自費
自費
自費
自費撤去に
撤去に
撤去に係る
撤去に
係る
係る
係る償還
償還
償還申請書
償還
申請書（個人
申請書
申請書
（個人
（個人・個人事業者
（個人
・個人事業者
・個人事業者
・個人事業者）
）
）
）
平成 平成 平成 平成 年年 年年 月月 月月 日日日日札
札
札
札
幌
幌
幌
幌
市
市
市
市
長
長
長
長
宛
宛
宛
宛
私は、平成30 年北海道胆振東部地震により損壊した下記の被災家屋等について、その全部又は公 費撤去を前提として家屋等の一部を撤去することを業者に委託しました。 ついては、委託に要した費用についての償還を申請します。申請者
申請者
申請者
申請者（
（
（撤去の
（
撤去の
撤去の契約者
撤去の
契約者
契約者
契約者）
※枠内を記入してください。 申 請 者 住所 〒 氏 フリ 名 ガナ 実印 電 話 自宅（ ） － 携帯（ ） － 生年月日 （明・大・昭・平 年 月 日生） 家 屋 等 所 有 者との関係 □本人 □本人以外（ ） 申 請 代 理 人 住所 〒 氏 名 フリガナ 印 電 話 （ ） － 申請者との 関係 □配偶者 □子 □兄弟 □その他（ ） 連 絡 先 ※決定通知等の送付先になります □申請者と同じ □申請代理人と同じ 住所 〒 氏 名 フリガナ 電 話 （ ） － 記 記 記 記被災
被災
被災
被災家屋
家屋
家屋
家屋等
等
等の撤去の
等
の撤去の
の撤去の
の撤去の概要
概要
概要
概要
※枠内を記入してください。 り災場所 〒 札幌市 区 （アパート、ビル等の場合、名称 ） 所在地番 札幌市 区 被害の程度 □全壊 □大規模半壊 □半壊 ※り災証明書の被害状況 家屋等の現況 □全部を撤去済 □一部を撤去済（一部の撤去は、残置された被災家屋等を札幌市の「被 災家屋等の撤去制度」により撤去する場合に限る。） 契約日 平成 30 年 月 日 ※平成 30 年 11 月 30 日までの日付 支払金額 （消費税込） 円 家屋等所有者 （共有者がいる 場合は代表者） □申請者と同じ □申請者と異なる 氏名 備考 自費撤去（家屋等） （様式１－１）償還
償還
償還
償還申請に係る
申請に係る
申請に係る
申請に係る申
申
申
申し
し
し出及び
し
出及び
出及び同意
出及び
同意
同意
同意
１ 償還申請を行うにあたり、以下の点について申し出ます。 （１）申請に係る被災家屋等の撤去について、当該被災家屋等の関係権利者（所有者、相続権者、抵当権 者、差し押さえている債権者、借家人等）の同意を得ていること。 （２）本申請を含む当該撤去に関する一切の事務を申請者が行うことについて、当該被災家屋等の所有権 者（所有者、相続権者）の同意を得ていること。 ２ 償還申請を行うにあたり、以下の点について同意します。 （１）この自費撤去に係る償還申請書及びその添付書類について、事実と異なる記載があり、それにより 札幌市に損害が発生した場合には、申請者が責任を持って賠償すること。 （２）申請に係る被災家屋等の撤去に関して、札幌市が申請者に支払う金額（以下「償還額」という。） は、札幌市が定めた基準に照らし、被災家屋等の撤去のために必要と認められる費用に限られること から、撤去業者への支払金額を下回ることがあること。 （３）万が一、権利等に関して紛争が生じた場合は、申請者（所有者と異なる場合は、申請者及び所有者） の責任において解決すること。 （４）札幌市が償還に関する事務を行うために必要な範囲で、当該被災家屋等の固定資産税の評価、賦課 及び撤去に関する情報を関係機関に照会すること。また、札幌市の職員が現地を確認するために敷地 内に立ち入ること。 （５）第三者の所有する被災家屋等の撤去を撤去業者に依頼した者は、その依頼に要した費用のうち、償 還額の分については、今後、当該被災家屋等の所有者から受け取らないこととし、既に受け取ってい る場合は、当該被災家屋等の所有者に返金すること。 （注記） ■代理人による申請の場合は、申請者の委任状（実印）・印鑑登録証明書を添付してください。 ■申請者が被災家屋等の所有者と異なる場合は、償還申請に係る申し出及び同意書を添付してください。氏名（自署）
氏名（自署）
氏名（自署）
氏名（自署）
実印
【受付
【受付
【受付
【受付処理欄
処理欄
処理欄】
処理欄
】
】
】
