 す る . 髄 核 の 摘 出 に 要 す る 時 間 は 約 10-15分 で あ り ， す べ て の 操 作 は 約30分 程 度 で 終了する. 術 後 は 翌 日 よ り 軟 性 コ ル セ ッ ト を 装 着 さ せ 歩 行 を 認 可 し ， 数 日 後 よ り ベ ッ ド 上 に て 腰 痛 体 操 の stretching exercise を 開 始 し ， 術 後4- 5 日 目 に 退 院 さ せ る . 歩 行 時 に コ ル セ ッ ト を 約3 週間装着させる.

対 象

対 象 と し た 症 例 は 椎 間 板 ヘ ル ニ ア の 診 断 に て 手術が必要と判断された症例であり， 1 - 2ヶ 月 間 の 保 存 的 治 療 に で も 症 状 が 改 善 さ れ ず に 日 常 生 活 に 支 障 の み ら れ る も の ， 再 発 を 繰 り 返 す も の ， 神 経 学 的 異 常 所 見 が 明 白 に 認 め ら れ る も の な ど で あ る . 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 の 合 併 症 例 は 除 外した. 経皮的椎間板摘出を行う椎間高位の決定は， 臨 床 症 状 ， 脊 髄 造 影 ， 椎 間 板 造 影 ， CT-disco-graphy， MRI な ど の 所 見 よ り 慎 重 に 決 定 し た . ま た ， 責 任 病 巣 の 高 位 決 定 の 困 難 な 場 合 は . 神 経 根 ブ ロ ッ ク に て 症 状 の 消 失 の 有 無 を み て 決 定 した症例もある. 当 科 に て ， 本 法 を1989年 1月 よ り 現 在 ま で 行 っ た 症 例 は 計119例， 124椎￨剖であり，性別は 男 性79例 ， 女 性40例 ， 年 令 は12歳-66政，、

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均 31.6自主である.擢病期間は， 6週 一13年， 平均 17.4ヶ 月 ， 術 後 経 過 期 間 は2ヶ月 -13ヶ月，平 均6.1ヶ 月 で あ る . ヘ ル ニ ア 尚 位 は T12-L1

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.

L1-2間 お よ びL2-3問 各 l例， L3-4附9例， L4-5問63例， L5-S1問49例 で あ る . 実 施 椎 間 数 は 1椎 問 施 行 が114例， 2椎 間 が5例あった. 2椎 間 施 行 例 は2椎 聞 に 椎 間 板 ヘ ル ニ ア が 認 め ら れ ， 両 方 の ヘ ル ニ ア が 症 状 の 発 現 に 関 号 し た と判定されたものに実施した.

方 法

A.

総合成績

術後成績の総合評価は，術後2ヶ月の時点で， Macnabの判定基準(表1)にて行い， Excell引lt とGoodを有効とした. 表1. Macnabの治療Joc繍，if{iHlI< Excellent.. 'no pain. no restriction of activlties. Good'"一・・・occasional back orlegpain of in sufficient severity lo interferc wllh the patient's ability to do his normal work orhiscapasity to巴nJOY him

selfin hisleisurehours. Fair..・・・・・・・improved functional capasity. but handicappcd by intermittcntpainof sufficlent seveflty to courtaJl or modify work orleisurcactivitie可 Poor...・・・no improvement or insufficient im provement to enabl巴Increasein actl vities目furtheropcrative Intervention rcquired

B

.

術後成績に関与する因子

術 後 成 績 に 関 与 す る と 考 え ら れ る 次 の 瓜[:1に ついて検討した. 1.性別

2

.

年 齢 3.権 患 椎 開 高 位 4.権 病 期 間 5.術 前 重 症 度 重 症 度 の 評 価 は 日 本 整 形 外 科 学 会 の 腰 痛 疾 患 治療成績判定基準(表2)による点数にて，術前 及び術後の状態を比較した.

