下記、枠内のすべての項目をお申込みのご本人さまが正確にご記入ください お申込日 お申込人氏 名
（自署）
同意印
令和 年 月 日
お
申 込 人
ご住所 〒 （ ）
－ － お名前
フリガナ
印
印
ご自宅電話番号 携 帯 電 話 番 号 生 年 月 日 年 齢
昭和平成
1. 男 2. 女 才 性別
〒
（ ） ご 職 業
ご職業
フリガナ 業 種 資本金 万円
従業員数 職種
勤務先名
所在地
資格・免許等
1 15人未満 2 15人以上 3 30人以上 4 100人以上 5 500人以上
入社（創業）
年月 年 月 役 職
所属部課名 電 話 番 号
ご
家 族
ご家族数同居の 人
所得合算の希望1.あり 2.なし
（ご本人を含む）
ご家族の収入
配偶者
その他（ ） 万円
万円 支払家賃
（賃借の場合）毎月 円
居住開始年月 年 月
定期預金残高 万円 万円
万円 万円
万円 万円
借入金合計 年間返済額合計
※ 現在残高のあるすべての借入金について、ご記入ください。
お取引先名（銀行・
クレジット会社名
お借入のご希望金額 万円
お借入のご希望時期 令和 年 月 日
ご希望返済期間 年
資金使途 連帯債務の希望
資金調達計画
調達方法 自己資金 本件借入
（所要資金）合 計
（ ）
うち借換対象金融機関名調達金額 借入期間 年間返済額
万円 万円
年
万円 年 万円
万円 万円
万円 年
万円 万円
年 万円
①
① ②
② 万円
物件の内容
所 在 地 都・県 市・町・村
面 積
土地
㎡ ㎡
建物
購入先・施工業者名 購 入 動 機
前年税込年収 万円 転職の
ご経験 転職前の職業
（勤務先名）
転職の理由
勤続年数前職 年
自由設計型住宅ローン仮審査申込書
株式会社 山梨中央銀行 御中 保証会社（銀行が指定する下記保証会社） 御中
【山梨中央保証 株式会社 または 全国保証 株式会社】
ご利用店名 山梨中央銀行 支店 ご利用口座番号（総合口座または普通預金）
ご 連 絡 先 1 お勤め先 2 ご自宅 3 携帯電話 ご都合の良い時間帯
●添付書類
1．売買契約書・工事請負契約書・物件のパンフレット等 2．不動産登記簿謄本・公図 3．所得証明資料 （上記の書類以外にも、審査のためにご提出をお願いすることがあります。）
●お申込みに際しましては、以下にご留意ください。
1．この申込書に基づく仮審査の結果は、ご融資を確約するものではありません。審査結果のご連絡後、別途正式な 申込手続きが必要となりますので、お申込みのご本人さまが借入希望店の窓口までお越しください。
2．この申込書の記載内容と正式にご提出いただく申込書および確認資料等の内容が相違している場合、あるいは 所定の団体信用生命保険にご加入いただけない場合にも、ご連絡した審査結果の内容にかかわらず、ローン利 用のご希望にそえない場合がございますので、あらかじめご了承ください。
１． お客さまが申込みまたは契約された事実に関する情報は、与信判断および与信後の管理のため、銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関に登録 され、当該機関の加盟与信事業者および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信事業者により利用されます。詳細内容は、別添の「個人情報の取 扱いに関する同意条項」をご確認ください。
1.会社員（正社員） 2.会社員（派遣・嘱託社員） 3.公務員 4.医師 5.専門サービス（弁護士・公認会計士・税理士・司法書士・
不動産鑑定士・通訳） 6.看護師 7.保険外務員 8.無職（収入あり） 9.自営業 10.その他（ ）
1. 正社員 2. 管理職 3. 会社役員 4. 会社社長 5. その他（ ）
（ ）
源泉徴収票の支払金額または 確定申告書の所得金額合計欄 の金額をご記入ください。1. 有2. 無
1. 持家 2. 家族持家 3. 社宅・寮 4. 借家 5. 賃貸アパート・マンション 6. 公団・公営住宅
7. その他（ ）
（お名前 ）
現在のお住まい 当行以外のお取引
1. 土地付住宅購入（新築・中古） 2. 住宅新築 3. マンション購入（新築・中古） 4. 土地購入 5. 借り換え資金 6. その他（ ）
1. 親子連帯債務 2. 夫婦連帯債務 3. 希望なし
1. 自己所有 2. 購入 3. 借地
（ ）
土 地： 万円建 物： 万円諸経費： 万円●お借入希望の山梨中央銀行の本・支店名を記入してください。なお、既にローンをご利用されている方は、ご返済口座のある店名と口座番号をご記入ください。
●審査結果はお電話等でご連絡いたします。審査結果のご連絡先および仮申込書の内容等に不明な点があった場合のご連絡先をご記入ください。
午前：午後 時頃から 時頃まで
店番 本人確認日時：
確認者
申込区分1. 債務者 2. 連帯債務者 3. 保証人 C I F
1. 店頭申込 2. 業者持込 銀行使用欄 私は、ローン借入申込みにあたり、別添の「個人情報の取扱いに
関する同意条項」を確認のうえ同意し、署名・捺印します。
２． 私は、この申込みにあたり、別添の「反社会的勢力の排除に関する表明・確約条項」を確認のうえ、表明・確約します。
