乳がんに対する理学療法

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service

Japar ユese 　Physlcal 　Therapy 　Assoclatlon

理 学 療 法学

　

第

41

巻 第

6

号

　

384

　

一

　

389

_{頁 （}

2014

_{年 ）}

櫨 鰍

騨

_麹

_肇

_、

シ リ

ー

ズ



「

ウ

ィ メ ン

ズ

ヘ ル ス

_」

連

載

第 4

回

乳

が ん に

対 す

る 理

学 療 法

＊

池

端

桂 子

1

）

船 川 美

和

2）

奥 原

　

薫

3

）

江

凵

恵

壬

4

）

　　　　

雷

　

哲 明

5

）

相 良 安

昭

5

）

相 良 吉

昭

5

）

は じめ

に

　

乳 がんは

女 性

の が んで もっ と も 多 く

，

ア メ リカ

合 衆 国

で

若 干

の

減 少

傾

向

が 見 ら れ る もの の

，

囗

本

を

含

む

他

の

国

で は

患 者 数

は

依

然 と して

増 加 傾 向

に

あ

る 1＞

。

　

診 療 報 酬の改

定

に よ

り

2010

年

に

「

が ん

患 者

リハ _{ビ リ} テ

ー

ショ ン

_{料 」}

の

診療 報 酬 が 算 定 可 能

と

な り

，

が ん

患 者

へ の リハ _{ビ リ}テ

ー

シ ョ ン の

重 要 性

が

少

し

ず

つ

認 識

さ れて いる

。

しか し

，

乳

が ん に よ る

手 術 療 法

の

_場

合

，

が ん 患

者

リハ _{ビ リ テ}

ー

シ ョ ン の

対 象

が

「

乳 が ん に よ

_り

入 院 し

，

_当

該

人

院 巾

に リン パ

節 郭 清 を伴 う

乳 房 切 除 術 が 行 わ れる予

定

の患

者

ま た は

行

わ れ た

患 者

で

，

術 後

に

肩

関

節

の運 動 障

害 等

を

起

こ

す 可 能性 が あ

る

患 者 」

2）

と

さ れ て お り

，

セ ン チ ネルリンパ

_節

生

検 を伴 う乳 房 温 存 術

の

患 者

では

，

術 後

に

肩 関節

の

運 動 障 害

が み ら れ て も

，

が んの リハ ビリテ

ー

シ ョ ン

算 定

は

適 応

さ れ ない とい

う

問 題 も あ る

。

ま た リ ンパ

_{浮 腫}

は

，

2008

年

の

診 療 報 酬 改 定

に よ り リンパ浮 腫

指 導 管

理

料

，

弾 性 着

衣

等

の

_保

険 適 応 が

導

入 さ れ た3 ）が

，

リンパ

_{浮 腫}

の

複 合 的 治 療

は

保 険 適

応 で ない な ど

，

ま だ ま だ

課 題 が 多

い

。

　

本 稿

は

，

乳

が ん に

対 す

る理 学

療

法

へ の

_認

識 を

高

め る こと

を 目的

と

し

，

手 術 療 法 （

術 前

・

術 後 ）

，

放 射線 療

法

，

化 学 療 法

，

内 分 泌 療 法

，

緩 和

ケア

（

再

発

・

転

移 に 伴

う）

に おい て

，

患 者 指 導

を す る 際 に 重 要 に な る

事 柄

や

問 題 点

な ど

に

関

し て

概 説

し

，

最

後

に リンパ浮 腫 に

関

し て 述べる

。

＊

　 Physical　Therapy　for　Breast　Cancer　Patients

1） 白 宅 会 員

　 （〒 892

−

0833　 鹿 児 島 県 鹿 児 島 市 松原 町 3

−

31） 　 Keiko　lkehata　PT

．

　MHS ：Independent　Member

2）社 会 医 療 法 人博 愛 会 相 良 病 院リハ ビ リ テ

ー

ショ ン室

　 Miwa 　Funakawa

、

　PT：Rehabilitatioll　Depurtment

，

　Sagara　Hospital

3）社 会 医療 法 人博 愛 会 相 良病 院リン パ 浮 腫 治 療 室

　 Kaoru　Okuhara

，

　RN：Lymphedema 　Therapy　Department

．

　Sagara 　 Hospital

4）社 会 医療 法 人博 愛 会 相 良 病 院 看 護 部

　 Keiko　Eguchi

，

　RN ：Nursing　Department

，

　Sagara　Hospital

5）社 会 医 療 法 人博愛 会 相良 病院 乳腺 科

　 Yoshiaki　Rai

．

　MD

，

　Yasuaki　Sagara

．

　MD

，

　Yoshiaki　Sagara

．

　MD ／

　 Breast　Surgery　Department

．

　Sagara　Hospita1 　 キ

ー

ワ

ー

ド：乳 が ん

，

周 術 期

，

緩和ケ ア

手 術 療 法

　

乳

が ん に

対 す

る

理 学 療 法 を行 う う え

で

，

医

療

の

進 歩

に

伴 う術 式

の

変 化 を

理

解

し て お

く

こと は 大 切 で あ る

。

日

本

で

は

1980

年 代

は

胸 筋 切 除 を伴 う

ハ ル ス テ ッ ド法 が

主

で あっ た が

，

現

在

で は

胸 筋

を

残 す 乳 房 切 除術

や

乳 房 温 存 手

術

が

主

流 と なっ てい る4 ）

。

ま た センチ ネル リン パ

節

生

検

の

導

入 に

伴

い

，

_{腋 窩}

リン パ

_{節 郭 清}

を

省 略 す

る

症 例 も

み ら れ る4 ）。

手術

によ

り大 胸 筋

・

小 胸 筋 が 切 除 も

し

く

は

温 存

か は

，

肩 関節

の

運 動

を

考 慮 す

る

う え

で

重 要

に

な

る た め

，

過 去に乳が ん の

F

術

歴がある患

者

を

担 当す

る

場 合

は

注 意

が 必 要であ る

。

　

