エ リス ロ ポエチ ン投 与 に よる貧 血 改 善 と
透析 効率 の 変化 に関 す る検 討
1)岡
山大学 医学 部 第三 内科 学教 室(主 任:太 田善 介教 授)
2)尾
道 市 立市 民 病 院 内科
3)岡
山済 生 会総 合 病 院 内科
4)落 合 病 院 内科
5)岡
山 中央病 院 内科
6)寺
岡 記念 病 院 腎 セ ン ター 7)因
島総 合病 院 内科
8)鳥
取 市 立病 院 内科
9)姫
路 第 一病 院 内科
10)菅 病 院 内科
槇 野
博 史1),長
宅
芳 男1),小
倉
俊 郎1),原
本
俊 則1)
松 本
光 仁2),平
松
信3),味
埜
泰 明4),西
村
誠 明5)
谷 合
一 陽5),熊
谷
功6),河
本
紀 一7),竹
久
義 明8)
松 浦
梅 春9),菅
嘉 彦10),太
田
善 介1)
(平 成5年12月13日 受 稿) Key words:腎 性 貧 血,エ リ ス ロ ポ エ チ ン,透 析 効 率緒
言
遺 伝 子組 み換 え型 ヒ トエ リス ロポエチン(EPO)
の使 用 に よ り,透 析 患者 の合 併 症 で あ る腎性貧
血 はか な り改善 され るよ うに な っ た.し か し,
貧血 の 改善 に よ りヘ マ トク リッ ト(Ht)値
が上
昇す る と,血 漿 流 量 が減 少 し透 析効 率 が 低 下 す
るこ とが報 告 され て い る1-4).ま た,貧 血 改善 に
伴 い食事 摂 取 量 も増 加 す るこ とが 指摘 され て お
り1),従来 の 透析 で は透析 不 足 が 出現 す る可 能性
が あ る.
そ こで,今 回我 々 は, EPO投
与 に よ る貧 血 改
善 が透 析 効 率 に 及ぼ す 影響 を検 討 す る ため,貧
血 の 改善 前 後 の透 析 効率 の変 化 を比較 検 討 した
の で報 告 す る.
対 象 と 方 法
1.対
象 患 者
対象 は,週3回
の 血液 透 析(HD)を
受 け て お
り, EPO投
与 開始 前Ht値
が25%未 満 の 腎性 貧
血 を有 す る患者44例(男
性21例,女
性23例,平
均 年 齢59.5±14.6歳)と
した.慢 性 腎不全 の原
疾 患 は,慢 性 糸 球体 腎炎 が31例,糖
尿病 性 腎症
が9例,多 発 性 嚢 胞 腎 が2例,慢 性 腎 盂 腎 炎 が 1例,間 質 性 腎 炎 が1例 で あ っ た.な お, EPO 投 与 開 始 前1か 月 間 に,輸 血 や 蛋 白 同 化 ス テ ロ イ ドな ど の 治 療 を受 け た 者 は 除 外 し た. 2.投 与 薬 剤 投 与 薬 剤 のEPOと し て エ ポ エ チ ン ア ル フ ァ (商 品 名:エ ス ポ ー,三 共 株 式 会 社)を 用 い た. 3.投 与 方 法 HD回 路 の 静 脈 側 よ りHD終 了 直 前 に 注 入 し た. 4.投 与 ス ケ ジ ュ ー ル 初 期 投 与 と し て, EPOを1回3,000単 位,週 3回 の 投 与 を 原 則 と して12週 間 施 行 し た.た だ し, Ht値 が30%以 上 に 達 し た 時,ま た はHt値 の 上 昇 が10%に 達 し た 時 に は, 12週 を 待 た ず し て 初 期 投 与 を終 了 す る こ と に した. 5.測 定 項 目 貧 血 改 善 効 果 の 指 標 と し て, HD開 始 前 のHt 値,ヘ モ グ ロ ビ ン(Hb)値,赤 血 球(RBC)数 を, EPOの 初 期 投 与 期 間 中4週 毎 に 測 定 し た. 透 析 効 率 の 指 標 として,血 中 尿 素 窒 素(BUN), ク レ ア チ ニ ン(Cr),尿 酸(UA)のHD前 後 の 検 査 値 と除 去 率,カ リ ウ ム(K),リ ン(P)の 253254
槇 野
博 史:他14名
HD前
の検 査 値 を, EPOの
初 期 投 与 前後 で測 定
し比較 検 討 した.