３． 私は、この申込みにあたり、山梨中央保証株式会社に保証を依頼し、同社の保証が得られない場合には、全国保証株式会社に保証を依頼します。
４． 私は、この仮審査申込書による申込みに係る事務を「 」に委任します。ただし、諾否の回答等は私に対して直接行ってくだ さい。また、この申込みに関して貴行および保証会社が、諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、「 」に対して行う ことに同意します。
FAXでの
お申込みは ご郵送での
お申込みは 〒400-8790 甲府市丸の内一丁目20番8号 山梨中銀ダイレクトマーケティングセンター
年 月 日
1. 昭和 3. 令和 2. 平成
1.昭和2.平成 3.令和
23030（GP）2019.8
4 0 0 0 0 3 1
甲府市丸の内1丁目○−○
4 0 0 0 0 3 1
5 0
甲府市丸の内1丁目○−○ ヤマナカ タロウ
山中 太郎
山中 太郎
ヤマナカショウジ
山中商事（株）
山中 山中
○○
○○ ○○ ○○
○○
○○
○○ ○○ ○○
○○ ○○
700
70,000
200 100 30 8
25 2,200
10
055 ○○○ ○○○○
055 ○○○ ○○○○
○○○○
○○○○
○○○○
090 49
○○○ ○○○○
貴金属卸
営業一課 5,000
山本 花子
○○銀行 30
0 0
○○銀行
600 2,200
1,000 25
0 110
0
120 130
3,800 1,5002,500 110
本
4 5
山梨 中巨摩郡昭和
○○不動産（株）
1 2 3 4 5 6 7
ご記入上の注意事項
「自由設計型住宅ローン仮審査申込書」記入要領
1．必ず、お申込みされるご本人さまがご記入ください。
2．ご記入例にもとづき、ボールペンで太線の中をもれなく正確にご記入ください。
なお、ご記入もれがある場合は、仮審査申込書をご返却させていただくことがございます。
3．仮審査申込書にはお届出印をはっきりと押捺してください。
次のような場合は受付できません。
1．お申込みの内容につきまして、お客さまにご確認させていただく場合がございますのでご了承ください。
2．この仮審査申込書は、お客さまにご返却いたしません。
3．お申込後、10日程度経過して仮審査結果等の連絡がない場合は、仮審査申込書の未着も考えられま すので、お申込店または山梨中銀ダイレクトマーケティングセンター（0120－201862）までご照 会ください。
・不鮮明 ・重ね押し ・複数捺印
お申込みにあたって
ご 記 入 例
● 現住所をご記入く ださい。銀行お届 け住所と異なる場 合は銀行窓口で住 所変更をお願いし ます。
● 現在のお勤め先に ついて、（自営 業 の方はその事業内 容について）ご記 入ください。
● ご家族に収入があ る場合、ご記入く ださい。ない場合 は、0万円とご記入 ください。
● 仮審査結果および 当行からの問い合 わせの連絡先をご 記入ください。
● 電話番号、生年月 日は正確にご記入 ください。
● 職種は以下のよう にご記入ください。
事務・営業・
販売・労務・
運転手・技能・
技術・個人経営・
法人経営・接客・
その他
● お勤め先電話番号 は正確にご記入く ださい。
● 当行以外でのご預 金・お借入れの内 容についてもれな くご記入ください。
● 新築または購入を 予定されている所 在地をご記入くだ さい。
● 建設・購入予定の 土地および建物の 面積をご記入くだ さい。
● 午前9時から午後 5時までの間でご 記入ください。
下記、枠内のすべての項目をお申込みのご本人さまが正確にご記入ください お申込日 お申込人氏 名
（自署）
同意印
令和 年 月 日
お
申 込 人
ご住所 〒 （ ）
－ － お名前
フリガナ
印
印
ご自宅電話番号 携 帯 電 話 番 号 生 年 月 日 年 齢
昭和平成
1. 男 2. 女 才 性別
〒
（ ） ご 職 業
ご職業
フリガナ 業 種 資本金 万円
従業員数 職種
勤務先名
所在地
資格・免許等
1 15人未満 2 15人以上 3 30人以上 4 100人以上 5 500人以上
入社（創業）
年月 1. 昭和 3. 令和
2. 平成 年 月 役 職
所属部課名 電 話 番 号
ご
家 族
ご家族数同居の 人
所得合算の希望1.あり 2.なし
（ご本人を含む）
ご家族の収入
配偶者
その他（ ） 万円
万円 支払家賃
（賃借の場合）毎月 円 居住開始年月 1.昭和2.平成
3.令和 年 月
定期預金残高 万円 万円
万円 万円
万円 万円
借入金合計 年間返済額合計
※ 現在残高のあるすべての借入金について、ご記入ください。
お取引先名（銀行・
クレジット会社名
お借入のご希望金額 万円
お借入のご希望時期 令和 年 月 日
ご希望返済期間 年
資金使途 連帯債務の希望
資金調達計画
調達方法 自己資金 本件借入
（所要資金）合 計
（ ）
うち借換対象金融機関名調達金額 借入期間 年間返済額
万円 万円
年
万円 年 万円
万円 万円
万円 年
万円 万円
年 万円
①
① ②
② 万円
物件の内容
所 在 地
都・県 市・町・村 面 積
土地
㎡ ㎡
