岡 山 医 誌 (1993) 105, 681∼693
肥大 型心 筋症 にお ける肥大様 式 と
ベ ク トル心電 図の対 比検 討
岡 山 大 学 医 学 部 第 一 内科 学 教 室(指 導:辻 孝 夫 教 授) 白 木 照 夫 (平 成5年5月7日 受 稿)Key words:ベ ク トル 心 電 図,肥 大 型 心 筋 症,心 臓 超 音 波 ,magnetic resonance imaging
緒 言 肥 大 型 心 筋 症 で は,Henry1)ら に よ り心 室 中 隔 の 非 対 称 性 肥 大 を有 す る こ とが そ の 形 態 的 特 徴 で あ る と さ れ て き た が,近 年 諸 家 に よ り心 尖 部 肥 大2)や左 室 後 壁 肥 大3)な どの 亜 型 が 報 告 さ れ る よ うに な り,多 彩 な 肥 厚 形 態 を と る こ とが 明 ら か と な って き た.し か し従 来 の 報 告 の 多 くは そ の 肥 厚 形 態 の 評 価 に 心 臓 超 音 波 を 用 い て い るが, 骨 や 空 気 を含 ん だ 肺 内 で は 減 衰 が 大 き い.そ の 結 果 症 例 に よ っ て は左 室 の 側 壁 や 心 尖 部 の 情 報 を得 る こ とが 困 難 で,実 際 に は こ れ らの 部 位 に 肥 厚 を有 し て い て もそ の 評 価 が 不 十 分 と な り, 結 論 を 間 違 っ た 方 向 に 修 飾 す る場 合 が あ る と考 え られ る.一 方,近 年 心 臓 領 域 にお け るmagnetic resonance imaging(以 下MRI)は 心 電 図 同 期
法 の 導 入 に よ り,心 内 腔 と心 室 壁 が 明 瞭 に 区 別 し て 抽 出 で き る よ うに な り,任 意 の 傾 斜 断 面 を 設 定 し て 像 を得 る こ とが で き る点 や,骨 や 気 体 に よ る ア ー チ フ ァ ク トが な い 点 等 と相 ま っ て, 超 音 波 に よ り抽 出 困 難 な 症 例 に お け る 肥 大 部 位 の 評 価 に 有 用 で あ る と考 え ら れ る.ま た,肥 大 型 心 筋 症 に お け る こ う した 形 態 学 的 な変 化 は 当 然 電 気 生 理 学 的 な 変 化 を生 じ,こ れ が 心 機 能 の 異 常 や 不 整 脈 の 発 生 と も 関 連 して 病 態 や 予 後 に 重 要 な 影 響 を 与 え る こ と が 考 え ら れ る.従 っ て 肥 大 型 心 筋 症 の 肥 大 部 位 と心 臓 電 気 生 理 学 的 変 化 と の 関 係 を 明 ら か に す る こ とは,単 に 肥 大 の 有 無 や 程 度 の み な らず,肥 大 型 心 筋 症 の病 態 を 把 握 す る上 で きわ め て 重 要 と考 え られ る.こ の た め 従 来 か ら肥 大 型 心 筋 症 に お け る 標 準12誘 導 心 電 図 の 変 化 に 関 す る報 告 は 多 く,左 室 肥 大 や 異 常Q波 な ど様 々 な 所 見 が 認 め られ て い る.さ らに 肥 厚 形 態 に 関 連 し て胸 部 誘 導 の 巨大 陰 性T 波 は,心 尖 部 肥 大 の特 徴 的 所 見 で あ る と さ れ て き た2)4).し か し標 準12誘 導 法 は 心 起 電 力 を歪 ん だ 形 で 捕 ら え る た め,定 量 的 な解 析 に 不 向 き と 考 え られ る.心 起 電 力 の 変 化 を正 確 に 分 析 す る た め に は,体 表 面 か ら心 起 電 力 を歪 み な く捉 え る こ とが 必 要 で あ り,こ の た め に はFrank法 ベ ク トル 心 電 図 が 最 も適 し て い る.そ の た め ベ ク トル 心 電 図 上 の 特 徴 に つ い て も多 くの 報 告 が な さ れ て き た が,肥 大 部 位 別 に そ の 特 徴 を検 討 し た報 告 は 少 な く,5)6)7)現在 ま で の と こ ろ そ れ ぞ れ の 指 標 に 関 す る定 量 的 な検 討 もほ とん ど行 な わ れ て い な い.そ こ で 今 回 著 者 は心 臓 超 音 波 に 加 え,MRIを 用 い て 肥 大 型 心 筋 症 に お け る 肥 厚 形 態 をで き る だ け 正 確 に 評 価 す る と と もに,肥 大 部 位 別 に ベ ク トル 心 電 図 の特 徴 を検 討 し,さ ら に 心 電 図 に よ り肥 大 部 位 の推 定 が 可 能 か 否 か を 検 討 し た. 対 象 対 象 は,岡 山大 学 医 学 部 第 一 内 科 お よ び 関 連 病 院 に て 肥 大 型 心 筋 症 と診 断 さ れ た43例(男36 例,女7例,平 均 年 齢53±10歳)で あ る.肥 大 型 心 筋 症 の 診 断 は 厚 生 省 特 定 疾 患 特 発 性 心 筋 症 調 査 研 究 班 に よ る 診 断 の 手 引8)を参 考 と して行 な っ た.即 ち,心 電 図 上ST-T変 化,左 室 側 高 電 位,異 常Q波 な ど の 所 見 を有 し,心 臓 超 音 波 で 心 筋 の 肥 厚 を 認 め,病 歴 や 心 臓 超 音 波,心 臓 カ テ ー テ ル,冠 動 脈 造 影 な ど に よ り二 次 性 心 筋 疾 681