7.併
用 薬 剤
鉄 欠乏 が 生 じた場 合 は,適 宜,鉄 剤 を投 与 す
る こ とに した.ま た,免 疫抑 制 剤 や 蛋 白同化 ス
テ ロイ ドの使 用 は禁 じた.
な お,血 流 量 な どの透 析 条件 や,抗 凝 固剤 の
種 類や 投 与 量 も, EPOの
投与 前 後 で は,原 則 と
して 変更 しな い こ とに した.
8.副
作 用 の観 察
副 作用 の 出現 には 充分 注 意 を払 い,も し副 作
用 が 出現 す れ ば, EPOの
減 量や 中止,あ る い は
適 切 な薬 剤 を投 与す るな ど,主 治医 の 判 断 に よ
り適切 な処 置 を行 うこ とに した.
9.統
計 学 的検 討
統 計学 的 な検 討 はt検 定 に て お こ な った.ま
た,検 査 値 は 平均 値 ±標 準 偏 差値 で表 した.
結 果 1. EPO投 与 に よ る貧 血 改 善 効 果 EPOの 初 期 投 与 に よ り, Ht値(図1), Hb 値(図1), RBC数(図2)は 有 意 に 改 善 した. 2. EPO投 与 に よ るBUN値 の 推 移(図3) EPOの 初 期 投 与 前 後 で, BUNの, HD前 後 の 検 査 値 お よ び 除 去 率 に 関 し て 有 意 な 変 化 を認 め な か っ た. 3. EPO投 与 に よ るCrの 推 移(図4) EPOの 初 期 投 与 前 後 で, Crの, HD前 後 の 検 査 値 お よ び 除 去 率 に 関 し て 有 意 な 変 化 を 認 め な か っ た. 4. EPO投 与 に よ るUAの 推 移(図5) EPOの 初 期 投 与 前 後 で, UAの, HD前 後 の 検 査 値 お よ び 除 去 率 に 関 し て 有 意 な 変 化 を認 め な か っ た. 5. EPO投 与 に よ るKの 推 移(図6) EPOの 初 期 投 与 前 後 で, KのHD前 の 検 査 値 に 関 し て 有 意 な 変 化 を 認 め な か っ た. 6. EPO投 与 に よ るPの 推 移(図6) EPOの 初 期 投 与 前 後 で, PのHD前 の 検 査 値 に 関 し て 有 意 な 変 化 を 認 め な か っ た. 7. EPOの 副 作 用 EPOの 副 作 用 と して,頭 痛 を3例(6.8%) に,高 血 圧 を2例(4.5%)に 認 め た.頭 痛 に対 して, 2例 はEPOの 投 与 量 を減 量 し,他 の1 例 は ピ リ ン系 鎮 痛 剤 を 投 与 す る こ とに よ り軽 快 し た.高 血 圧 に 対 し て は, 1例 はEPOの 投 与 量 を 減 量 し,他 の1例 は 降 圧 剤 を投 与 す る こ と に よ り軽 快 し た. 図1 エ リス ロ ポエ チ ン投 与 に よ るヘ マ ク リッ ト(Ht)値 とヘ モ グ ロ ビ ン(Hb)値 の 推移 エ リス ロ ポエ チ ン の初 期 投 与 に よ り, Ht値 とHb値 は と もに有 意 に 増 加 し た.図2 エ リス ロ ポエ チ ン投 与 に よ る赤 血 球(RBC)数 の推 移
エ リス ロ ポエ チ ン の初 期 投 与 に よ りRBC数 は 有 意 に 増加 し た.
図3 エ リス ロ ポエ チ ン投 与 に よ る血 中尿 素 窒 素(BUN)値 の推 移
BUNは,エ リス ロ ポエ チ ンの 初 期 投 与 前 後 で,透 析 前 後 の 検 査 値 お よび 除 去 率 に 関 して 有 意 な 変 化 を 認 め な か った.
