Summary
自閉スペクトラム症の（ASD）の正しい理解に基づく 対処スキルの向上を目的とした介入は乏しい．我々は先 行研究を基に「児童思春期の高機能ASD者とその保護者 を対象とした認知行動療法（CBT）を用いたASDの心理 教 育 プ ロ グ ラ ム（Aware and Care for my Autistic Traits： ACAT）」を開発した．本研究はACATの有効性 を多施設型ランダム化比較試験によって明らかにする． 48 名の参加者を 24 名ずつ ACAT 群および通常治療 群に割り付け，ACAT群は，通常治療（通院精神療法）に 加え週 1 回 100 分のセッションを 6 週間，10 週目に フォローアップセッションを受けた．両群間に対し，効 果 指 標 の 変 化 量 の 比 較 を 行 う．主 要 評 価 は Autism Knowledge Questionnaireである．本研究は児童思春 期の ASD 者に対するエビデンスに基づく治療戦略に貢 献するものと期待される． キーワード：高機能自閉スペクトラム症，ランダム化 比較試験，心理教育，認知行動療法，児 童思春期
背景
自閉スペクトラム症（Autism Spectrum Disorder:
ASD）は，「対人コミュニケーションの障害」と「限
定された反復的な行動様式」を主徴とする神経発達
症 群 の 1 つ で あ る（APA, 2013）．ASD の 障 害
（disability）は心理社会的問題である社会的障壁と
機能障害の相互作用によって規定される（桑原，
2016）．ASDの中核症状に対するエビデンスのある
治療法としては，近年，Early Start Denver Model
（ESDM）（Estesら， 2015） や Parent-mediated
communication-focused treatment（PACT）
（Fischer
ら，2016）がある．これらの治療法は，幼児期を過
ぎたASD児・者には使用できない．したがって，幼
児期以降に診断されるASD児・者にとっては，本人
の行動変容を促すソーシャルスキルトレーニング
（Gantmanら，2012）や合理的配慮（Sarrett, 2018）
といった周囲からのサポートを獲得することで，社
会機能の向上が見込まれる．
思春期以降の ASD 児・者においては，自主的な
行動や対人関係が活発になることから，周囲との差
異に気づき始め，自己効力感や自尊心の低下，抑う
つ感や不安感がみられることが多い（Weiss ら，
2010）これは心理社会的問題である社会的障壁と機
能障害の相互作用がより顕著になることから起こる
問題と捉えることができる．思春期以降で ASD
児・者が自身の ASD の中核的な特性に対する知識
や気づきがない場合，「自分はふつうではない」
「劣った存在である」という個人の本質的な恥（ス
ティグマ）の概念と結びつきやすい（Calzada ら，
2012）．スティグマはASDの診断の有用性に対する
負の側面としてあることが指摘されている．いっぽ
うで， ASD という診断概念において医学的知識を
得たことによって，ASD 者の親のスティグマが軽
児童思春期の高機能自閉スペクトラム症者および家族に
対する認知行動療法を用いた心理教育プログラム「ASD
に気づいてケアするプログラム（Aware and Care for
my AS Traits; ACAT）」ランダム化比較試験：研究紹介
大島郁葉
連合小児研究科千葉校
千葉大学子どものこころの発達教育研究センター
減したという報告がある（Farrugia, 2009）．ASD
児・者のスティグマについては，同じく ASD の正
しい知識を得たことで，スティグマが軽減したとい
う報告がある（Gillespie-Lynchら，2015）．つまり，
ASD という診断に基づく正しい知識と理解をうな
がす啓蒙や心理教育が，本人や周囲の人のスティグ
マの減少に寄与し，援助要請行動が高まることが期
待される（Gordonら，2015）．
海外では近年，ASD の自己理解や受容を目的と
した親子の心理教育プログラムが施行されており，
そ の 効 果 も 実 証 さ れ て い る（Gordon ら，2015;
Gantmanら，2012）．我々は海外の既存の心理教育
プログラムを踏襲するにあたり，認知行動療法
（Cognitive behavior therapy; CBT）を用いること
が有用ではないかと考えた．CBTは，個人と環境の
相互作用，および個人の内的反応（認知，感情，身
体反応，行動）の相互作用をモニターし，外在化し
て理解することでメタ認知を強化し，問題解決を認
知と行動を能動的に変容させて促進するというプロ
セスを経る（大島，2011）（図1）．そのためASDの
特性理解においても理解の一助となりうる可能性が
高い．これらの先行研究をふまえ，我々は，Gordon
ら（2015）の心理教育プログラムをもとに，CBTを
用いた心理教育プログラム「ASDに気づいてケアす
るプログラム（Aware and Care of my AS Traits；
ACAT）」を開発した．
本研究の目的は，児童思春期のASD患者に対し，
通常診療にCBTを用いたASDの心理教育を併用す
ることが，TAU 単独と比較して有効（ASD に対す