建物
購入先・施工業者名 購 入 動 機
前年税込年収 万円 転職の
ご経験 転職前の職業
（勤務先名）
転職の理由
勤続年数前職 年
自由設計型住宅ローン仮審査申込書
株式会社 山梨中央銀行 御中 保証会社（銀行が指定する下記保証会社） 御中
【山梨中央保証 株式会社 または 全国保証 株式会社】
ご利用店名 山梨中央銀行 支店 ご利用口座番号（総合口座または普通預金）
ご 連 絡 先 1 お勤め先 2 ご自宅 3 携帯電話 ご都合の良い時間帯
●添付書類
1．売買契約書・工事請負契約書・物件のパンフレット等 2．不動産登記簿謄本・公図 3．所得証明資料 （上記の書類以外にも、審査のためにご提出をお願いすることがあります。）
●お申込みに際しましては、以下にご留意ください。
1．この申込書に基づく仮審査の結果は、ご融資を確約するものではありません。審査結果のご連絡後、別途正式な 申込手続きが必要となりますので、お申込みのご本人さまが借入希望店の窓口までお越しください。
2．この申込書の記載内容と正式にご提出いただく申込書および確認資料等の内容が相違している場合、あるいは 所定の団体信用生命保険にご加入いただけない場合にも、ご連絡した審査結果の内容にかかわらず、ローン利用 のご希望にそえない場合がございますので、あらかじめご了承ください。
１． お客さまが申込みまたは契約された事実に関する情報は、与信判断および与信後の管理のため、銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関に登録 され、当該機関の加盟与信事業者および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信事業者により利用されます。詳細内容は、別添の「個人情報の取 扱いに関する同意条項」をご確認ください。
1.会社員（正社員） 2.会社員（派遣・嘱託社員） 3.公務員 4.医師 5.専門サービス（弁護士・公認会計士・税理士・司法書士・
不動産鑑定士・通訳） 6.看護師 7.保険外務員 8.無職（収入あり） 9.自営業 10.その他（ ）
1. 正社員 2. 管理職 3. 会社役員 4. 会社社長 5. その他（ ）
（ ）
源泉徴収票の支払金額または 確定申告書の所得金額合計欄 の金額をご記入ください。1. 有2. 無
1. 持家 2. 家族持家 3. 社宅・寮 4. 借家 5. 賃貸アパート・マンション 6. 公団・公営住宅
7. その他（ ）
（お名前 ）
現在のお住まい 当行以外のお取引
1. 土地付住宅購入（新築・中古） 2. 住宅新築 3. マンション購入（新築・中古） 4. 土地購入 5. 借り換え資金 6. その他（ ）
1. 親子連帯債務 2. 夫婦連帯債務 3. 希望なし
1. 自己所有 2. 購入 3. 借地
（ ）
土 地： 万円建 物： 万円諸経費： 万円●お借入希望の山梨中央銀行の本・支店名を記入してください。なお、既にローンをご利用されている方は、ご返済口座のある店名と口座番号をご記入ください。
●審査結果はお電話等でご連絡いたします。審査結果のご連絡先および仮申込書の内容等に不明な点があった場合のご連絡先をご記入ください。
午前：午後 時頃から 時頃まで
店番
本人確認日時：
確認者 申込区分
1. 債務者 2. 連帯債務者 3. 保証人 C I F
1. 店頭申込 2. 業者持込 銀行使用欄
私は、ローン借入申込みにあたり、別添の「個人情報の取扱いに 関する同意条項」を確認のうえ同意し、署名・捺印します。
２． 私は、この申込みにあたり、別添の「反社会的勢力の排除に関する表明・確約条項」を確認のうえ、表明・確約します。
３． 私は、この申込みにあたり、山梨中央保証株式会社に保証を依頼し、同社の保証が得られない場合には、全国保証株式会社に保証を依頼します。
４． 私は、この仮審査申込書による申込みに係る事務を「 」に委任します。ただし、諾否の回答等は私に対して直接行ってくだ さい。また、この申込みに関して貴行および保証会社が、諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、「 」に対して行う ことに同意します。
23030（GP）2019.8
FAXでの
お申込みは ご郵送での
お申込みは 〒400-8790 甲府市丸の内一丁目20番8号 山梨中銀ダイレクトマーケティングセンター
年 月 日
重要・お客さま控
必ず保管してください。
FAXでの
お申込みは ご郵送での
お申込みは 〒400-8790 甲府市丸の内一丁目20番8号 山梨中銀ダイレクトマーケティングセンター
下記、枠内のすべての項目をお申込みのご本人さまが正確にご記入ください お申込日 お申込人氏 名
（自署）
同意印
令和 年 月 日
お
申 込 人
ご住所 〒 （ ）
－ － お名前
フリガナ
印
印
ご自宅電話番号 携 帯 電 話 番 号 生 年 月 日 年 齢
昭和平成
1. 男 2. 女 才 性別
〒
（ ） ご 職 業
ご職業
フリガナ 業 種 資本金 万円
従業員数 職種
勤務先名
所在地
資格・免許等
1 15人未満 2 15人以上 3 30人以上 4 100人以上 5 500人以上
