平成 25 年度卒業試験
皮膚科
実施責任者
:
瀬戸山教授
全
44
問
＜H25 年皮膚科について＞ 皮膚科は問題用紙持帰り可だったので、画像も含めて本番配布されたものをそのまま復元してい ます。開始間際に試験担当官の先生より「心を込めて作ったので皆さんも心を込めて解答してくだ さいね」とのメッセージがありました。実際に、全く同じ出題は少なく、過去問で出題されたものも少 しずつ捻っている感じで、難易度は少し上がっていたと思います。ただ、国試を意識した良問が多 い印象なので、「あたらしい皮膚科学」や「レビューブックマイナー」を参照しつつ、卒試過去問、国 試過去問に取り組めば十分に合格点は取れると思います。 それでは、卒試がんばってください！ 文責：T 班 山下・山田・山元・吉川第1 問 ４0 才代、男性。若いころから頭にフケが多かった。30 歳頃から、肘、膝、腰部に皮疹が出現し、 次第に広がってきた。近医で内服薬と外用薬をもらっていたが、治療を中断したところ、 全身の90%以上が潮紅し、落屑を伴ってきた。（図１－１）。 下肢の皮疹から生検を施行した。そのHE 染色像を示す。（図１－２、１－３） （１）図１－１の皮疹の性状を表すものはどれか？２つ選べ a. 水疱 b.紅斑 c.びらん d.結節 e.鱗屑 【解答】b,e 【解説】
Review book minor v-７
（2） 紅皮症の原因としてふさわしくないものはどれか？ a. アトピー性皮膚炎 b.毛孔性紅色粃糠疹 c.先天性魚鱗屑 d.毛孔性苔癬 e.皮膚 T 細胞リンパ腫 【解答】d 【解説】 紅皮症 全身皮膚の90％以上が、びまん性に潮紅し、粃糠様、落葉状の落屑が持続する疾患。 原因となる疾患は、新しい皮膚科学p137 に記載。 毛孔性苔癬は、若い女性の上腕伸側、肩、臀部、大腿外側に好発する非炎症性角化症。毛孔一 致性の粟粒大の小丘疹。自覚症状は特になく、思春期以降、特に中年になると自然に軽快する。 （3）図 1－2，1－3 に示す病理組織像で関係ある語句を 2 つ選べ a. 不全角化 b. ポートリエ微小膿瘍 c. 壊死性血管炎 d. 苔癬型組織反応 e. マンロー微小膿瘍 【解答】a,e
（4）この疾患の治療で不適切なものはどれか。 a. PUVA 療法 b. 活性化ビタミン D3 の外用 c. 免疫抑制剤 d. 生物学的製剤 e. 血漿交換療法 【解答】e 【解説】 病歴・病理像から乾癬を疑う。 代表的な炎症性角化症の一つ、原因は不明。 青年から中年に好発。厚い銀白色の鱗屑を伴った紅斑、丘疹。表皮の炎症と角化細胞のターンオ ーバーの亢進（約７日）を認める。 所見としては、Auspitz 現象や Kobner 現象が認められる。 治療は、活性型ビタミンD3 外用、ステロイド外用、PUVA 療法が中心。 重症例に対しては、シクロスポリン、レチノイド内服、モノクロナール抗体などの生物学的製剤を用 いる。 第2 問 12 歳、女児。感冒症状があり、近医で投薬を受けた後、四肢の関節痛が出現し、両下腿に皮疹が 生じてきた（図2－1）。硝子圧法にて消褪しない。生検組織の HE 染色像（図 2－2）を示す。 蛍光抗体直説法（図2－3）では血管壁に IgA の沈着を認める。 （1） 図 2－1 の皮疹の性状を表すものはどれか？ a. 紅斑 b. 丘疹 c. 紫斑 d. 苔癬化 e. ポイキロデルマ 【解答】c 【解説】 硝子圧法にて消褪しない皮疹→紫斑 消褪する皮疹 →紅斑
（2） 図 2－2 に示す病理組織像で関係ある語句を選べ。 a.液状変性 b.異常角化 c.海綿状態 d.苔癬型組織反応 e.白血球破砕性血管炎 【解答】e 【解説】 １２歳、先行する感冒症状、四肢の関節痛、両下腿にみられる生じた紫斑 蛍光抗体直説法による血管壁にIgA の沈着の存在。 以上からHenoch-Schnlein 紫斑を疑う。 （3） この疾患に関して、不適切なものを 2 つ選べ。 a. 腹部症状を伴うことがある b. 小児では、黄色ブドウ球菌感染との関連が指摘されている。 c. 尿検査を行う d. 安静を指示する e. 血小板輸血を開始する 【解答】b,e 【解説】Henoch-Schnlein 紫斑 病因としては、小児では、上気道感染後に発症する例が多く、連鎖球菌との関連が指摘されてい る。その他薬剤、食物も抗原として知られている。これらの抗原に対する IgA を主体とした抗体の 結合により、その免疫複合体が血管壁に沈着、免疫反応が惹起されて血管炎や紫斑を認める。 上で上げた症状のほかに腹痛や下血などの消化管症状、糸球体腎炎を認めうる。 腎病変は予後に関連があるために、尿検査を行い、血尿や蛋白尿を認めた場合には、 注意を要する。 治療としては、第一に安静である。軽度腹痛には、NSAIDs が有効。 第3 問 網状皮斑（livedo）をきたす疾患でないものを 2 つ選べ。 a. ベーチェット病 b. クリオグロブリン血症 c. 全身性強皮症 d. 全身性エリテマトーシス e. 結節性多発動脈炎 f. 抗リン脂質抗体症候群 【解答】a,c 【解説】新しい皮膚科学p176 表 11.7
