※ 納付済 や口 振替 場合 要
． 普通徴収 納期限 過 特別徴収へ 替 本人 納 う 必 伝え い
日 通知書 必要
※ 通知書 間 合わ い場合 電話連絡し
円
～ 円
※市処理欄
通知書 無
税額連絡 済 必要 し
/ TEL
． 普通徴収 納付書 重納付防止 残 納付書 納期未到来 添付し い
※市町村 異 成
特 別 徴 収 義 務 者
新規 場合 納入書 要 要 日
担当者 連絡先
係 氏名
特別徴収義務者
指 番 号
電話 ― ―
市町村使用欄
特別徴収切替届出
依頼
書
給 支 払 者
所在地 住 所
―
提出
リガナ 名 称
氏 名 代表者 職氏名印
㊞ 先 市町村長
法人番号
生 日 昭 和 成 日
替 特 別 徴 収
開始予
日納期 日現在
住 所
―
特別徴収 開始し 届 出 理 由
期別 ○ 囲 い
氏 名
期 以降
替希望
※ 普通徴収 納期限 過 特別徴収へ
． 歳以上 方 い 金所得 係 税額 給 特別徴収 追加 ． 用紙 足 い場合 コ し 使い い
給 所 得 者
添付書類
注意 項
※ 普通徴収 納期限 回あ 特別徴収へ 替 程 余裕 持 行 い 市町村 通知 発送期日 異 ．入社 ．そ 他
現在 住所
― ※ 日現在 住所 違う場合 記入し い
割 額 連 絡
必要 場合 記入し い
受給者番号
リ ガ ナ 旧 姓