一

般 的 な

術 後

の リハ _{ビ リ}テ

ー

ションに おい ては

，

早 期

リハ ビリテ

ー

ショ ンが 重

要

と なる が

，

乳

が ん の

術 後

の

場

合

，

漿 液 腫 （

以

下

，

seroma

） な

どの

合 併 症

が

あ り

，

必

ず

し

も炎 症 期

にお

け

る

肩 関 節

の

積 極 的 な

リハ ビ リ テ

ー

シ ョ ンは

推 奨

さ れ てい _ない 5） 。

臨 床

上

，

糖

尿

病

の既

往

歴 が

あ

る

患 者

や

高齢

の

患 者

で は

術 後

の

ド

レ

ー

ン

留 置

が

長 く

な る 傾

向

がみ ら れ

，

積 極 的 な肩 関節

の

運 動 療 法 開 始

は

，

炎

症の

有 無

な ど も

考

慮 しつ つ 適

_切

な

_{開 始 時期}

を

_見極

め る 必

要

が

あ

る。

1

．

術 前

　 術 前

よ

り骨 関節 疾 患

のため

肩 関節 可動 域 制 限

が

あ

る

場

合

や

，

円背

の

あ

る

高 齢 患 者

の

場 合

では

特

に

，

術 前

にお

け

る理

学 療 法 評 価

を

行 う

こ とは重

要

で

あ

る

。

利

き

手

・

非 利

き

手

の

_{確 認}

や

，．

ヒ

肢

の

周 径 差 な

どの

計 測 も 同時

に

行 う

。 術

前

に

化 学 療 法

が

施 行

さ れて いる

患 者

の

場 合

，

この

時 期

に 両

手

・

両 足 に

痺

れや

知 覚

異 常 がみ ら れるこ とが

多

い

。

2．

術 後

　情報収集

；術

式

に

関

して

，

片

側 も し

く

は 両 側

，

乳 房

温

存 術 も

し

く

は

乳 房 切 除 術

，

腋 窩

リンパ

_{節 郭 清 も}

し

く

はセ ンチ ネル リンパ

_節

生

検

のみ

，

乳

房

再 建 術の

有

無 な どの基 本 情

報

を

収 集

す る

。

腋

窩

リンパ

_節

郭

清

を さ れ た

患 者

であ N工 工

一

Electronlc 　Llbrary 　

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乳 が ん に対 する 理学 療 法 385 れば

，

どの レベル で

何 個

の リ ンパ

_{節 郭 清}

であっ た か

，

乳

房 再 建 術

で

あ

れ ば インプラ ン ト

法

も し く は 広 背 筋 や 腹

直 筋 な

ど

を 用

いた

皮 弁 法

5）か

な

どの

情 報 収 集 も 同 時

に

行 う

。

　

乳

がん

術 後

に

関 連 す

る

問 題 点

と して

，

McNeely

ら6） は

蜂 窩 織 炎

，

壊 死

，

膿 瘍

，

血 腫

，

創 離 開

，

seroma

，

モ

ン ド

ー

ル 病

t

乳 び

胸

，

axillary　web 　syndrome ：

AWS

な

ど を

挙 げ

てい る

。

他 に

疼 痛

，

感 覚 障 害

，

ボ デ ィイメ

ー

ジ の

混

乱

，

乳

房

切 除

後 疼 痛 症

候

群 （

post

−

mastectomy 　

pain

syndrome ：

PMPS

）

，

瘢 痕

，

関 節 可 動 域 低 下

，

肩 関

節

周

囲

の

筋 力 低 下

，

翼 状 肩 甲

，

上

肢 機 能 障 害

に

伴 う

activity

of　

daily

　

living

　

ADL

の

低 下

，

姿 勢

の変

化

な ど が

挙

げ ら れ る 5）

。

な

かで

も理 学 療 法

士に とっ て

特

に重

要

と 思 わ れ る

次

の

5

項

目 に 関 し て

詳 細 を述

べ る。

1

）

seroma ：

_持

_{続 す る 過}

_剰

_な

_{漿 液 排 液}

とseroma

形 成

は

乳 房 全 摘 術

後

の

一

般 的

な

合 併 症

で

あ り

，

特

にseroma

形

成 は

．

創

傷

治 癒の遅 延

，

易 感 染 性

，

皮 弁 壊 死

，

持 続 痛

，

回 復 期

の

延 長 な

どの

問 題

を

引

き 起こ

_す

7）

。

seroma に な

り

や

す

い

要 因

と

し

て

Loo

ら8）は

45

歳 以 上

，

高

血 圧

，

術

後

3

目 間で

計

500ml

を

超 え

る

排 液

量

，

術 後

8

日 以 上の ド レ

ー

ン

留 置 を挙 げ

てい る。 こ

れ

よ

り

，

術 後

の

漿 液 排 液

量

を抑 え

るこ

と

が

．

seroma

形 成

の

軽 減

につ

_な

が るこ と が 推 察 さ れ る

。

2

）

AWS

（

別

名

cording

）

：

2001

_年

_に

Moskovitz

ら9）

_が

報 告

し た もの で

，

腋

窩

周

辺の リン パ

節 郭 清 術 後

1

週 間

以

降

，

腋 窩 部

お よ び 前 腕 部 に 索 状 物

（

図

1

）

が

突 然 出

現

し

，

疼 痛

お よ び

外 転 方

向

へ _の

_肩

_関

_節

_可

_{動 域 制 限}

5）の

症

状

を 呈

す

る

。

索

状

物

は リンパ

管

お よ び

静 脈

の

閉塞

に

起 因

す

る

も

の と さ れてい る5 ）9）

。

発 症 率 はセ ンチ ネル リン パ

節

生

検 後

で は

20

％

，

腋 窩

リンパ

_{節 郭 清}

術

後

は

44 〜72

％ で

あ り

，

年 齢

が

若 く痩

せてい る 症 例 に み ら れ る

傾 向

に

あ

る 6）。

症 状

が

長 期 化 す

る と二 次 性の癒 着 性 関 節 包

炎

へ と

移 行 す

る

可 能 性 も あ り

，

創 周 囲

の

過

敏

性

を

軽 減

し

，

皮

膚の可 動

性

を

高

め る よ

う

な

瘢 痕

モ ビリゼ

ー

ショ ン

（

scar mobilization

）

や

，

索 状 物

の ゆ る や か な

持 続

的

伸

張 な ど に よ り

，

疼 痛 軽 減

お よ び

可 動 域 改 善 を 目指 す

le）

　

