てんかんの手術を受ける患児に対するプレパレーション

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(1)てんかんの手術を受ける患児に対するプレパレーション − デザインを応用した心理的準備 −. Psychological Preparation for Pediatric Patients Undergoing Surgery for Epilepsy − Psychological Preparation an Application of the Design − 坪川麻樹子. TSUBOKAWA Makiko. 新潟医療福祉大学. Niigata University of Health and Welfare. １．はじめに. ことがなかったのでいい機会になった」などの声が聞かれ、看. 「てんかん」と聞いて、思い浮かべることは何だろうか。「て. 護師自身が自分の看護を振り返る機会となっていた。何を重点. んかん」は、倒れる、痙攣する、意識消失など様々な発作があ. 的に考えているか、どのように考えているか、それは個人に. り、日常生活に支障をきたす場合もある疾患である。神経疾. よってさまざまであったが、患児だけでなく、保護者への看護. 患の中では最も頻度が高く、有病率は100人に約１人であり、. も行っていたことは全員に共通していることであった。. 小児期発症が80％以上と言われている。一般的な治療法は、１）. 暗黙知の部分が多い看護の実践は、経験を通して個人の中に. 抗てんかん薬による発作のコントロールである。しかし、薬物. 蓄積され意識下にあるため語りにくいものになっている４）と. 調整が困難な症例では外科治療にふみきる場合があり、それは. 述べられている。今回、Rami を使用したことにより、その経. 全体の５％と報告されている。このように、外科手術を受け. 験知を可視化できたと考える。Rami の使用例は図１に示す。. ２）. る症例は全体の中では少数であるが、保護者は何とか治したい、発作が減ってほしい、学校に普通に行ってほしいと願い、治療方法を模索している。一方、臨床においては、てんかんを有する子どもは、知的発達に遅れがあることが多い。そのため､手術に関するプレパレーションについて臨床の看護師は、理解をどう促すことが出来るか、その実践に悩んでいる現状がある。著者は、てんかんの手術を受ける子ども（以下、患児）に対し、より良いプレパレーションプログラム開発のために、看護. 図１ Rami 使用の一例. 師の思考過程に基づきながらそれぞれの臨床判断で行われていた内容の重みづけと、説明しにくい内容を可視化しようと試みた。その結果から明らかになったことを基に、プレパレーションツールのプロトタイプを作成するまでの経緯を紹介する。. ３．看護師の思考の重みづけとその思い今回、看護師に実施した調査では、重要さを円の面積、困難さを円の高さとして重み付けを実施した。例を図２、３に示す。. ２．Rami を利用した看護師の思考の重みづけ著者らは、患児に対し、プレパレーションを実施したことのある看護師10名を対象に、調査を実施した。聞き取り内容は、 ‘どのように手術を説明していたか’‘説明内容で、あなたが重要だと思うものに順番をつけてほしい（重みづけ）’などである。「心理量測定ツール Rami」（特許第5078188号）とは本. 図２調査の一例（重要さ）. 人にも明確に把握できていない、曖昧な事柄を曖昧なままで表現し、評価できるツールである。この方法によって、数値や尺度にあてはめる評価方法よりも、もっと評価者が納得した意味のあるデータとなる３）。実際に、看護師からの聞き取り調査をしながら Rami で重みづけをしていくと「今まで真剣に考えたことがなかった」「日ごろやっていることをちゃんと振り返る. 10. デザイン学研究特集号 Special Issue of Japanese Society for the Science of Design Vol.24-1 No.93 2016. 図３調査の一例（困難さ）.