[ 58 ) 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第43巻 第l号 表2. 腰痛疾患治療成績判定基準 1.II

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杭 状 八.腰痛に閲して a 全く腰痛はない b.叫に軽い腰痛がある 常に腰痛があるかあるいは時にかなりの腰痛がある d.常に激しい腰痛がある B. ド肢痛およびシピレに関して a "Iそく下肢痛， シピレがない b.時に軽いド肢痛，シピレがある ( 9点) 3 2 O 3 2 常にド肢痛，シピレがあるかあるいは時にかなりの下肢痛.シピレがある d.常に激しい下肢痛，シピレがある 1 O C.歩行能

J

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について a 全く正常に歩行カ可T能 b. 500m以上歩行可能であるが，疹痛， シピレ，脱力を生じる 500m以下の歩行で疹痛，シピレ，脱力を生じ，歩けない d. 100mJ..jドの広行で疹痛， シピレ，脱力を主主じ，歩けない 日 他 党 所 見 A. SLR (hamstring tightnessを含む) a 正常 b. 300 -700 300 未満 B.知覚 a 正常 b.軽度の知覚障害を有する 明白な知覚障害を認める C. 筋力 a 正常 b.軽度の筋力低下 明らかな筋力低下 田.lJ常生活動作 (14点) a .寝がえり動作 b .立ち上がり動作 洗顔動作 d .中腰姿勢または立位の持続 e .長時間坐位(1時間位) f.重量物の挙上または保持 g.歩行 1V.勝脱機能 a 正常 非常に困難 O O O O O O O b.軽度の排尿困難(頻尿，排尿遅延) c 高度の排尿困難(残尿感，失禁) d. 尿 閉 や や 困 難 3 2 O ( 6点) 2 O 2 O 2 O 容 易 2 2 2 2 2 2 2 (-9点) O -3 -6 -9 平 成3年5月 腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術 ( 59 )

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図2. 椎 間 板 ヘ ル ニ ア の 分 類 (Macnabによる) a 膨 隆 型 : 線 維 輸 の 断 裂 は な い が 変 形 し 後方に膨隆したもの. b.脱 出 型 : 髄 核 は 線 維 輪 の 最 外 層 線 維 に よってとじこめられている c 突 出 型 : 髄 核 は 線 維 輪 を 破 り 後 縦 靭 帯 の下に達する. d.遊 離 型 : 髄 核 物 質 は 後 縦 靭 帯 を 破 り 脊 柱管内に遊離している. 6.ヘ ル ニ ア の タ イ プ 術 前 の MRI， 椎 間 板 造 影 ， CT-discography な ど の 所 見 よ り ， Macnabの 分 類 に 従 い 分 類 し た(図 2). 7.椎 間 板 の 変 性 度 椎 間 板 の 変 性 度 は 椎 間 板 造 影 を 施 行 し た73例 に つ い て 藤 村 の 分 類 に 従 い ， 変 性 の な い も の ， 軽 度 ， 中 等 度 ， 高 度 の4種 類 に 分 類 し た ( 図3). 8.椎 間 板 造 影 時 の 悲 痛 の 再 現 性 の 有 無 椎 間 板 造 影 を 実 施 し た73例 に つ い て 検 討 し た. 9.椎 間 板 摘 出 量 ￨型 円 形I t青円形 (Round，Ova 1)

•

H型 二 房 形 (Bilocular)

.

-

.

川 型 単 技 形 (Monoarborized)

~

IV型 多 技 形 (Polyarborized) V型 髄核{象を残さぬもの (Diffuse)

~

図3.椎(藤間板村造に影よ像る)に よ る 椎 間 板 の 変 性 度 の 分 類 10.ヘ ル ニ ア の 局 在

MRI， CT-discography お よ び CT-myelography 横 断 面 像 よ り .centraI，paracentraI.お よ び fora. minaIの 各 型 に 分 類 し た. ...・...4

一

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図4.MRI矢 状 断 面 像 に お け る ヘ ルニアの 突 出 度 の 計 測 法 Tl強 調 矢 状 断 面 像 に て ， 上 下 椎 体 の 椎 体 後 縁 で そ れ ぞ れ の 椎 体 高 の 1 /2の 点 を と り ， そ れ ぞ れ の 点 を 結 ん だ 線 よ り ヘ ル ニ ア の 後 縁 ま で の 距 離 を 計 測 し ヘ ル ニ ア の 突 出 度 (a )とした.