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槇 野
博 史:他14名
図4 エ リス ロ ポ エ チ ン投 与 に よ る ク レア チ ニ ン(Cr)値 の 推 移 Crは,エ リス ロ ポエ チ ンの 初 期 投 与 前 後 で,透 析 前 後 の 検 査 値 お よび 除 去率 に 関 し て有 意 な変化 を認 め なか っ た. 図5 エ リス ロ ポ エ チ ン投 与 に よ る尿 酸(UA)値 の 推 移 UAは,エ リス ロ ポ エ チ ンの 初 期 投 与 前 後 で,透 析 前 後 の 検 査 値 お よ び 除去 率 に 関 して 有 意 な変 化 を 認 め なか っ た.図6 エ リス ロ ポ エ チ ン投 与 に よ るカ リウム(K)値 と リン(P)値 の 推 移 KとPは と もに,エ リス ロポ エ チ ンの 初 期 投 与 前 後 で,透 析 前 の 検 査 値 に関 して有 意 な変 化 を認 め な か っ た.
考
察
腎性 貧 血 の原 因 として は,内 因性 エ リス ロ ポ
エ チ ン産 生 の低 下5),赤 血球 寿命 の 短縮5)などの
他 に,造 血 抑制 因子 の 関与6)が指 摘 され て い る.
しか し, EPOが
開発 され,臨 床 に使 用 され て以
来,腎 性貧 血 に対 してのEPOの
効 果 は確 立 さ
れ,慢 性透 析 患 者 の み な らず,保 存期 慢 性 腎 不
全 患者 に対 して もEPOの
有効 性が 報告 され る
よ うに なっ た7).
しか し,貧 血 の 改善 に よるHt値
の上 昇 は,
血 漿 流 量 を減 少 させ 透 析効 率 を低 下 させ る こ と
が 指摘 され て い る1-4).また貧 血 改善 に伴 い食事
摂 取 量 も増 加 す るこ とが指 摘 され て い る1).従っ
て,貧 血改 善 前 と同 じ条件 の透 析 を貧 血 改善 後
に も継 続 して い る と透析 不 足 が 生 じる可 能性 が
あ るため,透 析 効率 の上 昇 を図 る手 段,例 えば,
透 析 時 間 の延 長,血 流 量 の増加,大
きな膜面 積
の ダ イア ライザ ー の使 用 な ど を考 慮 すべ き との
報 告 が 多い2-4).
今 回 の検 討 では, EPOの
初 期 投 与 に よ りHt
値 は5.2%上 昇 した.し か し, BUN,
Cr, UAの
HD前
後 の検 査 値 や 除去 率,お よびK, PのHD
前 の検 査値 に関 して は, EPO投
与 前 後 で有 意 な
変化 を認 め なか った.す な わ ち, EPOの
初 期 投
与 に よ りHt値
が5.2%上
昇 して も,透 析 効 率
の低 下 は 認 め なか った.そ の た め, EPOを
投 与
して貧 血 が 改善 した と して も,特 に透析 効 率 を
上 昇 させ る手 段 を考 慮 す る必要 は ない と考 え ら
れ た.
