N Engl J Med 2015;373(13):1220-1229.
慈恵医大ICU勉強会 2015.12.22
集中ケア認定看護師 小俣 美紀
Introduc>on
• 鎖骨下、内頚および大腿への中心静脈カテーテル 挿入は、感染、血栓形成、機械的合併症と関連性 がある。
• カテーテル関連血流感染(CRBSI)は、患者予後およ び医療費の増加に重大な影響を及ぼしている。
Introduc>on
• 短期的なCRBSIのリスクは、主に挿入部位のカテー
テル周囲の微生物のコロニー形成によって影響を 受ける。さらに、このコロニー形成は血栓形成にも 関与する。
• カテーテル関連深部静脈血栓症（CRDVT)の重要 性は不明だが、すべての血栓は塞栓を引き起こす 可能性があり、PEやDVTは重症患者において過少 診断されている可能性がある。
• 今回の研究は、前回著者らが行ったメタ解析の結 果に基づいている。
Crit Care Med.2012;40:1627-34.
目的：鎖骨下に挿入されたCVCが大腿、内頚と比較して 感染のリスクがより低いことを証明すること。
方法：MEDLINE(2000-2011),EMBASE(2000-2011),
Cochrane Library、リファレンスリスト、エキスパート推薦 の文献を検索。
Outcome：カテーテル平均挿入期間、1000カテーテル日
数あたりのCRBSI。
CRBSI 発生率 per 1000 catheter days
A. 鎖骨下 vs. 大腿 or 内頚 1.3 vs. 2.7
発生率比 0.50 (95%CI 0.33, 0.74)
B. 鎖骨下 vs. 内頚 1.3 vs. 2.6
発生率比 0.46 (95%CI 0.30, 0.70)
C.鎖骨下 vs. 大腿 1.1 vs. 3.6
発生率比 0.27 (95%CI 0.15, 0.48) いずれもP<0.001
Introduc>on
• このレビューをもとに、ICU入室中の成人患者の
CRBSIや症候性CRDVTのような主要な合併症のリ
スクはカテーテル挿入部位により違うのではない か、という仮説を立案
Methods
研究デザイン：多施設RCT、フランスの大学附属病院4 施設と総合病院5施設の10のICUが参加
研究期間：2011.12～2014.6 対象患者：
• ICU入室中の18歳以上
• 新たに穿刺するCVC（ガイドワイヤー下のカテーテル 交換は含まない）
• 鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈の少なくても2カ所 穿刺できる部位がある
• 1人の患者に複数のカテーテルが挿入されても可
Methods
除外患者：
• 皮下トンネルを使用したCVC挿入
• 穿刺可能な部位が1カ所のみ RandomizaVon
• 3カ所すべてカテーテル挿入が可能
➡1:1:1(three-choice scheme)
• 2カ所カテーテル挿入が可能
➡1:1(two-choice scheme)
• それぞれのICUで抗菌薬投与の有無についても含め 無作為化
Methods
手順＜挿入に関して＞
• 参加しているすべてのICUは、French Haute Autorité
de Santé checklistとU.S guidelines for prevenVng catheter-related infecVonsを使用
• ICUで少なくても50例のCVCを挿入したか、もしくは、
挿入の指導をした経験のある、スタッフ医師もしくは レジデントが行う
• Maximal sterile barrier precauVons：手指消毒、滅菌 手袋、滅菌長袖ガウン、キャップ、マスクを着用
Methods
手順＜挿入に関して＞
• 消毒薬や抗菌薬でコーティングしたカテーテルは使 用しない
• カテーテル挿入は、解剖学的ランドマークの使用、も しくはエコーガイド下でセルジンガー法で実施
• 内頚および鎖骨下に挿入後は、カテーテル先端が SVCに留置されていることおよび気胸の有無をX-Pで 確認
• カテーテルは採血や腎代替療法には使用しない
Methods
手順＜抜去に関して＞
• それぞれの施設の医師が判断
• 無菌的に抜去後、カテーテル先端を定量培養に提出
• カテーテル抜去の際に末梢血の培養を採取
• カテーテルを留置したままICUを退室する際には、末 梢血とCVCからの採血を同時に実施し、培養が陽性 になる時間差を観察
• カテーテル抜去後2日以内に症候性もしくは無症候 性DVTを発見するために、挿入部位に圧迫超音波検 査を実施
Methods
観察期間：ICU退室または死亡するまで観察 その他：
• Total DVT：症候性DVT + 無症候性DVT
• 死亡患者とカテーテルを留置しICUから退室した患者 の無症候性DVTについては調査していない
Methods
Primary outcome：
• カテーテル挿入から抜去後48時間までに発生した主 要なカテーテル関連合併症（CRBSIと症候性DVT）
CRBSIの定義：カテーテル先端培養と末梢血培養から
同じ菌が検出される
皮膚常在菌によるCRBSI：2つの末梢血培養からカテー テル先端培養と同じ菌が検出される
症候性DVTの定義：患者に徴候があり、圧迫超音波検 査で診断されたもの
Methods
Secondary outcome:
• カテーテル先端のコロニー形成までの時間
• Total DVT発症までの時間
• カテーテル挿入中と抜去後48時間の主要な機械的 合併症の発生率
機械的合併症の定義
• 入院治療が必要なレベル（grade 3）
• ただしチェストチューブ挿入が必要な気胸はgrade3と して分類