11）

。

3

）

乳 房 切 除

後 疼 痛 症 候 群 （

PMPS

）

：

_乳

がん

術 後

に起こ る

前

胸

壁

，

腋 窩

，

上

腕 内 側

に

起

こ る

術 後

3

ヵ

月

以 上

続 く

慢

性

の

疼 痛

で

あ り

，

若 年 層

で

多 く

，

肋 間

上

腕 神 経

の

損 傷

によ る もの と さ れ てい る12）

。

経 験

上

，

肋

間 上

腕 神 経 支

配 領

域 に

知 覚

過

敏

の 症 状 が み ら れる

場 合

は

，

腋 窩

に ク ッ ショ ンを

挿

入 す る と

疼 痛

な どの

症 状

が

緩 和

さ れ る。

4

） 翼

状 肩 甲 ：腋 窩 リンパ 節 郭

清 術 後

の

患 者

で

10

〜

30

％の

_{割 合}

でみ ら れ

，

長 胸

神

経へ の

損 傷

に よ

り引 き起

こ さ れ る5）

。

翼

状 肩

甲

に な る

と肩

関

節

の

屈 曲

，

外 転

に

制 限

を き た

す

た め

，

術 後

早

期 よ り肩 甲 骨 周 囲の

安 定性

を

維 持

し

，

肩 甲

上

腕 リ

ズム を

整

え る 必

要

が

あ

る

。

　 　 　 　

図

1Axillary

　

Web

　

Syndrome

AWS

発 症 時に み られる腋 窩 部 およ び前 腕 部の索 状 物 矢

印

は右 腋

窩

部の索 状 物 を示 す

，

5

） 姿 勢

の

変 化

：

_{術 後}

は

_{疼 痛}

，

知

覚

異 常

，

創 離

開へ の不

安

，

ボデ ィイメ

ー

ジの

混乱

な どに よ り

，

術 側 肩

甲

骨の下

垂

，

肩 関 節 内 転

，

内旋

，

肘 関節 屈 曲 位

で

術 側 胸 部

を

保 護

す

る

傾 向

に

あ

る

。

術 後

の

肩 甲骨 周 囲 お

よ び 上

肢

の

炎症 性

浮 腫

も 重 な

り

，

僧 帽 筋

は

持 続 的

に

伸 張

された

状 態

が

続

き

，

術

側の頸 肩

腕

の

痛

み につ _{な が}

_り

_や

_す

_い 。

ま た術 後

は 大

胸 筋

の 過 緊

張

が み ら れ

，

特

に

同 時 乳 房 再 建 術 後

の

患 者

では

，

肩 関 節

の ア ライメ ン トが

崩

れ

，

肩

関

節

可

動 域 制 限

を

き

た しや

す

い

。

　

乳

が ん

術 後

の

肩 関節

の可

動

域

制

限 は

外 転

屈

曲

，

外 旋

方 向 が 影 響 を受 け や す く

，

筋 肉

で は お も に 広

背筋

，

大

胸

筋

，

前 鋸 筋

の

筋 力

が

低 下

し や

す

い 5）とい っ た 乳 が ん 術

後

にお

け

る

運 動 学 的 な特 徴

を

知

っ てお

く

と

問

題

点

の把

握

が し や

す

い。

3．

術 後

理

学 療 法

プログ ラ ム

例

　

医

師

の

指 示

の下

，

術 後

4

日

目以 降

に

理 学 療 法 が 開始 さ

れ る

。

術 後

3

日 囗

ま

で

浮腫

の

増 大 が

み

られ

る

可 能 性 が 動

物 実 験 13）で

確

認 さ れ てい る た め

，

炎 症 性 浮 腫

の

強

い こ の

時

期 に お け る 肩 関

節

の

積 極 的

な

運 動

は

避 け

る。

一

方

で

炎

症

性 浮腫

の

軽 減

の た め

，

肘 関 節 遠 位 お

よ び

肩 甲骨

の

自

動 運 動 を 積 極 的 に す す め る

。

初

期

評

価 時

は

，

発 赤

，

熱 感

．

腫 脹

，

疼 痛

な どの

炎

症 兆 候の

有 無

，

創

周 囲 の 血

流

不

全

（

下着

に よる

締

め

付

け も

含

む

）

，

疼 痛

の

部 位

，

浮 腫

の

有 無

，

姿 勢

の

評 価

な ど を

行 う

。

ドレ

ー

ン

_挿

入 中 はseroma の リ ス ク

を下 げ

，

創 治癒

を

促 す

た め

，

肩 関節 屈 曲

・

外 転

はい

ず

れ

も

90

°

以

下

に

制 限 す

る 5）

。

ドレ

ー

ン抜 去

後

2

日 目 よ

り徐

々 に

肩 関節

可

動

域 を 広 げ

，

理 学 療 法 士に よ る 他 動 的

運 動 な

ど

をす す

め る。 た だ し

乳 房 切 除 術

と

同時

に

乳 房 再

建 術 を

さ れ た

患 者

は

，

インプラ ン ト

法

の

場 合

，

術 後

14

日 目よ

り

理

学 療 法 を 開 始

5）

す

る。

理 由

と して

，

乳 房 再

N工 工

一

Electronlc _L−brary 

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386

理 学 療 法 学 　 第41巻 第

6

号 建

術

では

皮 膚 両端

に

張 力

が 生 じ た

状 態

で

縫 合

し て お

り

，

さ らに大

胸 筋 ド

にエ ク スパ ン ダ

ー

を挿

入 しているこ とを

考 慮 す

ると

．

早 期

の リハ _{ビ リ テ}

ー

ショ ンは

創

離 開へ _{の リ} ス クを

高

めると

考 え

ら

れ

る。

広 背 筋

や

腹 直 筋

な ど

を

用い た

皮 弁 法

の

場 合

，

術 後

21

日 目より 徐々に 開 始 す る

。

　

退 院 後

は

，

外 来

に て 理

学 療 法

を 継 続 し

，

棒

体

操 な ど

積

極 的

に

自 主

トレ

ー

ニ _ング

_を行

_{っ て}

_も

_ら

_う

。

_{リン パ 浮}

_腫

_を 予

防 す

る た めの 日 常 生 活 での注 意 点 だ けでな く

，

長

時 間

の

術 側

上

肢

の下

垂

を 避 け

，

背 臥 位

では

肘

を

伸 展 位

に

保 持

しバス タ オル な ど を 用いて

軽 度挙

．

E，

術 側

を上 に した側 臥 位 で は 抱 き 枕 な ど を 使 用 し上

肢

を

挙

．

E

す

る

な

ど

．

浮腫

の軽

減

を 目

的

と し た

術 側

上

肢

の

良 肢 位

の

指 導 も行 う

。

術

後の筋 力 トレ

ー

ニ ン グ は

，

術 後

4

〜

6

週 目よ り推 奨 さ れ ている 14》

。

こ の

時 期

は

術 後

し ばら

く経

っ てか ら

起

こり う る リン パ

浮 腫

へ の

考 慮 を し

た

うえ

で

適 切 と考

え ら れ る

。

　