第4 問 34 歳、女性。2 年前に、右頬・左内眼角部に紅斑、頭部に紅斑と脱毛斑を生じた。 2 週間前から皮疹の範囲が拡大し、脱毛も増加した。同時期より全身倦怠感、微熱、関節痛、 頭痛が出現した。血液検査で汎血球減少、抗核抗体陽性、抗γグロブリン血症、低補体血症、 生物学的偽陽性を認めた。 （1） 図 4－1（顔面）、図 4－2（右肘頭）の皮疹の性状を表すものはどれか。 a. 水疱 b. ポイキロデルマ c. 苔癬化 d. 紅斑 e. 亀裂 【解答】d 【解説】 （2） 図 4－3、4－4 に示す病理組織像で関係ある語句を選べ。 a. ベーチェット病 b. クリオグロブリン血症 c. 全身性強皮症 d. 全身性エリテマトーシス e. 結節性多発動脈炎 【解答】d 【解説】液状変性 基底細胞が変性した結果、表皮真皮接合部が、空胞状に変化し、不明瞭になった状態。 （3） この疾患について不適切なものを 2 つ選べ。 a. 腎病変を合併することがある。 b. 抗 RNA ポリメラーゼ抗体が陽性になることが多い。 c. 脱毛はこの疾患の活動性の指標となる。 d. 中枢神経症状をきたすことがある e. 口腔内に病変をきたさない 【解答】b,e 【解説】全身性エリテマトーシス 腎臓、心、関節、中枢神経など、多臓器障害をきたし、若年の女性に好発する自己免疫疾患。 皮膚粘膜症状としては、蝶形紅斑、円板状皮疹、口腔潰瘍、光線過敏症、脱毛など。 脱毛は、特に活動期に増悪するとされている。
検査所見としては、抗核抗体陽性、抗dSDNA 抗体陽性、抗 Sm 抗体陽性、 梅毒血清反応の偽陽性、汎血球減少、補体低下が認められる。 抗RNA ポリメラーゼ抗体は、びまん皮膚硬化型の強皮症などで陽性となることが多い。 第5 問 36 歳、女性。微熱と手足の関節痛を訴えて来院した。数年前から家事で冷水を使用すると 手指が白くなることに気付いた。また最近、労作時の息切れも自覚するようになった。 体温36，5℃。脈拍 96/分、整。 血圧 136/88 mmHg。 手指、手背および顔面皮膚の硬化と 舌小帯の短縮を認める。抗核抗体1280 倍、抗トポイソメラーゼⅠ抗体陽性。 この疾患でみられるのはどれか。2 つ選べ。 a. 間質性肺炎 b. 逆流性食道炎 c. 心筋梗塞 d. 尿細管性アシドーシス e. 中枢神経症状 【解答】a,b 【解説】 ・36 歳、女性、微熱と手足の関節痛、 ・数年前から家事で冷水を使用すると手指が白くなる。（←Raynaud 現象） ・手指、手背および顔面皮膚の硬化と舌小帯の短縮 ・抗核抗体1280 倍、抗トポイソメラーゼⅠ抗体陽性 以上の病歴、検査結果から強皮症が疑われる 強皮症では、関節炎、食道蠕動運動低下、逆流性食道炎、肺線維症、肺高血圧症、心症状（心筋 虚血、心筋炎）、腎症状が生じる。 第6 問 24 歳、女性。全身倦怠感とむくみを主訴に来院した。4 週間前に海水浴に行き、日焼けをして から微熱と全身倦怠感とを自覚し、数日前から顔面と下腿とにむくみが出現した。 既往歴に特記すべきことはない。体温37.8℃。脈拍 88/分、整。血圧 124/88mmHg。 意識は清明。両手指の凍瘡様皮疹とを認める。 頸部と腋窩に小豆大のリンパ節を数個触知する。尿所見は蛋白3＋、糖（－）、沈渣に赤血球 20～30/視野、顆粒円柱（＋）。血液検査所見は赤沈 85mm/1 時間、赤血球 350 万/1μｌ 、 Hb 9.2g/dl、Ht 32%、白血球 2500/μｌ、血小板 9 万/μｌ、抗核抗体 640 倍。 （１） この疾患でみられるのはどれか。2 つ選べ。 a. 脱毛 b. 鞍鼻 c. 口腔潰瘍 d. 陰部潰瘍 e. 皮膚硬化 【解答】a,c 【解説】 ・4 週間前に海水浴に行き、日焼けをしてから微熱と全身倦怠感とを自覚 ・両手指の凍瘡様皮疹（いわゆるしもやけ） ・頸部と腋窩に小豆大のリンパ節を数個触知
