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<はじめに> 平成 20 年 3 月 地元台東区を始め近隣区のケアマネジャーを対象に 在宅生活を送る認知症や精神疾患を抱えた高齢者について 一緒に学び共に地域で支えていくために 高齢者のメンタルケアを考える会 を発足しました 今回は第 5 回及び第 6 回の勉強会を 勇美財団からの助成金を頂いて行い

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Academic year: 2021

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全文

(1)

2010 年度 在宅医療助成

研究テーマ

「ケアマネージャーを対象とした在宅

医療の研修を希望するグループ及び団体」

申請者:川﨑 清嗣

所属機関:医療法人社団 心清会

所在地:台東区上野

7-11-13 弥彦ビル3F

(2)

<はじめに> 平成20 年 3 月、地元台東区を始め近隣区のケアマネジャーを対象に、在宅生活を送る認知症や精神 疾患を抱えた高齢者について、一緒に学び共に地域で支えていくために【高齢者のメンタルケアを考 える会】を発足しました。 今回は第5回及び第6回の勉強会を、勇美財団からの助成金を頂いて行いました。 <第5回研修内容> 研修テーマ:統合失調症の対応と実際 研修日:平成22 年 8 月 25 日(水) 場所:台東区民会館 9 階特別会議室(大) 時間:18:30~20:00 参加者:77 名 今回は、高齢者の統合失調症にスポットをあてました。 高齢者の統合失調症に対して地域で介護保険サービスを利用しながら生活を送っている方に対して ケアマネジャーとして知っておいてもらいたいポイント等について専門医からの話をさせて頂きまし た。 研修会を終え、最近は精神疾患を抱えた方の高齢化が進み、十分なサポート体制のない中で地域生 活を送っている方が多いことやケアプランを立てるケアマネジャーの大変さがわかりました。地域の 高齢者の為に精神疾患について知識を深めようというケアマネジャーの熱意が伝わり、今後は事例検 討など行うのはどうかという声も聞かれました。 <第6回研修内容> 研修テーマ:うつ病の対応と実際 研修日:平成23 年 2 月 25 日(金) 場所:台東区民会館 第5会議室 時間:18:30~20:00 参加者:計65 名 前回からの精神疾患シリーズで今回は、うつ病にスポットをあてました。 前回統合失調症をテーマにした際に、それ以外の精神疾患についても幅広く理解を深めたいとの要望 から今回のテーマが決まりました。 高齢者に多いうつ病ですが、治る病気と理解して、患者が安心感を持てるような接し方をするよう になどと実際のケアマネジメント場面において実践して頂ければと、実際の当院の事例にそってお話 しました。

(3)

担当されている利用者以外にも介護をしているご家族の“介護うつ”等について精神科医からもっ と話を聞きたいとの声がきかれました。 <まとめ> まだまだ小さな取り組みではありますが地域で精神科医療を提供するにあたり、地元で頑張られる ケアマネジャーを始めとした関係者との連携を強化すべく、このような会を継続的に行う必要性があ ると感じています。 今後も継続して勉強会を開催して欲しいとケアマネジャーからの要望もありますので、我々で出来 ることを地道に頑張りたいと思います。

(4)

平成22年

8月

25日

水曜日

18:30~20:00

(18:00受付開始)

台東区民会館

特別会議室(大)

(産業貿易センター台東館9階)

日頃より大変お世話になっております。

残暑厳しき折、皆様におかれましてはいかがお過ごしでしょうか。

さて、私達は今年4月に浅草に移転し

浅草ファミリークリニック

として

気持ちを新たに業務に励み、早いもので3ヶ月が経ちました。

つきましてはこの度、当院のお馴染みでもあります

『高齢者のメンタルケアを考える会』を開催することとなりました。

5回目となる今回は「統合失調症」をテーマとし、

介護現場でもみられるような問題点や対応法について

当院理事長の講演・皆様との意見交換を行う予定でございます

台東区民会館

所在地 台東区花川戸2-6-5 地下鉄銀座線(渋谷~浅草)浅草駅徒歩5分 都営浅草線(西馬込~押上)浅草駅徒歩8分 私鉄 東武鉄道 浅草駅徒歩5分 つくばエクスプレス浅草駅徒歩9分 ※駐輪場あり

困ったわ…

どうすれば?