こ の

時 期

，

が ん

患 者

は

多

くの不 安 や 問 題 を 抱 えてい る こ とへ の 配

慮 も

必 要であ る

。

Bergholdt

ら15｝は

次

の

5

つ の レベ ルでの ニ

ー

ズ や 問 題 を

_挙

げてい る。

  心 理 的 問

題 （再 発へ の 不 安 な ど ）

，

 

社 会 的

問

題

（

配

偶 者

や

子 供

の こ となど）

，

  身

体

的

問

題

（

身 体 的 な変 化

の

受 容 な

ど

）

，

  仕 事

上の問 題

（

復

職 な ど ）

，

 

金

銭 的 問 題

を

挙 げ

てい る

。

ま た 術 後 は ボデ ィイメ

ー

ジの

混 乱 期

で

もあ り

．

理

学

療 法

を

行 う う

えで

，

女 性 理 学 療 法 上

が

対 応 す

る な どの 配 慮 も 必

要

と 思 わ れる。

放 射 線 療 法

　 放 射 線 療 法

は

通 常

，

照 射 を

5 〜6

週

間 に わ たっ て

毎

日 行

う

51）

。

患

者

が リ ラッ ク スした

状 態

で再 現 性 よ く上

肢

の

挙

上 を

行 う

た めに

，

放 射 線 療 法

開

始 前 ま

で に 十 分 な

肩 関

節

の

屈 曲

・

外 転

・

外 旋

の 可

動 域 を確 保 す

る 必 要 が ある

。

　

放 射 線

照

射

の 乳 がん患 者 を 担

当

す る

際

に 理

学 療 法

士 が

気 を

つ _{け る}

_点

_{と し て}

，

_{放 射 線 照}

_射

_{か ら起こ}

_りう

_る

_問題

_は

遅 発 性

で

あ

る

と

い

う

こ

と

が

挙

げ ら れ る

。

皮 膚

硬

化

，

発

赤

．

色 素

沈 着

，

上 肢

機 能 障 害

，

神 経 叢 炎 な

どの

問題 が あ

り

，

過 度

な

肩

関

節

の可

動

域 訓

練

は 避 け

，

自動 運 動 も し く

は

疼 痛 を

引 き

起

こ さ ない 程 度の

関 節 可動

域

訓練

が

望 ま

し い と さ れて いる 5）10）。

放 射 線 照 射

による

腕 神 経 叢 障 害

（radiation

−induced

　

brachial

　

plexopathy

：

RIBP

）

　

C

よ

，

　

比

較 的 ま れであるが

，

治 療 後

2

〜

5

年 後

に

起

こ り

．

手指

の

痺

れ

，

虫 様 筋

の

萎 縮

，

手

・

腕

・

肩

関

節

の

神 経 障 害性 疼

痛

，

リン パ

浮 腫 も

し

く

は

萎 縮

，

運 動 障 害 な

ど が み ら れ る lo｝

。

　 他

に

，

放 射 線 療 法 後

．

術

側の乳 房 浮

腫

が み ら れ る 場 合

もあ

る。

発 赤

，

オレ ンジ ピ

ー

ル ス キンな どの

皮

膚

変

化

が み

られ

，

皮 膚

の

肥 厚

や

組 織

の

線 維 化

に よ り

，

リンパ流 が 阻

害

さ れ

，

新

リン パ

管

の 再 生 や 形 成 が 遅 れ る た めに

引

き

起

こ

さ

れる 16〕。 こ の乳 房 浮 腫 は リン パ

浮 腫

と

同様

の

治

療

・

対 策

が 必

要

と

思

わ れ る。 　 　 　 　 図2　タキサ ン製 剤に よ る リン パ浮腫 強 皮 症 様 皮 膚 硬 化へ _{移 行 する前に み ら れ る右}

_手

_背

・

_{前 腕 部} の 浮腫

．

化

学

療

法

　

化 学療 法

中 は

吐

き

気

，

食

欲

不

振

，

口

内

炎

，

下 痢

ま たは

便

秘

．

味 覚 異 常

，

脱 毛 な

どの

副 作 用 が

み

られ

る 1ω。

特

に 理

学 療 法

t

：に とっ て

重 要 な も

の と

し

て

，

化 学 療 法

に よる

末 梢 神 経 障 害 （

chemotherapy

−

inCluced

　

peripheral

neuropathy ： 以

　

ド

，

　

CIPN

　17） _{や chemotherapy}

−

_associ

−

ated 　_peripheral 　neuropathy ：

以

下　

，

CAPN

　18〕

〉

が

挙

げ ら れる

。

CAPN

は タ キ サ ン

製 剤 （

パ クリタキセ ル と ド セ タキセ ル

_）

の

使 用

に よ

り

み ら れ るこ と が

一

般 的 で あ

り

，

特

にパ ク

リ

タ

キ

セ ルは

灼 熱 痛 を伴 う末梢 神 経

に お け る

感 覚 障 害

を

引 き起

こ

す

こ とで 知 ら れ てい る18｝

。CIPN

の

症 状

はお

も

に

左 右

対

称 性

で あ り

，

手 袋

靴

ド型の

感 覚 障

害

が

出現 す

る 17）

。

症 状

は

痺

れ

，

刺 痛で あ り

，

症 状が

悪

化 す

る と上肢 や 下 肢の

筋

力 低

．

ドが み ら れ 17）

，

下 肢で は バ_ラン ス

低

ド

．

場 合 に よっ て は

歩 行

困

難

，

上

肢

では

書 字

動 作

や

箸

の

使

凧

　