管理番号 対応者印 母屋（住宅など）の階数 母屋（住宅など）の構造 用途 □木造 □軽量鉄骨造（Ｓ造） ↑軽量鉄骨系プレハブ家屋を含む □重量鉄骨造（Ｓ造） □鉄筋コンクリート造（ＲＣ造） □鉄骨鉄筋コンクリート造（ＳＲＣ造） □その他（ ） □専用住宅 □共同住宅 □併用住宅 □店舗 □事務所 □その他( ) 母屋(住宅など)の延床面積 ㎡ 特記事項自費撤去
自費撤去
自費撤去
自費撤去に係る償還
に係る償還
に係る償還申請書（法人）
に係る償還
申請書（法人）
申請書（法人）
申請書（法人）
平成 平成 平成 平成 年年 年年 月月 月月 日日日日札
札
札
札
幌
幌
幌
幌
市
市
市
市
長
長
長
長
宛
宛
宛
宛
私は、平成30 年北海道胆振東部地震により損壊した下記の被災家屋等について、その全部又は公 費撤去を前提として家屋等の一部を撤去することを業者に委託しました。 ついては、委託に要した費用についての償還を申請します。申請者
申請者
申請者
申請者（
（
（撤去の契約者
（
撤去の契約者
撤去の契約者）
撤去の契約者
※枠内を記入してください。 申 請 者 所在地 〒 法人名 フリガナ （代表者 フリガナ ） 代表者印 電 話 （ ） － 資本金 円 従 業 員 数 名 家屋等所有者 との関係 □ 本人 □ 本人以外（ ） 申 請 代 理 人 住所 〒 氏 名 フリガナ 印 電 話 （ ） － 申請者との 関係 □社員（所属 ） □その他（ ） 連 絡 先 ※決定通知等の送付先になります □申請者と同じ □申請代理人と同じ 住所 〒 氏 名 フリガナ 電 話 （ ） － 記 記 記 記被災家屋等の撤去の概要
被災家屋等の撤去の概要
被災家屋等の撤去の概要
被災家屋等の撤去の概要
※枠内を記入してください。 り災場所 〒 札幌市 区 （アパート、ビル等の場合、名称 ） 所在地番 札幌市 区 被害の程度 □全壊 □大規模半壊 □半壊 ※り災証明書の被害状況 家屋等の現況 □全部を撤去済 □一部を撤去済（一部の撤去は、残置された被災家屋等を札幌市の「被災 家屋等の撤去制度」により撤去する場合に限る。） 契約日 平成 30 年 月 日 ※平成 30 年 11 月 30 日までの日付 支払金額 （消費税込） 円 家屋等所有者 （共有者がいる 場合は代表者） □申請者と同じ □申請者と異なる 氏名 備考 自費撤去（家屋等） （様式２－１）償還申請に係る申し出及び同意
償還申請に係る申し出及び同意
償還申請に係る申し出及び同意
償還申請に係る申し出及び同意
１ 償還申請を行うにあたり、以下の点について申し出ます。 （１）申請に係る被災家屋等の撤去について、当該被災家屋等の関係権利者（所有者、相続権者、抵当権 者、差し押さえている債権者、借家人等）の同意を得ていること。 （２）本申請を含む当該撤去に関する一切の事務を申請者が行うことについて、当該被災家屋等の所有権 者（所有者、相続権者）の同意を得ていること。 ２ 償還申請を行うにあたり、以下の点について同意します。 （１）この自費撤去に係る償還申請書及びその添付書類について、事実と異なる記載があり、それにより 札幌市に損害が発生した場合には、申請者が責任を持って賠償すること。 （２）申請に係る被災家屋等の撤去に関して、札幌市が申請者に支払う金額（以下「償還額」という。） は、札幌市が定めた基準に照らし、被災家屋等の撤去のために必要と認められる費用に限られること から、撤去業者への支払金額を下回ることがあること。 （３）万が一、権利等に関して紛争が生じた場合は、申請者（所有者と異なる場合は、申請者及び所有者） の責任において解決すること。 （４）札幌市が償還に関する事務を行うために必要な範囲で、当該被災家屋等の固定資産税の評価、賦課 及び撤去に関する情報を関係機関に照会すること。また、札幌市の職員が現地を確認するために敷地 内に立ち入ること。 （５）第三者の所有する被災家屋等の撤去を撤去業者に依頼した者は、その依頼に要した費用のうち、償 還額の分については、今後、当該被災家屋等の所有者から受け取らないこととし、既に受け取ってい る場合は、当該被災家屋等の所有者に返金すること。 （注記） ■代理人による申請の場合は、申請者の委任状（実印）・印鑑登録証明書を添付してください。 ■申請者が被災家屋等の所有者と異なる場合は、償還申請に係る申し出及び同意書を添付してください。法人名
法人名
法人名
法人名
代表者氏名
代表者氏名
代表者氏名
代表者氏名
代表者印
【受付
【受付
【受付
【受付処理欄
処理欄
処理欄】
処理欄
】
】
】
