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清武地域自治区 地域協議会委員 応募用紙
ふりがな 性別 生
年 月 日
大正
昭和 年 月 日 平成
（平成３０年７月１日現在： 歳） 氏 名
男 ・ 女
住所等
〒 － 宮崎市清武町
（アパート等 ） 連絡先（自宅電話 携帯電話 ）
勤務先・学校等 （電話 ）
１．地域活動団体（市民活動団体、ＮＰＯ等含む）に所属している場合は、その名称と活動内容を記入し てください
２．応募の動機を記入してください
整理 番号
※記入しないこと
３．地域コミュニティの活性化に向けた考えを記入してください
４．地域協議会委員としてどのような役割を担いたいか記入してください
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