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Ⅰ．はじめに
摂食嚥下障害は食物を認知し，捕食し，咀嚼が必要 なものの場合は咀嚼し唾液と混和することで食塊を形 成し，口腔から胃へ至る過程の，いずれか 1 つ以上の 過程に何らかの問題があることによって生じる．その 原因は脳血管障害の後遺症や進行性疾患，口蓋裂や口 腔周囲の悪性腫瘍の術後など多岐にわたる．しかし，
これまで報告されてきた摂食嚥下障害症例の多くは，
機能的または器質的な問題により生じた症状が主であ る．一方で，摂食嚥下機能の機能低下や摂食嚥下器官 の形態異常がないにもかかわらず，嚥下時に伴う痛み であるとされている嚥下痛1 ）は嚥下障害とは区別し て扱われる2 ）
．しかし，嚥下痛が生じると，喫食意欲
の低下に加え，QOL（Quality of Life）が低下するこ とは想像に難くない．嚥下痛をきたす原因には，急性 咽頭炎など日常経験する疾患1 ）も含まれていること もあり珍しくない．このように，多くの者が経験する＊
Corresponding author:
新潟リハビリテーション大学医療学部リハビリテーション学科言語聴覚学専攻
〒958－0053 新潟県村上市上の山 2 －16 Tel：0254－56－8292
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症例報告
口蓋扁桃摘出術後の嚥下痛により QOL 低下を来した症例
阿志賀 大 和＊・大 平 芳 則
新潟リハビリテーション大学 医療学部リハビリテーション学科 言語聴覚学専攻
〔受付：平成29（2017）年10月30日〕
〔受理：平成29（2017）年11月21日〕
キーワード：口蓋扁桃摘出術，嚥下痛，喫食困難，QOL
要旨 摂食嚥下障害の原因には，嚥下痛が生じるものも含まれ，嚥下痛をきたすものには放射線治療による 粘膜炎などの炎症や，術後後遺症などがある．今回，IgA 腎症の治療の一環として，口蓋扁桃摘出術を行っ た後，嚥下痛により喫食困難をきたした症例を経験し，QOL の観点から考察した．症例は手術翌日より，
経口摂取開始するも嚥下痛が強く，喫食困難であった．本人の内省として「ご飯を食べて元気を付けている のか，元気をなくしているのかわからない」ということも聞かれた．症例は，術後，嚥下機能自体には著明 な低下はみられなかったが，嚥下痛により術前に比べ食事摂取の量は低下し，食事時間は大きく延長した．
漸次的に術前の状態へ改善したが，嚥下痛が著明な時の様子から，嚥下痛は患者の QOL に与える影響が大 きいと考えられた．そのため，言語聴覚士は嚥下痛を軽減するようアプローチする必要があると考えられ る．
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阿志賀大和
にもかかわらず，嚥下痛に関する報告は少ない．つま り，言語聴覚士（ST：speeh-language-hearing therapist）
は，摂食嚥下障害に起因する誤嚥性肺炎や窒息などの ような医学的問題だけでなく，嚥下痛により生じる症 例自身の QOL の低下に対し，これまで以上に目を向 けることは重要であると考える．
今回，IgA 腎症の治療の一環として，口蓋扁桃摘出 術（扁摘）を行った後，嚥下痛により喫食困難をきた した症例を経験し，「食事を楽しむ」という QOL の 観点から嚥下痛を呈する症例に対する ST の関わりに ついて考察したので報告する．
IgA 腎症3 ）とは，腎炎徴候を示唆する尿所見を呈 し，優位な IgA 沈着を糸球体に認め，その原因とな り得る基礎疾患が認められないもので，本症例が行っ た扁摘＋ステロイドパルス療法（パルス療法）は IgA 腎症の尿所見を改善し，腎機能障害の進行を抑制する 可能性があるとされ，わが国で広く行われている3 ）
．
術後合併症として最も多いのが咽頭痛で，基本的には 嚥下痛であり3 ），術後ほとんどの症例が嚥下痛を呈す るとされる4 ）．
なお、本論文執筆にあたって症例本人には同意を得 ている。
Ⅱ．症 例 1
．症例情報
男性，29歳（手術時）
．
診断名：IgA 腎症．既往歴：特記すべき事項なし．
現 病歴：18歳時，進学に必要な健康診断書作成のため 受診した際に，尿検査にて潜血反応陽性を指摘され 経過観察を行うものの，健康診断や定期受診で断続 的に尿検査にて潜血反応は陽性であった．就職（22 歳）を機に病院を変更した後も潜血反応陽性が持続 し，服薬治療を開始するが改善を認めないため，腎 生検を行い IgA 腎症と確定した．その後，服薬治 療を継続していたものの改善見られず尿蛋白も陽性 となったため，200X 年 Y 月に他院にて扁摘とパル ス治療を施行．