( 60 ) 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第43巻 第1号 平成3年5月 11.MRI矢 状 断 面 像 に お け る 椎 間 板 突 出 度 の 術後の縮小の有無 矢状断面像をスライス厚 10mmで T1 強調に て蝿像したものにて，術前と術後の 1ヶ月の時 点でヘルニアの後五突出度を計測した.計測方 法は，上下椎体の椎体後縁椎体高の 1/2 の点 をとり，それぞれの点を結んだ線よりヘルニア の後綜までの距離を測定した(凶4).突出の縮 小のないもの. 0 -2 mmの縮小 2mm以上の 縮小の

3

群に分瀕した.

結

果

A

.

総合成績

Macnabの判定基準により判定した結果. Ex. cellent 38例， Good 56例， Fair 10例， Poor 13例 で，有効率は 79.8%であった.症状は術中およ び術直後より改善のみられた症例もあるが，多 くは術後 l週程度にて改善ないし消失した.術 後合併症は特記すべきものは認めなかった.

B

.

術後成績に関与する因子

l.性別 有効症例は，男性で Excellent25例， Good 38 例で 合 計63例 (79.7%).女性は順に 14例， 18例 で合計32例 (80.0%)で，差は認めない.

2

.

年 齢 10歳代では有効症例が20歳以降よりやや高い 率を示す.60歳代は 2例で症例数が少ないが， 全て有効であり，年齢的差は明瞭でない(表 3). 3.催患椎間高位 2椎 問 施 行 例 5例を除く 114例についてみる と， L3-4椎問と L4-5椎 問 で 良 好 な 成 績 が 得 ら 表3.年齢と治療成績 Excellent Good Fair Poor 計 20歳未満 9 13 3 26 20-29歳 12 10 6 2 30 30-39叢 7 13 2 3 25 40-49歳 7 15 4 27 50-59歳 3 4 9 60歳以上 O

。

2 計 39 56 11 13 119 表4.擢患椎間高位と治療成績 Excellent Good Fair Poor 計 Th12-L1間 O

。

O L3-L4間 4 2

。

7 L4-L5問 20 30 4 5 59 L5-S1間 13 21 6 7 47 計 38 53 10 13 114 れており， L5-S1問では成績がやや低下する(表 4) . 2椎間施行例は 5例でありL1-2聞及び L2-3 間 1例， L3-4聞 及 び L4-5問 2例， L4-5聞 及 び L5-S1間 2例 で あ る . 有 効 率 は 80%であり， Ll-2間 及 び L2-3聞に行った 1例 の み が 無 効 で あった. 4.催病期間 手術成績が， Excellentは 6週 一 3年(平均 8.8ヶ月)， Goodは 6週 か ら 7年(平均 15.2ヶ 月)， Fairは 4ヶ月一 5年(平均 22.6ヶ月)， Poorは 2ヶ月一 2.5年(平均 8.6ヶ月)で，有意 差は認めない. 5.術前重症度 手術前の症状の重症度と成績の関係をみるた めに， 日本整形外科学会の腰痛疾患治療成績判 定 基 準 を 用 い て 検 討 し た . Excellentで あった ものは

o

-23点(平均 16.8点). Good 10-24点 (平均 17.6点)， Fair 14-23点(平均 19.2点)， Poor 12 -22点(平均 16.7点)であり，術前の重 症度と治療成績には有意差を認めなかった. 6.ヘルニアのタイプ ヘ ル ニ ア の タ イ プ は protrusion15例， pro. lapse 32例， extrusion 67例であった.有効率は， protrusion 86.6 %， prolapse 89.5 %であったの に 対 し extrusionで は 74.6%であり extru. sionではその成績がやや低下する(表 5). 表5.ヘルニアのタイプと治療成績 Excellent Protrusion 7 Prolapse 11 Extrusion 20 計 38 Good 6 17 30 53 Fair l 3 6 10 Poor 計 15 32 11 67 13 114 腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術 ( 61 ) 7.椎間板の変性度 の57例 に つ い て 観 察した.そのうち 2mm以 椎間板造影を実施したもの 73例についてみる 上の縮小をみたものは 8例で有効 8例， 0 - 2 と，椎間板の変性のないもの5例，軽度 19例， 中等度 20例，高度であったもの 29例であった. 有 効 率 は ， 変 性 の な かったもの 100%，変性軽 度のもの 84.2%，中等度のもの 90%，高度のも の78.5%と，変性が高度のもので有効率は低下 する. (表6) 表6.惟間板の変性度と治療成績 Excellent Good Fair Poor 言十 なし 4

。 。

5 軽度 7 9 2 19 中等度 10 8 O 2 20 高度 9 13 2 5 29 計 30 31 4 8 73

8

.