患や リウマ チ性 心疾 患,心 奇形,高 血圧 性心 疾
患 等 の左室 肥 大 を来 たす 可能性 の あ る疾 患 を除
いた もの と した.心 臓超音波による左室肥大 の
基 準 は,厚 生 省特 定疾 患特 発性 心 筋症 調査研 究
班 の超音 波検 査 法に よる特 発性 心筋 症の診 断9)を
参 考 と し,左 室壁 の いず れか の部分 が少 な くと
も13mm以 上 の もの と し た.尚,標 準12誘 導 心 電 図 の 所 見 か ら,脚 ブ ロ ッ ク,心 房 細 動,房 室 ブ ロ ッ ク,WPW症 候 群 を 有 す る例 は 除 外 し た. 図1 左 室 壁分 割 法 Feigenbaumら の方 法 をmodifyし,左 室 心 基部 か ら心 尖 部 まで を,3つ に区 分 し,さ らに心 基部 側 の 2断 面 を 中隔,前 壁,後 壁,側 壁 の4つ に 区分 し左 室 全体 を計9つ に分 割 した. 表1 対 象 (mean±SD) ※ p<0.01 ※ ※ p<0.001 LVH:左 室 高 電 位(SV1+RV5ま たはRV6≧3.5mV) abnormalQ:異 常Q波(Q/R≧1/4か つQ≧40msec)方
法
43例 全 例に,同 一 日に心臓 超音 波検 査 及 びべ
肥大 型 心筋 症 にお け る肥大様 式 とベ ク トル心 電 図の対 比検 討
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Frontal
Sagittal
Horizontal
図2 初 期 ベ ク ト ル の 方 向
S: Septal type, A: Anterior type, PL: Posterolateral type, AP: Apical type
表2 初期 ベ ク トル の大 き さ Frontal plane 単 位: mV mean±SD ※ p<0.05 ※ ※ p<0.01 ク トル 心 電 図 検 査 を施 行 し た.心 臓 超 音 波 検 査 に は 東 芝 社 製SSH65Aを 用 い,傍 胸 骨 部 か ら の 左 室 長 軸 像,短 軸 像 お よ び 心 尖 部 か ら の 四 腔 断 層 像 を記 録 した.次 に,Feigenbaumら10)の 超 音 波 法 に よ る壁 分 割 法 をmodifyし て,図1の ご と く,左 室 心 基 部 か ら心 尖 部 まで を3つ の 断 面 に わ け た.心 基 部 側 の2断 面 に つ い て は さ ら に 中 隔,前 壁,側 壁,後 壁 の4つ に 分 割 し,左 室 全 体 を 計9つ の 部 分 に 分 割 した.心 尖 部 以 外 は Bモ ー ド左 室 短 軸 像 に よ り そ れ ぞ れ の 壁 厚 を計
測 し,心 尖 部 につ いて は短 軸像 の みか らは正 確
な像 を得 る こ とが 困難 なため,長 軸 像 お よび 四
腔 断層像 に よ る計 測 を加 味 して評価 した.さ ら
に 超 音 波 に よ る評 価 に 限 界 の あ る例 につ い て は, MRIに よ る壁 厚 の 評 価 を用 い た.MRIは,横 河 メ デ ィ カ ル シ ス テ ム 社 製RESONA(超 電 導 型0.5テ ス ラ)を 用 い,43例 中14例(33%)に つ い て,心 臓 超 音 波 検 査 な ら び に ベ ク トル 心 電 図 検 査 施 行 後 少 な く と も一 ヶ 月 以 内 に 行 っ た. 撮 像 条 件 は,ス ピ ン エ コー 法 に よ りエ コ ー 時 間 を35∼45msec,繰 り返 し 時 間 は 各 症 例 毎 に 600∼1000msecと し,計 測 に はR波 の 頂 点 か ら 10msec後 に 撮 像 し た左 室 長 軸 像 及 び 左 室 短 軸 像 を用 い た.そ れ ぞ れ の 軸 の 決 定 は,胸 部 横 断 断 層 像 に よ り僧 帽 弁 中 央 と心 尖 部 を結 ぶ 直 線 を 設 定 して 平 面 を決 定 し,こ の 平 面 で の 断 層 像 を 撮 像 し,こ れ を左 室 長 軸 像 と し た.次 い で こ の 長 軸 像 に 直 交 し,最 も著 しい 肥 大 を認 め る と思 わ れ る部 位 を通 る断 面 を左 室 短 軸 像 と し た.こ れ らの 計 測 の 結 果 に 基 づ き,前 述 の9つ の 部 分 の う ち最 も 肥 厚 が 強 い 部 分 に よ りSeptal type, Anterior type, Posterolateral type, Apicaltypeの4型 に 分 類 し た.ベ ク トル 心 電 図 は フ ク ダ電 子 社 製Vectorcardiograph VA-3Gを 用 い, 表3 QRS環 の 回転 方 向
CW:時 計 回 転,CCW:反 時 計 回 転,F8: 8の 字 型 回転. Frontal planeで は 反 時 計 回 転 を 呈 す る 比 率 がapical typeで 最 も 少 な く,Posterolateral typeで 最 も 多 か っ た.一 方,Septal typeで は8の 字 型 や その 他 に 含 まれ るBizzare configurationを 示 す 例 が 多 か っ た.