2
．口腔構音器官評価（術後 1 日目）
・発話明瞭度：術前 1 ，術後1.5（痛みによるものと 判断）
．発話にて開鼻声を認め，本人からも「息が鼻
に抜けるようだ」，「話していると，のどちんこが舌の 後ろの方に当たることがある」という内省が聞かれ た．・嗄声：G2R0B0A2S0
．発話明瞭度と同様に痛みによる
ものと判断．・RSST： 3 回 /30sec，口峡部嚥下痛著明．
・MWST：段階 4 ，口峡部嚥下痛著明．
・口腔衛生状態：舌苔が多量に付着し不良であった．
・その他情報：元来，症例自身は早食いの方だったと のこと．また、術前は嚥下痛などの喫食について特記 すべき情報はなかった．
3
．経 過
手術翌日より，ペースト食を開始するも嚥下痛が強 く全量摂取は困難で，唾液嚥下も困難な様子であっ た．術後 2 日目には食事形態を変更するが，やはり嚥 下痛が強いため， 3 日目には一旦ペースト食へ食事形 態を戻すこととなった．食事に要する時間は 1 食あた り 1 時間程度であった．その後，徐々に食事形態を変 更し，術後約 1 週間で嚥下痛が当初に比べ軽減してき たため，果汁100％のジュースの摂取を試みた．しか し，「飲み込んだ時の痛みが強くて 1 口飲んで，残り は家族にあげた」とのことで，摂取できる食事形態に も制限がみられ，食べたいものが食べられない状況が 生じていた．食事時間は依然として 1 時間弱を要して いた．また，この時期に「イモ類など繊維が多い物や 酸味のあるもので痛みが強いように思う」，「ご飯を食 べて元気を付けているのか，元気をなくしているのか わからない」という食事を楽しみとして感じられてい ない旨の発言が聞かれた．
その後，術創部からの出血もなく，術後の経過が順 調であったため退院となったが，退院時まで食事に要 する時間が大きく短縮することはなかった．
Ⅲ．考察
1
．喫食困難の原因について
今回，口腔内の術後に強い嚥下痛のため喫食困難を きたした症例を経験した．その根拠として，脳神経疾 患やその他神経疾患の既往はなく，術後にも嚥下関連 器官に運動や感覚の麻痺がないこと，口蓋扁桃を摘出 した以外の器質的変化はなかったことが挙げられる．
これらのことから，本症例が喫食困難を生じた原因は 術創部の痛みに起因する嚥下痛であると考えられた．
また，嚥下痛が術後に生じたものであるとする理由 については，扁摘後患者はそのほとんどが嚥下痛を呈 するとされていること4 ），術前には嚥下痛などの喫食 を困難にする既往が本症例はなかったにもかかわらず 術後に著しい嚥下痛が出現したことが挙げられる．扁
口蓋扁桃摘出術後の嚥下痛によりQOL低下を来した症例
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摘後に嚥下痛が生じるのは咽頭期においては口蓋弓を 形成する口蓋，舌，口蓋咽頭筋の収縮が起こる時に最 も術創が刺激されることになるからと言われてお り5 ），本症例も同様の機序であったと推測される．2
．嚥下痛と QOL 低下の関連について
扁摘後患者は咽頭痛，嚥下痛ため術後数日は食事が 十分にとれないとされている5 ）
．評価上の嚥下機能自
体には著明な低下はなかったにもかかわらず，本症例 も先行研究と同様に術後しばらくは術前に比べ食事時 間が大幅に延長する，食事や水分摂取の際に全量摂取 できないといったことが生じていた．食事は日常生活 行動の中で楽しみの 1 つとされている6 ）．しかし，扁
摘後は，疼痛があるにもかかわらず，食事をしなけれ ばならないという苦痛が伴うと言われている5 ）．本症
例からも「ご飯を食べて元気を付けているのか，元気 をなくしているのかわからない」という内省が聞か れ，食事を摂取すること自体が本人にとって大きな負 担となり，食事を楽しむことができていないことが推 測された．このことは，症例にとって食事自体が有意 義な時間，楽しみな時間であるかという側面も評価，検討すべき点であることを示唆するものといえよう．
さらに，本症例は痛みによりジュース，特に酸味の強 いものや根菜類など繊維質が多く含まれる食物の嚥下 時に痛みが大きくなるなど，本人が摂取可能または摂 取しようと思う食物にも制限が生じていた．食事を楽 しむ，食事に関心をもつなどの食生活における質の向 上は，生活の質の向上に重要な役割を担っているとさ れており7 ），食事時の嚥下のたびに痛みを伴い，食事 内容の制限が生じていた本症例は QOL が低下してい たことが推測される．