椎間板造影時の悲痛の再現性の有無 椎間板造影を実施した 73例の中で，悲痛の再 現 性 の み ら れ た も の 47例 再 現 性 の み ら れ な かったものはお例であった.有効率は，前者で 85.0%で，後者は80.7%と差は認めない. 9.椎間板摘出回 治療成績と摘出した椎間板の重量との関係を みると， Excellent 0.2 -0.8g (平均l.87g)， Good 0.2-5.0g(平均l.43g)，FairO.3-4.2g(平 均1.16g) • Poor 0.3 -4. 2g (平均 1.58g)と，有 意差を認めない. 10. ヘルニアの局在 ヘルニアの局在が明らかに特定できた症例は 68例であり， central type 36例 paracentral type 27例， foraminal type 5例 で あ っ た . 有 効 率 は centraltype 86.1 %， paracentral type 74.0%， ioraminal type80.0%で，差は認めない. 11.術後の椎間板の突出度 mm縮小は 23例 で 有 効 18例 ， 縮 小 の な い も の は 26例で有効21例であり，著明な縮小をみたもの は全例成績は良好であった(表

7

)

.

考 察

腰椎椎間板ヘルニアの能例で保存的治療に反 応せずに，手術の必要な症例は全忠者の7%粍 度とされている.手術は後方侵襲による部分的 椎 弓 切 除 に よ る 椎 間 板 摘 出 術 が 汎 刑 さ れ て い る. しかし，全身麻酔に伴う risk，手術によ る軟部組織の損傷，術後不安定椎の発~・-硬股 外 fibrosis，癒着性脊髄膜炎などの合併症が時 にみられ，必ずしも満足のいく結果が得られる とは限らない. 土方は従来の外科的治療の欠点を克服するた めに， 1975年に経皮的椎間板摘出術の }j

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1

、を報 告した.この方法は優れたアイデアであったが， 経皮的に挿人するカニューレの符が大きいので 侵襲が大きいこと，髄核釦子を用いるために摘 出操作に時間を要するなど欠点があり，日;く?? 及するには歪らなかった. しかし，彼の

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、は 欧米で踏襲され. 70-90%の有効

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が報行され ている. Onik (1985)は土

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の方法を改良して，紺

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い伴 の電動式のピストン~~の椎間板摘出持 (nuc leotome)による画期的 }j法を発表し，非常に効 率的に本法が行なえるようになった. しかし， 電動式のピストン瑚の惟間板摘出時は 1阿使用 のみの disposablc になっているので.本J:ISで の使用は経済的に悶難性がある. 手術成績は，文献的に 70ないし 80%の有効7本 が報告されており，著者の成績と大差ない.適 応に関しては，手術成績に関与する閃チの検討 術 前 及 び 術 後 1ヶ月のMRIの揃っているも を行ったが，明確に指摘出米なかった.従って， 表7.ヘルニアの縮小度と治療成績 Excellent Good Fair Poor 2 mm 以上 5 3 O

。

0 -2 mm 10 8 4 変化なし 9 12 3 2 計 24 23 7 3 計 8 23 26 57 遊離型のヘルニア以外のヘルニアに対し先ず本 法を行ってよいものと考える. 文献的には，高齢者では成績が劣ることが言 われているが，著者の結果では. 10政代では成 績は 20歳以降のものよりやや優れているが，年 齢 に は あ ま り 関 係 の な い こ と が 判 明 し た . Davisらも 60歳以上の 23例に本法を行い.65% に有効であったと述べており，高齢者では全身