Frontal
Sagittal
Horizontal
mean±SD * p<0.05 ** p<0.01 *** p<0.001 図3 最 大Tベ ク トル の大 き さ 略語:図2参 照
肥大 型心 筋症 に おけ る肥大 様 式 とベ ク トル心 電図 の対 比検 討
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フ ラ ン ク誘 導 法 に よ り記 録 し,定 量 的 解 析 に は フ ク ダ 電 子 社 製Vectoranalyzer VAC-3を 用 い た.ベ ク トル 心 電 図 はQRS環 に つ い て は,初 期 ベ ク トル の 大 き さ と方 向,最 大QRSベ ク ト ル の 大 き さ と方 向,QRS環 の 回 転 方 向 お よ び QRS時 間 を,T環 に つ い て は最 大Tベ ク トル の 大 き さ と方 向,及 び 長 径 と短 径 の 比 を 計 測 し, さ ち にQRS/T比 及 びQRST夾 角 に つ い て 検 討 した.統 計 処 理 に は 一 元 配 置 分 散 分 析 を,ま た 独 立 性 の 検 討 に はChi-2乗 検 定 を用 い,危 険 率 が5%以 下 を有 意 と判 定 し た.Frontal
Sagittal
Horizontal
図4 最 大Tベ ク トル の大 き さ と心 基部 心 室 中 隔壁 厚 に対 す る心 尖部 壁 厚 の 比 との関 係 Apex/IVS:心 基 部 心 室 中 隔壁 厚 に 対す る心 尖 部 壁 厚 の 比 結 果 1. 左 室 の 肥 厚 形 態 超 音 波 及 びMRIを 用 い た 肥 厚 形 態 の 評 価 で は,Septal typeが43例 中16例 と最 も 多 く,以 下 Apical type, Posterolateral type, Anterior typeの 順 で,中 隔 を 中 心 と し た 肥 大 が 多 い 傾 向に あ っ た.標 準12誘 導 心 電 図 の 所 見 で は,ST-T 変 化 を 示 す も の が43例 中39例 と最 も 多 く,次 い で 左 室 高 電 位,異 常Q波 の 順 で あ っ た.そ れ ぞ れ の 所 見 を 各 群 に つ い て み る と,ST-T変 化 は Anterior type及 びApical typeに 多 く,左 室 高 電 位 はApical typeに 多 く,異 常Q波 はPos terolateral typeに 多 い 傾 向 に あ っ た.各 群 で の 左 室 最 大 壁 厚 を 比 較 す る とSeptal typeで 最 も 肥 厚 が 強 く,Apical type及 びPosterolateral typeの 間 に 有 意 差 を 認 め た(表1).
2. 初 期 ベ ク トル の 方 向 と 大 き さ
心 室 中 隔 の 最 初 の 興 奮 は,QRSの 開 始 か ら 24±4msecで 終 了 す る と さ れ て い る11).そ こ で こ の 間 を 検 討 す る た め,各 群 のQRS環 の 開 始 10msecか ら30msecま で の 間 で の5msec毎 の QRSベ ク トル の 方 向 と 大 き さ を検 討 し た(図2, 表2).Frontal planeで はApical typeを 除 く
3群 で は,一 旦 右 方 な い し 右 や や 上 方 に 向 か っ た 後,右 下 方 な い し左 下 方 に 向 か っ た がAnterior typeとPosterolateral typeで は20msecま で
ほ ぼ 右 方 に 向 い 続 け る の に 対 し,Septal typeで は 既 に15msecベ ク トル は 右 下 方 に 向 か っ て い た. こ れ に 対 し,Apical typeで は,最 初 右 下 方 に 向 か っ た 後 に 左 下 方 へ 向 か っ て い た.Sagittal planeで は 多 少 の バ ラ ツ キ は あ る も の の,4群 と も に 前 方 に 向 か っ て い た.Horizontal plane で は 初 期 ベ ク トル の 前 半 部 分 は,Apical typeを 除 く3群 は 右 前 方 に,Apical typeで は 左 前 方 に 向 か う が,後 半 部 分 は,各 群 で 方 向 が 大 き く 異 な りAnterior type, Septal type, postero lateral type, Apical typeの 順 に 右 前 方 か ら 左 前 方 に 分 布 し て い た.ま と め る と,初 期 ベ ク ト ル の 方 向 で はAnterior typeで 最 も 右 前 方 に 向 か う 傾 向 に あ り,次 い でSeptal type, Postero
lateral type, Apical typeの 順 に 左 方 向 に 向 か う 傾 向 に あ っ た.初 期 ベ ク ト ル の 大 き さ に つ い て み る と,Frontal planeで はPosterolateral typeが 最 も 大 き く,30msecで 各 群 と の 問 に 有
意 差 を 認 め た が,Sagittal plane及 びHorizontal planeで は,Septal typeが 最 も 小 さ く,30msec
でApical typeと の 問 に 有 意 差 を 認 め た.そ こ で,さ ら にSeptal typeに つ い て 初 期 ベ ク トル の 方 向 と 大 き さ を,心 室 中 隔 の 厚 さ 及 び 左 室 拡 張 末 期 径 に 対 す る 心 室 中 隔 厚 の 比 と対 比 し た が, い ず れ も 一 定 の 関 係 は 得 ら れ な か っ た. 3. QRS環 の 回 転 方 向
Horizontalお よ びSagittal planeで は,正 常 回 転 の 反 時 計 回 転 が 殆 ど で あ っ た.こ れ に 対
