規制対象外井戸設置
前立会願
成 月 日
あ
先
成
田
市
長
所 在 地
願 人 会社 工場名
代 表 者
変更
規制対象外井戸 設置につい 新設をしたい 係官 立会を 願いし す
廃止
井 戸 を 設 置 す 工 業 者 名
井 戸 設 置 場 所
井 戸 ス ト ナ 位 置
地 表 面 メ ト
井 戸 揚 水 機 吐 出 口 断 面 積
方 セ ン チ メ ト 設計値
予 定 工 期 月 日 ら 月 日
立会予定 月日 シン 管 月 日
揚 水 機 月 日
工 施 工 者 シン 管 電話番号
住 所 氏 名 揚 水 機 電話番号
変 更 前 許可又 届出 月日許 可 又 届 出 番 号スト ナ 位置吐 出 口 断 面 積
(変更 場合 ) 月 日
備考：スト ナ 位置 以 あ 場合 併記す こ 例：200ｍ～210ｍ 215ｍ～250ｍ 添付書類：1.位置図 案内図 2.敷地内井戸配置図