管理番号 対応者印 母屋（住宅など）の階数 母屋（住宅など）の構造 用途 □木造 □軽量鉄骨造（Ｓ造） ↑軽量鉄骨系プレハブ家屋を含む □重量鉄骨造（Ｓ造） □鉄筋コンクリート造（ＲＣ造） □鉄骨鉄筋コンクリート造（ＳＲＣ造） □その他（ ） □専用住宅 □共同住宅 □併用住宅 □店舗 □事務所 □その他( ) 母屋（住宅など）の延床面積 ㎡ 特記事項委
委
委
委
任
任
任
任
状
状
状
状
受任者
住所
氏名
に、
上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
１
平成 30 年北海道胆振東部地震でり災した下記の被災家屋等の自費撤去に係
る償還申請書及び当該申請に必要な書類を札幌市長へ提出すること。
２
申請に係る書類に不備がある場合に、当該申請書の提出を取り下げ、又は
使用印を用いて加筆修正をすること。
３
上記１及び２のほか、当該申請に関して必要な一切の権限に関すること。
以上
平成
年
月
日
住所（所在）
委任者
氏名（名称及び代表者）
実印
生年月日
（明・大・昭・平）
年
月
日
連絡先
（
）
－
※ 委任者が法人の場合、生年月日は不要です。 ※ 委任者の印は、印鑑登録証明書と同じ印（実印）を押し、印鑑登録証明書（原本） を１通添付してください。また、法人の場合は、代表者印を押印し、印鑑登録証 明書（原本）を 1 通添付してください。 記 被災家屋等の名称 （アパート・ビル等の場合） 所在地番 札幌市 区 ※ 登記事項証明書に記載されている地番をご記入ください。 自費撤去（家屋等）（様式３－１） 使用印自費
自費
自費
自費撤去
撤去
撤去
撤去に係る契約締結の確認
に係る契約締結の確認
に係る契約締結の確認書
に係る契約締結の確認
書
書
書
平成 平成 平成 平成 年年 年年 月月月月 日日 日日 氏名（名称及び代表者） 私は、下記のとおり、平成 30 年北海道胆振東部地震により被害を受けた被災家屋等の 撤去に係る契約を締結しました。 記 １ 契約の締結日 平成 30 年 月 日 （平成 30 年 11 月 30 日以前に限る。） ２ 契約金額（消費税込み） 円 ３ り災場所 札幌市 区 ４ 契約の委託者 住所（所在） 氏名 （名称及び代表者名） 実印 ５ 契約の受託者 住所（所在） 会社名 代表者名 代表者印 電話番号 自費撤去（家屋等）（様式４－１）償還申請
償還申請
償還申請
償還申請に
に
に
に係
係
係
係 る申し出及び
る申し出及び
る申し出及び同意書
る申し出及び
同意書
同意書
同意書
平成 平成平成 平成 年年年年 月月月月 日日 日日 札 札 札 札 幌幌幌 幌 市市 市市 長長長長 宛宛 宛宛 １ 私は、償還申請に関して、以下のとおり申し出ます。 （１）当該被災家屋等の撤去について、当該被災家屋等の関係権利者（所有者、相続権者、抵 当権者、差し押さえている債権者、借家人等）の同意を得ていること。 （２）下記申請者が、本申請を含む当該撤去に関する一切の事務を行うことについて、当該被 災家屋等の所有権者（所有者、相続権者）の同意を得ていること。 ２ 私は、償還申請に関して、以下のとおり同意します。 （１）償還申請に係る償還金を下記申請者が受領すること。 （２）当該被災家屋等の撤去及び本申請を含む当該撤去に関する一切の事務に関して関係権利 者との間で紛争が生じた場合は、所有者の責任において、申請者とともに誠意をもって対 応すること。 （３）札幌市が償還に関する事務を行うために必要な範囲で、当該被災家屋等の固定資産税の 評価及び賦課に関する情報を閲覧・照会すること。また、札幌市の職員が現地を確認する ために敷地内に立ち入ること。 記 〒 住 所（所在） 氏 名 （名称及び代表者名） 実印 電話番号 ( ) - 被災家屋等 被災家屋等 被災家屋等 被災家屋等 所在地番 の所在地番 の所在地番 の所在地番 の所在地番 被災家屋 被災家屋 被災家屋 被災家屋等等等等 の所有者 の所有者 の所有者 の所有者 申請者 申請者 申請者 申請者 住 所（所在） 氏 名 （名称及び代表者名） 自費撤去（家屋等）（様式５） ※ 印鑑登録証明書と同じ印（実印）を押印し、印鑑登録証明書（原本）を１通添付してください。 また、法人の場合は、代表者印を押印し、印鑑登録証明書（原本）を1 通添付してください。撤去した被災家屋等の一覧
撤去した被災家屋等の一覧
撤去した被災家屋等の一覧
撤去した被災家屋等の一覧