入社（創業）
年月 年 月 役 職
所属部課名 電 話 番 号
ご
家 族
ご家族数同居の 人
所得合算の希望1.あり 2.なし
（ご本人を含む）
ご家族の収入
配偶者
その他（ ） 万円
万円 支払家賃
（賃借の場合）毎月 円
居住開始年月 年 月
定期預金残高 万円 万円
万円 万円
万円 万円
借入金合計 年間返済額合計
※ 現在残高のあるすべての借入金について、ご記入ください。
お取引先名（銀行・
クレジット会社名
お借入のご希望金額 万円
お借入のご希望時期 令和 年 月 日
ご希望返済期間 年
資金使途 連帯債務の希望
資金調達計画
調達方法 自己資金 本件借入
（所要資金）合 計
（ ）
うち借換対象金融機関名調達金額 借入期間 年間返済額
万円 万円
年
万円 年 万円
万円 万円
万円 年
万円 万円
年 万円
①
① ②
② 万円
物件の内容
所 在 地
都・県 市・町・村 面 積
土地
㎡ ㎡
建物
購入先・施工業者名 購 入 動 機
前年税込年収 万円 転職の
ご経験 転職前の職業
（勤務先名）
転職の理由
勤続年数前職 年
自由設計型住宅ローン仮審査申込書
株式会社 山梨中央銀行 御中 保証会社（銀行が指定する下記保証会社） 御中
【山梨中央保証 株式会社 または 全国保証 株式会社】
ご利用店名 山梨中央銀行 支店 ご利用口座番号（総合口座または普通預金）
ご 連 絡 先 1 お勤め先 2 ご自宅 3 携帯電話 ご都合の良い時間帯
●添付書類
1．売買契約書・工事請負契約書・物件のパンフレット等 2．不動産登記簿謄本・公図 3．所得証明資料 （上記の書類以外にも、審査のためにご提出をお願いすることがあります。）
●お申込みに際しましては、以下にご留意ください。
1．この申込書に基づく仮審査の結果は、ご融資を確約するものではありません。審査結果のご連絡後、別途正式な 申込手続きが必要となりますので、お申込みのご本人さまが借入希望店の窓口までお越しください。
2．この申込書の記載内容と正式にご提出いただく申込書および確認資料等の内容が相違している場合、あるいは 所定の団体信用生命保険にご加入いただけない場合にも、ご連絡した審査結果の内容にかかわらず、ローン利用 のご希望にそえない場合がございますので、あらかじめご了承ください。
１． お客さまが申込みまたは契約された事実に関する情報は、与信判断および与信後の管理のため、銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関に登録 され、当該機関の加盟与信事業者および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信事業者により利用されます。詳細内容は、別添の「個人情報の取 扱いに関する同意条項」をご確認ください。
1.会社員（正社員） 2.会社員（派遣・嘱託社員） 3.公務員 4.医師 5.専門サービス（弁護士・公認会計士・税理士・司法書士・
不動産鑑定士・通訳） 6.看護師 7.保険外務員 8.無職（収入あり） 9.自営業 10.その他（ ）
1. 正社員 2. 管理職 3. 会社役員 4. 会社社長 5. その他（ ）
（ ）
源泉徴収票の支払金額または 確定申告書の所得金額合計欄 の金額をご記入ください。1. 有2. 無
1. 持家 2. 家族持家 3. 社宅・寮 4. 借家 5. 賃貸アパート・マンション 6. 公団・公営住宅
7. その他（ ）
（お名前 ）
現在のお住まい 当行以外のお取引
1. 土地付住宅購入（新築・中古） 2. 住宅新築 3. マンション購入（新築・中古） 4. 土地購入 5. 借り換え資金 6. その他（ ）
1. 親子連帯債務 2. 夫婦連帯債務 3. 希望なし
1. 自己所有 2. 購入 3. 借地
（ ）
土 地： 万円建 物： 万円諸経費： 万円●お借入希望の山梨中央銀行の本・支店名を記入してください。なお、既にローンをご利用されている方は、ご返済口座のある店名と口座番号をご記入ください。
●審査結果はお電話等でご連絡いたします。審査結果のご連絡先および仮申込書の内容等に不明な点があった場合のご連絡先をご記入ください。
午前：午後 時頃から 時頃まで
店番
本人確認日時：
確認者 申込区分
1. 債務者 2. 連帯債務者 3. 保証人 C I F
1. 店頭申込 2. 業者持込 銀行使用欄
私は、ローン借入申込みにあたり、別添の「個人情報の取扱いに 関する同意条項」を確認のうえ同意し、署名・捺印します。
２． 私は、この申込みにあたり、別添の「反社会的勢力の排除に関する表明・確約条項」を確認のうえ、表明・確約します。
３． 私は、この申込みにあたり、山梨中央保証株式会社に保証を依頼し、同社の保証が得られない場合には、全国保証株式会社に保証を依頼します。
４． 私は、この仮審査申込書による申込みに係る事務を「 」に委任します。ただし、諾否の回答等は私に対して直接行ってくだ さい。また、この申込みに関して貴行および保証会社が、諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、「 」に対して行う ことに同意します。
年 月 日