身近にいらっしゃ

いませんか?

また、遅ればせながら、終了後に当院紹介を兼ねて内覧会及び懇親会を行う予定です。

併せてのご参加をお待ち申し上げております。

当院

(5)

5回

高齢者のメンタルケアを考える会

~統合失調症の対応と実際~

(6)

当院紹介

●外来部門

●在宅部門

・訪問診療

・精神科訪問看護

●認知症デイケア

(7)

統合失調症とは?

15~45歳に好発する原因不明の精神病

・全世界

0.7~1%、100人に1人の割合

陽性症状 幻覚・妄想・興奮状態

誰が見ても異常と感じる表面的な症状

陰性症状 自発性の低下・感情鈍麻

人付き合いが苦手になり精神の柔軟性

が失われる

(8)

青年期に好発する原因不明の精神病

症状の特徴は、人格全般に障害が及び、特有な

思考、感情、意欲の障害があり、自閉的あるい

は風変わりな生活態度をとりやすく、幻覚・妄想

などの異常体験、作為・被影響体験などの自我

障害をしばしば示し、病識の欠如を伴うものであ

多くは慢性経過をとる

ドーパミン仮説

統合失調症とは?

(9)

統合失調症の診断基準

ICD-10)

・特徴的症状:以下のうち(1)~(4)までのうちの少なく

とも一つ、あるいは(5)~(9)までの二つ以上見られ

ること、次に期間に関して、それらの症状が1カ月以

上の間ほとんどいつも明らかに存在すること、最後に

明らかな脳疾患や薬物中毒などの身体的異常がみと

められないことである。

(1)考想化声・考想伝播(2)支配される・影響されるな

どの妄想で身体の運動や思考に関連付けられている

もの、および妄想知覚(3)幻声(4)文化的に不適切で

不可能な妄想(5)持続的な幻覚(6)思考途絶(7)興

奮・かん黙などの緊張病性行動(8)著しい無気力(9)

関心喪失・目的欠如

etc…

(10)

統合失調症の診断基準

DSM-Ⅳ)

特徴的症状:以下のうち2つ(またはそれ以上)、

各々は、1ヶ月の期間(治療が成功した場合はよ

り短い)ほとんどいつも存在。

(1)妄想(2)幻覚

(3)解体した会話(4)ひどく解体したまたは緊張

病性の行動(5)陰性症状、すなわち感情の平板

化、思考の貧困、または意欲の欠如妄想が奇異

なものであったり、幻聴が患者の行動や思考を

逐一説明するか、または2つ以上の声が互いに

会話しているものであるときには、基準の症状1

つを満たすだけでよい。

etc…

(11)

症状

~陽性症状

a. 思考の障害~過程の障害と内容の障害(妄想)

・被害妄想

・関係妄想

・注察妄想

・追跡妄想

・心気妄想

・誇大妄想

・宗教妄想

・嫉妬妄想

・被毒妄想

・血統妄想

・家族否認妄想

b. 知覚の障害

・幻聴

・幻視

・幻嗅

・幻味

・体感幻覚

c. 自我意識の障害

・考想吹入

・考想奪取

・考想伝播

・考想察知

d. 意思・欲望の障害

・興奮

・昏迷

・拒食

(12)

症状

~陰性症状

a. 感情の障害

・感情鈍麻

・疎通性の障害

b. 思考の障害

・常同的思考

・抽象的思考の困難

c. 意思・欲望の障害

・自発性の低下

・意欲低下

・無関心

その他の障害

現実検討力の障害(病識のなさ)

(13)

生活態度

日常生活が不規則、不精、怠惰、閉じこもりがちになる

突発的な行動や自分勝手な行動を起こしたりする

表情・振る舞い

不安、硬い表情、困惑、警戒

空笑、ぎこちなさ、拒絶、衝動行為、興奮

身辺を整えられない、病識のなさ

談話

話の一貫性がない

無言症

独語

統合失調症の特徴

(14)

治療方法

薬物療法

精神療法

ソーシャル・スキル・トレーニング(

SST)

作業療法

心理療法

社会的援助

など

(15)

向精神薬

症状

例えば

抗精神病薬

妄想・幻覚

思考障害

意欲低下など

リスパダール

セロクエル

ルーラン

セレネース

抗不安薬

不安・いらいら

ソラナックス

デパス

睡眠薬

不眠

レンドルミン

マイスリー

セディール

抗うつ薬

うつ状態・気分安定

ジェイゾロフト

パキシル

テトラミド

(16)

統合失調症って??