(2) この調査で明らかに出来たことは、以下の点である。看護師は、患児に、何らかの形で理解してもらえるように、なぜ手術をするのか、目的を伝えたい思いがあった。発達障害がある、多動がある、知的障害があるなど、さまざまな障害がある中でも、看護師は手術を受ける当事者に、その目的を伝えることが重要であると考えていた。しかし、その一方で、看護師の中には、「親にさえ伝わればいい」「患児はわかっているのか、わかっていないのか、その判断が難しい」という、発達レベルに応じた理解度への限界も感じていた。看護師は、この相反する気持ちの中で、あきらめを感じつつも、患児一人一人への特性を考え、どう伝えれば不安や恐怖を増強せずに伝えられるかを、試行錯誤していた。プレパレーションは、「ある特定の目的や予定されている出来事のために、‘もの’や‘こと’. 図４米国における小児医療におけるインフォームド・コンセントとインフォームド・アセント６）. ４．子どもが楽しめ、親に説明もできるプレパレーション. を準備していくプロセスである」と一般的に定義されている５）。. ツール. 看護師はその定義をしっかりと把握しているため、手術を受け. そこで、どのようにしたら効果的にプレパレーションができ. る患児自身に「手術を受ける」事実は理解してほしいとの看護. るのか。プレパレーションを受ける一人ひとりにアレンジでき. 師の思いが強くあったのではないか。. るようなツールが必要と考え、研究結果をもとに、ツールの作. このような状況から、「手術への励まし」の項目が最も多く. 成を開始した。制作者に、研究結果を示し、説明をした。しか. あったのではないかと考える。看護師は患児に頑張ってほしい. し、制作者は医療従事者ではないため、「てんかん」を知らず、. と願う姿があると明らかになった。患児の力になりたい看護師. 「障害がある」「発作がある」ということは、想像がつかない。. の願いが感じられ、看護師は悩みながらも「一緒にがんばろ. どのように作成したらよいか、かなり悩んだことと思う。「手. う」と患児や親へプレパレーションを実施していた。. 術の目的」を伝えるには、と提案されたプロトタイプが写真. また別の考えかたも抽出されていた。不安を煽りたくない、. １∼３である。看護師は手術の目的を一番重要と考え、また親. しかしこれから起こる事実については説明しなければならな. に伝わればいいと考えていることもあると伝えると、このよう. い、と考える看護師は、親と相談しながら伝える項目を選択し. なツールが出来上がってきた。. ていた。「『おしっこの管』が想像できない方もいる。私たちに. 写真１は、手で顔を半分かくしている絵本の表紙である。こ. とっては当たり前のことだけれど……」と、話す看護師もい. れから、何が始まるのか、何が見られるのか、ワクワクして子. た。どの看護師も、具体的に起こりうることを人形や紙芝居を. どもが開く様子が目に浮かぶ。窓のようになっていることも、. 使用し、保育士とも連携しながら、患児がより理解できるよう. よく考えられている。「BOY」となっているので、これはもち. に関わっていた。. ろん男の子用である。女の子用は別にある。自分のこととして. 患児が「怖い」「いやだ」と感じるものはそれぞれ異なっている。また、患児の発達や理解力などを一番把握しているのは. 意識させるためには、自分の性別にあったプレパレーションツールを使用すること、実はとても重要なポイントである。. 親である。親との信頼関係を築き、患児が納得して手術を受けられるように援助していくことが必須になってくる。米国小児科学会での生命倫理委員会では、子どもへのインフォームド・アセント（informed assent）、そして親への許可（parental permission）があって、インフォームド・コンセント（informed consent）が成立するとされている（図４）６）。実際看護師は親と連携を図りながらプレパレーションに取り組んでいた。また、親も医師からの説明を受けた後、看護師の説明でわからないことを確認していた。自然と子どものインフォームド・コンセントを取る体制ができているのではないかと考える。写真１プレパレーションツールのプロトタイプ（男児用）. デザイン学研究特集号 Special Issue of Japanese Society for the Science of Design Vol.24-1 No.93 2016. 11.