ボ タン の

着

脱 な ど といっ た

巧

緻

性

が 必 要 な 運 動 機 能 に 制 限 を 生 じ る

。

この よ う な

場 合

に は

，

車

椅

子

，

杖

，

歩

行 器の移

動 補 助 具

や

，

ボ タンエ

_{イ ド}

，

_{介 助}

箸

，

ス プ

ー

ンホル ダ

ー

な どの

自

助

具

の

検 討

が必

要

で

あ

る

。

握 力の低 下に伴い 起 き 上 が りが

困難

な

場 合

は

，

肘 関

節

肩 関 節

の

筋 力

を

利 用

し た

起 き

上

が り

の

方 法 な

どの

指

導

を 行 う

。

Rostock

ら17｝に よ ると

，

機 能 的

な 回

復

に は 通 常

3 〜

6

ヵ月 か かると してい る

。

こ の

間

，

関 節拘 縮

を 生 じ ない よ

う

に

注 意 す

る

必 要

が

あ

る。

　 他

に

，

化 学療 法 中

に

気 を

つ ける

点

とし て

，

全 身

性 浮 腫 が

挙 げ

ら

れ

る

。

抗

が ん

剤使

用

後

2 〜3

ク

ー

ル

程 度 で 四 肢

や

全 身

の浮

腫

が 出 現 19 ）

す

る

。

浮腫

は

両

下

肢

は

左 右 対 称

，

上肢は

左

右 非 対 称であ り

，

こ の

時 期

の

全 身性 浮

腫 を きっ か けに

術

側 ヒ肢 に

浮腫

が

残 存 す

る こ

と もあ

る

。

特 に タ キ N工 工

一

Electronlc 　L−brary 　

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service

Japar ユese 　Physlcal 　Therapy 　Assoclatlon

乳 が んに対 す る理 学 療 法

387

サン

製 剤

による リンパ浮 腫

（

図

2

）

の場 合

，

その

後 皮 膚

硬 化

へ

_{移 行 す}

る

症 例 も

み ら れ

，

「

タ キ サン

_{製 剤}

に よ る

強

皮 症 様 皮 膚 硬 化 」

20）21）と よ ば れて い _る

。

_症

_{状 が 悪}

_{化 す}

る と

，

皮 膚 硬 化

か ら

関 節 拘 縮

へ

_至

る

症 例 も

み ら れる。

内 分 泌 療 法 （

ホ

ル

モ ン

療 法 ）

　

ホル モ ン

療 法 中

は

，

ほ て

り

，

寝 汗

，

体 重 増 加 な

ど と い っ た

症 状

が み ら れ る 10〕 。

ま た

，

閉 経 後

の

女 性

に

処 方

さ れ るア ロ マ タ

ー

ゼ阻

害 薬 （

aromatase 　

inhibitor

_；

AI

_）

で は

，

骨 密 度 低 下

と

関 節 痛

，

筋

肉

痛

が 出

現 す

るこ とが

知

ら れてい る22〕。

関節 痛

，

筋

肉

痛

に

関

し て は

体

格 指 数

〔

body

　mass 　

index

；

BMI ）

が

30

を 超 える肥

満

の患

者

は

，

BMI

が

25

〜

30

へ

_{体 重 減 少}

さ せ る と

_{関 節 痛}

が

_{減 少 す}

る

可 能 性

22）が

報 告

さ れてお

り

，

体

重

増 加

が み ら れ や

す

い ホ ルモ ン

_{療 法 中}

は

特

に

体

重 管 理 が 大 切にな る た め

，

適

切

な 全 身 性

の

運 動 指 導 が 重 要

で

あ

る。

緩 和 ケ

ア

（

再 発

・

転 移 に伴 う）

　

病

状の進

行

に よ り

，

肺

，

肝

臓

脳

骨

な どへ の

遠

隔

転

移 が み ら れ る

。

こ の

時 期

，

理

学 療 法 士

が お

も

に 関 わ るの は 骨 転 移の症 例 で あ り

，

骨 転 移の好 発 部 位 と し て

肋 骨

，

骨

盤

，

脊 椎

，

大 腿

骨

，

上 腕 骨 が

挙

げ ら れ る 10）

。

　

骨 転 移の

患 者

は

，

初 期

では

疼 痛

が

徐

々に

増 悪 す

る た め

，

診

断

がつ く までに 時 間 が か か る 傾 向 に あ る

。

その 間 バ _ラン スを

崩

し

自宅 な

どで

転 倒

し た

り

，

転 倒

に よ

り病 的

骨 折 を

生 じる こ と

も多

い。 バ ラン ス

低 下 な

どがみ ら れ た

場 合

は

，

早

期

よ

り移 動 補 助 具 な

どの

使 用

の

検 討

を

行

い

，

転 倒 予 防

を

す

る こと が

大 切

で

あ

る

。

た だ し

，

杖

，

歩 行 器

な ど

．

E

肢

を

用

いた

移 動 補 助 具

の

使

用

開始 前

は

，

上

腕 骨

へ の

骨 転

移 が ないか ど

う

か 医 師に

確

認 す ること が 大 切で

あ

る。

　 骨 転 移

の

診 断 後

にお

け

る

平 均 余 命

は

6

ヵ

月

〜

2

．

5

年

と さ れてお

り

10）

，

限 ら れ た 時 間で患 者の希 望 を 把 握 して い

く

こ と

が

，

生

活

の

質

の

維 持

・

向

上 に おい て

非 常

に

大 切

と なる。

1

．

脊椎

へ の

骨 転 移

　

悪

性 腫 瘍

の

脊 髄

圧 迫

（

malignant 　spinal 　cord 　coln

−

pression

：

MSCC

）

で は

，

椎 体

圧

潰

や

脊

髄 圧 迫に よ

り

，

外 傷

によ る

脊 髄 損 傷

患

者

と

同様

の四

肢 麻 痺

ま た は

対 麻 痺

を 呈

す

る

。

麻 痺

の

部 位

，

完

全

麻 痺

も し

く

は

不 完

全

麻 痺

，

左 右

対

称 も し く は 非 対 称

，

排 尿

・

排 便 障 害の有 無

，

褥 瘡

予 防

の た めの

皮 膚 状 態

の

確 認

，

呼 吸 機 能

な どの

評 価

を

行

う

。

病 状

の悪

化

によ

り麻 痺

が 進

行 す

る こと も

あ り

，

運

動

機

能の変 化

，

疼 痛

，

神

経 症 状の変 化には 常に配 慮 す る 必

要

が

あ

る。

そ

れ らの

変 化

や

悪 化

が み ら れ た

場 合

は

，

す ぐ

に

医 師

へ

_{報 告 す}

る

。

　 外 傷

に よる

脊 髄 損 傷

患

者

と

異

な

り

，

乳

がん患

者

の

場

合

，

疼 痛

が

非 常

に

強 く

，

易 疲 労 性

で

あ り

，

病 状

の

進

行

に よ

り

新

た な

骨

転 移の 可

能 性 もあ りう

るとい

う点

を

常

に

考

慮

し な く て はいけ ない

。

関

節

可

動 域

や

筋 力 な ど

の

評 価 も

疼 痛

や

痺

れ が

強

い た めに

困難

な

場

合 も み ら れ る

。

看 護 師 と

連 携

し

，

疼 痛

コ ン トロ

ー

ル の よい

_{時 間帯}

に 理

学 療 法

を

行 う

な どの工

夫

も 必

要

であ る

。

　

ベ ッ ド上で の理

学 療 法

で は

，

お もに

関 節

可 動 域 訓 練

，

筋 力 増 強 訓 練

を

行

い

，

ギャ ッ ジア ッ プの

角 度

を

医 師

に

確

認 す

る

。

NICE

（

Nationat

　

Institute

　

for

　

