山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌21巻2008
I期非小細胞肺癌に対する定位照射後の
縦隔 リンパ節再発に対 して迫加照射 を施行 した経験の報告
山梨大学医学部放射線科 斉藤 亮
要 旨 【目的】I期 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 す る 定 位 照 射 後 の 縦 隔 リ ンパ 節 再 発 に対 して 追 加 照 射 を施 行 した 経 験 を報 告 す る。 【対象 】2001年3月 か ら2006年6月 ま で に 定位 照 射 を 施 行 した1期 非 小 細 胞 肺 癌 患 者84名 中 、縦 隔 リ ンパ 節 転 移 に 対 して 照 射 を行 っ た9症 例 を 対 象 と した。 男 性8例 、女 性1例 。 年 齢 は70歳 か ら85歳(中 央 値75歳)。 扁 平 上 皮 癌2例 、腺 癌4例 、1arge cell neuroendocrine ca. 1例 、 組 織 型 不 明2例 。 定位 照 射 時 のStageI
Aが3例 、StageIBが5例。 肺 癌 術 後 局 所 再発 例 が1例、 定 位照 射 時medically inoperable
は7例medically operableは2例 と判 断 され て い た 。 【方 法 】 追 加 照射 は腫 大 リンパ 節 転 移 に 対 して 行 わ れ 、3例 がWeekly TXT併 用(60Gy/30fr,66Gy/33fr)。 他 は 照 射 単 独(58 ∼66Gy)で あ った。 定位 照 射 か ら縦 隔 照 射 ま で の期 間4∼27ヶ 月(中 央 値10ヶ 月)【 結 果 】 照 射 単 独 の6例 と も治 療 開 始 時 の 線 量 は66Gy/33frを 予 定 して い た が 、3例 は 有 害 事 象 の た め 途 中 で 中断 され た 。 縦 隔 照 射 後 の 観 察 期 間1∼32ヶ 月(内3例 が1ヶ 月) 。治 療 効果 (RECISTに て 評 価)はCR1例 、PR5例 、 評 価 不 能3例 。Grade3以 上 の 有 害 事 象 は 食 道 炎 Grade31例 、放 射 線 肺 炎Grade31例Grade51臥 最 終 状 態 は 放 射 線 肺 炎 死1例 、 他 病 死3例 、 腫 瘍 死2例 、 頸 部 リンパ 節 転 移 に 対 して 追 加 照 射 後 経 過 観 察 中1例 、肺 内 転 移 に対 して 外 来 化 学 療 法 中1例 、無 病 生 存 中1例。 【結 語 】1期 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 す る 定 位 照 射 後 に縦 隔 リ ンパ 節 再 発 に 対 して 追 加 照 射 を 施 行 した 経 験 を 報 告 した 。9例 中1例 に 合 併 症 死 を認 め て お り、追 加 照 射 の 適 応 、お よ び 照 射 法 を 十 分 検 討 す る必 要 が あ る と考 え た 。 キ ー ワー ド=非 小 細 胞 肺 癌 、 定 位 照 射 、 縦 隔 リンパ 節 再 発 【目的 】 非小細胞 肺癌 に対す る定位 照射 の成績 は 多数報 告i)謁が あるが、再発 後の治療 方 針 につ いて の報 告は認 めない。今回 、我 々 は縦隔 リンパ節再 発に対 して追 加照射 を 施 行 した症 例 を9例 経験 したの で、 これ を報告す る。 【対象 】 2001年3月 か ら2006年6月 までに定 位 照射 を施行 した1期 非小 細胞肺 癌患者 84名 中 、縦隔 リンパ節転 移 に対 して照射 を行 った9症 働 全例 に対 して予想 され る有害 事象 と本治療 がevidenceが ある治 療 法 で は な い こ と を説 明 し同 意 を得 た 上 で 治 療 した 。性別は 男 性8例 、女 性1例 。 年 齢 は70歳 ∼85歳 で 中央 値 は75歳 。組 織 型 は 扁 平 上 皮 癌 が2例 、 腺 癌 が4例 、 largecellneuroendocrineca.が1例、組織 型 不 明 が2例 だ っ た。定位 照 射 時 のstage はIAが3例 、IBが5例 、 術 後 再 発 が 1例 。 定 位 照 射 時 にmedicallyinoperable だ っ た 症 例 は7例 、medicallyoperableだ っ た 症 例 は2例(肺 癌 術 後 局 所 再 発 例1 例)。定 位 照 射 か ら縦 隔 照 射 ま で の 期 間 は 4∼27ヶ 月 で 中 央 値 は10ヶ 月 。縦 隔 照 射 後 の観 察 期 間 は1∼32ヶ 月 で 中知 直は7 ケ月 。 一34一