1. 昭和 3. 令和 2. 平成
1.昭和2.平成 3.令和
23030（GP）2019.8
個人情報の取扱いに関する同意条項
私は下記の個人情報の取得・保有・利用・提供に関する同意条項について同意したうえで、ローンの借入申込、保証委託申込、
ローン契約の締結を行います。
第１条 （個人情報の取得・保有・利用）
私は､ 個人情報の保護に関する法律（平成15年５月30日法律第57号）に基づき､ 株式会社山梨中央銀行（以下「銀行」といいま す。）、山梨中央保証株式会社および全国保証株式会社（以下「保証委託先」といいます。）が、本契約または保証委託先への保証委託 申込（以下「本保証申込」といいます。）と今後の取引にかかる与信判断および与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称 して「個人情報」といいます。）について保護措置を講じたうえで、必要な範囲で取得・利用することに同意します。
（１）氏名､年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含みます。）、メールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況など申込書 等に記入および申告した事項
（２）本申込に関する申込日、契約日、契約額、返済回数、など契約内容に関する事項
（３）本申込に関する返済開始後の利用残高、月々の返済状況
（４）本申込に関する私の返済能力を調査するため、または返済途上における返済能力を調査するため、私が申告した契約者の資 産、負債、収入、支出等、銀行および保証委託先が取得した取引利用履歴および過去の返済状況
（５）私または公的機関から､ 適法かつ適正な方法により取得した住民票等公的機関が発行する書類の記載事項
（６）「犯罪による収益の移転防止に関する法律」（以下「犯罪収益移転防止法」といいます。）に基づく本人確認書類の記載事項 第２条 （個人情報の利用目的）
１．銀行における個人情報の利用目的 （１）業務内容
①預金業務､為替業務､両替業務､融資業務､外国為替業務およびこれらに付随する業務
②投資信託販売業務、保険販売業務､金融商品仲介業務､信託業務､社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務および これらに付随する業務
③その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含みます。）
（２）利用目的
①各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため
②犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため
③預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため
④融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため
⑤お客さまの金融商品に関する知識や経験の程度、投資目的、資産の状況などに照らして、適切な金融商品やサービスのご提供 にかかる妥当性の判断のため
⑥与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合や債権譲渡（債権移転を含みます。）に際して個人情 報を譲受人（移転先を含みます。）に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
⑦他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行 するため
⑧お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
⑨市場調査およびデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため
⑩ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため
⑪提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため
⑫各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
⑬その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため （３）利用目的の特定
特定した個人情報の利用目的が、以下の他、法令等に基づき限定されている場合には、銀行は当該利用目的以外で利用いたし ません。
①銀行法施行規則第13条の６の６に基づき、銀行は、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関す る情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
