全文
平成 年 月 日
本人（委任者） 住所 伊達市
フリガナ
氏名 ㊞
生年月日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 電話番号 （ ）
私は、下記のものを代理人と定め、次の事項に定める一切の行為を委 任します。
ついては、これによって生ずる一切の責任を私が負うこととし、貴職 にご迷惑はおかけいたしません。
窓口に来られる方（受任者） 住所
フリガナ
氏名 委任者との関
係
電話番号 （ ）
※氏名欄は個人名を記入下さい。
□委任事項
免許返納支援事業の申請及び受理に関すること。
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■実 施 日： 2014年5月～2017年3月. ■実施場所：
第1回 平成27年6月11日 第2回 平成28年4月26日 第3回 平成28年6月24日 第4回 平成28年8月29日
平成 26 年度 東田端地区 平成 26 年６月～令和元年６月 平成 26 年度 昭和町地区 平成 26 年６月～令和元年６月 平成 28 年度 東十条１丁目地区 平成 29 年３月～令和４年３月
実施期間 ：平成 29 年 4 月～平成 30 年 3 月 対象地域 ：岡山県内. パートナー：県内 27