Health

　and 　

Care

Excellence）guideline

　23）に よ る と

，

座 位 評 価

は

脊 髄

ショ ッ ク か ら の 回

復 を経

て

徐

々 に

行

い

，

ベ _{ッ ド}

_上

_での ギャ ッジア ップ

60°

が

4

時

間

を超 え

て可

能 と

な れ

ば

，

再

度

疼

痛

や

神 経 学

的 症 状の評

価

を 行い

，

悪 化 が み ら れ な け れ ば

，

起

き上 が り訓 練

，

座 位

バ _ラン ス訓

練

移 乗 動 作

訓 練へ と

進

め_てい

く

と してい る

。

その 間 に おい て

も常

に

神

経 学 的症 状

（

神 経 根 性 疼 痛

，

四

肢

の

脱

力

，

歩行

困

難

感

覚 消 失

，

排 尿

・

排 便 機 能 障 害 ）

，

脊 髄

も し

く

は

馬

尾 圧 迫 の

神 経 学 的 兆 候

の

変 化

に

留 意

23）し

，

そ れ ら がみ ら れ た

際

に は

，

す ぐ

に

報 告 す

る

必 要

が

あ

る と

述

べ ている。

　 理 学 療 法 士

の

役 割

の ひ とつに

，

運 動 方 向

の

禁 忌 を患 者

に

指 導 す

る こ とが

挙 げ

ら れる

。

た と

え

ば

，

患 者

がベ ッ _ド サ イ ドテ

ー

ブルに あ る

物 を取

ろ

う と

し

，

体 幹 を

回

旋 す

る こ と

もあ り

，

特

に

注 意

が

必 要

で

あ

る。

体 位 交 換 時

は

log

rolling法 を 用い て 体 幹の回 旋 を 避 け

，

ト ラン ス フ ァ

ー

時

は

，

両 下

肢

の

感 覚 障 害

も生 じ てい ること も

多

い た め に

十 分

に

配慮 す

る必

要

が

あ

る

。

　

理

学 療 法

士 が

介 入 す

る

場 合

，

予 後

を

考 慮

し た

う

えで の

機

能 回

復

の

予

測 目

標

設

定

が

非 常

に 困 難であ る が

，

脊

椎 転

移 がん の患

者

で生

命

予

後 を

予

測

す

る 徳 橋ス コ ア 24） が

，

リハ ビリテ

ー

ショ ン開 始 時の 目標 設 定 に 有 用 との 報

告

25 ）が あ る

。

2．

大 腿 骨へ の骨 転 移

　 荷

重

骨

で

あ

る

大 腿 骨

へ _の

_{骨 転 移}

が

_あ

る と

，

_{転 移}

側 下

_肢

の

荷

重 を 避

け

股

関節

を

外

旋

位

に し た

有

痛 性 跛 行 が

特

徴 的 と なる

。

ま た

転

移 側へ の側 臥 位で疼 痛 悪 化 が み ら れ る

。

疼 痛

は

安 静 時

や

夜 間

も

持 続 す

ること が

多

い

。

_{疼 痛 部 位}

は

，

初 期には

膝

関

節 周

囲や仙 腸

関節 周 囲

の疼 痛 を

訴

え る こ と も あ る

。

股 関 節

外

側の疼 痛 は腫

瘍

に よる

L3

神

経

根

圧 迫 に 起

因 す

る 可

能 性

26）も あ

り

，

疼 痛

だ けでな

く

総 合 的 な 評

価

が 重 要である

。

疼

痛

が 強い

_場

合 は

，

無 理 な

関 節

可 動 域 訓 練 を 行 わ ず

，

軟 部 組 織のマ ッサ

ー

ジ な どで疼 痛

軽 減

を

行 う

。

補 高 便

座

（

raised 　

toilet

　_seat

_）

_や

_{乎 す り}

_と

いっ た

福 祉 用 具

の

使 用

や

，

バ ラ ン ス

低 下

がみ ら れ た

場 合

は

早

期 よ り移 動 補 助 具 な どの使 用の

検 討

が 必 要 と 思 わ れ る。 ま た

，

日常

生

活 動 作

の

指 導

と して

，

急 激 な 股 関 節 回

旋

や

，

過 度

な

股 関節 屈 曲

を 避

け

るな どの

指 導

を

行

い

，

で きる限

り病 的骨 折

を

予 防 す

る こと が 重

要

で

あ

る。 N工 工

一

Electronlc 　Llbrary 　

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service

Japar ユese 　Physlcal 　Therapy 　Assoclatlon

388

理 学 療 法 学 　 第41巻 第6号

リ

ン パ

浮 腫

　 乳

が ん

術 後

に 起こる リン パ

浮 腫

は二

次 性

リンパ

_{浮 腫}

と よ ば れ

，

リ ンパ流の

う

っ

滞

，

リ ンパ

_{流 機 能 不}

全が生じ

，

手 術 側

の上

肢

に

浮 腫

が

生

じ る5）　10〕。

症 状

は

，

関

節

可

動

域

の

低 下

，

疼 痛

，

不

快 （

上 肢

の

重 だ

る さ

，

締

め

付

け

感 ）

，

浮 腫 で あ

り

，

乳 が ん 術

後

の

_{場 合}

，

リンパ

_{浮 腫}

発 症 は

術 直

後

で な く

一

般 的 に 術 後

12 〜

14

ヵ

月 後

に 発 症

す

る と さ れ て い る5）10 ）

。

ま た

，

腋

窩

リン パ

_節

郭

清

を

省 略

し たセ ン チ ネルリン パ

_節

生

検

のみの患

者

で も 起こ

_り得

る27 ＞

。

　