る理解や気づきが向上するか）であるか，多施設で
のランダム化比較試験（Randomized Controlled
Trial; RCT）により検証することである．
方法
研究デザイン
本研究は，CBT と通常治療（通院精神療法）群
（Combination; COMB）と通常治療群（Treatment
as usual; TAU）を無作為化し，有効性を明らかに
する多施設型ランダム化比較試験である．本研究は
2017 年 9 月に千葉大学認定臨床研究審査委員会に
て承認され，2020 年 12 月までに終了予定である．
なお，本研究は UMIN 臨床試験登録システムに
2018年3月に登録されている（No. 000029851）．
参 加 者 は，通 常 診 療 継 続（TAU）群 と ACAT
（COMB）群にランダムに割り付けられ，6週の介入
期間および4週のフォローアップ期間を経て試験終
了となる．有効性評価の検査は，介入開始前，介入
終了後に実施する．なおCOMB群は，一回100分の
認知行動療法を，週1回の頻度で計6回受ける．図2
に本試験のフローチャートを示す．
参加者
以下の条件に該当する ASD 児・者および保護者
48例を対象とした．
・ASD児・者
1） 自閉症診断観察検査第2版（Autism Diagnostic
Observation Schedule; ADOS-2）および自閉症
診断面接改訂版（Autism Diagnostic Interview
Revised; ADI-R）のいずれかの検査にてASDの
基準を満たし，診断告知を受けているもの．
2） ウェクスラー式知能検査での VIQ が 90 以上あ
るもの．
3） 「子どもの強さと困難さアンケート」
（Strengths
& Difficulties Questionnaires; SDQ）において
中程度（Some need）以上のスコアがある．
4） 同意取得時年齢が 10 歳以上 17 歳以下であり，
保護者1名がCBTに参加できるもの．
5） 参加にあたり本人に加え代諾者による自由意思
による文書同意が得られているもの．
図1 CBTを利用した自己理解のプロセス6） 定期的に通院精神療法が行われているもの．
・保護者
7） 精神疾患簡易構造化面接法（M.I.N.I.）におい
て，精神疾患の診断基準を満たしていない．
8） 患者と同居する保護者（両親，祖父母等）であ
り，患者とCBTに参加できるもの．
除外基準
1） 脳の器質的障害，精神病性障害，双極性障
害などの重篤な精神障害を合併しているもの．
2） 切迫した自殺の危険性，反社会的行為, 重
大な進行性の身体疾患を有するもの．
症例登録の割付方法および盲検化
施設登録は,千葉大学，福島大学の2施設である．
施設登録および症例登録は，千葉大学医学部附属病
院臨床試験部データセンターにおける中央登録制と
し，コンピューターによってランダムに登録され
る．有効性の評価検査を行うテスターは盲検化され
た．一方で，参加者の盲検化はされていない．
ACATプログラムの詳細
我々はCBTモデルを用いたASDの特性理解と対
処（配慮および工夫）方略スキルの増強を目指す
ACAT プログラムを作成した（大島・桑原，印刷
中）．本研究は ACAT のプロトコルに従って行う．
表1に要約を記す．
スクリーニング検査および評価尺度の詳細
スクリーニング検査および評価尺度を表2に示し
た．
スクリーニング検査
同意取得後，参加者にスクリーニング検査（アセ
スメント面接）を開始する．テスト施行者は以下の
スクリーニング検査（アセスメント面接）を行い，
選択基準を満たし，除外基準に抵触しない患者を被
験者とする．検査項目は，「参加者背景の調査（家族
歴，現病歴など）」「自他覚症状（検査はするがデー
タ化はしない）」「内服している向精神薬の名称と内
服量および使用期間」とする．
ASDのアセスメント指標として，自閉症診断観察検
査 第 2 版（Autism Diagnostic Observation Schedule
Second Edition; ADOS-2; Lordら，2000），自閉症診断
面接改訂版（Autism Diagnostic Interview-Revised;
ADI-R; Lordら，1994）を，自閉スペクトラム症に付
随する多動衝動性の評価としてADHD-RS（ADHD-Rating Scale. Pappas, 2006）を，感覚異常の評価とし
て日本語版感覚プロファイル（Sensory Profile）を，レ
ジリエンスの評価として，子どもの強さと困難さアン
ケ ー ト（Strengths & Difficulties Questionnaires;
SDQ. Goodman, 2001）をそれぞれ行う．また，知
的水準の評価として Wechsler Adult Intelligence
Scale- Ⅲあるいは Wechsler Intelligence Scale for
Children-Ⅳを年齢に応じて選択し，行う．
本試験に参加する患者の保護者のスクリーニング
図2 ACAT試験のフローチャートとしては精神疾患簡易構造化面接法（The
Mini-International Neuropsychiatric Interview; M.I.N.I.