・尿所見は蛋白3＋、糖（－）、沈渣に赤血球 20～30/視野、顆粒円柱（＋） （←ループス腎炎、間質性腎炎、糸球体腎炎などの腎疾患） ・赤血球350 万/1μｌ、白血球 2500/μｌ、血小板 9 万/μｌ（←汎血球減少） 血液検査で白血球や血小板が増加する疾患はPN，RA，Wegener 肉芽腫 逆に白血球が減少する疾患はSLE，MCTD，SjS。SLE は血小板も減少する。 以上からSLE が考えられる。 （2） この疾患の活動性の判定に有用なのはどれか。 a. CRP b. リウマトイド因子 c. 抗 Sm 抗体 d. 抗 DNA 抗体 e.血清γ‐グロブリン 【解答】d 【解説】 第７問 46 歳、女性。階段の昇り降りが困難となってきたため来院した。１か月前から両眼瞼周囲が赤く 腫れぼったくなったり、微熱が持続している。体温 37.2℃。脈拍 88/分、整。顔面に浮腫状紅斑 があり、両肘、中手骨指節間関節および近位指節間関節背面に紅斑を認める。 四肢近位筋の圧痛と筋力低下とを認める。血液所見は、赤血球386/μｌ、Hb 10.6/dl、 白血球 4600/μｌ 、血小板 18 万/μｌ、CK 1265 IU/l 、抗核抗体 320 倍。 この疾患でみられるのはどれか？2 つ選べ。 a. 嚥下障害 b. 非対称性の筋力低下 c. ポイキロデルマ d. 低補体血症 e. 皮膚硬化 【解答】a,c 【解説】 ・階段の昇り降りが困難（→筋力低下？） ・顔面に浮腫状紅斑があり、両肘、中手骨指節間関節および近位指節間関節背面に紅斑 （→ヘリオトロープ疹、ゴッドロン徴候） ・CK 1265 IU/l 、抗核抗体 320 倍 これらの身体所見、検査所見から皮膚筋炎が考えられる。 皮膚筋炎で発生する皮疹は、経過とともに色素沈着および脱失、皮膚萎縮、落屑、毛細血管拡張 をきたし、多形皮膚萎縮（ポイキロデルマ）の状態を呈する。 筋症状としては、近位筋を中心とした対称性の筋力低下、また咽頭筋群の筋力低下により嚥下障 害や嗄声をきたす。 第8 問 左頸部の脂漏性角化症。切除のデザインとして適切なのはどれか。図8 (a)～(e)
【解答】e 【解説】基本切除は、皺（Langer 割線）に沿って行う。 第9 問 平均的な表皮の厚さはどれか。 a. 0.002mm b. 0.02mm c. 0.2mm d. 2mm e. 20mm 【解答】c 【解説】 表皮は、0.2mm 程度。 角質層は、0.02mm 程度である。 第10 問 広範囲重症熱傷の急性期に行う治療として不適切なものを2 つ選べ。 a. 培養表皮移植 b. Z 形成術 c. 遊離皮弁移植 d. デブリードマン e. 分層植皮術 【解答】b,c 【解説】 広範囲熱傷では、早期のデブリードマンと植皮術を行う。 皮弁形成術は、行わない。 第11 問 31 歳の女性。1 週間前からの感冒症状のため、 スルピリンを投与された。しかし39.5℃まで 熱は上がり、眼瞼、口唇、肛門部がびらん化し 、全身のびまん性紅斑と広範囲の水疱、 びらん面を認める。（図11） この疾患で正しいのはどれか。 a. 脱毛を伴うことが多い b. 表皮細胞の壊死を認める。 c. ケブネル現象が陽性。 d. 血中抗基底膜部抗体が陽性。 e. KOH 検査で菌要素を認める。 【解答】b 【解説】TEN a.脱毛は、認められない。 c.ケブネル現象陽性となるのは、乾癬、扁平苔癬などで陽性となる。 d.天疱瘡などで陽性 e.真菌感染によるものではない。
第12 問 21 歳の女性、解熱薬の内服後、右前腕内側に 境界明瞭な暗赤色斑が出現。 以前にも同じ薬を内服し、同様の症状が見られた。 （図12） この疾患で誤っているものはどれか。 a. 同一部位に繰り返し生じる。 b. 皮膚粘膜移行部に生じやすい。 c. 水疱を生じることがある。 d. 軽快後に色素沈着を生じる。 e. 視力障害を伴う。 【解答】e 【解説】固定薬疹（←解熱薬の内服後、右前腕内側に境界明瞭な暗赤色斑、同じ薬を内服し、同 様の症状） 口囲、口唇、外陰などの皮膚粘膜移行部や四肢に好発。 水疱、びらんを伴うこともある。 色素沈着を残して治癒する。再度の薬剤接種により再発するたびに暗褐色色素沈着の度合いが 増す。 視力障害を伴うのは、SjS や TEN である。 第１３問 ６２歳女性。１ヶ月前より抗けいれん薬を内服している。 ３日前から３８度台の発熱、顔面はびまん性の潮紅と 強い浮腫を呈し、口囲を中心に丘疹、鱗屑、痂皮を 付着する。（図１３） この疾患で誤っているのはどれか。 a.リンパ節腫脹を認める b.好酸球増多を認める c.HHV-6 の再活性化が関与する d.原因薬物中止後すぐに軽快する e.異型リンパ球が出現する 【解答】d 【解説】薬剤性過敏症候群 ・1 か月前より抗けいれん薬を内服