リンパ_浮

_腫

の

危 険

因 了

一

は

，

皮

膚

穿 刺

，

乳

房

切 除

，BMI

26

以 ヒで あ

り

2S ｝

，

特

に

_皮

膚 穿 刺

は

，

術

後

seroma 発 症

時

に 必

要

と な る た め

，

術 後

の

炎 症 期

にお

け

る

浮 腫 管 理

が

大 切

に

な

る。

ま

た

，

リンパ

浮 腫

は

初 期

に は

可 逆 性

で

あ

り

，

重 力

の

作

用に よ り浮

腫

が 軽 減 するが

，

進 行 す ると不 可

逆 性

に な

り皮 膚

の

線 維 化 も生

じ る た め

，

早

期

の発

見

・

治 療

が

大 切

に な る。 理

学 療 法

十 は

定 期

的 に 両 上 肢の 周 径 の

計

測

，

皮 膚

状 態の 確 認 を 行い

，

左 右 上 肢の周 径 差 に 急

激

な

変 化

や

，

圧 痕 性 浮 腫の出

現

な どが み ら れ た ら

，

す

み や かに医 師へ 報 告 す る 必 要 が あ_る

。

リン パ 浮 腫 治

療

は

，

専 門の知 識

・

技 術 を 習

得

し た 複 合 的 治

療 （

complex

decongestive

　therapy ：

CDT

）

セ ラ ピス

トが お り

，

治 療

は

「

ス キ ン ケ ア

⊥ 「

医 療徒 手

リンパ ド レナ

ー

ジ

」

，

「

圧

迫

療 法 」

，

「

排 液 効 果

を

高

め る運

動療 法 」

29）

，

生

活 指 導

が お もになる

。

術 後

に起こ る リ ンパ

_{浮 腫}

で は

，

リ ンパ

_{浮 腫}

指

導

管

理

料

，

弾 性 着

衣

等

の

保

険 適 応 は

導

入 さ れ た 3）が

，

弾

性

着

衣の

着

用

法

な ど を

含

め た 複 合 的

治 療

は

保

険 適 応で な

く

，

患

者

へ 重_い

_{負 担}

と なっ て いる

。

お わ り

に

　 乳

が んに

対 す

る

理 学 療 法

で は

，

介 入 す

る

時 期

によ

り考

慮 す

る

点

が

異 な

る。 理

学 療 法

士は

，

乳

が ん

患 者

と 関わ る

う

えで

，

周 術 期

か ら 緩

和

ケ アまで の ひとつ の流 れ を 念

頭

にお

き

，

どの

時 期

で

関

わっ て い る のか を

認 識

し た

う え

で

，

そ れ ぞ れ に お

け

る

問 題 点

の

把 握

をし

，

適 切

な

評 価

・

治 療

を

行 う

必

要

が ある

。

周 術 期

で は serOIna

予

防の た め

浮 腫

の

管 理

を しつ つ

，

_{適 切 な肩 関 節}

の

関 節 可 動 域

・

筋 力

の

改 善

を

目指 す

。

放 射 線 療 法

，

化 学 療 法

，

内 分 泌 療 法

で は そ れ ぞ れの

時 期

の

副 作

用 を

認

識 し

，

適

切

な 運

動

・

日

常

生

活 動 作 指 導 を行 う

。

緩 和

ケア

（

再 発

・

転 移

に

伴 う）

で は

，

神 経 学 的 症 状

や

疼 痛

の

細

か

な変 化

を

見 逃

さ

ず

，

病 的

骨 折

の予

防

に

努

め る必

要

がある

。

最 後

に

，

リン パ

_{浮 腫}

は

早 期 発 見

，

早 期 治 療 が 大 切

で

あ り

，

リンパ

_{浮 腫 治 療}

セラ ピス ト は

，

理 学

療 法

士

も

取

得

可

能

な 認

定 資 格

で ある た め

，

積 極 的

に

取 得

さ れ たい

。

謝 辞 ；_本

_{稿 作 成}

にあた り

多 大

なご

協 力

をいただ き ました

大

阪

電気

通

信 大 学 医 療福 祉

工

学 部 理 学療 法 学 科 河 野奈 美

准 教授

に

深 く感 謝

いた しま

す

、

，

文 　 　献

1）

Boyle

　

P

．

　Howell　

A

：

The

　_globa］

isation

　of　

breast

　cancer

．

　

Breast

　

Cancer

　

Rcsearch

．

2010

：

12

（

Suppl

　

4

）：

S7

、

2

）厚 生 労 働省ホ

ー

ム ペ

ー

ジ　平成

22

年 度診 療報 酬 改 定の概 要

．

　

http

：！〆www

．

mhlw

．

go

．

jp

／

bunya

／

iryouhoken

／

iryouhoken12

／ 　

dl

／setumei

−

03

．

pdf （

2014

年

1

月

3

「

1

引 用）

3

） 厚生労 働 省ホ

ー

ムペ

ー

ジ　平 成

2D

年 度 診 療 報 酬 改 定につ 　 　い て

、

http：／／www

．

mhlw

．

go

．

jp

，

’

shingi／

2008

〆

05fdVsO5

］

6

−

9c

，

　

pdf （

2014

年

1

月

3

日 引 用）

4

）

Park　Y

．

　Kitahara　T

．

　et α1

．

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for

　

l

〕reast　cancer 　worldwide 　and　

in

　

Japarl

，

　

World

　

J

　

Cjin

　

OncoL

　

2011

_；

2

：

125

−

134

．

5）Miller　LT ；Management 　of　Breast　

Cancer

．

　

In

；

Irion

　

JM，

　

Irion

　

GL．

（eds

．

）

．

　

Women

’s　

Heatth

　

in

　

Physical

　

Therapy

．

　 Lippincott　Williams ＆ IVitkins

．

　Philadelphia

，

2010

，

　_pp

．

　

505

−

529

．

6

）

McNeely

　

ML

，

　

Binkley

　

JM ，

　et

　

al

．

：

Aprospective

　model 　of 　 care　

for

　

breast

　cancer 　rehabilitation ：postoperative　and 　 Postreconstruc し

ive

　

issues

，

　

Cancer

．

2012

：

ll8

_（

8

　

Suppb

： 　

2226

−

2236

、

7

）

Sakkary

　

MA

：

The

　value 　of　mastectomy 刊ap　

fixation

　

in

　 reducing 且uid　

drainage

　and　seroma 正ormation 　

in

　

breast

　 cancer 　patients

．

　

World

　

J

　

Surg

　

Oncol

．

2e12

_；

10

；

8

．

8

）

Loo

　

WT

，

　

Chow

　

LW

：

Factors

　_predicting　scroma 　

formation

　 after　mastectomy 　

for

　

Chinese

　

breast

　cancer 　patients

．

　 Indian　

J

　

Cancer

．

2007

：

44

：

99

−

103

．

9

）

Moskovitz

　AH

，

　Anderson 　BO

，

　et　al

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Axillary

　web 　 syndreme 　after　axillary 　

dissection

．

　Am 　

J

　Surg

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2001；181：

　 434

−

439

，

10）Lewis　M

，

　Davies　I

，

　et　al

．

l　Multi

−

professional　management

　

of 　_patients　with 　

breast

　cancer

．

　

In

：

Rankin

　

J，

　

Robb

　

K

，

　et 　 α1

．

（eds

、

）

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Care

．

　Wiley

−

Blackwell

．

　

Chichester

．

2008

．

　

