人間の尊厳の維持にも関わるフットケア小林まず フットケアの日 制定の意義について, 大浦先生からご説明いただけますか 大浦人間が人間としての尊厳を維持していくためには, 立つ, 歩く, 運動するといった日常動作を支障なく行えることが極めて大切です ところが, この重要性があまり認識されておらず, 日

特別企画

重症下肢虚血（CLI）の

確定診断と

病診連携の必要性

フットケアの日

座談会

小林 修三

大浦 武彦

中西 健史

田中 康仁

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小林　まず「フットケアの日」制定の意義について， 大浦先生からご説明いただけますか。 大浦　人間が人間としての尊厳を維持していくため には，立つ，歩く，運動するといった日常動作を支障 なく行えることが極めて大切です。ところが，この重 要性があまり認識されておらず，日常動作に支障を 来す原因となる下肢病変を容易に見逃してしまい， その結果多くの高齢者が寝たきりになってしまってい ます。こうした現状を改め，重要な下肢病変をできる だけ早期に発見し，救済できるものは救済するように したい，そして，人間の尊厳を最大限に維持してい けるようにしたいというのが「フットケアの日」制定の 目的です。 　日常動作に支障を来す原因となる下肢病変として は，糖尿病に合併する頻度の高いPADがとりわけ重 要です。下肢は第二の心臓ともいわれ，PADがCLI を伴うと急速に下肢の機能が悪化していきます。し たがって，PADは下肢局所の疾患というよりは全身 疾患の一部と捉える必要があります。厚生労働省に よる平成24年の「国民健康・栄養調査」ではわが国の 糖尿病患者とその予備群は約2,000万人と推計されて おり，そのうちの15％，実に約300万人がPAD合併患 者と推定されています。 　欧米では下肢病変の重要性が早くから認識され， およそ100年前から下肢病変を専門に診る足病医が存 在していました。残念なことにわが国に足病医は存 在しませんが，今後は足病を包括的に診ることので きる医師の育成や診療体制を整えることが必要で しょう。 　足病医がいない現状で，一般の診療医が足病の診 療でチェックすべきこととしては，まず，色調の変化， 乾燥，萎縮，胼胝（タコ），鶏眼（ウオノメ），足の毛が なくなる，爪の変化，陥入爪，冷感，疼痛（間欠性跛 行）などの皮膚の変化が挙げられます。また，傷や潰 瘍がなかなか治らない，外傷を受けやすい，足が痺 れるなど日常生活の異常にも留意が必要です（表１）。 小林　足病変の早期発見のためには，足病変に早期 に遭遇することの多い診療科の医師に，足病変は PADに起因している可能性があるということをよく認 識してもらう必要があります。そうした診療科として は整形外科，皮膚科が重要ですね。 大浦　大学での整形外科の講義では，「下肢は切断 しても装具を使えば歩ける」と教えられていたのでは ないでしょうか。しかし，それは虚血に起因しない局 所の下肢病変の場合で，高齢者に多い虚血に起因し た全身性の下肢病変には当てはまりません。高齢の 下肢病変患者では過半数が心臓疾患も持っており， 下肢切断後のリハビリテーションの可能性は極めて 低く，下肢切断後は半数の患者が要介助となってい ます。また，下肢切断５年後の生存率は，糖尿病患 者では非糖尿病者に比べて20％低く，透析患者では 非透析患者に比べて28％低いことが報告されていま す。切断部位によっても予後に差があり，５年後の生 存率は，膝上切断では膝下切断に比べて15％低いこ とも明らかになっています（Aulivola B, et al. Arch Surg 2004; 139: 395-399）。 　虚血に起因する下肢病変でも，早期に発見して早 期に治療すれば，現在では切断せずに済むものが多 く存在します。例えば下肢の潰瘍でもその責任血管 を正確に同定して，バイパス手術や血管内治療 （EVT）あるいは高気圧酸素療法（HBO）などを施行す れば多くの例で救済は可能です。ですから，整形外 科でも創傷治癒のみではなく，ぜひ，血行再建という 視点も持って診療に当たっていただきたいものです。 整形外科の現状では，創傷に真剣に取り組む医師が 少ないこと，集学的治療の必要性を認識していない 一般医がチェックすべき下肢の変化 表１ （大浦武彦氏提供） 皮膚の変化 ＊皮膚の異常，乾燥，萎縮，  胼胝（タコ），鶏眼（ウオノメ） ＊足の毛がなくなる ＊爪の変化，陥入爪 日常生活の異常 チアノーゼとなる 間欠性跛行 Ⅰ Ⅱ 傷や潰瘍がなかなか治らない 外傷を受けやすい 足が痺れる 足の筋肉が つる ことが多い 歩行に異常がある 色調の変化：足趾に多い，発赤，青色 1 皮膚の変化： 2 冷感：（皮膚温） 3 疼痛： 4 人間の尊厳の維持にも関わるフットケア 整形外科・皮膚科におけるフットケアの問題点