( 62 ) 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第43巻 第1号 平成3年 5月 的なイ~1Jt 拍をもっ者も多く，従来の手術よりむ 効 で あ っ た 症 例 ， ま た 0.2gしか摘出しなくても しろ悦襲が小さくJ"j所 麻 酔 で 行 え る 本 法 を 推 奨 若 効 を 示 し た 症 例 も あ る な ど ， 様 々 で あ っ た . している Suezawa(1983)は totaldiscectomy.つ ま り 椎 間 惇忠尚似では.L3-4問と L4-5問に比べ L5-S1 板 を 可 能 な 限 り 摘 出 す る 事 を 薦 め て い る . こ の 1 11¥では 成 績 が 低 ド し て い る . こ れ は L5-S1問 で よ う に ， 現 在 の 段 階 で は ど れ 程 の 量 の 椎 間 板 を は annulomcnlngcal intervalが 広 く ， ヘ ル ニ ア か 大 き く な ら な い と 杭 状 が 出 現 し 難 い こ と や 腸 什 段 よ り 低 位 に あ り ， 刺 入 に 際 し 腸 骨 が 障 害 と な り 作 間 般 の 中 央 に shaverが 挿 入 し に く い こ と な ど に よ る と 推 定 さ れ る.Hausman and Forst (1983)や Hoppenfeld(1989). Stern (1989)は， L5-S1

I

1ljに 対 す る 経 皮 的 椎 間 板 摘 出 術 は ， 刺 入 が 附 維 な た め に 禁 忌 に あ げ て い る が . 著 者 は 極 端に惟/ljl院 の 狭 い も の を 除 い て は そ の よ う な 事 はないと与えている. 本 法 は 従 米 L3-4間 以 ド に 限 っ て 行 わ れ る べ き で あ る と さ れ て い る . 田 島 ら (1985)は，頚椎 に 対 し 経j支 的 頚 椎 椎 間 板 摘 出 術 を 行 い ， 神 経 根 疲 で は 79%. 脊髄症にも 58%に 有 効 で あ っ た と している.本 研 究 で は 上 位 腰 椎 や 胸 腰 椎 移 行 部 に少数例に行い，効果のみられた症例があり， 今後の検討が必要である. 椎間板の変性について土方(1987).沢海(1983) ら は ， 変 性 が 高 度 で あ る も の は ， そ の 効 果 が 低 下 し て い る と 述 べ て い る.自 験 例 で も 変 性 が 高 度であったものではその効果は低下しており， よ り 変 性 の 程 度 の 軽 い も の が 結 果 が よ い と 考 え る . 椎 間 板 造 影 時 の 悲 痛 の 再 現 性 の 有 無 に つ い て ， 士 方 は 非 常 に 重 要 視 し て お り ， そ の 関 連 痛 が 平 常 の 愁 訴 と 同 一の 時 は 有 効 と な る も の が 多 し、が.愁訴と異なる場合にはその成績が明らか に劣って お り . 悲 痛 の 再 現 性 の な い も の に 対 し て は 本 法 の 適 応 が な い と 述 べ て い る . し か し 著 者 ら の 経 験 で は 悲 痛 の 再 現 の 有 無 に 関 わ ら ず ほぼ同様の成績を示した. 摘 出 し た 椎 間 板 の 摘 出 量 で あ る が .Kambinand chaffer(1989). Montciro (1989)は ， 摘 出 量 と 術 後成績に何ら関連は認めていない.これに対し， 方 (1987)は， excellentで あ っ た も の の 摘 出 量 は平均1.57gで、あったのに対し， poorあ る い は fairの 平 均 は 0.89gで あ っ た と し 1 .0g以 上 に な る よ う に 出 来 る だ け 多 量 に と る べ き で あ る と し て い る . 自 験 例 で は ， 成 績 と 摘 出 量 と に 相 関 は認めておらず， 4. 2g摘 出 し た に も 関 わ ら ず 無 摘 出 す れ ば よ い か に つ い て は 意 見 の一致 は み ら れ な い が ， 著 者 は 1-2 g程度で十分であり， 過 度 の 摘 出 は む し ろ 椎 間 板 の 障 害 を 助 長 す る の で 慎 む べ き で あ る と 考 え て い る . 本 法 を 行 っ た 後 の MRI 所 見 の 報 告 は み ら れ ない. Masaryk (1986)は chemonucleolysis後 の MRI所 見 に つ い て 述 べ て い る が ， 22例 中 8例 (36.4%)にヘルニアの突出度の軽減が認められ た と し て 報 告 し て い る . 本 研 究 で は MRl 矢 状 断 面 像 に お い て 椎 間 板 の 突 出 度 を 観 察 し ， 術 後 54%に 縮 小 が 認 め ら れ た . ま た 2mm以 上 の 突 出 の 減 少 を み た 症 例 が14%に み ら れ こ れ ら の 症 例 で は 全 例 に 有 効 な 成 績 が 得 ら れ て い る . 本 法 の 作 用 機 序 と し て ， 土 方 は 椎 間 板 内 圧 の 滅 少 に よ り ， 椎 間 板 に あ る 感 覚 受 容 器 の 末 端 に 対 す る刺激が減少することを述べているが，著者は， 椎 間 板 内 圧 の 減 少 に よ り 椎 間 板 の 突 出 が 減 少 し て 神 経 根 あ る い は 硬 膜 に 対 す る 圧 迫 が 除 去 さ れ る 事 が 有 効 機 序 と し て 重 要 で あ る と 考 え る .

