夜間痛を有する肩関節疾患保存治療例に対する理学療法効果と関節注射による影響
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(2) 432. 理学療法学 第 47 巻第 5 号. 表 1 対象者基本情報. 性別（例） 年齢（歳） 罹病側（例） 罹病期間（例）. 夜間痛なし群 (n=28). 夜間痛あり群 (n=44). 男：15 女：13. 男：14 女：30. 62.8 ± 12.9. 58.3 ± 9.9. 右：15 左：13. 右：23 左：21. 1 ヵ月以内：6. 1 ヵ月以内： 4. 1 ∼ 3 ヵ月：10. 1 ∼ 3 ヵ月：15. 3 ∼ 6 ヵ月：6. 3 ∼ 6 ヵ月：17. 6 ヵ月以上：6. 6 ヵ月以上： 8. 外用剤（例）. 11. 23. 内服（例）. 10. 22. マイクロ波（例）. 26. 40. ホットパック（例）. 2. 4. （ ）内は単位. と比較して有用であるか否かは不明である。 本研究目的は，肩関節疾患保存治療例に対して理学療 法を行い，夜間痛の有無での治療経過の調査をするこ と，また，夜間痛を有する肩関節疾患のうち，理学療法 と関節注射併用例，理学療法のみ実施例の治療経過を調 査することで，夜間痛，機能改善に対する理学療法の有 用性を示すことである。 対象および方法 1．対象 対象は，筆頭著者所属施設において，2017 年 3 ∼ 12 月に理学療法（運動療法，物理療法等）を行った 142 例. 図 1 対象者フローチャート. のうち，調査可能であった片側性肩関節疾患保存治療例 72 例（平均年齢 60.0 ± 11.4 歳，男性 29 名，女性 43 名） とした（表 1）。疾患の内訳は，肩関節周囲炎 45 例，腱 板断裂 27 例であった。除外基準は，両側性肩関節疾患，. ことを確認した。なお，評価者，運動療法担当者は，筆. 外傷・骨折など原因が明らかな急性発症例，頸椎疾患等. 頭著者を含む筆頭著者所属施設の理学療法士 17 名，作. で上肢症状を有する症例，精神疾患を合併する症例，初. 業療法士 2 名（経験年数 4 ∼ 18 年目）とした。. 回，1 ヵ月後，3 ヵ月後の経過が調査できなかった症例，. 2）評価項目. 本研究の同意を得られなかった症例とした（図 1）。本. （1）基本情報. 研究は，医療法人社団おると会臨床研究倫理審査委員会. 面接，医師カルテ情報より，性別，年齢，疾患名，初. の承認（承認番号 3002-28）を得て実施した。. 回診察までの罹病期間，罹病側，関節注射の実施につい てカルテから調査した。関節注射の実施は，血液疾患や. 2．研究方法. 皮膚感染などの禁忌事項は除き，各担当医師（4 名）の. 1）プロトコル. 判断により，夜間痛や日常生活における疼痛の程度が強. 本研究は，前向き研究である。評価時期は，初回理学. い症例，または可動域制限を有する症例に対して実施. 療法実施時，1 ヵ月後，3 ヵ月後とした。事前に G*power. した。. 3（Heinrich-Heine-University, free software）を用いて，. （2）疼痛評価 3）. 検出力分析を行った（有意水準 α ＝ 0.05，検出力 80％，. 夜間痛について，岩下ら. 効果量 d ＝ 0.25） 。本研究で治療経過を分割プロット分. で行い，夜間痛の有無ならびに発生頻度を調査した。 「毎. 散分析にて解析を行うにあたり，必要標本数は各群 15. 日ある」，「たまにある」，「滅多にない」，「ない」の 4 件. 例ずつ以上と算出され，対象者数は基準を上回っていた. 法で調査し，「毎日ある」 ，「たまにある」の場合を夜間. の報告に準じて問診評価.
(3) 夜間痛を有する肩関節疾患に対する理学療法効果と注射による影響. 433. 図 2 アテネ不眠尺度. 痛ありとした。また，動作時痛の程度は，Visual analog. た（図 2） 。AIS は，世界保健機関が中心となって設立. scale（以下，VAS）を用いて評価した。. した「睡眠と健康に関する世界プロジェクト」が作成し. （3）肩関節 ROM. た不眠の患者立脚型評価スケールであり，高い信頼性と 16）. 。AIS の評価は，夜間睡眠. 肩関節 ROM は，東大式ゴニオメーターを用いて，屈. 妥当性が検証されている. 曲，伸展，外転，下垂位外旋，結帯動作を評価した。端. 状況を評価する夜間睡眠スコア 5 項目「寝つき」 ，「夜間. 座位かつ自動運動で行い，1 度刻みで測定した。結帯動. 中途覚醒」，「早朝覚醒」，「総睡眠時間の充足度」，「睡眠. 作の評価は，計測側の上肢を背側に回し，第 7 頸椎棘突. の質の満足度」と，主観的睡眠と日中の疲労を評価する. 起から母指の距離をテープメジャーにて計測する，C7-. 日中機能障害スコア 3 項目「日中の気分」 ，「日中の活動. thumb-distance を使用した. 15）. 。. （4）睡眠状況. 度（身体的および精神的）」，「日中の眠気」から構成さ れ，先行研究にしたがい. 17）18）. ，過去 1 ヵ月少なくとも. 睡眠状況は，患者立脚型評価指標であるアテネ不眠尺. 週 3 回以上経験したものについて 0 ∼ 3 点の 4 件法で調. 度（Athens Insomnia Scale：以下，AIS）にて評価し. 査した。.