・3 日前から 38 度台の発熱、顔面はびまん性の潮紅と強い浮腫を呈し、口周囲を中心に 丘疹、鱗屑、痂皮 薬剤によるアレルギー反応とHHV-6 の再活性化が関与していると考えられている。 カルバマゼピンなどの特定の薬剤を内服した2～6 週間後に発熱と急速に広がる紅斑が生じ、 肝機能障害や好酸球増多、末血異形リンパ球などを見る重症薬疹。 症状としては、原因薬物中止後も2 週間以上遷延する。 d.薬剤中止後も遷延化する a.b.c.e 診断基準 ▪ 1. 限られた薬剤投与後に遅発性に生じ、急速に拡大する紅斑。多くの場合、紅皮症に移 行する ▪ 2. 原因薬剤中止後も 2 週間以上遷延する ▪ 3. 38 ℃以上の発熱 ▪ 4. 肝機能障害 ▪ 5. 血液学的異常：a、b、c のうち 1 つ以上 ▪ a. 白血球増多(11,000/mm3 以上) ▪ b. 異型リンパ球の出現(5%以上) ←(e) ▪ c. 好酸球増多(1,500/mm3 以上) ←(b) ▪ 6. リンパ節腫脹 ←（a） ▪ 7. HHV-6 の再活性化 ←(c) 典型DIHS：1 - 7 すべて 非典型DIHS：1 - 5 すべて。ただし 4 に関しては、その他の重篤な臓器障害をもって代えることが できる。 第１4 問 55 歳男性。５日前に右背部から右前胸部にかけて ピリピリするような痛みを伴う皮疹に気付く。２日前 から同様の皮疹が顔面、上肢、背部などに出現。 過去にも同様の症状を生じたことがある。（図14） 鑑別すべき基礎疾患はどれか。 a.高血圧症 b.高脂血症 c.骨粗鬆症 d.悪性腫瘍 e.尿路感染 【解答】d
【解説】 痛みを伴う皮疹が右背部から右前胸部にかけて（１神経領域に一致し片側性）出現し、顔面・上 肢・背部に汎発化したことより、帯状疱疹が考えられる。 帯状疱疹が汎発化することはまれであるが、汎発化した場合には基礎疾患として免疫不全状態 や内蔵悪性腫瘍の合併を考慮する必要がある。 第１5 問 2 歳の男児。38℃の発熱とともに全身に紅斑を 認め受診。口唇周囲の写真を示す。（図15） この患者に最初に投与する薬剤はどれか。 a.アルブミン b.ヘパリン c.セフェム系抗菌薬 d.抗ヒスタミン薬 e.副腎皮質ステロイド 【解答】c 【解説】 ２歳の乳幼児に全身皮膚の発赤、口唇周囲に痂皮を伴うびらん、鼻孔周囲にも痂皮を認める。 わかりにくいが口周囲の放射線状亀裂を認める。以上より、診断はSSSS である。 c.内服ではなく、点滴で投与するのが基本。 e.感染部位への単独投与は悪化を招くため禁忌。 第１6 問 60 歳男性。指間の皮疹を主訴に来院。関節リウマチ で内服加療中。最近、指間にかゆみを伴う皮疹が 出現し、副腎皮質ステロイド軟膏外用で軽快しない。 （図１６） まず行う検査はどれか。 a.細菌培養 b.皮膚生検 c.KOH 法による直接鏡検 d.内服薬のリンパ節刺激試験 e.Tzanck 試験 【解答】d
【解説】 中高年女性に多い、指間の皮疹としてカンジダ性指間びらん症があげられる。ステロイド外用が 無効であることから湿疹性病変が否定され、真菌症と確定してよい。 a.症例文および画像所見から二次感染を疑う必要でない。 b.皮膚生検は観血的手技である。必要以上に行われるべきではない。 c.接触性皮膚炎や薬疹において、あるアレルゲンを確定させる目的で行う。 d.カンジダや白癬を疑った場合は必須である。直接鏡検で真菌の存在を確認してから抗真菌薬で の外用治療を開始するのが原則。 e.DLST。薬疹の原因薬剤を特定するテスト。患者リンパ球に被疑薬を添加し幼弱化反応の程度を 調べる。 第１７問 32 歳男性。38℃の発熱と、頚部リンパ節腫脹（図 17-1）、全身に融合しない紅色丘疹（図 17-2）を 認める。 誤っているのはどれか。 a.色素沈着は残さず治癒する b.奥さん（妊婦）へのワクチン接種を薦める c.同症状を呈する息子（７歳）は皮疹が消失するまで学校への出席停止 d.いわゆる三日ばしかである e.Forchheimer spot を認めることがある 【解答】b 【解説】 a.c.d.e.文章通り。Forchheimer spot とは軟口蓋にみられる赤い斑丘疹性発疹のことで風疹にみら
れる（麻疹や猩紅熱でもみられるとのこと）。
b.厚労省のホームページには、妊婦に風疹ワクチンは接種しない、との記載がありました。 第１8 問
正しいのはどれか。