Q&A

Q1:幻覚や妄想に対してどう接すればいい?

Q2:暴れたり人に危害を加える病気なの?

Q3:落ち着いていれば薬をやめてもいい?

Q4:そのわがままは病気のせい?

それとも元からの性格?

Q5.治る病気なんですか?

(17)

Q6.幻覚・妄想があるみたい。どうやって

通院をするように説明すればいい?

Q7.薬による副作用は無いのですか?

Q8.薬の副作用で高齢者で特に気をつける点は?

Q9:統合失調症と認知症の違いって?

Q10:利用者の家族に統合失調症の方がおり、対応が難

しい。どのような対応が良いのでしょうか?

(18)

統合失調症の行動特性

一度にたくさんの課題に直面すると、混乱してしまう

慣れることに時間がかかる

状況の変化にもろい、不意打ちに弱い

あせりや先走りがある

自分の気持ちをうまく伝えられない

長時間、集中することが苦手で疲れやすい

現実検討力が乏しく、高望みしがち

世間的、常識的な思考・行動をとりにくい

自分中心に物事を考えがち

(19)

引用・参考資料

DSM-IV (精神疾患の分類と診断の手引

き.医学書院

.高橋三郎ら監訳)

ICD-10(精神および行動の障害新訂版.

医学書院.融道夫ら監訳)

精神医学(文光堂.大月三郎ら共書)

東京都保健福祉局

HP

http://www.fukushihoken.metro.tokyo

.jp/index.html

(20)

日頃より大変お世話になっております。

寒気ことのほか厳しき折柄、皆様におかれましては

いかがお過ごしでしょうか。

つきましてはこの度、当院のお馴染みでもあります

『高齢者のメンタルケアを考える会』を開催することとなりました。

今回は精神科専門医、飯田茂が「うつ病」をテーマに

総論をはじめ、在宅医療での対応と実際について

講演・皆様との意見交換を行う予定でございます。

台東区民会館

所在地 台東区花川戸2-6-5 地下鉄銀座線(渋谷~浅草)浅草駅徒歩5分 都営浅草線(西馬込~押上)浅草駅徒歩8分 私鉄 東武鉄道 浅草駅徒歩5分 つくばエクスプレス浅草駅徒歩9分 ※駐輪場あり

終了後には別会場にて懇親会を行う予定です。併せてのご参加をお待ち申し上げております。

当院

うつ病シリーズ第1弾!

(21)

講演

講演

精神科医師

精神科医師

飯田

飯田

23.02.25

23.02.25

(22)
(23)

当院紹介

当院紹介

●外来部門

●外来部門

訪問

訪問

部門

部門

・訪問診療

・訪問診療

・精神科訪問看護

・精神科訪問看護

●認知症デイケア

●認知症デイケア

当院紹介

(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)

開室時間

月曜日~金曜日

10時~18時

◎当院の医療サービスの内容・医療費のご相談

◎患者様と様々な社会資源を結びつけるご支援

◎患者様に係る関係機関との連携

(35)

講演

講演

精神科医師

精神科医師

飯田

飯田

23.02.25

23.02.25

(36)

WHO

WHO

の調査

の調査

~うつ病の有病率と受診率~

~うつ病の有病率と受診率~

・日本では一般住民の

13~15人に一人

・生涯一度は

なんらかのタイプのうつ病

に罹患する

・女性は男性の約

3倍

受診率は

18.6%

(37)

①抑うつ気分

①抑うつ気分

②興味や喜びの消失

②興味や喜びの消失

食欲減退あるいは増加

食欲減退あるいは増加

不眠または睡眠過多

不眠または睡眠過多

精神運動

精神運動

,

,

焦燥または抑制

焦燥または抑制

疲れやすさと気力のなさ

疲れやすさと気力のなさ

自己評価の低下(罪責感を含む)