②銀行法施行規則第13条の６の７に基づき、銀行は、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特 別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
２．第三者提供に関する同意事項 （１）保証委託先に係る同意事項
私は、前記の保証委託先への本保証申込にあたり、銀行が保有する以下①～⑨の私に関する個人情報が、次の目的により必要 な範囲で銀行から保証委託先に提供されることに同意します。
・委託先における保証申込および条件変更等の受付
・条件変更の審査・決定
・保証利用状況・可能性・資格の確認
・保証の審査・決定・保証取引の継続的な管理
・経営・金融・各種制度利用の相談の受付
・保証事業における市場調査等研究開発
・取引上の必要な各種郵便物の送付
・保証・審査基準の見直し
・各種保証制度・金融商品やサービスの各種提案
・保証料・保険料の算定および保証料の返戻
・信用保険・損失補償契約の相手方に提供する場合等適切な 業務の遂行に必要な範囲での第三者提供
・加盟する個人信用情報機関への提供
・法令等や契約上の権利の行使や義務の履行
・代位弁済請求の受付・代位弁済の審査
・求償権の行使
・その他私との取引の適切かつ円滑な履行
①氏名、住所、連絡先､家族に関する情報、勤務先に関する情報､資産・負債に関する情報､借入要領に関する情報等、本申込書な らびに付属書面等本保証申込にあたり提出する書面に記載の全ての情報（過去のものを含みます。）
②決算・税務申告に関する情報
③取扱品・サービス内容・取引先等経営内容に関する情報
④与信審査・条件変更審査内容に関する情報
⑤期限の利益喪失・法的整理・手形不渡等事故発生に関する情報（過去のものを含みます。）
⑥銀行における借入残高､借入期間､金利､返済額､返済日等本取引に関する情報（過去のものを含みます。）
⑦銀行における預金残高情報､他の借入金の残高情報・返済状況等、銀行における取引情報（過去のものを含みます。）
⑧延滞情報を含む本取引の返済に関する情報（過去のものを含みます。）
⑨銀行が保証委託先に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報
また、本保証申込および本取引に係る情報を含む保証委託先が保有する以下①～⑥の私に関する個人情報が､ 銀行による保証 審査結果・保証取引の状況の確認､代位弁済の完了の確認のほか、本取引および他の与信取引等継続的な取引に関する判断および それらの管理､ 加盟する個人信用情報機関への提供､ 法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必 要な各種郵便物の送付､保証・審査基準の見直し、金融商品やサービスの各種提案、その他私との取引が適切かつ円滑に履行され るために必要な範囲で、保証委託先から銀行に提供されることに同意します。
①氏名､住所､連絡先､家族に関する情報､勤務先に関する情報､資産・負債に関する情報､借入要領に関する情報等、本申込書な らびに付属書面等本申込にあたり提出する書面に記載の全ての情報（過去のものを含みます。）
②保証委託先での保証審査の結果に関する情報
③保証番号や保証料金額等、保証委託先における取引に関する情報
④保証委託先における保証残高情報､他の取引に関する情報等､銀行における取引管理に必要な情報
⑤銀行の代位弁済請求に対する代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続きに必要な情報
⑥代位弁済完了後の返済状況等に関する情報 第３条 （個人信用情報機関の利用・登録等）
１．私は､ 銀行および保証委託先が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当 該情報の提供を業とする者）および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登 録される契約内容､ 返済状況等の情報のほか､ 当該各機関によって登録される本人申告情報、不渡情報､ 破産等の官報情報を 含みます。）が登録されている場合には、銀行および保証委託先がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査を いいます。ただし､銀行法施行規則第13条の６の６および割賦販売法第39条等により､返済能力に関する情報については返 済能力の調査の目的に限ります。以下､同じ。）のために利用することに同意します。
２．私は､銀行が本申込に関して､銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合､その利用した日および本申込の内容等が同機 関に下表に定める期間登録され､同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
登 録 情 報
登 録 期 間 全国銀行個人信用情報センター
（ＫＳＣ） 株式会社日本信用情報機構
（ＪＩＣＣ）
銀行が加盟する個人信用情報機関を利
用した日およびその申告内容等 当該利用日から１年を超えない期間 当該利用日から６か月以内