3
．嚥下痛に対する対応について
本症例は，食事形態や量，食事時間のいずれも，術 後から徐々に術前の状態へと改善していった．しか し，嚥下痛を著明に生じていた時の様子や内省から，
嚥下痛は患者の QOL に与える影響が大きいと推測さ れた．しかし，扁摘後の食事に関し，食事内容にて食 べている時の痛みや食べやすさをコントロールするの は困難であり，摂取カロリー量をあげるためには食事 の味や見た目をよくするべきである5 ）とも言われて いる．このようなことから，ST には本症例のような 症例に対して，個別に食べやすい食事形態や食材，食 事の温度，嚥下方法などを調整し，食欲がわくような 見た目の食事を提供できるように管理栄養士や調理師 と相談しつつアプローチすることが必要であろう．
さらに，原因疾患によっては嚥下痛に対して投薬を
行うことで改善が期待できることもある8 ）
．そのた
め，今回報告した症例に対しては，食事時間に合わせ た痛み止めの内服などの工夫も必要であったかもしれ ない．Ⅳ．結論
口蓋扁桃摘出術後の嚥下痛により，一過性に喫食困 難をきたした症例を経験し，嚥下痛は QOL に影響を 与えることが考えられた．
ST は本症例のような患者に対して，個別に食欲が わくような工夫を行うことが重要であると考えられ た．
本論文の要旨は，第 1 回新潟県言語聴覚士会学術大 会（新潟市）にて発表した．
文献
1 ）高野信也，荒牧元，岡村由美子，他：咽頭痛症例と嚥下痛 症例の統計的観察，耳鼻臨床，89（12）：1487-1491，1996．
2 ）川見典之，岩切勝彦：嚥下障害・嚥下痛－「飲み込みにく いです」「食べ物がつかえます」，medicina，54（6）：842- 845，2017．
3 ）松尾清一監，厚生労働省難治性疾患克服研究事業進行性腎 障害に関する調査研究班編：エビデンスに基づく IgA 腎症 診 療 ガ イ ド ラ イ ン2014， 株 式 会 社 東 京 医 学 社， 東 京，
1-86，2015．
4 ）椿茂和，星宏，正田 芳郎：非ステロイド系消炎剤注射用 Ketoprofen の口蓋扁桃摘出術後嚥下痛に対する効果－第 II 相臨床試験－，耳鼻臨床，72 （6）： 801-811，1979．
5 ）門田舞，今井貴夫，伊東真人，他：口蓋扁桃摘出術術後の 食事摂取量の比較，耳鼻臨床，100（3）：231-236，2007．
6 ）小坂信子：在宅高齢者の Q.O.L － PGC モラールスケール・
フェイススケールを用いた調査から－，日本赤十字秋田短期 大学紀要，12：47-53，2007．
7 ）會退友美，赤松利恵，林芙美，他：成人期の食に関する主 観的 QOL（subjective diet-related quality of life（SDQOL））
と食知識，食習慣の関連，栄養学雑誌，71（3）：163-170，
2013．
8 ）望月優一郎，徳丸岳志，洲崎春海：成人急性咽頭・扁桃炎
患者に対するガレノキサシンと レボフロキサシンの臨床効
果に関する比較検討，耳展，54（5）：372-379，2011．
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阿志賀大和
A patient who suffered from decrease of QOL due to odynophagia after tonsillectomy: a case report
Hirokazu Ashiga，Yoshinori Ohdaira
Speech-Language and Hearing Therapy Course, Department of Rehabilitation, Faculty of Allied Health Sciences, Niigata University of Rehabilitation
〔Received: 30 October, 2017〕
〔Accepted: 21 November, 2017〕
Key words: tonsillectomy, odynophagia, dysphagia, QOL
Abstract Causes of eating / swallowing disorder include swallowing pain, and causes of swallowing pain