結

三五 回目 1 ) 腰 椎 椎 間 板 ヘ ル ニ ア の 診 断 に て ， 経 皮 的 椎 間 板 摘 出 を 行 っ た 119例 の 術 後 成 績 を 評 価 し た 結果， 95例 (79.8%)に 効 果 が 得 ら れ ， 従:来の手 術 に 代 わ り 得 る も の で あ る .

2

) 本 法 は 合 併 症 の 危 険 は 少 な く ， 容 易 に か っ 短 時 間 に 行 え る . 従 っ て ， 手 術 侵 襲 は 極 め て 少 な く ， 医 療 費 軽 減 に も 役 立 つ な ど の ， 多 く の 長 所がある.

3

) 術 後 成 績 に 影 響 を 与 え る 因 子 の 検 討 を 行 っ た 結 果 ， 椎 間 板 の 変 性 度 ， 擢 患 椎 問 ， ヘ ル ニ ア のタイプが考えられた.椎間板の変性度では， 変 性 が な い か 軽 度 の も の に 比 べ 変 性 が 高 度 の も のが，擢君、椎間高位では L3-4 間 お よ び L4-5 聞 に 比 べ L5-S1聞が，ヘルニアのタイプでは， protrusionや prolapseに 比 べ extruslOnが 術 後

成績が劣る.

4 )術 前 ， 術 後 MRIを 比 較 し ， 術 後 椎 間 板 の 突 出 の 軽 減 が54%に 認 め ら れ た . 従 っ て ， 硬 膜 あ

腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的惟問板摘出術 ( 63

J

る い は 神 経 根 に 対 す る 圧 迫 が 直 接 除 去 さ れ 症 状 discs. Clin. Orthop.. 207.37-43.

が 改 善 す る も の と 考 え る 10) Kambin. P. & Brager. M.D. (1987)

謝 辞 稿を終えるに臨み，終始懇切丁寧な御指導， 御 校 聞 を 賜 り ま し た 恩 師 酒 匂 崇 教 授 に 深 く 感 謝いたします.また本研究に御指導，御協力くだ さ っ た 教 室 の 諸 先 生 に 厚 く 御 礼 申 し あ げ ま す . な お ， 本 論 文 の 要 旨 は 第 63回 日 本 整 形 外 科 学 会 学 術 集 会 お よ び 第 80回 西 日 本 整 形 ・ 災 害 外 科 学会で発表した.

文 献

1) Davis. G.W.

&

Onik. G.(1989): Clinical experience with automated percutaneous lumbar discectomy. Clin. Orthop.. 238. 98-133.

2) DeOrio， J.K. & Bianco. Jr.A.J. (1982) Lumbar disc excision in children and adolescents.

1

.