(4) 434. 理学療法学 第 47 巻第 5 号. 表 2 PT 群，併用群の基本情報. 性別（例） 年齢（歳） 罹病側（例） 罹病期間（例）. PT 群 (n=19). 併用群 (n=25). 男：6 女： 13. 男：7 女：18. 54.7 ± 9.6. 61.1 ± 9.7. 右：9 左： 10. 右：12 左：13. 1 ヵ月以内： 4. 1 ヵ月以内：3. 1 ∼ 3 ヵ月： 4. 1 ∼ 3 ヵ月：8. 3 ∼ 6 ヵ月： 7. 3 ∼ 6 ヵ月：10. 6 ヵ月以上： 4. 6 ヵ月以上：4. 外用剤（例）. 10. 13. 内服（例）. 12. 10. マイクロ波（例）. 18. 22. ホットパック（例）. 1. 関節注射の実施部位 初回から 1 ヵ月までの注射回数（例）. 3 肩峰下滑液包： 18 肩甲上腕関節： 7 1 回 19 2 回 6. 初回から 3 ヵ月までの注射回数（例）. 1 回 13 2 回 8 3 回 3 4 回 1. （ ）内は単位. 3）理学療法. 定を適用しシェイファーの方法で補正した。また，改善. （1）運動療法. 値に対する個体差の影響度の調査として，従属変数を各. 運動療法は，肩関節自動・他動可動域練習，肩関節周. 評価項目の初回から 1 ヵ月，初回から 3 ヵ月，1 ヵ月か. 囲筋ストレッチ，肩甲骨モビライゼーション，腱板機能. ら 3 ヵ月の改善値とし，独立変数を基本情報（性別，年. 練習，日常生活および姿勢指導，自主練習指導を各担当. 齢，罹病側，罹病期間，初回の評価項目）として，ステッ. 療法士が選択して実施した。また，炎症期の夜間痛症例 は，炎症管理を第一選択とし，就寝時ポジショニング指 導や，疼痛が増悪しないように，肩甲骨や胸椎のアライ. プワイズ法による重回帰分析を用いて解析した。 （2）理学療法のみ実施群と理学療法・関節注射併用群の 治療経過の差の検定. メント是正（姿勢指導）など，最低限の拘縮予防を目的. 初回評価時に夜間痛を有した症例のうち，初回診察時. として運動療法を実施した。上方組織の癒着が原因の可. の関節注射実施の有無で，理学療法のみ実施群（以下，. 能性がある，急性期以外の夜間痛症例は，上方組織の滑. PT 群），理学療法・関節注射併用群（以下，併用群）. 動性改善を目的としたストレッチングや，就寝時のポジ. の 2 群に分類し，関節注射による経過に対する影響度の. ショニング指導を実施した。. 調査を行った。なお，初回夜間痛を有した症例は 72 例. （2）物理療法. 中 44 例であり，そのうち PT 群は 19 例，併用群は 25. すべての対象者に対し温熱療法を行った。当院では，. 例であった（表 2）。対応のない要因を，PT 群，併用群. 温熱療法として基本的にはマイクロ波（日本 MEDEX. とし，対応のある要因を肩関節 ROM，動作時 VAS，. 社，エモシア 3720）を実施し，体内金属などの禁忌を. AIS 合計点とし，分割プロット分散分析にて解析し，有. 有する場合はホットパック（OG 技研，ハイドロパック. 意な差のあった水準に対しては多重比較法として，対応. メル）を実施している。. の あ る 要 因 に は， 対 応 の あ る t 検 定 を 適 用 し シ ェ イ. 4）統計処理. ファーの方法で補正した。また，改善値に対する個体差. （1）初回夜間痛の有無での治療経過の差の検定. の影響度の調査として，従属変数を各評価項目の初回か. すべての評価項目の経過における差の検定には，対応. ら 1 ヵ月，初回から 3 ヵ月，1 ヵ月から 3 ヵ月の改善値. のない要因を夜間痛の有無，対応のある要因を肩関節. とし，独立変数を基本情報（性別，年齢，罹病側，罹病. ROM，動作時 VAS，AIS 合計点とし，分割プロット分. 期間，初回の評価項目）として，ステップワイズ法によ. 散分析にて解析し，有意な差のあった水準に対しては多. る重回帰分析を用いて解析した。併用群について，初回. 重比較法として，対応のある要因には，対応のある t 検. から 3 ヵ月までの関節注射の実施回数が肩関節 ROM，.