a.熱傷予後指数(prognostic burn index)はⅢ度熱傷面積+1/2（Ⅱ度熱傷面積）で 10~15 を重傷 熱傷と定義している b.Ⅲ度熱傷は真皮は障害されるが、付属器が残存しているため、２週間ほどで上皮化する c.熱傷面積は成人は５の法則、小児は８の法則で計算する d.初期熱傷時に輸液量を換算する場合は、熱傷面積（%）×体重（kg）×１０ml/日の Baxter の公 式を用い、10%糖液を投与する。 e.浅達性Ⅱ度熱傷は痛みを伴う 【解答】d 【解説】 a. 熱傷予後指数＝Ⅲ度熱傷＋1/2(Ⅱ度熱傷面積)＋年齢。 >120：致死的 100~120：救命率 20% 80~100：救命率 50% <80：重篤な合併症や基礎疾患がなければ救命可能 b. 付属器の残存している浅達性Ⅱ度熱傷では毛包が中心となり表皮が再生し、受傷後１~２週間 で治癒する。しかし、付属器が障害される深達性II 度熱傷ではもっと時間がかかり III 度熱傷では 周辺からしか治らないので、植皮などの外科的治療が必要になる場合が多い。 c.成人は 9 の法則、小児は 5 の法則 d. Baxter の公式は体重（kg）×熱傷面積（％）×４（ml）。Baxter の公式ででた量の半分を最初の 8 時間で、残りは16 時間かけて投与する。初期輸液は乳酸加リンゲルを用いる。 e.文章通り。浅達性Ⅱ度は疼痛、水疱形成、水疱底赤色がみられ、1-2 週間で治癒する。 第１9 問 17 歳男性。朝食にパンを食べて１時間後に走って登校したところ、途中で蕁麻疹の出現、意識消 失を認め、救急車にて搬送された。これまでに数回同様のエピソードがある。 本疾患で有用な検査はどれか。 a.パッチテスト（貼布試験） b.ツァンクテスト c.皮膚毛細血管抵抗試験 d.ω-5-グリアジン e.薬剤リンパ球刺激試験
【解答】d 【解説】 食物依存性運動誘発アナフィラキシーを疑います。 ω-5-グリアジンは小麦アレルゲンコンポーネント(構成蛋白)の一つです。またアナフィラキシーであ るので、Ⅰ型アレルギーとしてIgE を検査します。 第20 問 22 歳女性。３日前から右耳に掻痒を伴う皮疹が出現したため受診した。３週間前よりピアス型イヤリ ングを使用していた。行うべき検査はどれか。 a.皮内試験 b.パッチテスト（貼布試験） c.ツァンクテスト d.薬剤リンパ球刺激試験（DLST） e.最小紅斑量試験 【解答】b 【解説】 診断は接触性皮膚炎。 接触性皮膚炎のアレルゲンを確定するためにパッチテストを行う。 予想される原因物質を健常皮膚（または背部）に貼付し、24~48 時間後に剥がして、その 20 分後、 72 時間後、1 週間後に発赤、小水疱などの反応があるかを判定する。発赤の大きさは判定に関係 しない。薬疹にも用いられることがある。 他の選択肢の検査についても十分に理解しておく必要がある。 a:皮内試験は、被検液を注射して、時間をおいて反応を見るもの。 即時型（Ⅰ型）は10~15 分後に判定し、蕁麻疹の抗原検査に有用である。 遅延型（Ⅳ型）は24~48 時間後に判定し、ツベルクリン反応などに用いられる。 c:ツァンクテストは、天疱瘡で Tzanck 細胞の検出に行われるほか、ヘルペスでウイルス性巨細胞の 証明にも利用できる。 d:リンパ球刺激試験（DLST）は、抗原としての薬物によるリンパ球の増殖を測定する方法。薬物ア レルギーの判定に用いる。 e: 最小紅斑量試験は、UVB を照射して、MED（皮膚に紅斑を生じさせる最小の光線量）を測定し て判定する。光線過敏症の検査として重要である。
第21 問 55 歳、女性。小麦摂取後の蕁麻疹、呼吸苦、意識消失を主訴に受診した。「茶のしずく」石鹸を 2 年間使用していたが、顔面の掻痒、浮腫性紅斑が出現したため1 か月前に中止した。既往歴では アレルギー性鼻炎あり。 この疾患で最も有用な検査はどれか。1 つ選べ。 a.皮内試験 b.パッチテスト(貼布試験) c.ツァンクテスト d.薬剤リンパ球刺激試験(DLST) e.プリックテスト 【解答】a 【解説】 アレルギー素因をもつ患者で、蕁麻疹が考えられます。蕁麻疹の検査として皮内反応、血清 IgE 測定、IgE RAST、紅色皮膚描記症、内服誘発試験が行われます。 第２２問 薬剤アレルギーの診断に有用な検査はどれか２つ選べ。 a.貼布試験 b.針試験 c.ツァンクテスト d.薬剤リンパ球刺激試験（DLST） e.プリックテスト 【解答】a,d 【解説】 a.貼布試験はⅣ型アレルギー反応の検査に有効であり、かつ侵襲が少ない。 b.針試験は皮膚に針を刺した 24~48 時間後に紅斑、丘疹または膿疱を生じるもので、Behcet 病の 診断に際して用いられ、特異度が高い。 c.ツァンクテストは水疱底を掻いて塗抹標本を作成し Giemsa 染色することで、棘融解し丸く変性し た表皮細胞を確認する。尋常性天疱瘡で陽性となる。また、ヘルペスや水痘でウイルス性巨細胞 が観察され、診断的価値が高い。 d.リンパ球刺激試験は被疑薬剤を患者のリンパ球に添加して増殖能を検討するものである。患者 のリンパ球が異常に活性化、幼弱化した場合が陽性で、原因薬物を特定できる。 e.即時型アレルギーを検査する方法である。