平 成20年4月1日 【検討 項 目】 定位 照射 時 と縦 隔照射時 で照射野 の重 な りが あるか、か つ、重 な りの有無 に よ り 有害 事象(NCI・CTCver2で 評価)に差が でるか比較 した。 治療完 遂で きたか ど う か の調査。治療効果 はRECISTに て評価。 最終 状態 の調 査 を行 った。 【照 射 方 法1 全 例 でCTsimulationに て 治 療 計 画 を 行 い 治 療 に は10MVx線 を使 用 した。 照 射 野 設 定 はGTV=臨 床 的 に転 移 リンパ 節 と 考 え られ る リンパ 節 。CTV=GTV[+領 域 リンパ 節]。PTV=CTV+1cm+呼 吸 性 移 動 の 誤 差 と した 。 1治 療 方 法 】 weeklyTXT併 用 で 総 線 量 が 60Gy/30frの 症 例 が1例 。weeklyTXT 併 用 で 総 線 量 が66Gy/33frの 症 例 が2例 。 照 射 単 独 で 総 線 量 が58Gyの 症 例 が1例 、 60Gyが1例 、66Gyが4例 。 照 射 単 独 の6例 と も治 療 開 始 時 の線 量 は 66Gy/33frを 予 定 して い た が 、1例 は grade2の 放 射 線 肺 炎 、 も う1例 はgrade3 の 食 道 炎 の 出 現 に よ って 途 中 で 中断 され た 。 定 位 照 射 時 との線 束 に 重 な りが あ っ た 症 例 は7例(7例 と もPTV同 士 は 重 な っ て い な い)、線 束 の 重 な りが 無 か っ た 症 例 は2例 。 【結 果 】 治 療 効 果 はCRが1例 、PRが5例 、評 価 不 能 が3例 だ っ た。 有 害 事 象 はGrade3 以 上 の 有 害 事 象 は食 道 炎grade3が1例 、 放 射線 肺 炎grade3が1例 、 放 射 線 肺炎 grade5が1例 だ った 。いず れ も定 位 照 射 時 との 線 束 の 重 な りが あ っ た 症 例 だ っ た。 線 束 の 重 な り が 無 か っ た2症 例 で は grade3以 上 の有 害 事象 を認 め な か った 最 終状 態 は治療 関連 死 が1例 、他 病死 が 3例 、腫瘍 死 が2例 、頸部 リンパ節転移 に対 して追加 照射 後経過観 察 中が1例 、 肺 内転移 に対 して外 来化 学療法 中が1例 、 無病 生存 中 が1例 。 【症 例11 80歳 台 男 性 。Karnafskyperformance status(以 後KPSと 記 載 す る)は80。 組 織 型 は 不 明 で あ っ た。定位 照 射 時 のstage は 旧 だ った 。 定 位 照 射 時 の 線 量 分 布 と LinacgaphyをFig1に 示 す 。 定位 照 射後1 年3ヵ 月 後 に 縦 隔+右 肺 門 リ ンパ 節 転 移 を認 め(Fig2)、これ に 対 して の照 射 施 行 し た(Fig3)。58Gy/29fr終 了 時 にchestX--pに てgrade2の 放 射線 肺 炎 出 現 した 。そ の 時 点 で は 自覚 症 状 は 無 か っ た が 、血 液 ガ ス 上 は異 常 を認 め た た め照 射 中断 と した。 照 射 中 断2週 間 後 にgrade3の 放 射線 肺 炎 が 出現 し再 入 院 。 入 院 加 療 に て軽 快 した が 、 照 射 中断 後2ヶ 月 後 誤 嚥 性 肺 炎 に て 死 亡 。定 位 照 射 後2週 間 と1ヵ 月 後 のCT をFig4に 示 した 。