Bone Joint Surg.. 64-A. 991-996

3) Friedman， W.A. (1983) Percutaneous discectomy: An alternativeto chemonuc. leolysis. Neurosurgery. 13. 542-547. 4 ) 藤 村 祥 一 ， 若 野 紘 一 ， 土 方 貞 久 ， 石 名 田 洋 一， 平 林 烈(1974):腰 部 椎 間 板 造 影 法 の 診 断 的 意 義 に つ い て . 整 形 外 科 . 25. 781-790. 5) Hausmann. B. & Forst. R. (1983) Nucleoscope. Arch. Orthop. Trauma Surg.. 102， 57-59. 6 )土方貞久(1987)・ 経 皮 的 髄 核 摘 出 法 の 効 果 か ら み た 腰 仙 部 根 症 状 の 発 症 機 序 . 臨 整 外， 22.429-436. 7 ) 土 方 貞 久 ， 山 岸 正 明 ， 中 山 喬 司 ， 大 森一紀 (1975) : 経 皮 的 髄 核 摘 出 法 に つ い て . 東 電医報. 5. 39-44. 8) Hoppenfeld. S. (1989) Percutaneous re -moval of herniated lumbar discs. Clin.

Orthop.， 238. 92-97.

9) Kambin. P. & Sampson. S. (1986) Posterolateral percutaneous suction-exci

-sion of herniated lumbar intervertebral

Percutaneous posterolateral discectomy Clin. Orhtop..223. 145-154φ

11)Kambin. P. & Gellman. H. (1983) Percutaneous lateral discectomy ofthe lum.

bar spine. Clin. Orthop.. 174. 127-132.

12) Macnab 1 (1977) Backache. Spondy logenic backache Soft tissue lesions.

Williams and Wilkins. Baltimore.. 80-104.

13) Masaryk. T.J.. Boumphrey. F..Modic. M.T.・ Tamborrello. C.. Ross. J.S. & Brown. M.D.

(1986) Effects of chemonucleolysis de

-monsrtrated by MR imaging. J. Comput.

Assist.Tomogr

.

・

10. 917-923.

14) Monteiro A.. Lefevre R.. Pieters G. & Wil

-met E. (1989): Lateral decompression of a pathological disc inthetreatment of lumbar pain and sciatica. Clin. Orthop.. 238. 56-63.

15) Naylor. A. (1974) The late resultsof laminectomy for lumbar disc prolapse. J.

Bone JointSurg.. 56-B. 17-29.

16)日 整 会 腰 椎 疾 患 治 療 成 績 判 定 基 準 委

u

会 (1984) : 腰 痛 疾 患 治 療 成 績 判 定 基 準 に つ いて， 日整会誌， 58. 952-955

17) Onik. G.. Helms， G.A.. Ginsburg. L.， Hoag lund， F.T. & Morris， J. (1985) Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe.ATR， 144. 1137-1140.

18)Onik. G.. Helms. C.A.， Ginsburg， L..Hoag

lund. F.T. & Morris J. (1985)

Percutaneous lumbar diskectomy using a new asplration probe. porcine and cadaver model. Radiology， 155.251-252.

19)Rothman， R.H. & Simeone. F.A. (1982) The spine.Lumbar disc disease. W.B.Saun ders. Philadelphia.632-637 20)沢 海 明 人 ， 田 島 健，山川浩司，坂元隆彦， 菊 地 義 文 ， 岡 亭 ， 佐 藤 日 出 夫 ， 菊 池一 郎，右田仁男(1983): 経 皮 的 腰 椎 髄 核 摘 出術について.整災外， 26.1665-1670. 21)Schreiber. A. & Suezawa. Y. (1986)

( 64) 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第43巻 第l号 平成3年5月

Transdiscoscopic percutaneous nucleotomy in disk herniation. Orthop. Rev， 15， 75-78 22) Schreiber， A.， Suezawa Y. & Leu， H.(1989)

Does percutaneous nucleotomy with dis

-coscopy replace con ventional discectomy Eight years ofexperience and results in treatment ofherniated lumbar disc. Clin Orthop.， 238， 35-42.

23) Stern， M.B. (1989): Early experience with percutaneous lateral discectomy. Clin

Orthop.， 238， 50-55.

24)Suezawa， Y.， Blasbalg， D.T. & Brandlenberg， J.E. (1983): Perkutane Nukleotomie and Diskoskopie. Z. Orthop.， 121， 394. 25)田島 健，山川浩二，坂元隆彦，菊池義文， 山 下 滋 ， 斉 藤 伸 也 ， 武 藤 弘 幸 ， 乗 上 啓 ， 沢 海 明 人 ， 岡 亭(1985): 経 皮 的 頚 椎 椎 間 板 摘 出 術 に つ い て ， 日 整 会 誌 . 59， S267-S268