し,Frontal planeで は 肥 大 部 位 に よ り反 時 計 回 転 を 呈 す る 比 率 は 異 な り,Apical typeで は 最 も 少 な く,Septal type, Anterior type, postero lateral typeの 順 に 多 く な る 傾 向 に あ っ た.こ れ に 対 し8の 字 型 や,回 転 方 向 の 表 現 の 困 難 な, い わ ゆ るBizzare configuration(以 下BC)を 呈 す る 例 が,Septal typeで50%と 多 く,次 い で Apical typeで19%,自 由 壁 肥 大 を 呈 す る残 り 2群 に は1例 も 認 め な か っ た(表3),
Frontal
Sagittal
Horizontal
mean±SD * p<0.05 ** p<0.01 図5 QRS/T比 の大 き さ 略 語:図2参 照
Horizontal
図6 水 平 面 に於 け るQRS/T比 と心基 部 心 室 中隔 壁 厚 に 対 す る心 尖部 壁 厚 の 比 との関係 略 語:図4参 照 4. 最 大QRSベ ク トル の 大 き さ 各 平 面 で4群 間 に 特 に 有 意 差 は 認 め な か っ た がFrontal及 びHorizontal planeで は い ず れ もSeptal typeは 他 群 に 比 しvoltageが や や 小 さ く,森 らの ベ ク トル 心 電 図 に よ る左 室 肥 大 の肥 大 型心 筋症 に おけ る肥大 様 式 とベ ク トル心電 図 の対 比検討
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診 断 基 準12)で あ る水 平 面 最 大QRSベ ク トル ≧ 2.0mVを 満 足 し な い 例 が16例 中9例(56%)と 多 か っ た.一 方,逆 にPosterolateral typeは 他 群 よ り も大 き い傾 向 に あ っ た. ** p<0.01 *** p<0.001 図7 最 大QRSベ ク トル の 方 向 NS: not significant 表4 水 平 面最 大QRSベ ク トル の方 向 と肥大 部 位S: Septal type, PL: Posterolateral type, A+AP: Anterior type及 びApical type.
5. 最 大Tベ ク トル の 大 き さ Septal typeは 各 平 面 共 に 最 大Tベ ク トルが 最 も小 さ く,逆 にApical typeは 各 平 面 共 に 最 も 大 き く,両 群 間 に は い ず れ の 平 面 で も有 意 差 を 認 め た(図3).さ ら にApical typeに つ い て 最 大Tベ ク トル の 大 き さ と心 尖 部 の 壁 肥 厚 の 程 度 との 関 係,及 び 最 大Tベ ク トル の 大 き さ と, 心 尖 部 と心 基 部 心 室 中 隔 の 壁 厚 の 比 との 関 係 に つ い て 検 討 し た.最 大Tベ ク トル の 大 き さ と心 尖 部 壁 厚 との 間 に は 有 意 な相 関 関 係 は得 られ な か っ た が,最 大Tベ ク トル の 大 き さ と心 基 部 心 室 中 隔 壁 厚 に 対 す る心 尖 部 壁 厚 の 比 の 間 に は, 各 平 面 と も に 有 意 な正 相 関 を認 め た(図4). 6. QRS/T比 Frontal planeで は,ば らつ きが 大 き く,各 群 と もに 一 定 の傾 向 を認 め なか っ たが,Horizon
tal plane及 びSagittal planeで は,Apical type で 小 さ く,Septal typeと の 問 に有 意 差 を 認 め た (図5).そ こ で,Apical typeに つ い て,QRS/ T比 と心 尖 部 の 壁 厚 及 びQRS/T比 と心 基 部 心 室 中 隔 壁 厚 に 対 す る 心 尖 部 壁 厚 の 比 との 関 係 を 検 討 し た.QRS/T比 と心 尖 部 壁 厚 との 間 で は 有 意 な相 関 は 得 られ な か っ たが,QRS/T比 と心 基 部 心 室 中 隔 壁 厚 に 対 す る 心 尖 部 壁 厚 の 比 に つ い て はHorizontal planeに お い て 有 意 な 逆 相 関 関 係 を 認 め た(図6). 7. 最 大QRSベ ク トル の 方 向 Frontal planeで は最 大QRSベ ク トル の 方 向 は,平 均 値 で は 各 群 間 に 有 意 な 差 が 認 め ら れ な か っ た.し か し,Septal typeで は16例 中 の 半 数,8例 が 上 方 へ 向 か うの に 対 し,他 の 群 で は Anterior typeとPosterolateral typeで 各1例 が 上 方 に 向 か っ て い る に す ぎ な か っ た.Sagittal
planeで はSeptal typeは や は り最 も 後 方 へ, Apical typeは 最 も 前 方 へ む か い,残 り2群 は そ の 中 間 に 位 置 し,Septal typeはApical type
との 間 に 有 意 差 を 認 め た.各 群 の 違 い はHorizon tal planeで 最 も 明 ち か で,Septal typeは 最 も 左 後 方 へ,ま たAnterior typeとApical type は 逆 に 左 前 方 に 向 い,Posterolateral typeは, こ の 両 群 の 中 間 に 位 置 し た.そ の 結 果,Septal typeとPosterolateral typeはAnterior type
及 びApical typeと の 間 に 有 意 差 を 認 め た(図 7).そ こ で,全 症 例 の ベ ク ト ル 心 電 図 を 水 平 面 最 大QRSベ ク トル の 方 向 に よ り-180° ∼-60° をtypeⅠ,-60° ∼0°をtypeⅡ,0° ∼+90° をtype Ⅲ の3つ の タ イ プ に わ け,肥 大 部 位 別 に そ の 分 布 を 検 討 し た.Apical typeとAnterior type の 各 群 間 に は 有 意 差 を 認 め な か っ た た め 一 括 す る と,Septal typeで は63%がtypeⅠ に, Posterolateral typeで は86%がtypeⅡ に Anterior+Apical typeで は80%がtypeⅢ と な り 最 大QRSベ ク トル の 方 向 に よ り,あ る 程 度 肥 大 部 位 の 推 定 が 可 能 で あ っ た(表4).