貧 血 が 改善 して もHD前
後 の検 査 値や 除去率
に影 響 を認 め なか っ た理 由 と して,血 漿 流 量 の
減 少 に よ り透析 効 率 が 低 下 してHD前
の検 査 値
が上 昇 した として も,そ の分 だ け除 去量 が 増加
す る こ とに な り, HD前
の検 査 値 の上 昇 や 除 去
効 率 の低 下 を抑制 す る方 向 に作 用 す るこ とが考
え られ る1).また,貧 血 改善 に よ る透 析 効 率 の低
下 に注 意 を促 して い る報 告 の 多 くは 欧米 の もの
で あ る2-4).欧 米 で は, EPOに
よ る貧血 の改 善
の 目標 はHt値
が35∼40%と
され,本 邦 の 目標
よ り5∼10%高
い.ま た透 析 時 間 は,本 邦 で は
4∼5時
間 が 主 流 とな って い る のに 対 し,欧 米
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槇 野
博 史:他14名
で は3時 間 前 後 の 短 時 間 透 析 が 主 流 で あ る.こ の よ う な 背 景 の 相 違 に よ り,今 回 の 結 果 が 従 来 の 報 告 と異 な っ た も の に な っ た と も考 え ら れ る. な お,週 あ た りのHt値 の 上 昇 が1.0%を 越 え る と,高 血 圧 や 頭 痛 な どの 副 作 用 の 出 現 頻 度 が 高 くな る こ とが 知 ら れ て お り8),さ ら にEPO投 与 に よ る 高 血 圧 性 脳 症 の 発 症 も報 告 され てい る9). 今 回 の検 討 で は,全 患 者 の 週 あ た りの 平 均Ht値 の 上 昇 は1.0%を 越 え て い な か っ た が,そ れ で も 高 血 圧 の 出 現 は2例(4.5%)に 認 め た.ま た, 頭 痛 の 出 現 は3例(6.8%)に 認 め た.幸 い,い ず れ の 患 者 も, EPOの 減 量 や 降 圧 剤,鎮 痛 剤 の 投 与 な ど で 軽 快 し,重 篤 な 合 併 症 に は 至 ら な か っ た. ま た 以 前 に 我 々 は,ハ イ パ フ ォ ー マ ン ス 膜 を 使 用 し て い た透 析 患 者 にEPOを 週3回, 1回 3000単 位 投 与 し た 時 に は,急 激 な 貧 血 の 改 善 が 認 め 得 る こ と を報 告 し た10).従 っ て,ハ イパ フ ォ ー マ ン ス 膜 を使 用 して い る透 析 患 者 にEPOを 多 量 に 使 用 す る時 に は,特 に 高 血 圧 の 出 現 に 注 意 を払 う必 要 が あ る と 考 え ら れ た. 結 論 1. EPOの 投 与 に よ り,貧 血 改 善 効 果 を有 意 に 認 め た. 2.貧 血 改 善 後 も, BUN, Cr, UAのHD前 後 の 検 査 値 や 除 去 率,お よ びK, PのHD前 の 検 査 値 に 関 し て は 有 意 な 変 化 を認 め な か っ た. そ の た め,貧 血 改 善 後 に も透 析 効 率 を上 昇 させ る手 段 を 特 に 考 慮 す る 必 要 は な い と考 え られ た. 3. EPOの 副 作 用 と し て,頭 痛 を3例(6.8 %),高 血 圧 を2例(4.5%)に 認 め た.い ず れ の 症 例 に 対 して も, EPO投 与 量 の 減 量 も し くは, 鎮 痛 剤 や 降 圧 剤 の 投 与 に よ り軽 快 し た. 文 献 1) 大 段 剛,奥 山 寛,小 林 力,秋 沢 忠 男,北 岡 建 樹,越 川 昭 三,西 山 謙 一,高 橋 淳 子,林 田 順,関 口 高, 加 藤 正 人,田 口 又 也:エ リ ス ロ ポ エ チ ン に よ る 貧 血 の 改 善 と透 析 効 率.透 析 会 誌(1989) 22, 315-319. 2) Geelen JA, Nube MJ and Zuurbier PA: Influence of erythropoietin treatment on urea kineticparameters in hemodialysis patients. Clin Nephrol (1991) 35, 165-170.
3) Wyck DB: Impact of erythropoietin on the dialysis prescription. Am J Kidney Dis (1991) 18 (Suppl 1), 71-75.
4) Zehnder C: Erythropoietin treatment: Influence of haemoglobin concentration on dialyzer creatinine clearance in haemodialysed patients. Nephron (1989) 51, 424-425 .