ことなどが問題点といえるでしょう（表２）。 　皮膚科に関しても，創傷の原因となっているCLIに 対する意識はまだまだ希薄です。皮膚科医に対し， 潰瘍が改善しない場合の治療方針について尋ねたア ンケートでは，75％が「治らない場合は他科・他施設 への紹介を検討する」と答えています。しかし問題は， そう決断するまでの期間が長いことです（表３）。外来 で２～３カ月診療して，それから専門施設に紹介して も，その間にCLIは急激に悪化し，切断を余儀なくさ れることになってしまいます。 　CLIに起因する足病変は，どこか１つの診療科で診 療することは不可能です。関係するあらゆる診療科 のノウハウを集約し，敏速に，さらに看護やリハビリ テーションなどコメディカル部門も含めたチームワー クによるアプローチが必要です（図１）。 小林　足病変の背景にある虚血について，それぞれ の診療科の医師は現状どれくらい認識しているもの でしょうか。 大浦　皮膚疾患と血流の関係については，それが分 かってきたのがここ10年ほどのことです。循環器内科 や血管外科を中心に理解され，それが皮膚科などに も認識が広まってきたのは，ようやくこの数年間のこ とでしょう。 中西　それでも，ここ数年でかなり理解されるように なったのではないでしょうか。日本皮膚科学会総会 などでもフットケアに関する教育講演などが行われ て，啓発され始めたことが大きいと思います。ただ， 問題に気付き始めてはいるものの，具体的な対応に ついてはまだ意識が高まっていない印象です。 田中　整形外科ではCLIに起因する足病変で初めて 病院にかかるという患者が多いのです。潰瘍はない けれども痛みがあると訴えられ，MRAを撮影してみ ると血管に閉塞している箇所が見つかることがありま す。バイパス術を施行できる症例はいいのですが， PADなど末梢レベルの血管が詰まっている場合は， これまで治療手段がなく手をこまねいているしかあり ませんでした。しかし，近年ではEVTができるように なり，また保険適応され，整形外科医の意識が変わっ たような気がします。 大浦　治療手段があるというのは臨床医の意識を大 きく変える要因です。ですから，特にEVTの有用性 はもっとアピールする必要があると思います。 小林　私自身は透析を中心に診療を行っているので すが，やはり創傷の原因の上流には虚血があるという 意識は極めて重要であると考えて，日ごろから循環 器内科，血管外科，形成外科の３科で合同のディス カッションをすることを心がけています。 田中　先ほど大浦先生がご説明されましたが，下肢 切断した患者の生命予後は非常に悪く，整形外科医 はなるべく切断したくないという意識が昔から強いの です。バイパス術ができなくてもEVTなどで切断せ ずに済むということになれば，整形外科医にとっては 歓迎すべきことです。ただ，切断を回避するためには， 患者の意識も重要です。透析患者の場合は罹病期間 が長く，医師との関係も長いですから，自身で病態を よく理解し，医師の提案などにもよく耳を傾けてもら 皮膚科による下肢病変診察の問題点 表３ （大浦武彦氏提供） 1 潰瘍の治療を外来で長期にわたり行っている。CLIの病 変は急激に進行するため，重症（CLI）と分かったら１日 でも早く専門病院に送る必要がある 2 糖尿病，リウマチの場合，骨変形が先行し皮膚病変が その後に起こるというメカニズムを知る必要がある 3 立つ，歩く 際の負荷のかかる場所を知り，その負荷 を考えながら治療すること 4 今までの皮膚科教科書には血流によって急変する病変 の記載がなかったのが原因と考えられる 整形外科による下肢病変診察の問題点 表２ （大浦武彦氏提供） 2 感染がある創傷を外来，入院で扱うことを極端に嫌う 3 リハビリテーション科に任せっきりが多い，足病の場 合は集学的治療が必要 4 年齢や日常生活動作（ADL）に対する判断が異なり，切 断の時期について下肢病変を扱う医師との違いが大きい 5 血流が悪い軟部組織の創閉鎖に対する考え方が異なる 1 創傷に真剣に取り組む医師が少ない 足病変の原因としての虚血の理解と意識を EVTの普及が虚血への意識を高める