自己評価の低下(罪責感を含む)

集中力の低下

集中力の低下

決断困難

決断困難

自殺や死を繰り返し考えること

自殺や死を繰り返し考えること

①・②を含む

5項目が病前の状態から変化し過去2週間にある。

また、著しい苦痛があり社会生活や職業に支障をきたす。

大うつ病

大うつ病

DSM

DSM

-

-

(38)

■モノアミン仮説

■強度のストレス

生活環境の悪さ

メランコリー親和型

:秩序を愛する

生真面目、融通がきかない

脳血管障害

パーキンソン病

甲状腺疾患

ステロイド、アルコール

うつ病の原因

うつ病の原因

生活歴

性格

身体疾患

薬物

(39)

抗うつ薬

抗うつ薬

~モノアミン仮説~

~モノアミン仮説~

ノルアドレナリン・セロトニン・ドーパミンなど

脳内神経伝達物質がある。

【うつ病】ではモノアミンが低下している。

・三環系抗うつ薬は3つの脳内モノアミンを増加している

・ノルアドレナリンが過剰になると副作用がでる

・選択的セロトニン再取り込み阻害薬は副作用が出ない

(40)
(41)

87歳

女性

診断:

うつ病

65歳

夫の介護をしていた。夫が他界後は独居。

その後うつ病発症して入院治療を受ける。

70歳

施設へ入所。

ケース検討

ケース検討

(42)

当院受診

当院受診

・「フラフラする」と訴える。

・「このまま死んでしまうのではないか」と発言

・他入居者のことが気になり、不満を訴える。

(43)

治療経過

治療経過

72歳

訪問診療開始。薬物療法中心治療。

73歳

本人の不安感軽減を目的とし

精神科訪問看護導入。

本人の訴えを傾聴していく事により、徐々にでは

あるが、不安感の軽減が見られてくる。

77歳

眼底出血のため視力低下。

抑うつ気分、不安、焦燥感が強くなり入院。

退院後も、身体に関する不安が強く、

当院に頻回の電話が続き、

抑うつ気分・不安悪化。

(44)

78歳

訪問時には、身体疾患に関することや他入居者に

対する不満等を述べる。訴えは多いが、ゆっくりと

話を傾聴することにより、落ち着きを取り戻し、毎回

訪問終了時には医師や訪問スタッフに対して感謝

の気持ちを述べる。

81歳

施設生活にも慣れ、徐々に他者との交流も見られ

落ち着いてきたため、精神科訪問看護終了。

訪問診療のみの対応となる。

83歳

区で行う機能改善プログラムに施設職員等の

後押しがあり、参加をする。結果的に開始前より

機能改善がみられたことが本人の自信に繋がる。

84歳

精神面・身体面の症状が安定し「意欲が出てきて外

出してみたい」と本人から申し出あり、訪問診療から

外来へと移る。

(45)

問題点に対するアプローチ

①薬物療法(抗うつ薬・抗不安薬)

②訪問診療、訪問看護にて訴えを傾聴し、

本人の不安感の軽減に努める。

③DSや施設での過ごし方に友人との

接し方・距離の置き方を一緒に考え、

アドバイスを行う。

(46)

アプローチを行った結果

アプローチを行った結果

• 施設内の対人関係は良好になり、自分の趣

味に集中できるようになった。

• 精神面の状態が安定し頻回に電話をかける

こともなくなる。

• 意欲的になり娘と旅行に行く、近所への買い

物等外出が出来るようになった。

• 現在では、月1回DSにて編み物の講師を務

めている。

(47)

精神医学とうつ病

精神医学とうつ病

1850年代

循環性精神病

躁と鬱を周期的に

繰り返す精神病

1890年代

クレペリン

早発性痴呆(統合失調症)と躁鬱病

躁鬱病

人格の崩壊がない

1936年

クレッチマー

病前性格としての循環気質

1952年

アメリカ精神医学会による分類

1956年

抗うつ薬 イミプラミン 治療開始

モノアミン仮説

1990年

セロトニン選択的再取り込み阻害薬

(48)

躁うつ病の分類

躁うつ病の分類

躁うつ

内因性

心因性

・躁うつ病(双極性障害)

