介護保険料納付確認申請書
フ リ ガ ナ
保険者番号
４ ２ ２ ０ １ ４
被保険者氏名
被保険者番号
０００
生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月
日生 性 別 男 ・ 女
住 所 長崎市 町 丁目 番（地）
号 電話番号 －
納付確認書が必要な年分 平成 年分
長崎市長 様
上記のとおり介護保険料納付の確認を申請します。
平成 年 月 日
（申請者が本人の場合は記入不要）
申 請 者
住所 市 町 丁目 番 （地） 号
電話番号 － 氏名
※確認書類 運 転 免 許 証 ・ 被 保 険 者 証 （ 健 康 保 険 ・ 介 護 保 険 ） ・ そ の 他 （ ）