2015 年 2 月 5 日 えることが多いように思います。しかし，病態がそれ ほど深刻でない場合は予防に熱心になれないという ことがあります。ですから，切断を予防するためには， 今後は患者への啓発が大切だと考えています。 大浦　集学的なフットケアのためには患者自身の理 解と意欲が不可欠です。「フットケアの日」の制定は， 患者も含め広く一般を対象とした啓発も目的としてお り，この面でも今後さらに充実を図っていきたいと考 えています。 小林　EVTは冠動脈インターベンションを中心とし て循環器領域で進展してきました。冠動脈に対する EVTは既に十分に普及したので，今後はその他の動 脈系にまでEVTを拡大し，特に四肢に対するEVTを 積極的に推進していこうというのは，１つの必然に なってきているように感じています。ただし，慢性腎 臓病に多い血管石灰化は治療に難渋します（小林修 三. 医学のあゆみ 2012; 240: 903-908）。 大浦　啓発をさらに推進し，行政へと働きかける動 きは出ると思います。小林先生がおっしゃる通り，透 析患者に対してのEVTで１つ問題になるのは血管の 高度石灰化の症例が多いことです。これはEVTの普 及を阻む大きな要因で，石灰化が少なく済むよう透 析方法が改善されればと思います。 小林　透析による血管石灰化は大きな問題ですので， その解決に向けて努力をしているところです。 田中　集学的なフットケアのためには，どの診療科が その窓口になるかが問題ですね。現在，全国各地に あるフットケア外来の多くは糖尿病性足病変への対 策として設立されたものだと思いますが，CLIによる 足病変が問題になるのは糖尿病だけではありません。 小林　私たちの施設のフットケア外来を2014年３～ 11月に受診した524人の患者が，どの診療科から紹介 されてきたかを調査してみました。すると，足外来に 直接来ている患者が121人（23％）で，糖尿病内分泌内 科から124人（24％），腎臓内科から171人（33％），その 他 は 皮 膚 科 から34人（６％），形 成 外 科 から34人 （６％），外科から22人（４％），整形外科から５人（１％） といった結果で，皮膚科や整形外科からの紹介はま だ少ないのが現状です。 中西　ASOなどでは下肢動脈狭窄や閉塞の程度を示 す指標として足関節上腕血圧比（ABI）が測定されま すが，これがこの10年間で皮膚科でもずいぶん普及 しました。これにより皮膚科医の下肢血流に対する 意識が高まって，創傷の背景にある血流を診てみよ うという医師が徐々に増えてきているように思いま す。ただし，血流を診てしっかり管理しようというと ころまで到達するには，まだ時間がかかりそうです。 小林　１つの施設です と，全ての診療科がそ ろっているとは限りま せんから，病院内連携 だけでなく病診あるい は病病連携をどう図っ ていくかもこれからの 課題ですね。 大浦　日本下肢救済・ 足病学会で調査したと ころ，現在，フットケ アの連携を行っている 病院は約150カ所あり ます。ですから，一般 開業医などで専門医に 足病変を診てほしい場 合は，こうした連携病 院にアプローチすると いいでしょう。ただ， フットケアに対するチームワークによるアプローチ〈System Cluster方式〉 図１ （大浦武彦氏提供） 下肢末梢循環障害改善 Ｌ Ｄ Ｌ ア フェレシス X線，エコー， アンギオ， CT，MRI，ABI， SPP，その他 ●糖尿病 ●透析 ●一般外科 ●皮膚科 ●形成外科 Complication of CVA & CAD