札幌市長 宛 平成 年 月 日 申請者 氏名 （名称及び代表者） 実印 私は、生活環境保全上の支障を除去するため、下記の被災家屋等を自費により撤去しま した。 り災場所 札幌市 区 撤去した被災家屋等 被災家屋等 棟数など 床面積・構造（母屋のみ記入） 母屋（り災証明書が発行され た家屋等） ・住宅 ・共同住宅 ・その他 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿棟 床面積 構造 3階： ㎡ 造 2階： ㎡ 造 1階： ㎡ 造 合計： ㎡ ※母屋以外に撤去したものがある場合は、記載してください。 ※母屋以外のもの（例：車庫、カーポート、物置、塀など）を撤去した場合は、それらの 被災状況（傾いている、破損しているなど）が分かる写真を提出してください。 ※塀を撤去した場合は、その塀の構造（ブロック塀、コンクリート塀など）と塀の高さ、 長さを配置図に記載してください。 ※「車庫」とは屋根と壁があるもの。「カーポート」とは壁が無く屋根と柱で構成されてい るものです。 自費撤去（家屋等）（様式 6）申請者 氏名 （名称及び代表者） 【撤去した被災家屋等の配置図】 ・枠内に敷地全体が収まるように記載してください（道路、方位を記入してください）。 ・敷地内で撤去した家屋等が分かるように記載撤去した家屋等が分かるように記載撤去した家屋等が分かるように記載撤去した家屋等が分かるように記載してください。（撤去した家屋等には「撤 去」と記載してください。 ・家屋等には、「住宅」「車庫」などを明示してください。
自費撤去（家屋等） （様式７－１） 撤去確認書 下記のとおり、申請のあった自費撤去に係る費用の償還について、当該撤去の完了を確認しました。 記 【申請内容】 １ 管理番号 ２ り災場所 札幌市 区 ３ 所在地番 札幌市 区 ４ 申請者氏名（法人名） ５ り災状況 □全壊 □大規模半壊 □半壊 （り災証明書の被害状況） ６ 被災家屋等 被災建築物 □住家 □非住家 上記以外で撤去したもの（札幌市の積算に加えたものに限る。） ※該当する項目の□にチェックをつけてください。 【確認内容】 １ 撤去確認者氏名 ２ 確認日 平成 年 月 日 ３ 完了の状況 □完了 □未完了 ４ 特記事項
自費撤去（家屋等） （様式８－１）
札築保第
号
平成
年（
年）
月
日
償
還
金
交
付
額
決
定
通
知
書
申請者 住 所（所在） 氏 名（名称及び代表者） 様 札幌市長 秋 元 克 広 償 還 金 交 付 額 の 決 定 に つ い て 平成 年 月 日付けで申請のあった自費撤去に係る費用の償還について、平成 30 年北海道 胆振東部地震に係る被災家屋等の撤去及びがれきの処理を既に自費で実施した者への費用償還に関す る要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり交付額を決定したので通知します。 記 管理番号 １ 償還金交付決定額 ¥ － ２ り災場所 札幌市 区 ＊ 交付の条件は、次のとおりとします。 (１) 請求書（札幌市指定のもの）を、本通知の発行日から起算して３０日を経過する日までに、市長に提 出すること。 (２) 要綱の規定に違反したとき、虚偽の申請又は不正な手段によって不当に償還を受けようとし、又は受 けたことが明らかになったとき、法令等に違反していることが判明したときは、償還の決定の一部又 は全部を取り消すとともに、既に交付されたものについては返還を命ずるものとする。 【問い合わせ先】 〒060－8611 札幌市中央区北１条西２丁目 札幌市都市局建築保全課 ＴＥＬ：011-211-2816自費撤去（家屋等） （様式 9－１）
札築保第
号
平成
年（
年）
月
日
償
還
金
不
交
付
決
定
通
知
書
申請者 住 所（所在） 氏 名（名称及び代表者） 様 札幌市長 秋 元 克 広 平成 年 月 日付けで申請のあった自費撤去に係る費用の償還について、下記の理由 により不交付と決定しましたので、平成 30 年北海道胆振東部地震に係る被災家屋等の撤去及びがれき の処理を既に自費で実施した者への費用償還に関する要綱第８条第２項の規定により通知します。 記 管理番号 り災場所 ※不交付とした理由 【問い合わせ先】 〒060－8611 札幌市中央区北１条西２丁目 札幌市都市局建築保全課 ＴＥＬ：011-211-2816平成 年 月 日 札 幌 市 長 宛 申請者 住所（所在） （契約者） 氏名 （名称及び代表者名） 実印 申請代理人 住所 氏名 印