Methods
統計学的分析：
• サンプルサイズを3333人と算出
• IntenVon-to-treatで分析
• 割り付け通りにカテーテルが挿入できなかった患者 は、per-protocolで分析
Results: Screening and randomiza>on
3027人の患者に3471の
CVCが挿入
2532(72.9%)のCVCが
1:1:1Three-choice-scheme でランダム化
内頚845
大腿844
鎖骨下843
全体を通して3154(90.9%)
のCVCがランダムかされた
内頚1174(91.4%) 大腿1114(95.1%) 鎖骨下866(85.2%)
Results: Baseline characteris>cs
年齢、性別、SAPSⅡ、BMI、糖尿病、癌、AIDS、好中球数、気管切開、抗菌薬投与、
抗凝固療法、経静脈栄養の比較をしているが、大きな差はない
Results: Catheter-related and procedural characteris>cs
• CVC挿入時は、どの部位で もアルコールベースの消 毒薬を使用していることが 多い
• 解剖学的ランドマークの使 用は、鎖骨下と大腿に挿 入する際に有意に多い
• 挿入に要する時間は、大 腿が有意に早い
• CVC留置期間の中央値は、
5日間
• CVC抜去理由は、不必要 になったからが最も多く、
死亡、CRBSI疑いが続く
Results: Complica>ons
鎖骨下、内頚、大腿合わせて50 件のprimary outcome events (CRBSI,症候性DVT)が発生
鎖骨下8件 1.5/1000ｶﾃｰﾃﾙ日 内頚20件 3.6/1000ｶﾃｰﾃﾙ日 大腿22件 4.6/1000ｶﾃｰﾃﾙ日 鎖骨下で有意に発生件数が少 ない P=0.02
主要な機械的合併症は、大腿 で有意に少ない
P=0.0047
鎖骨下18件、内頚12件、
大腿6件
気胸は、鎖骨下で13件 内頚で4件
Results: Inten>on-to-treat pairwise comparisons
• Primary outcomeのリスクは、大腿と内頚が鎖骨下より有意に高い。それぞれ
P=0.03,P=0.04
• Secondary outcomeであるカテーテル先端のコロニー数、DVT発生件数についても鎖
骨下で有意に少ない（P＜0.001）
• 主要な機械的合併症は大腿が鎖骨下より有意に少ない(P=0.03)が、他の部位間の 比較では有意差がない
Discussion
• 鎖骨下静脈では、CRBSIと症候性DVTのリスクが減 少していた。
• これらのことは、CDCのカテーテル関連感染症予 防に関するガイドラインで示されている「成人患者 では、内頚や大腿より鎖骨下を使用する」という推 奨とも一致している。
• しかし、一方で鎖骨下静脈のカテーテル挿入は、
機械的合併症の増加と関連があった。
Discussion
• 本研究におけるCRBSIの発生率の低さは、他のICU のデータと一致している。
• 挿入部位によるCRBSIと症候性DVTの発生率の違 いは、カテーテル先端のコロニー形成とtotal DVT の違いと一致している。
• Total DVTの発生については慎重に解釈されるべ
き。挿入されたカテーテルの半数以上は調査して いない、無症候性DVTに至ってはまったく調べられ ていないから。
Discussion
• 鎖骨下静脈でCRBSIと症候性DVTのリスクが減少し ていたという結果の理由
Ø 鎖骨下静脈は他の2つの静脈より血管に到達 するまでの距離が一般的に長い
Ø 鎖骨下は皮膚に付着する菌量が最も少なく、
比較的ドレッシングがはがれにくい
Ø 鎖骨下カテーテルは血栓との関連が低い
• Grade3以上の機械的、感染、血栓に関する全体
的なリスクは、3つの挿入部位間で似通っていた。
Discussion
• すべての合併症を同じように考慮すると、理想的 なCVC挿入部位はない。
• しかし、
Ø カテーテル留置期間が長引けば長引くほど感 染や血栓のリスクは増加するが、機械的合併 症は増加しない。
Ø 鎖骨下静脈穿刺に伴う機械的合併症は、エ コーガイド下で実施することや経験により減ら すことができる
Ø 気胸は迅速に診断し、治療することができるが、
CRBSIやDVTはそうではない。
Limita>ons
• エコーガイド下のCVC挿入については無作為化さ れていなかった。そのため機械的、感染的な合併 症のリスクに影響を及ぼした可能性がある。1つの RCTにおいてカテーテル感染の減少がエコーの使 用と関連があったが、その後の大規模観察研究で は確認されていない。
• クロルヘキシジン清拭やクロルヘキシジン含有ド レッシングは使用しなかった。これが挿入部位によ る感染のリスクに影響を及ぼしているかは明らか ではない。
Limita>ons
• PICCについては検討していない。ICU患者では、
PICCはCVCと同程度の感染リスク、より高い血栓症 のリスクがある。
Conclusion
• 鎖骨下静脈へのカテーテル挿入は、内頚静脈、大 腿静脈のどちらと比較してもCRBSIと症候性DVTの リスクが低かった。
• しかしながら、鎖骨下は主に気胸の機械的合併症 のリスクが高かった。
感想
• ICUでは、鎖骨下静脈へのCVC挿入はあまり経験し たことがない。
• CVC挿入時は、ほとんどのケースでエコーガイド下 で行っているため、今後は鎖骨下穿刺が増加する ことになるのか
• 挿入に要する時間も感染のリスクを増加させるこ とになるので、安全に挿入するための患者のアセ スメントやナースの準備・介助も重要