(3) わればいい」とする看護師の考えは「理解度へのあきらめ」ととらえていたが、親が理解することで、親から患児へ説明がされることも期待される。そして親が説明することで患児の理解も生まれてくる可能性があるのではないだろうか。写真４、５は着せ替えをし、「病衣に着替えて手術室に行く」ことを理解してもらうツールである。同じく、親への説明も記載されている。着せ替えや、ツールのイラストが変化することで患児と親が一緒に遊ぶことができ、同時に手術へ向けての準備ができるのではないかと考える。写真２開いたり閉じたりして遊べる工夫がある. 写真３親への説明が引き出せる. 写真２は、疾患部位である、頭の中が見られるような工夫がしてある。これは患児にとってはショッキングな絵かもしれな. 写真５同じく親への説明が書かれている. い。「頭の手術」を、なぜしなくてはならないか。これを患児たちに言葉だけで説明して、理解してもらうには非常に困難である。「頭の中のかみなりゴロゴロ……いじわるをしています」このキャッチフレーズは、とても見事である。医療現場では、 ‘こどもに恐怖を与えてはならない’としているので、このツールの使用は反対される可能性も高い。実際の使用にあたっては、保守的な医療の世界に立ちはだかる、いくつもの壁を乗り越えなくてはならないが、患児たちの「知りたい」に応えて. 写真６点滴や膀胱留置カテーテルの説明. いくためにも、ぜひ使っていきたいと考えている。写真３は、親への説明である。松本ら７）は、親子が視覚的. 写真６も工夫が凝らしてある。点滴の説明だ。「点滴はごは. に手術の流れが確認できると、親が患児に具体的な声かけや励. んにかわるもの」と説明している。これは「点滴は痛いけれ. ましの言葉をかけることできることを報告している。「親に伝. ど、大事なものだ」ということが患児に伝えられる。点滴ボトルを裏返すと、食べ物が見えてくるのは、患児もワクワクするに違いない。このツールはまだ作成途中であるが、今後も制作者と意見交換をしながらプロトタイプを作成していきたいと考える。. ５．デザインとプレパレーション幼児は感覚を主に物事を認識するため、視覚的な道具が説明写真４着せ替えをして遊べる工夫がされている. 12. デザイン学研究特集号 Special Issue of Japanese Society for the Science of Design Vol.24-1 No.93 2016. に役立つことが多い８）。繰り返し、道具を用いて説明すること.

(4) で納得することができる。患児が好む配色、キャラクターで、少しでも「楽しい」と思える工夫が必要であるが、これは、看護師の力だけでは十分にはできない。デザインの力との協働作業によって、患児の不安や恐怖を少しでも軽減できると考えている。プレパレーションが導入され始めた当初は「ツールを使用することがプレパレーションだ」と間違った考えを持つ看護師が多かったが、「ツールを使うだけがプレパレーションではない」という考えが徐々に浸透しつつある。患児の権利を尊重する、守る意味では、確かにツールを使用しなくてもプレパレーションは実施可能である。しかし、ツールがあることで、プレパレーションを考えるきっかけになると考えている。特に、手術に関しては患児に伝えたいことがたくさんあるため、ツールがあるほうが説明しやすい。患児が手術を受けることは、親も不安であり、自分のこと以上に心配で仕方がない一大事である。親との信頼関係ももちろんである。親も十分理解し、患児が遊びながら納得できるようなツールをさらに検討していきたいと考える。【引用文献】１）師田信人，齋藤弘恵，竹内理恵，他：小児における機能的（9）：1011-1021，2009．脳神経外科，Brain Nursing，25 ２）前掲１）：1011-1021，2009．３）崔烘碩，岡崎章：製品の感性評価ツールの開発─概念モデルの可視化を中心に─，日本感性工学会論文誌，11 （2）： 289-295，2012．４）中原明日香，奥園夏美：PNS における暗黙知獲得に向けた気づきの言語化や共有化の実態，日本看護学会論文集【看護管理】，45：7-10，2015．５）平田美佳，他：プレパレーションとは，チームで支える！子どものプレパレーション，中山書店，20-25．６）平田美佳，他：子どもの権利とは，チームで支える！子どものプレパレーション，中山書店：14-17，2012．７）松本美津江，西宮由美子，山下和子，他：小児周手術期看護の充実患児に合わせたプレパレーションの実践と親への関わり，逓信医学，66（3），171-175，2014．８）竹乃内直子，松岡真里：アセスメントに必要な技術，小児看護学概論，医学書院：282-283，2015．. デザイン学研究特集号 Special Issue of Japanese Society for the Science of Design Vol.24-1 No.93 2016. 13.

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