第２３問 口腔内に粘膜疹がよく出現するのはどれか。 a.水痘 b.膿疱性乾癬 c.伝染性軟属腫 d.伝染性膿痂疹 e.ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群 【解答】a 【解説】 a.水痘・帯状疱疹ウイルスにより生じる。軽度発熱し、紅暈を伴う緊満性水疱が眼瞼結膜、口腔内 を含む全身に生じる。 b.全身症状を伴う乾癬であり、無菌性膿疱が紅斑の上に生じる。口腔内には生じない。 c.いわゆるみずいぼ。小児の体幹、四肢に生じる。 d.いわゆるとびひ。黄色ブドウ球菌による感染症であり、夏に小児に生じることが多い。顔面、四肢、 体幹に水疱が生じるが、口腔内には生じない。 e.全身に症状がみられるが、粘膜病変は認められない。 第２４問 表皮に変化がみられるのはどれか。 a.蕁麻疹 b.網状皮斑 c.接触性皮膚炎 d.結節性紅斑 e.蜂窩織炎 【解答】c 【解説】 a.真皮における一過性の浮腫である。 b.真皮深層から皮下脂肪組織境界部付近における脈管の機能的障害や血管炎によりおこる。 c.表皮の海綿状態がみられる。それに伴って皮疹としては漿液性丘疹が出現する。接触性皮膚炎 を示唆する所見である。 d.皮下脂肪組織レベルの変化。皮下脂肪組織の分葉間隔壁での炎症細胞浸潤である。 e.皮下脂肪組織レベルの細菌感染症。黄色ブドウ球菌が原因となることが多い。
第25 問 皮膚掻痒をきたすのはどれか。２つ選べ。 a.慢性腎不全 b.神経線維腫 c.肝硬変 d.急性膵炎 e.直腸カルチノイド 【解答】a.c 【解説】 a.慢性腎不全や透析患者では代謝産物の排泄障害により、激しい痒みを訴える。 c.肝硬変をはじめとして胆汁鬱滞をきたす疾患は皮膚掻痒を引き起こす。 e.カルチノイド腫瘍とはセロトニン、ヒスタミンなどの生理活性物質を産生する腫瘍の総称であり、こ れらの物質の作用で皮膚紅潮を起こす。 第26 問（91A55） 疼痛を伴うのはどれか。 a.Bowen 病 b.先天性魚鱗癬 c.類乾癬 d.丹毒 e.酒さ様皮膚炎 【解答】d 【解説】 a.Bowen 病は表皮内癌である b.魚鱗癬とは皮膚が乾燥粗造がして落屑し、一見して魚や両生類の皮膚を思わせる状態をさす。 自覚症状に欠く。 c.類乾癬は炎症性角化症に属する。菌状息肉腫への移行に注意する必要がある。一般に自覚症 状に欠く。 d.丹毒は主に A 群β溶連菌による皮膚の深部感染症である。悪寒発熱を伴い、主に顔面に境界 明瞭な浮腫性紅斑が生じ、圧痛を伴う。 e.酒さ様皮膚炎はステロイドの長期外用を主な発症因子とする医原性皮膚疾患である。灼熱感・掻 痒を訴えるが疼痛はない。
第27 問 結節性の紅斑をきたすのはどれか a.アナフィラクトイド紫斑 b.強皮症 c.全身性エリテマトーデス d.ベーチェット病 e.サルコイドーシス 【解答】d,e 【解説】 原因として溶連菌などの感染、サルコイドーシス、Behcet 病が考えられる。 第28 問 壊疽性膿皮症に合併するのはどれか、２つ選べ a.潰瘍性大腸炎 b.全身性エリテマトーデス c.臀部慢性膿皮症 d.関節症性乾癬 e.Pringle 病 【解答】a,b 【解説】 壊疽性膿皮症は血管炎，γ グロブリン血症，RA，白血病，リンパ腫，C 型肝炎，SLE，サルコイドー シスに伴うことがある。 メルクマニュアル１８班 第29 問 Ｓweet 病の特徴はどれか、２つ選べ a.好酸球増加 b.ＣＲＰ低値 c.多発性浮腫性紅班 d.多発性紫斑 e.関節痛 【解答】c,e 【解説】 好中球の活性化によりもたらされる有痛性紅斑で、高熱、関節痛、白血球増多を伴う。 a × 好中球は上昇するが好酸球の上昇はみられない b × 上昇 ｃ ◯ 暗赤～紫紅色を呈する炎症症状の強い浮腫性、滲出性紅斑で、辺縁は堤防状に隆起。 ｄ × 通常は紫斑を生じない
第30 問 still 病の特徴はどれか、２つ選べ a. フェリチン高値 b.好酸球増加 c.融合しない皮疹 d.ケブネル現象 e.菌血症 【解答】a,d 【解説】 若年性関節リウマチ全身型が成人に生じた病気。16～35 歳で発病することが多く、患者の男女比 は、同じか、やや女性に多い。症状は、高熱、関節炎、皮疹に特徴があり、1 日に 1～2 回のピーク をもつ高熱とともに、胴体、四肢、顔面にサーモンピンク色の紅斑が現われる。この皮疹は、熱が下 がれば消え、典型的な場合には、ケブネル現象が見られる。 第31 問（98H8） 真皮メラノサイトから生じるのはどれか、２つ選べ a.太田母斑 b.類器官母斑 c.カフェオレ班 d.色素性母斑 e.蒙古班 【解答】a,e 【解説】 真皮メラノサイトの増生は、太田母斑、青色母斑、蒙古斑に認められる。 第32 問（105A2） １歳６カ月児健康診断でみられる皮膚疾患で最も頻度が高いのはどれか a.アトピー性皮膚炎 b.イチゴ状血管腫 c.サーモンパッチ d.尋常性魚鱗 e.伝染性軟属腫 【解答】a 【解説】 a 頭部、体幹、四肢にみられる湿潤性湿疹,近年増加傾向である。