３．私は､本申込による契約（以下「本契約」といいます。）に基づく下記の個人情報（その履歴を含みます。）が銀行または保証委託 先が加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され､同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員 によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいいます。ただし､ 銀行法施行規則第13条の６の６によ り､返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限ります。）のために利用されることに同意します。
登 録 情 報
登 録 期 間 全国銀行個人信用情報センター
（ＫＳＣ）
株式会社日本信用情報機構
（ＪＩＣＣ）
氏名､生年月日､性別､住所、（本人への郵 便不着の有無等を含みます。）、電話番 号、勤務先等の本人情報
下記の情報のいずれかが登録されてい る期間。
下記の情報のいずれかが登録されてい る期間。
借入金額､ 借入日､ 最終返済日等の本契 約の内容およびその返済状況（延滞､ 代 位弁済､強制回収手続､解約､完済等の事 実を含みます。）
本契約期間中および本契約終了日（完済 していない場合は完済日）から５年を超 えない期間
契約期間中および契約終了後５年以内 ただし、債権譲渡の事実に係る情報につ いては当該事実の発生日から１年以内
銀行が加盟する個人信用情報機関を利 用した日および本契約または本申込の
内容等 当該利用日から１年を超えない期間 当該利用日から６か月以内
不渡情報 第一回目不渡は不渡発生日から６か月
を超えない期間､取引停止処分は取引停 止処分日から５年を超えない期間
官報情報 破産手続開始決定等を受けた日から10
年を超えない期間 登録情報に関する苦情を受け、調査中で
ある旨 当該調査中の期間 当該調査中の期間
本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等
の本人申告情報 本人から申告のあった日から５年を超
えない期間 登録日から５年以内
登 録 情 報 登 録 期 間
株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）
氏名､生年月日､住所、電話番号、勤務先、
契約の種類、契約日、商品名、契約額、支
払回数、利用残高、月々の支払状況 下記の情報のいずれかが登録されている期間
本契約に係る申込みをした事実 保証委託先が個人信用情報機関に照会した日から６か月間 本契約に係る客観的な取引事実 契約期間中および契約終了後５年以内
債務の支払を延滞した事実 契約期間中および契約終了日から５年間
※全国銀行個人信用情報センターおよび株式会社シー・アイ・シーと提携する個人信用情報機関の加盟会員により利用される 個人情報は、上記情報のうち「債務の支払を延滞した事実」となります。
※株式会社日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関の加盟会員により利用される個人情報は、上記情報のうち「本契約 に係る申込みをした事実」「本契約に係る客観的な取引事実」となります。
４．私は、前項の個人情報がその正確性・最新性維持､苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタ リング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において､個人信用情報機関およびその加盟会員によっ て相互に提供または利用されることに同意します。
５．前記第４項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格､ 会員名等は各機関のホームページに掲載され ております。
（１）銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関
銀行・保証会社名 加盟する個人信用情報機関
株式会社 山梨中央銀行 全国銀行個人信用情報センター（ＫＳＣ）
株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）
山梨中央保証 株式会社 株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）
全国保証 株式会社 株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）
株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）
（２）個人信用情報機関の住所・連絡先等
個人信用情報機関 住所・連絡先等
全国銀行個人信用情報センター（ＫＳＣ）
〒100-8216 東京都千代田区丸の内1－3－1 ＴＥＬ：03－3214－5020 https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）
〒110-0014 東京都台東区北上野1－10－14 住友不動産上野ビル5号館 ＴＥＬ：0570－055－955