放 射 線 肺 炎 出 現 部 位 は 定位 照 射 時 の線 束 と重 な っ た 部 位 か ら広 が っ て い る よ うに見 えた 。 【症例2】 70歳 台男性。KPS70。 組織 型 は腺 癌。 定位 照射 時のStageはIA。 定位 照射後8 ヵ月後 に縦 隔 リンパ 節転移 に対 しての照 射施 行(縦 隔照射 時脳 転移 も確 認 され た ため全脳照 射 も同時期 に施行)。RT単 独 でG6Gy/33fr施 行 した。照射2週 間後 の chestX-pに て放射線 肺炎 が確 認 され 、 その後 ステ ロイ ドに て改 善、増悪 を繰 り 返 し、再 照射後1ヶ 月 で放射 線肺 炎 にて 治療 関連 死 とな った。再 照射 前 には放射 線 肺炎 は局所 のみ に限局 して いるが、再 照射 後 はび慢性 に間質性 変化が広 が った。 一35-一 一一
山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌21巻2008 【考察 】 1期 非小細胞 肺癌 の定位 照射後 の縦隔 再 発 は5∼15%と いわれ て いる。grade3以 上 の有害 事象 は全て線 束が重 な った症 例 で起 き たが、今 回の症例 中719(78%) の症 例 で照射野 が重 なって いたた め、線 束 の重 な りがrisk因 子 になって い るか は不 明 であ る。線 束が重 な る症例 で は よ り厳重 な治療 適応 お よび経 過観察 が必要 と考 えた。縦 隔 リンパ節転 移は増 大すれ ばQOLお よび予後 に も大 き く影響 す る ことが 予想 され 、姑 息的 な意味 において も治療 の適応 はあ る と考 えるが、9例 中 1例 に合併 症死 を認 めてお り、追加照 射 の適応 、お よび 照射 法 を十分検 討 ずる必 要が あ る と考 えた。 【結語1 1期 非 小細胞肺 癌 に対す る定位 照射後 の 縦 隔 リンパ節 再発 は今 後 も経験 され る病 態 であ り、 再 照射 の方 法や 他 のsalvage の 手段 を検 討 してい く必要 があ る。 【引 用 文 献 】 i)OnishiH,ShiratoH,NagataY ,et al.Hypofractionatedstereotactic radiotherapy(HypoFXSRT)forstageI non-smallcellIungcancerupdated resultsof257patientsinaJapanese multi-institutionalstudy.JThorac Oncol.2007:S94-100. 2)OnishiH,ArakiT,ShiratoH,etal. Stereotactichypofractionated high-doseirradiationforstageI nOnSmall cellTungcarcinoma=clinical outcomesin245subjectsinaJapanese multiinstitutional.study.Cancer. 2004;101:1623・31 【挿 入図】 Fig1Case1の 定 位 照 射 時 のLinac graphyと 線 量 分 布 を示 す。 SRT後 昼 ヵ月 後 縦 隔照 射 直 前 く'"T Fig2Case1の 定 位 照 射 後15ヵ 月 の CT:縦 隔 、右 肺 門 に 腫 大 リンパ 節 を認 め 、 リ ンパ 節 転 移 の診 断 とな っ た。 一36一
平 成20年4月1日 縦 隔 ÷肺 門 リンパ 節1転移 に 対 して の治 療 計 画 RTatone58Gv/29丘46(}v♂}offcord 定位照射時と綾隔照射時の線東に重なLJを認めた。 Fig3再 照射時 の照射計 画、DRR画 像 を示 す。 定位照射 時 と線 束 の重 な りを認 め る。 ユ髭)叫・1・i'再照 射終 了後2週 間 2004・ユ・9再 照 射終 了後 正ヶ月 「 Fig4再 定位照射 後2週 間 のCTで 線 束 と一致 した肺炎像 を認 め、放射線 肺炎 と 判 断 しステ ロイ ド開始 した。 ステ ロイ ド 開始 に よ り再照射 後1ヶ 月 のCTで は肺 炎所 見 は消 退 した。 一37一