第33 問（82B83 類似） .4 歳の男児。てんかん発作あり、頭部Ｘ線 CT スキャン像で脳室壁に石灰化像を 認められる。体幹に三つの葉状脱色素班がみられる。 今後、この患児に生じてくる皮疹はどれか、２つ選べ。 a,顔面の多発性丘疹 b.神経線維腫 c.カフェオレ斑 d.類器管母斑 e.爪囲線維腫 【解答】a,e 【解説】結節性硬化症 QB 参照 第34 問（80B85） １歳２カ月の女児。出生時より右前頭部から右頬部にかけて紅色斑が認められる。 3 か月前からけいれん発作がみられるようになった。 診断確定に有用な検査はどれか、２つ選べ a 染色体検査. b 皮膚生検. c 聴力検査. d.眼圧測定 e.頭部 X 線 CT スキャン 【解答】d,e 【解説】 出生時から認められる右前額部から右頬部にかけて紅色斑と痙攣発作というキーワードから Sturge Weber 症候群と診断させる。 ｄ 脈絡膜血管腫に伴い、緑内障、牛目。 E 髄膜血管腫、脳実質の石灰化が認められる。 第35 問 悪性黒色腫について正しいものを2 つ選べ。 a.化学療法が奏効する。 b.日本人の発生部位が足底が多い。 c.早期の診断にダーマスコピーは有効である。 d.センチネルリンパ節生検は治療法の確定には用いられない。 e.放射線治療法が奏効する。 【解答】b,c 【解説】 ｂ結節型、末端黒子型、表在型、悪性黒子型の４つの類型があり、日本人は前２者が多い。
早期の診断はダーマスコピーで行う。 a,e 外科療法と比較し、奏功率は良くない 第36 問 次のうちから正しいものを2 つ選べ。 a.脂漏性角化症は日光角化症の前癌状態である。 b.ヒトパピローマウィルスは有棘細胞癌の原因の一つである。 c.基底細胞癌は高率に転移する。 d.乳房外パジェット病はリンパ節転移しても予後良好である。 e.脈管肉腫は老人の頭部に転移する。 【解答】b,e 【解説】 ｂ 前駆症として熱傷、放射性皮膚炎、HPV 感染、白板症、Bowen 病がある。 e 血管肉腫は高齢者の前頭部～前額部に好発 c 転移はまれである。 第37 問 多発性Bowen 病について正しいものはどれか、２つ選べ a.アポクリン腺の豊富にある部位に生じやすい b.放射線治療が奏功する。 c.慢性湿疹と誤診されやすい d.血管への浸潤が強く、高率に転移する。 e.内臓癌を合併する頻度が高い 【解答】 【解説】 ｃ慢性湿疹や尋常性乾癬との区別が難しい場合がある。 e 肝臓がん、肺癌、膀胱癌を合併することがある。 ｂ外科的切除が原則で、高齢者や多発例では液体窒素による凍結療法やＣＯ２レーザー照射 なども行う。 a,d そのような記載はみつかりませんでした。 第38 問 ９６H１１ Darie 徴候がみられるのはどれか a.アトピー性皮膚炎 b.脂漏性角化症 c.肥満細胞腫 d.尋常性天疱瘡 e.尋常性乾癬 【解答】ｃ
【解説】 ｃ 肥満細胞症の患者の色素斑部を擦過すると、肥満細胞の脱顆粒を生じて、擦過部位に著しい 防振を形成する。この現象を Darier 徴候という。擦過後まもなく発赤して膨疹を認めることが多い が、十数分を要することもある。Darier 徴候陽性により、肥満細胞症を他の色素性疾患と鑑別でき る。 第39 問 １０１B６２ 悪性腫瘍を合併しやすいのはどれか、２つ選べ a.結節性硬化 b.Darier 病 c.皮膚筋炎 d.Sweet 病 e.尋常性乾癬 【解答】ｃ、ｄ 【解説】 ｃ 内臓悪性腫瘍に合併することが多い。 ｄ 白血病、MDS に合併する事が多い。 第40 問 高齢者に好発するのはどれか、2 つ選べ。 a. 乳房 Paget 病 b. 皮膚線維腫 c. 毛細血管拡張性肉芽腫 d. 肥満細胞腫 e. 脈管肉腫 【解答】 a, e 【解説】 a. 中高年女性に発生する、乳管の開口部に発生した乳管上皮由来の表皮内癌。基本的には乳 癌である。 b. 成人の四肢に好発し、直径数 mm〜2cm 程度の褐色調の隆起性結節を形成する。 c. 外傷が誘引となって生じた化膿性肉芽腫。小児の場合は顔面に、成人では体幹や四肢に好発 する。 d. 小児に好発するが、成人期までに自然治癒することが多い。大人で初発した場合は難治。 e. 高齢者の頭部、顔面に好発、不明瞭な暗赤紫紅斑と血疱、易出血性隆起性局面の形成。