Sheehanら，1997）を用いて，パニック障害，広場
恐怖症，全般不安障害，うつ病などの診断基準の該
当の有無をスクリーニングする．
評価尺度
以下の質問紙及び検査に対し，介入前，介入後，
フォローアップ後に回答を求めた．
主要評価項目
・自閉症知識クイズ（Autism Knowledge Quiz; AKQ;
Gordonら，2015）
AKQ-Cは「ASDの特性の気づき」に関する5項目
の構造化インタビューと「ASD特性の認識」に関す
る15項目の知識クイズから成り立つ調査である．本
研究においては「ASDの特性の気づき」に関する5項
目においてを主要評価項目とした．本研究において
は，子どもおよび保護者それぞれに回答を求めた．
副次評価項目
・子供のためのうつ病自己評価スケール（Depression
Self-Rating Scale for Children; DSRS-C;
Birlesonら，1987）
DSR-Cは18項目の子どものうつ状態に対する自
己評価質問紙である．この1週間の様子について回
答してもらい，抑うつのレベルを評価する．本研究
においては，子どもに回答を求める．
表1 ACATプログラムの内容CBT sessions Session content Session goals
Pre-session Learn about your psychological
assessment for ASD The participants will learn about their personal characteris-tics and autistic traits through the results of assessment tests.
1st CBT Learn about the characteristics
of your autistic traits The participants will understand the differences between autistic attributes and typical developmental features. 2nd CBT Cognitive changes: Learn not
only about the weakness but also strengths of your autistic traits
The participants will discover the strengths of ASD, set-ting aside the weaknesses and turning negative perspec-tives into rational neutral understanding about themselves. 3rd CBT Cognitive changes: Create funny
nicknames for your autistic traits
The participants will learn to externalize their autistic characteristics, facilitate self-monitoring skills, and develop metacognition.
4th CBT Behavioral changes: Create problem-solving plan for your autistic traits
The participants will learn how they can change and adjust their problematic behaviors to cope with their autistic traits. 5th CBT Behavioral changes:
Plan a functional way to solve easy problems that are caused by your autistic traits with your parents
The participants will make problem-solving plans for their own autistic traits and will also consider how to cope with problems when they execute their plans. They will start with easier problems related to their ASD traits. They will conduct these plans as a homework assignment.
6th CBT Behavioral changes:
Plan a functional way to solve more complicated problems that are caused by your autistic traits with your parents
The participants will make problem-solving plans for their own autistic traits and will also consider how to manage more complicated problems when they execute their plans. They will conduct these plans as a homework assignment (this homework assignment will be checked at a follow-up session).
CBT follow-up Check how well you are living
with your autistic traits The participants will review all skills and techniques learned to date. They will check their understanding of their own autistic traits and discuss the progress made in ther-apy, areas of continued effort, and ongoing challenges.
・治療スティグマ尺度（Barriers to Access to Care
Evaluation scale version 3; BACE-3; Clement
ら，2012）
BACE-3は，メンタルヘルスの問題を持つ人々の
メンタルヘルスケアに対するスティグマを測定する
30項目の質問紙である．本研究においては，子ども
および保護者それぞれに回答を求める．
・子どもの強さと困難さアンケート（Strengths and
Difficulties Questionnaire; SDQ; Goodman,
2001）
SDQは，幼児期から青年期にかけて，適応と精神
的健康の状態を包括的に評価するための自記入式の
質問紙である．評定はLow need, Some need, High
needの3段階に分かれている．本研究においては，
親記入式とした．
・ヴ ァ イ ン ラ ン ド 適 応 行 動 尺 度-II（Vineland
Adaptive Behavior Scales Second Edition;
Vineland-II; Ray-Subramanianら，2011）
Vineland-II は，子どもの社会適応について「コ
ミュニケーション領域」「日常生活スキル領域」「社
会性領域」「運動スキル領域」の4領域から明らかに
する，保護者に対する半構造化面接検査である．
・GHQ 健 康 調 査 票（The 12-item General Health
Questionnaire; GHQ-12; Montazeriら，2003）
表2 本研究で用いるスクリーニング検査および評価尺度STUDY PERIOD
Enrolment Allocation Post-allocation Close-out
TIMEPOINT** 20171May March 2018 0w 6w 10w t4 etc. 2020May
ENROLMENT: Eligibility screen X Informed consent X Allocation X INTERVENTIONS: COMBINATION (ACAT) GROUP X X X TAU GROUP X X X ASSESSMENTS: Socioeconomic and Demographic data X X X X X Patients: AKQ-C, DSRSC, BACEv3, EEG X X X X X Parents: AKQ-P, SDQ, Vineland-II, Bace-v3, GHQ-12, EEG X X X X X
ADOS-2; Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition, ADI-R; Autism Diagnostic Interview-Revised, ADHD-RS; ADHD Rating Scale-IV, AKQ ;Autism Knowledge Quiz, AKQ-C; Autism Knowledge Quiz-Child, BACE-3; Barriers to Access to Care Evaluation scale version 3, DSRS-C; Depression Self-Rating Scale for Children, EEG; Electroencephalogram, GHQ-12; The 12-item General Health Questionnaire, M.I.N.I.; Mini-International Neuro-psychiatric Interview, PREQ; Parenting Resilience Elements Questionnaire, SDQ; Strengths and Difficulties Ques-tionnaire, Vineland-2 ; Vineland Adaptive Behavior Scales, second edition, WAIS-III; Wechsler Adult Intelligence Scale-III, WISC-IV; Wechsler Intelligence Scale for Children, Fourth Edition.