https://www.jicc.co.jp/
主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与 信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）
〒160-8375 東京都新宿区西新宿1－23－7 新宿ファーストウエスト15階 ＴＥＬ：0120－810－414
https://www.cic.co.jp/
主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報 機関
第４条 （個人情報の利用・提供の停止）
１．私は、本申込が不成立の場合であっても､第２項に規定する場合を除き､本申込に係る個人情報の利用・提供を停止できない ことに同意します。
２．銀行は、私が個人情報利用の停止を申し出たときは、第２条１．（２）利用目的⑩に規定している利用目的のうち､ 銀行の宣伝 物・印刷物の送付等の営業案内および提携先の宣伝物・印刷物の銀行発送物への同封等による送付について､遅滞なくそれ 以降の当該目的での利用を停止する措置をとるものとします。
第５条 （個人情報の開示・訂正等）
私は、個人情報の保護に関する法律（平成15年５月30日法律第57号）第25条から第27条に規定する開示・訂正等および前条に 規定する利用・提供の停止の手続きについては、下記窓口まで申し出ます。なお､個人信用情報機関に登録されている個人情報の 開示は､各機関で行います。（銀行・保証委託先ではできません。）
〔お問い合わせ窓口〕
○ 株式会社 山梨中央銀行 お客様サービス室
〒400-8601 山梨県甲府市丸の内１丁目20－８ ＴＥＬ（大代表）055-233-2111 ○ 山梨中央保証 株式会社 総務部総務課
〒400-0016 山梨県甲府市武田２丁目９－４ ＴＥＬ（代 表）055-220-3456 ○ 全国保証 株式会社 審査管理部
〒100-0004 東京都千代田区大手町２丁目１－１ 大手町野村ビル24階 ＴＥＬ03-3270-2560 第６条 （本同意条項に不同意の場合の取扱い）
銀行および保証委託先は私が本申込に必要な記載事項（契約書書面で契約者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合、およ び本同意条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本申込を断ることがあります。ただし、第２条１．（２）利用目的⑩に 同意しない場合でも､これを理由に銀行および保証委託先が本申込を断ることはないものとします。
第７条 （条項の変更）
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
第８条 （その他の明示事項）
〔事業者名〕 全国保証 株式会社
〒100-0004 東京都千代田区大手町２丁目１－１ 大手町野村ビル24階 ＴＥＬ（代 表）03-3270-2300 〔個人情報保護管理者〕 役職名 業務本部長
反社会的勢力の排除に関する表明・確約条項
１．私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、
社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」といいます。）に該 当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
（３）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団 員等を利用していると認められる関係を有すること
（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
（５）役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること ２．私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一つにでも該当する行為を行わないことを確約します。
（１）暴力的な要求行為
（２）法的な責任を超えた不当な要求行為
（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
（４）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて銀行の信用を毀損し、または銀行の業務を妨害する行為
（５）その他前各号に準ずる行為
３．私が、暴力団員等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項 の規定にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、借主との取引を継続することが不適切であると銀行 が判断する場合には、銀行から請求があり次第、銀行に対する一切の債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁済するものと します。