第41 問 肉芽腫をきたす疾患はどれか。(1) a. 乳房外 Paget 病 b. Kaposi 肉腫 c. 皮膚筋炎 d. 菌状息肉症 e. スポロトリコーシス 【解答】e 【解説】スポロトリコーシス ・日本で最も頻度の高い深在性真菌感染症 ・土中の金が微小外傷を介して侵入、農業従事者や幼少児に好発 ・紅色の丘疹および膿疱が初発。硬い皮下結節や潰瘍を形成。 ・病理組織学的には星状体をもつ肉芽腫がみられる。スポロトリキン反応陽性。 ・イトラコナゾールなどの抗真菌薬、ヨウ化カリウム内服や温熱療法が有効 新しい皮膚科学 第2 版 p.514 第42 問 ケブネル現象を示すのはどれか、2 つ選べ。 a. Bowen 病 b. 扁平苔癬 c. 尋常性狼瘡 d. 菌状息肉症 e. 尋常性乾癬 【解答】 b, e 【解説】ケブネル現象 健常皮膚部に摩擦や日光などの刺激を加えると、病変を生じる現象。乾癬、扁平苔癬、扁平疣贅 などで陽性となる。 新しい皮膚科学 第2 版 p.70 第43 問 特定疾患治療研究事業対象疾患に含まれないものはどれか。 a. 神経線維腫症 I 型 b. 結節性硬化症 c. 皮膚筋炎 d. 尋常性天疱瘡 e. 表皮水疱症（接合部型） 【解答】 b 【解説】
＜特定疾患治療研究事業対象疾患＞（56 疾患）【平成 21 年】 「難治性疾患克服研究事業」において取り扱っている疾患のうち、診断技術が一応確立し、かつ難 治度・重症度が高く、患者数が比較的少ない為、公費負担の方法により受療を促進しないと原因 の究明や治療方法の開発等に困難をきたすおそれのある疾患。特定疾患対策懇談会の意見を聞 いて選定されている。公費負担制度の窓口は保健所。 subnote2012 p.96 皮膚科に関連する疾患としては、ベーチェット病、全身性エリテマトーデス、サルコイドーシス、 PM/DM、ITP、潰瘍性大腸炎、天疱瘡、悪性関節リウマチ、アミロイドーシス、表皮水疱症（接合 部型及び栄養障害型）、膿疱性乾癬、神経線維腫症などが挙げられる。 第44 問 83 歳、男性。母親が鹿児島県出身。抗 HTLV-1 抗体陽性。顔面 に皮疹が出現し（図44-1）、次第に大きくなるため近医を受診し、 当科を紹介された。前額部の皮疹から生検を施行し、そのHE 染色像を示す（図44-2）。同生検部のサザンブロッティング法では HTLV-1 proviral DNA のモノクローナルな組みこみを認めた。 (1) もっとも考えられるものはどれか。 a. 有棘細胞癌 b. 血管肉腫 c. 菌状息肉症 d. 成人 T 細胞白血病／リンパ腫 e. セザリー症候群 (2) 図 44-2 に示す病理組織像で関係ある語句を選べ。 a. 棘融解 b. 壊死性血管炎 c. 苔癬型組織反応 d. マンロー微小膿瘍 e. 異型なリンパ球様細胞の浸潤 (3) この疾患の治療で不適切なものを 2 つ選べ。 a. 放射線療法 b. 血漿交換療法 c. 免疫抑制剤 d. 副腎皮質ステロイドの局所注射 e. 副腎皮質ステロイドの全身投与 【解答】 (1) d (2) e (3) b, e
【解説】 (1) 母親が鹿児島県出身、抗 HTLV-1 抗体陽性、顔面に皮疹の性状から ATLL が最も疑われる。 生検部のサザンブロッティング法にてHTLV-1 proviral DNA のモノクローナルな組みこみが認め られたことからATLL の確定診断となる。最も頻度の高い皮膚 T 細胞リンパ腫である菌状息肉症や Sezary 症候群、他のウイルスに起因するリンパ腫（EB ウイルスなど）との鑑別が臨床上重要となる。 (2) a. × 棘融解は天疱瘡や Hailey-Hailey 病、Darier 病などで認められる。 b. × 皮膚アレルギー性血管炎で認められる。 c. × 真皮上層に帯状に浸潤するもの（苔癬様細胞浸潤）のことか？ d. × 角層下に現れた小さな膿疱で尋常性乾癬に特徴的。
e. ◯ ATLL は異型リンパ球（flower cell）の出現が特徴的。 (3)
皮膚型ATLL の治療は、ステロイド軟膏、紫外線照射、電子線を含む放射線照射、外科的治療、 IFN-γ投与などが行われる。 year note 2014G-76
皮膚型成人Ｔ細胞白血病リンパ腫（皮膚型ATLL）は、皮膚紅斑丘疹型、皮膚腫瘤型に分けられ ます。紅斑丘疹型はくすぶり型ATLL、腫瘤型はリンパ腫型 ATLL にそれぞれ類似した病型であり、 後者の予後もリンパ腫型とほぼ似ているとされています。皮膚紅斑丘疹型ATLL の治療は、副腎 皮質ステロイドホルモン軟膏の塗布（とふ）、紫外線治療、電子線治療、放射線治療、インターフェ ロン投与等です。一方、皮膚腫瘤型ATLL は、急性型、リンパ腫型 ATLL と同じような、強力な化 学療法の治療対象となります。 がん情報サービス http://ganjoho.jp/public/cancer/data/ATL.html