8. 最 大Tベ ク トル の 方 向
Frontal planeとSagittal planeで は 各 群 間 に 特 に 有 意 差 を 認 め な か っ た が,Horizontal
planeで はAnterior type及 びApical typeは 左 後 方 に 向 っ て い た が,Septal typeとPostero lateral typeで は 左 前 方 へ 向 か う 例 が 多 く,各 群 間 に 有 意 差 を 認 め た(図8). * p<0.05 図8 最 大Tベ ク トル の 方 向 NS: not significant 9. QRST夾 角
Sagittal planeとHorizontal planeで は 有 意 差 を 認 め な か っ た が,Frontal planeで はSeptal typeで 平 均118° と 小 さ く,以 下Posterolateral type, Anterior type, Apical typeの 順 に 大 き
く な り,特 にApical typeで は 平 均173° と,T 環 が お よ そQRS環 の 対 側 へ 向 か っ て お り,Septal typeとApical typeと の 間 に 有 意 差 を 認 め た. 10. T環 のlength/widthの 比 Chouら13)の 方 法 に よ り,T環 の 長 径 と 幅 に つ い て そ の3平 面 中 の 最 大 値 の 比 を と り,こ れ を 各 群 に つ い て 検 討 し た が,特 に 有 意 差 を 認 め な か っ た. 11. QRS時 間 各 平 面 に つ い て,QRS環 の 開 始 か ら 終 了 ま で をQRS時 間 と し 各 群 毎 に 比 較 し た が,特 に 有 意 差 を 認 め な か っ た. 考 案 心 室 に 肥 大 を 有 す る 肥 大 型 心 筋 症 で は,肥 大
肥大 型 心筋 症 に おけ る肥大 様 式 とベ ク トル心電 図の 対 比検 討
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部 位 に 応 じて 起 電 力 の 増 加 や 伝 導 障 害 が お こ り そ の 結 果 当 然 ベ ク トル 環 に も何 ら か の 影 響 を 与 え る こ と が 考 え ら れ る.従 っ て 肥 大 型 心 筋 症 の ベ ク トル 心 電 図 を解 析 す る こ と に よ り,肥 大 の 様 式 や 電 気 生 理 学 的 な 病 態 を 把 握 し う る こ とが 期 待 され るが,ベ ク トル 心 電 図 と肥 大 型 心 筋 症 の 病 態 の 関 係 に つ い て は ほ とん ど明 らか に さ れ て い な い.肥 大 型 心 筋 症 の 診 断 基 準 に つ い て は, 本 邦 で は 厚 生 省 特 定 疾 患 特 発 性 心 筋 症 調 査 研 究 班 に よ る診 断 の 手 引8)が汎 用 され て い る ため,本 研 究 で は そ の 定 義 に 従 い,原 因 不 明 の 心 筋 疾 患 で か つ 除 外 疾 患 を 除 い た もの を対 象 と し て選 択 した.対 象 症 例 の 平 均 年 齢 が 中 高 年 で あ る こ と か ら,高 血 圧 性 心 疾 患 の 合 併 や 異 同 が 問 題 と な る た め,今 回 の 検 討 で は 高 血 圧 症 の 合 併 例 は 除 外 した.心 臓 超 音 波 を 用 い た 壁 厚 の 評 価 で,何 mm以 上 の も の を肥 大 型 心 筋 症 と考 え る か に つ い て は 未 だ 統 一 見 解 が な い が,こ れ に つ い て も 同 研 究 班 に よ る全 国 ア ン ケ ー トの 集 計 中 最 も 多数 意 見 で あ る壁 厚13mm以 上 が,現 時 点 で は最 も 妥 当 で あ る と考 え ら れ る た め,こ れ を採 用 し た. 肥 大 型 心 筋 症 に お け る超 音 波 を 用 い た 形 態 評 価 の 報 告 は 多 く,Marronら14)15)に よ る形 態 分 類 が 広 く知 ら れ て い る.し か し彼 ら 自 身 が 述 べ て い る よ うに,左 室 心 尖 部 や 側 壁 は 肺 内 の 含 気 に よ る 影 響 に よ り明 瞭 な 像 を描 出 す る こ とが 困 難 な 例 が 少 な く な く,そ の 評 価 に は 限 界 が あ る.そ こ で 今 回 の 検 討 で は,超 音 波 に よ る描 出 が 困 難 な 心 尖 部 や 自由 壁 に 肥 大 を有 す る例 に はMRIを 併 用 す る事 に よ り,超 音 波 検 査 の 盲 点 を補 い な が ら形 態 学 的 評 価 を行 な っ た.心 臓MRIに つ い て は,Higginsら16)に よ り1985年 に は じめ て 肥 大 型 心 筋 症 例 に お い て 心 電 図 同 期 法 を用 い て 心 臓 超 音 波 と比 較 し た 検 討 が 行 な わ れ,超 音 波 に 劣 らぬ 解 像 力 が 得 られ る こ とが 報 告 され て 以 来,各 種 の 心 疾 患 に つ い て 形 態 評 価 の み な らず, 病 理 学 的 検 討 に も広 く用 い ら れ る よ う に な っ て き た.