5) 岩 田 次 郎,森 茂 雄,林 弘,中 野 赳,竹 内 敏 明,石 倉 紀 男,松 本 茂 登 子,西 村 誠,野 口 光 也,泉 和 雄:透 析 患 者 に お け る 造 血 と 溶 血.日 腎 誌(1989) 31, 757-763. 6) 吉 田 克 法,本 宮 善 恢:維 持 透 析 患 者 に お け るCuprophane膜 お よ びEVAL膜 使 用 時 の 造 血 能 抑 制 物 質 除 去 能 の 検 討.人 工 臓 器(1991) 20, 94-97. 7) 槇 野 博 史,熊 谷 功,弘 中 一 江,山 崎 康 司,村 上 和 春,長 宅 芳 男,原 本 俊 則,小 倉 俊 郎,太 田 善 介:保 存 期 慢 性 腎 不 全 患 者 に 対 す るerythropoietinの 効 果 と 腎 機 能 な ら び に 血 圧 に 及 ぼ す 影 響 .臨 床 と研 究(1992) 69, 2315-2318, 8) 平 沢 由 平:透 析 患 者 に 対 す る エ リ ス ロ ポ エ チ ン の 投 与 法-特 に 目 標 ヘ マ ト ク リ ッ トに つ い て- .日 常 診 療 と 血 液(1992) 2, 771-778.
9) 斎 間 恵 樹,渡 辺 寿 美 子,吉 本 恵 子,中 村 雄 二,須 田 昭 夫: Recombinant human erythropoietin投 与 後 に 自 己 管 理 不 良 が 再 燃 し 高 血 圧 脳 症 を 発 症 し た1例.透 析 会 誌(1992) 25, 1393-1398.
10) 長 宅 芳 男,槇 野 博 史,原 本 俊 則,小 倉 俊 郎,太 田 善 介,熊 谷 功,粟 田 敏 江:ハ イ パ フ ォ ー マ ン ス 膜 使 用 に よ る エ リ ス ロ ポ エ チ ン の 節 約 効 果 に 関 す る 検 討.中 国 腎 不 全 研 究 会 誌(1992) 1, 134-135 .
Improvement
of anemia
by erythropoietin
and changes
in hemodialysis
efficiency
Hirohumi
MAKINO1), Yoshio
NAGAKE1), Toshio
OGURA1), Toshinori
HARAMOTO1), Mitsuhito
MATSUMOTO2), Makoto
HIRAMATSU3),
Yasuaki
MINO4), Shigeaki
NISHIMURA5),
Kazuhi
TANIAI5), Isao
KUMAGAI6),
Kiichi
KOMOTO7), Yoshiaki
TAKEHISA8), Umeharu
MATSUURA9), Yoshihiko
SUGA10) and Zensuke
OTA1)
(Director:
Prof. Z. Ota)
1) Third Department
of Internal Medicine, Okayama University Medical School,
Okayama 700, Japan
2) Department
of Internal
Medicine, Onomichi Municipal Hospital, Hiroshima 722, Japan
3) Department
of Internal
Medicine, Okayama Saiseikai General Hospital,
Okayama 700, Japan
4) Department
of Internal
Medicine, Ochiai Hospital, Okayama 719-31, Japan
5) Department
of Internal
Medicine, Okayama Central Hospital, Okayama 700, Japan
6) Renal Center, Teraoka Memorial Hospital, Hiroshima 729-31, Japan
7) Department
of Internal Medicine, Innoshima General Hospital, Hiroshima 722-23, Japan
8) Department
of Internal
Medicine, Tottori Municipal Hospital, Tottori 680, Japan
9) Department
of Internal Medicine, Himeji Daiichi Hospital, Hyogo 671-02, Japan
10) Department
of Internal
Medicine, Suga Hospital, Okayama 715, Japan
The administration of recombinant human erythropoietin (EPO) has considerably improved renal anemia in hemodialysis patients. However, there is a possibility that plasma flow will decrease and cause a reduction of hemodialysis efficiency after the improvement of anemia. In the present study, we examined the influence of the improvement of anemia by EPO adminis tration on the efficiency of dialysis in 44 hemodialysis patients with renal anemia (21 males and 23 females; mean age: 59.5•}14.6 years). Epo was administered at a dose of 3,000 units three times a week and the duration of treatment was generally 12 weeks. EPO treatment signifi cantly improved anemia. However, the blood urea nitrogen, creatinine, and uric acid levels before and after dialysis as well as the potassium and phosphorus levels before dialysis showed
no significant changes after the improvement of renal anemia. Accordingly, it is unnecessary to take any specific measures to improve the efficiency of dialysis after treating renal anemia with EPO.