フットケア ●看護ケア リハビリテーション フットウエア ●義肢・装具 ●靴 下肢・足切断 物理的 ＨＢＯ 温熱療法 ＥＶ Ｔ 血管形成術 手術 ︹植皮，フラ ップ， 足趾形成術︺ 物理的 ︹遺伝子・幹細胞︺ 再生医療 陰圧閉鎖療法 ︵ NPWT ︶ ＨＢＯ 診断・ケア・リハビリテーション・予防 診断・基礎疾患治療・ケア 創傷治療 病診・病病連携をどう図るか

2015 年 2 月 5 日 問題はこうした連携を行っても，連携をした病院に十 分な報酬が付かないことです。これは創傷外来につ いても言え，全国的に創傷外来は50ほどありますが ほぼボランティアで行っている現状です。行政には， 報酬体系の見直しを切に願いたいですね。 小林　集学的フットケアでも，現状における最も有用 な治療はEVTということになれば，現実的には循環 器内科医がゲートキーパーになると考えてよろしいで しょうか。 田中　足病変を全身疾患という観点で予防から治療 まで一貫して診ていくとなると，やはり中心となるの は循環器内科医もしくは総合診療医ということになる でしょう。 小林　中西先生は皮膚科でもABI測定が普及してき たというお話でしたが，これをさらにフットケアに生 かしていくには，どういうことが考えられますか。 中西　ABIにも限界がありますが，少なくともABI測 定の手技は簡便で時間も長くかからないので，虚血 の疑いが明確でなくてもABIを測定してみてもいいと 思います。また現在，全国的にバスキュラーラボを充 実させ，血管の検査技師を養成しようという機運が ありますので，皮膚科医も今後はもっと血管内の情報 に関心を強めるべきだと考えています。 大浦　外科では潰瘍などでも，血流不全を評価する 前にデブリドマンしてしまうことがあり，それにより 潰瘍がかえって悪化してしまうというケースも少なく ありません（図２）。下肢の血流を熟 知している医師に治療を任せ，皮膚 灌流圧（SPP）20mmHg以下では壊死 組織を除去しないこともポイントで す。今後は診療科を問わず，もっと 血流情報に関心を持っていただきた いと思います。 田中　整形外科では，下肢痛を訴え る腰部脊柱管狭窄症の患者の２割程 度は下肢の虚血を抱えていますから， まずABIを測定するというのは有用 な切り口かもしれません。 小林　将来的なフットケアの充実を考えると，大学に おける医師教育も重要になってきます。足病変の原 因としての虚血について，現在ではどれほど教えら れているのでしょうか。 田中　整形外科の教科書には，壊疽で鑑別すべき疾 患としてASOが記載されている程度です。 中西　手術が専門の皮膚外科の教科書でも，血流や 血管の走行までは詳しく教えられていませんね。 小林　それともう１つ，集学的フットケアでは看護や 栄養管理，リハビリテーションも重要なのに，看護師， 管理栄養士，理学療法士をうまく関わらせることがで きていない。私の感覚では，これらコメディカル部門 でフットケアに関わりたいという人たちは結構いるよ うに思うのです。 大浦　リハビリテーションに関しては，効果的なのは 急性期リハビリテーションです。ところが，この効果 があまり出ていません。ですから，現状では寝たきり の高齢者が増えるばかりで，一向に減る気配がありま せん。私はリハビリテーションの在り方については根 本的な見直しが必要で，より効果的なものにするため には，実施時間による報酬ではなく成果主義にする必 要性を感じています。 小林　集学的フットケアの実現には問題が山積して いることは，本日のディスカッションからも明らかに なった通りですが，これは大浦先生が冒頭にお話し されたように人間の尊厳の維持に関わる重要な課題 です。せっかく「フットケアの日」も制定したことです から，集学的フットケアの実現に向けて，今後もたゆ まぬ努力をしていきたいものです。 本特別企画は日本メドトロニック株式会社の提供です 不要な壊死組織除去による悪化例 図２ （大浦武彦氏提供） デブリドマンしたところ ５日後悪化 どの診療科が 集学的フットケアの窓口になるのか 〔裏面のポスターを先生のご施設にぜひご掲示下さい〕