し か し,現 在 な お 心 電 図 同期 に よ り撮 像 す る 際 に1ス ラ イ ス に つ き長 時 間 を要 し,多 く の 像 を得 る に は 時 間 的 制 約 が あ る た め,今 回 の 検 討 で は,計 測 用 の 左 室 長 軸 像 お よび 左 室 短 軸 像 は払 張 末 期 に 最 も近 い1ス ラ イ ス ず つ を撮 像 す る に と どめ た.本 法 は,非 観 血 的 に 心 室 の 全 体 像 を俯 瞰 す る こ と が 可 能 な 点 で 超 音 波 よ り も 優 れ た 手 段 と考 え ら れ,少 な く と も最 も肥 厚 の 強 い 部 位 を判 定 す る 目的 で 用 い る場 合 に は 最 も 適 切 な 方 法 と考 え ら れ る.今 回 の 検 討 で も,超 音 波 に よ り描 出 が 比 較 的 容 易 な 中 隔 肥 大 に つ い て はMRIに よ る 評 価 と 同様 で あ り超 音 波 の み で も十 分 評 価 が 可 能 と思 わ れ た.し か し心 尖 部 ま た は 後 側 壁 に 肥 大 を 有 す る もの で は,MRIに よ りは じめ て 肥 大 の 有 無 が 描 出 可 能 な症 例 が 少 な くな く,著 者 の 対 象 の う ち,心 尖 部 や 後 側 壁 に 肥 大 の 中 心 が あ る もの の 頻 度 が,他 の 報 告17)よ り も,比 較 的 多 く な っ た の は こ の た め と も考 え ら れ る. これ らの 形 態 評 価 法 を用 い,肥 大 型 心 筋 症 例 を そ の 最 も 肥 大 の 強 い 部 位 に よ り,4つ の タ イ プ に 分 類 した.Feigenbaumら の 壁 分 割 法 は, 本 来 虚 血 性 心 疾 患 の 局 所 壁 運 動 の 表 示 に 用 い ら れ,こ れ を 肥 大 型 心 筋 症 に 適 応 した 場 合,複 数 の 区 域 に ま た が っ て 肥 大 して い る例 が ほ とん ど で あ り,4つ の タ イ プ に わ け た も の の,例 え ば Septal typeに お い て も 当 然 側 壁 や 後 壁 に も肥 大 を有 す る例 が 含 ま れ る.し か し,ベ ク トル心 電 図 に表 示 さ れ る起 電 力 は 心 筋 の 各 部 の あ る 時 間 に お け る起 電 力 の 総 和 で あ り,後 述 す る よ う に 壁 厚 の 絶 対 値 よ り もむ し ろ相 対 的 な差 の 方 が 重 要 で あ る と考 え ら れ る た め,今 回 の 検 討 の ご と く最 も肥 厚 の 強 い 部 分 で 代 表 す る分 割 法 を 用 い る こ と は,妥 当 で あ る と考 え た.今 回 の 検 討 で 明 らか とな っ た 点 は 以 下 の ご と くで あ る. 1. QRSベ ク トル に つ い て Septal typeで は 最 大QRSベ ク トル の 大 き さ が 他 群 よ り小 さ い傾 向 に あ り,8の 字 型 等 の 奇 異 な 回 転 方 向 を呈 す る例 が 多 く,さ らにQRS環 自体 が 最 も左 後 方 へ 偏 位 し,そ の 結 果 最 大QRS ベ ク トル の 方 向 も最 も左 後 方 へ 向 か っ て い た. 一 方,Anterior typeで は,最 大QRSベ ク ト ル は 左 前 下 方 す な わ ち 前 壁 方 向へ,ま たApical typeは 心 尖 部 に 相 当 す る左 下 方 に 向 い,い ず れ も肥 大 の 顕 著 な方 向 に 向 か っ て い た 。 自由 壁 に 肥 大 を有 す るPosterolateral typeで は,最 大 QRSベ ク トル はSeptal typeとAnterior typeの 中 間 の 方 向 を と る傾 向 に あ り,そ の 回 転 方 向 も高 血 圧 な ど圧 負 荷 疾 患 に 伴 う左 室 肥 大18)と 同
様 の 傾 向 を示 した。した が ってHorizontal plane に お け る 最 大QRSベ ク トル の 方 向 を検 討 す る こ とに よ り肥 大 部 位 が 中 隔,心 尖 部,前 壁,後 側 壁 の どの 部 位 に 存 在 す る か を か な り の程 度 推 定 で き る こ と が 明 らか と な っ た。久 能6)の 報 告 で は,著 者 と超 音 波 に よ る壁 の 分 割 方 法 が 若 干 異 な る た め,そ の 結 果 を 直 接 比 較 す る こ と は で き な い が,最 大QRSベ ク トルの 方 向 はHorizontal planeで はSeptal typeで 最 も後 方 に 偏 位 し,