・うつ病(単極性うつ病)

・うつ病(反応性

神経症性うつ病)

(49)

下田光造の執着性格

下田光造の執着性格

心的な停滞性

中枢神経の過敏性

「ある考えに頑固に没頭する」

「感情に囚われる」

徹底的に仕事をする

模範となる

社会的に好ましい人として信頼をえる

仕事への完全さへのこだわり

過労の危険性

クレッチマーの循環気質

クレッチマーの循環気質

社交的

善良

親切

明朗

(50)

・几帳面さへの固執

・仕事の量と精度にこだわる

・対人関係

他者のためにという考え

・良心

わずかな負い目も避けようとする

・健康という秩序が崩れることへの恐怖

テレンバッハのメランコリー親和型

テレンバッハのメランコリー親和型

(51)

「メランコリー」診断

119例

主婦:82

裁縫業:14

事務職:13

作業労働者:8

勤務医:5

農業:4

企業主・教師:3

・主婦について

副業で農業と工業をおこなっていた

夫の収入が少ない

軽いと評価される従属的な仕事

ハイデルベルク大学入院患者(1959)

ハイデルベルク大学入院患者(1959)

(52)

うつ病の10年経過

うつ病の10年経過

感情病の他施設合同研究

1991年

厚生労働省の科学研究

日本全国

精神科23施設

大学病院13

公立病院8

民間病院2

1992年12月~1993年12月

うつ状態または躁状態で受診

10年 月1回状態報告

全国で

550例

エントリー

72%が追跡できた

(53)

薬物療法

薬物療法

最低で12ヶ月

有効なら36ヶ月

薬物療法継続

再発危険性が減る

抗うつ剤の使用(平均)

・症状消退時

69㎎

・その後2~6ヶ月

37㎎

・再燃時

20㎎

(54)

主な抗うつ薬

主な抗うつ薬

※トラゾドンは化学構造が四環系と

は異なるが分類上ここに含む

一般名

商品名

一般名

商品名

1.三環系抗うつ薬

イミプラミン

トフラニール

イミドール

クロミプラミン

アナフラニール

アミトリプチニン

トリプタノール

アモキサピン

アモキサン

2.四環系抗うつ薬

マプロチリン

ルジオミール

ミアンセリン

テトラミド

セチプチリン

テシプール

トラゾドン

レスリン

デジレル

3.SSRI

フルボキサミン

ルボックス

デプロメール

パロキセチン

パキシル

セルトラリン

ジェイゾロフト

4.SNRI

ミルナシプラン

トレドミン

(55)

うつ病予後と経過

うつ病予後と経過

◆脱落

自殺

3.5%

病死

4.5%

認知症になった

2.6%

◆現在の症状

症状なし

72%

軽いうつ状態

18%

慢性化

9%

◆うつ病の状態

病状持続期間

平均

10%

(56)

高齢者のうつ病

高齢者のうつ病

誘因

誘因

加齢による身体の衰え

ライフイベントで喪失体験が多い

退職

失業

配偶者の死亡

子どもとの別居

疫学

疫学

約3%

加齢による増加は不明

特徴

特徴

身体症状が目立つ

不安や焦燥が強い

抑うつ気分の訴えが少ない

認知症との関係

認知症との関係

自殺の可能性に注意

自殺の可能性に注意

(57)

治療の基本方針

治療の基本方針

・無理せず養生して回復をまつ

・悲観的傾向には、いつかはよくなる

という希望を持つ

・重要な決断はさせない

・長い目で見守る

・「しっかりしろ」「頑張れ」など急に変化させない

・納得して治療に取り組む

・誘因となる状況を回避する

(58)

うつ病を疑うコツ

うつ病を疑うコツ

・いろいろな訴え

・とらえどころがないあいまいな症状

・身体所見や検査結果に比べ症状が強い

・異常な検査結果がないが症状が持続する

・これさえなおれば元気になれますという考え

・調子が悪いのに「休むことができません」という

(59)

講演

講演

精神科専門医

精神科専門医

飯田

飯田

23.02.25

23.02.25

(60)

勉強会終了後、懇親会を開催致します。

当日参加も承っております。

参照

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