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．

47

−

68

．

11

） 池 端 桂

r−，

奥 原 　 薫

，

他 ；乳 癌 腋 窩 郭 清 術 後

Axillary

　 Web 　Syndrome （AWS ：_{腋 窩}リンパ _{管 線 維 化}症候群）を 　 発 症 した症 例を経 験して

．

乳 癌の臨 床

．

2012

；

27

：

89

−

92

．

12）Couceiro　TC

，

　Menezes 　TC

，

　et α1

、

：Post

−

mastectomy 　pain

　

syndrome ：

the

　magnitude 　of　

thc

　_probtcm

．

　

Rcv

　

Bras

　 Anestesiol

．

2009；59：358

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13）Tobbia　I）

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　Semple 　

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．

　

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14）Exercises 　after 　

Breast

　

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Cancer

　

Socicty

　

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：〃 　 www

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．

ca ／フmedia ／cancer

．

cafCW ／pubtications ／ 　 Exercises％ 20after％ 20breast％ 20surgeryfExercises

−

after

」

　

breast

−

surgery

−

2011

−

EN

．

_pdf （

2014

年

5

月

13

日引用 ）

15）Bergholdt　SII

，

　Hanscn　DG

，

　et 　al

．

：Arandomized 　controlled

　

trial　to　

improve

　the　role 〔〕

f

　the　general　practitioner　

in

　 cancer 　rehabilitation ：effect　on　patients

’

satisfaction　with

　

their　

generai

　

practitioners

，

　

BMJ

　

Open

．

2013

，

16

）

Adriaenssens

　

N

，

　

Belsack

　

D

，

　et　al

．

：

Ultrasound

　elasto

−

　 graphy 　as　an　objective 　diagnostic　measurement 　tool

　

for

　lymphoedelna 　of 　the　treated　

breast

　

in

　

breast

　cancer 　 patients 　fo］lowing　breast　conservlng 　surgery 　and

　

radiotherapy

，

　

Radiol

　

Oncol

．

2012

；

46

：

284

−

295

．

17）Rostock 　M

，

　

Jarostawski

　K；ChernQtherapy

・

induceCl

　

peripheral 　neuropathy



in



cancer 　patients ：afour

−

　 arm 　randomized 　trial　on　 the　effectiveness 　of

　

electroacupuncture

．

　

Evid

　

Based

　

Complement

　

Alternat

　

Med

．

2013

．

18

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Pike

　

CT

，

　

Birnbaum

　

HG

，

　et　al

．

：

Healthcare

　costs 　and

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service

Japar ユese 　Physical 　Therapy 　Association

乳が ん に対 する 理

学療法

389

　 　werkloss 　

burden

　of　patients　with 　chemQtherapy

−

　 　associated 　peripheral　neuropathy 　

in

　

breast

，

　ovarian

，

　

head

　 　

and　neck

，

　and　nonsmall 　cell　

lung

　cancer

，

　

Chemother

　

Res

　 　Pract

．

2012

．

19）小 川 佳 宏 ： _リン パ 浮 腫の診 断 （特 集 　 基 礎か ら最 新 知 識 　 　ま で　 最 前 線の リン パ 浮 腫ケ ア）

．

臨 床 看 護

．

2010；

36

： 　 　

860

−

865

．

20

）

伊 藤 宗 成

．

簗 場 広

一，

他：タキ サン製 剤によ る 強皮 症 様 　 　皮 膚 硬 化 （特 集 　最 近の ト ピックス

2006

）

，

臨 床 皮 膚 科

．

　 　

2006

；

60

：

13

−

18

．

2D

池 端 桂子

，

奥原　 薫

，

他 ；乳癌 腋 窩 郭 清 術 後

，

タ キ サン製 　 　剤の使用 に よ る リン パ浮 腫お よ び皮 膚 硬 化に複 合 的 治療が

　 　

有 効 で あっ た

1

例

．

乳 癌 の臨 床

．

2012

；

27

：

721

−

725

．

22

＞

Bryce

　

J，

　

Bauer

　

M

，

　et α

1

．

l　

Managing

　arthralgia 　

in

　a 　 　postmenopausal 　woman 　taking　an　aromatase 　

inhibitor

　 　

for

　

hormonesensitive

　ear 且y　

breast

　cancer ：acase 　study

．

　 　

Cancer

　Manag 　Res

．

2012

；

4

：

105

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ll1

．

23）NICE _（National　Institute　

for

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Care

　Excellence_） 　 　guideline

．

　http ：〃 www

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nice

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．

ukfnicemedia ／

　 　

livefl2085f42668〆42668

，

_pdf （2013年12月220 引用 ）

24

）徳橋 泰明

、

松崎浩

巳

他

：

_脊椎転

移

_癌

に

対す

る術 式 選 択 と

　 　

その治療成 績 ：術 前 予 後 判定点 数 に よ る 治 療 戦略

、

臨 床 整 　 　形 外 科

，

2003

；

38

：

739

−

745

．

25

）

Tang 　V

，

　Harvey 　D

，

　et α1

．

：Prognostic 　

indicators

　

in

　 　

metastatic 　spinal 　cord 　compressionl 　using 　

functional

　 　independence 　measure 　and　Tokuhashi 　scale　to　optimize

　 　

rehabilitation 　

planning

，

　

Spinal

　

Cord

．

2007i

　

45

：

671

−

677

．

26

）

Stubblefield

　

MD

，

　

Custodio

　

CM ，

　et α

1

．

：

Cardiopulmonary

　 　rehabilitation 　and 　cancer 　rehabilitation

．

3

．

　Cancer 　 　rehabilitation

．

　

Arch

　

Phys

　

Med

　

Rehabi1

．

2006

；

87

_（

3

　

Suppl

　1_）； 　 　

S65

−

S71

．

27

） 玉田修 吾

，

奥 原 　 薫

，

他 ：セ ンチネルリンパ _{節 生 検 患 者に} 　 　お け る術 後リン パ浮 腫 発 生につ い ての検 討 と術 後 管理指 導

　 　

につ いて

、

乳 癌の臨 床

．

2010_；25：

726

−

727

．

28

）

Clark

　

B

，

　

Sitzia

　

J，

　et

　

al

．

：

Incidence

　and　risk　of　arm 　oedema 　 　

following

　treatment　

fQr

　

breast

　cancer ：athree

−

year　

follow

−

　 　up　study

．

　

QJM ，

2005

；

98

；

343

−

348

．

29

）加 藤逸夫

，

小 川佳 宏

，

他 ：_{浮 腫 疾}患 に対 する 圧 迫療 法

、

複 　 　 合 的 理 学 療 法によ る治 療とケア

．

文 光 堂

，

東 京

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2009

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　 　pp

．

56

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61

．