Posterolateral typeが こ れ に 次 ぐ傾 向 は著 者 と 同 様 で あ っ た 。 ベ ク トル 心 電 図 に お い て,高 血 圧 や 弁 膜 疾 患 に起 因 す る左 室 肥 大 で はFrontal planeで 最 大QRSベ ク トル は 水 平 位 と な り, そ れ に つ れ て 回 転 も反 時 計 回 転 と な る こ とが 特 徴 と さ れ て い る 。 肥 大 部 位 別 のQRS環 の 回転 方 向 に つ い て 報 告 し た もの は 少 な く,沼 ら5)は, Apical typeで はFrontal planeで 反 時 計 回転 を 呈 す る者 が 多 く,こ の 形 態 の特 徴 で は な い か と述 べ て い る 。し か し,今 回 の 検 討 で はApical typeで は 逆 に 反 時 計 回 転 は 少 な い 傾 向 を示 し, Septal typeで は,8字 型 や 複 雑 な形 態 を 示 す も の が 多 く,高 血 圧 な ど に よ る一 般 的 な 左 室 肥 大 と は 異 な っ た 回 転 様 式 を示 して い た 。 従 来,8 字 型 や 複 雑 な 形 のQRS環 は 心 室 内伝 導 障 害 を 伴 う例 に よ く見 られ る11)ことが 報 告 され て い る こ と を考 慮 す る と,Septal typeに お け るQRS環 の 形 態 は 心 室 中 隔 の 線 維 化 等 に よ る局 所 的 な 刺 激 伝 導 障 害 を示 唆 し て い る可 能 性 が あ る。一 方, 初 期 ベ ク トル は 心 室 の 中 で 最 初 に 興 奮 を開 始 す る心 室 中 隔 の 起 電 力 を反 映 す る と され て い る。 し た が っ て,心 室 の 中 で 中 隔 に 最 も強 い 肥 厚 を 有 す るSeptal typeに お い て,当 然 右 前 方 へ の 張 り出 しが 最 も 大 き い こ とが 予 想 され る。 沼 ら も7例 の 中 隔 肥 大 例 に つ い てQRS開 始 よ り15 msecを 初 期 ベ ク トル と定 義 し て 検 討 し,5例 で 初 期 ベ ク トル は 右 前 方 に は りだ し,こ れ は 中 隔 ベ ク トル の 増 大 の 反 映 で あ る と して い る。 と こ ろ が 今 回 の 検 討 で は,Septal typeの 初 期 ベ ク ト ル は 大 き さ,方 向 と も極 め てバ ラ ツ キ が 大 き く, 15msecで の 初 期 ベ ク トル の 方 向 に つ い て も, 右 前 方 へ 向 か う もの は16例 中7例 と半 数 以 下 で, 沼 ら の 報 告 の 様 な 一 定 の傾 向 は 認 め な か っ た 。 ま た 中 隔 厚 及 び 左 室 拡 張 末 期 径 に 対 す る 中 隔 厚 の 比 と初 期 ベ ク トル の 方 向 及 び 大 き さ と を 比 較 検 討 し た が,有 意 な相 関 は 得 られ なか っ た 。 す な わ ち 中 隔 肥 大 群 で は 他 の 群 が そ れ ぞ れ 解 剖 学 的 な 肥 大 部 位 の 方 向 に ベ ク トル 環 が 偏 位 し て い る と考 え ら れ る の に 対 し,中 隔 厚 の 絶 対 値 そ の もの や 相 対 的 な 肥 厚 の 程 度 とベ ク トル 環 の 大 き さ や 方 向 の 間 に は 一 定 の 関 係 が 成 り立 た な か っ た 。 そ の 理 由 と し て は,1)形 態 的 に は 最 も 肥 厚 して い る も の の,従 来 よ り報 告 さ れ て い る よ うに,中 隔 の 線 維 化 が 進 行 して 起 電 力 を 失 う こ とに よ り,相 対 的 に 自 由 壁 等 他 の 部 位 に む か う ベ ク トル が 増 大 し た結 果,中 隔 の 起 電 力 が キ ャ ン セ ル を うけ,QRS環 が 偏 位 し た こ とや,2) 中 隔 の伝 導 障 害 に よ りむ し ろ 中隔 の 興 奮 が他 の 部 位 の 興 奮 よ り も遅 延 し,時 間 的 な キ ャ ン セ ル を 受 け た こ と も考 え られ る。 今 回 の 検 討 で,中 隔 肥 大 群 で は,他 群 に 比 し て 最 大QRSベ ク ト ル の 大 き さ が 小 さ い傾 向 に あ り,伝 導 障 害 を表 わ す8の 字 型 や 奇 異 な 回 転 が 多 い こ とは,上 記 の 理 由 を示 唆 す る所 見 と考 え ら れ る。 ま た今 回 検 討 し た 中 隔 肥 大 群 の う ち,標 準12誘 導 心 電 図 で 異 常Q波 を 認 め る症 例 は16例 中6例 で,こ の う ち左 側 胸 部 誘 導 す な わ ちV5V6誘 導 に お い て異 常Q波 を認 め る 症 例 は1例 の み と少 な く,さ ら に 異 常Q波 を 認 め な い 症 例 の う ち6例 はq波 の み で4例 で はq波 も消 失 し て い た 。Burchら19) は 中 隔 肥 大 に お け る異 常Q波 の 成 因 は,中 隔 の 肥 大 が 左 右 方 向 に 向 か う中 隔 ベ ク トル の 増 大 を 起 こ す こ と に よ る が,病 勢 の 進 行,す な わ ち 中 隔 の 線 維 化 に よ り消 失 す る と し て い る 。 さ ら に 今 回 の 検 討 で は,QRS時 間 は 有 意 差 は な い も の の 各 平 面 と もにSeptal typeで 最 も大 き く,中 隔 を 中 心 と した 興 奮 伝 導 が 遅 延 し て い る こ と を 示 唆 す る所 見 と思 わ れ る。 これ らの こ と よ り中 隔 肥 大 群 で は,中 隔 の 肥 大 の 進 行 に加 え て,線 維 化 の 進 展 の 程 度 に よ り,初 期QRSベ ク トル や,最 大QRSベ ク トル の 大 き さや 方 向 が 様 々 に 修 飾 され 症 例 毎 に 異 な っ た もの と考 え られ る。 こ れ に 対 し,自 由 壁 や 心 尖 部 に 肥 大 を有 す る群 で は,そ れ ぞ れ の 肥 大 部 位 の 方 向 へQRS環 も 偏 位 して お り,各 肥 大 部 位 の 起 電 力 の 増 大 の 反 映 と考 え ら れ た 。