GHQ-12 は 2∼3 週間前から現在までの健康状態
で精神的・身体的問題があるかどうかを測定する自
記入式質問紙であり，もともとのオリジナルの
GHQの短縮版である．本研究では保護者に回答を
求める．
・養 育 レ ジ リ エ ン ス 尺 度（Parenting Resilience
Elements Questionnaire; PREQ; Suzukiら，2015）
PREQ は発達障害を持つ親の養育レジリエンス
の強さを測定する自記入式質問紙である．本研究で
は保護者に回答を求める．
・脳波（Electroencephalogram; EEG）コネクティ
ビティ解析
全体効率性およびクラスター係数，左右半球間結
合，脳部位間結合，機能非局在性の評価，事象関連
電位についてデータを収集する．ASD 児・者およ
び保護者の2名に施行する．
有効性の解析計画
本研究の目的は，児童思春期の ASD 患者および
保護者を対象に，TAU群に対して，試験治療である
ACAT（CBT）を併用した群のASDへの気づきの効
果のスコアの変化量の優越性を検証することであ
る．したがって，主たる解析では，ACATを併用し
た群の通常診療群に対する介入前後の ASD への気
づきの効果のスコアの変化量の差に基づいて評価を
行う．さらに，主たる解析結果を補足する考察を行
う目的で有効性の副次評価項目の解析を行う．
BACE-3，AKQ-P，SDQ，Vineland-2，DSRS-C，
PREQ，GHQ12，EEGについて，主要評価項目の
解 析 と 同 様 の 方 法 を 用 い て 解 析 を 行 う．脳 波
（EEG）コネクティビティ解析においては，全体効
率性，クラスター係数，左右半球間結合，脳部位間
結合，機能非局在性，事象関連電位の評価について
解析を行う．
考察
本研究の目的は，ASD の診断および告知を受け
た ASD 児・者が，ラベリングとしての診断のみな
らず，個人の持つASDの特性を理解し，特性に対す
る配慮や工夫をCBT で行うことで，ASD 児・者の
社会適応の向上を狙っている．というのも，ASDの
診断後に，心理教育や自己理解の支援がない場合，
診断の利益が失われることが報告されているからだ
（Calzadaら，2012）．そもそも，診断は，ASD児・
者においては ASD の特性の理解を深めるための
ツールであり，周囲においては，支援の枠組みを決
めるための共通理解のための概念として存在してい
る．そのメリットを充分に発揮するためには，個人
のASDへの理解が必須であると筆者は考えている．
また，正しいASDの知識や自己理解は，セルフ・ス
ティグマや自尊心の低下などの関連する心理的問題
に対する一助にもなりうるであろう．
ACAT 群の参加者は，TAU 群に対して，ASD の
特性に対する理解を有意に得ることが期待される．
さらには，CBTを通じて社会的適応の改善，自己ス
ティグマの認識の低下，抑うつ症状の軽減を示すこ
とも期待される．保護者においては，養育レジリエ
ンスの増強が見込まれる．Gordon ら（2015）は，
ASD の心理教育プログラムにおいて参加者の自尊
心の向上がなかったと報告している．いっぽう
ACAT は，ASD の心理教育と CBT を組み合わせて
いることから,ASDの特性の理解のみならず，配慮
や工夫といった対処スキルの増強も目指す．そのた
め，ASD 児・者の自己理解および社会適応の向上
に役立つ可能性があることを期待している．
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