肥大 型心 筋症 に おけ る肥 大様 式 とベ ク トル心 電 図の対 比検 討
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2. Tベ ク トル に つ い て 最 大Tベ ク トル の 大 き さ は お お よ そQRSベ ク トル の 対 側 に 向 か っ て い た 。Tベ ク トル の 大 き さ 及 びQRST夾 角 はApical typeで 最 も大 き く,QRS/T比 は 最 も小 さ く,こ れ ら は胸 部 誘 導 の い わ ゆ る 巨大 陰 性T波 に 相 当 す る所 見 と考 え られ る 。坂 本 ら2)や,山 口 ら4)は胸 部 誘 導 に 見 られ る 巨 大 陰 性T波 はApical hypertrophyの 特 徴 で あ る とのべ,逆 に 古 谷 ら20)はTベ ク トル で の 検 討 で,そ の 大 き さ に つ い て 心 尖 部 肥 大 型 と 他 の 肥 大 型 心 筋 症 との 間 に 特 に 有 意 差 を 認 め な い こ と を 報 告 し て お り,未 だ 一 定 の 見 解 は 得 ら れ て い な い 。 今 回 の 検 討 で は,最 大Tベ ク トル の 大 き さ はApical typeで 最 も大 き く,坂 本, 山 口 らの 見 解 を支 持 す る 結 果 と な っ た 。 さ ら に 心 尖 部 の 壁 厚 自体 とTベ ク トル の 大 き さ の 検 討 で は 有 意 な 相 関 は 得 られ な か っ た が,心 尖 部 と 心 基 部 心 室 中 隔 の 壁 厚 の 比 を と っ て 検 討 した と こ ろ,Tベ ク トル の 大 き さ と の 間 に は正 相 関 が, QRS/T比 と の 間 に は 逆 相 関 の 関 係 が 得 られ た。 つ ま り巨大 陰 性T波 は 心 尖 部 の 相 対 的 肥 大 が 強 い 程 も し くは 肥 大 が 心 尖 部 に 限 局 す る程 大 き く な る こ とが 示 さ れ た 。吉 賀 ら21)は,巨 大 陰 性T波 の 成 因 を 空 間 速 度 心 電 図 に よ る検 討 に よ り,心 尖 部 肥 大 型 心 筋 症 で は,心 尖 部 心 外 膜 の 再 分 極 が 遅 れ,他 の 部 位 で の 再 分 極 が 終 了 した 時 点 で も な お 再 分 極 過 程 が 進 行 して い る た め キ ャ ン セ ル を受 け ず,大 き なTベ ク トル が 心 尖 部 か ら心 基 部 方 向 に 向 か う た め で あ る と推 測 して い る。 こ の 再 分 極 の 遅 れ は 心 尖 部 の 相 対 的 肥 厚 が 強 い ほ ど大 き い と考 え ら れ,今 回 の 結 果 は吉 賀 らの 説 を支 持 す る も の と考 え られ た 。 結 語 形 態 評 価 の 方 法 と して 心 臓 超 音 波 にMRIを 加 え 肥 大 部 位 別 にベ ク トル 心 電 図 の 各 指 標 を比 較 検 討 し,以 下 の 点 が 明 ら か とな っ た 。 1) 肥 大 型 心 筋 症 に お け る 肥 厚 形 態 は,中 隔 を 中 心 と した もの が 多か っ た 。 2) QRS環 で は,心 尖 部 肥 大 や 自 由 壁 肥 大 で は そ れ ぞ れ の 肥 大 相 当 部 位 の 方 向 に ひ か れ て お り,中 隔 肥 大 群 で は 逆 に 肥 大 部 位 よ り遠 ざ か る 傾 向 に あ り,最 大QRSベ ク トル の 方 向 に よ り あ る程 度 肥 大 部 位 の 推 定 が 可 能 で あ っ た 。 3) 中 隔 肥 大 群 の ベ ク トル 環 の 偏 位 の 成 因 と して,病 勢 の 進 行 に 伴 い 肥 大 部 位 で の 起 電 力 の 変 化 や 伝 導 障 害 が 進 行 す る ため と考 え ら れ た。 4) T環 は,心 尖 部 肥 大 が 最 も細 長 い 形 態 を と り,そ の 成 因 に 心 尖 部 の相 対 的 な 肥 大 の 程 度 が 関 与 して い る と考 え られ た 。 稿 を終 え るに 臨み,御 指 導 と御校 閲 を頂 い た辻 孝 夫教 授 に 深甚 な る謝 意 を表 わ します 。 本 論 文 の要 旨 は,平 成2年10月 第7回 日本 心 電 学 会(名 古 屋)に お い て発 表 した。文
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