(5) 夜間痛を有する肩関節疾患に対する理学療法効果と注射による影響. 435. 表 3 初回夜間痛あり，なし群の初回・1 ヵ月・3 ヵ月の記述統計量 夜間痛なし群 (n=28). 夜間痛あり群 (n=44). 初回. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 初回. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 屈曲（°）. 140.7 ± 18.9. 155.5 ± 14.7. 158.5 ± 13.6. 135.5 ± 27.7. 139.4 ± 21.1. 149.9 ± 16.6. 伸展（°）. 40.5 ± 11.7. 45.8 ± 12.0. 52.7 ± 11.3. 35.6 ± 11.8. 42.1 ± 11.6. 46.8 ± 11.6. 外転（°）. 143.8 ± 24.1. 153.0 ± 19.7. 153.9 ± 19.5. 130.1 ± 35.3. 139.2 ± 28.7. 141.5 ± 25.6. 下垂位外旋（°）. 56.3 ± 15.7. 59.4 ± 14.2. 60.5 ± 12.8. 22.9 ± 14.7. 41.3 ± 19.3. 47.3 ± 17.3. 結帯動作（cm）. 38.5 ± 15.7. 37.1 ± 14.2. 30.1 ± 11.6. 42.1 ± 11.3. 40.0 ± 19.3. 38.6 ± 17.3. 動作時 VAS（mm）. 34.5 ± 18.2. 16.2 ± 12.2. 10.9 ± 9.4. 63.2 ± 14.2. 33.4 ± 20.1. 18.0 ± 14.5. 0. 0. 0. 44. 17. 10. 2.8 ± 1.9. 2.0 ± 2.3. 1.9 ± 1.8. 9.4 ± 3.7. 6.4 ± 4.9. 4.9 ± 3.9. 夜間痛（例） AIS（点）. （ ）内は単位 平均±標準偏差 VAS: visual analog scale AIS: Athens Insomnia Scale. 表 4 夜間痛あり，なし群の分割プロット分散分析の結果 初回 vs. 1 ヵ月後 vs. 時期. 夜間痛の有無. 時期 * 夜間痛の有無. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 3 ヵ月後. 屈曲. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. 伸展. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. 外転. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. 下垂位外旋. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. 結帯動作. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. 動作時 VAS. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. AIS. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. VAS: visual analog scale AIS: Athens Insomnia Scale 有意確率： p < 0.05. 動作時 VAS，AIS 合計点の改善値に対する影響度の調. で初回と 1 ヵ月後，初回と 3 ヵ月後で有意に改善し，初. 査として，従属変数を各評価項目の初回から 1 ヵ月，初. 回から 3 ヵ月後のすべての時期で夜間痛なし群が有意に. 回から 3 ヵ月，1 ヵ月から 3 ヵ月の改善値とし，独立変. 高値であった。. 数を基本情報および初回から 1 ヵ月まで，初回から 3 ヵ. 伸展 ROM は，夜間痛あり，なし群ともに初回から 1 ヵ. 月までの関節注射の実施回数として，ステップワイズ法. 月後，初回から 3 ヵ月後で有意に改善し，初回から 3 ヵ. による重回帰分析で調査した。. 月後のすべての時期で夜間痛なし群が有意に高値で. なお，以上の解析には，R-2.8.1（CRAN free were）. あった。. を用い，有意水準は 5％とした。. 外転 ROM は，夜間痛あり群で初回から 1 ヵ月後，初. 結 果 1．初回夜間痛の有無での治療経過の差について（表 3， 4，5）. 回から 3 ヵ月後，1 ヵ月後から 3 ヵ月後，夜間痛なし群 で初回と 1 ヵ月後，初回と 3 ヵ月後で有意に改善し，初 回から 3 ヵ月後のすべての時期で夜間痛なし群が有意に 高値であった。. 初回夜間痛の有無の調査について， 「毎日ある」が 25. 下垂位外旋 ROM は，夜間痛あり群で，初回から 1 ヵ. 例，「たまにある」が 19 例，「滅多にない」が 8 例，「な. 月後，初回から 3 ヵ月後，1 ヵ月後から 3 ヵ月後，夜間. い」が 20 例であり，夜間痛あり群は 44 例，夜間痛なし. 痛なし群で初回から 3 ヵ月後で有意に改善し，初回から. 群は 28 例であった。ROM，動作時 VAS，AIS の全項. 3 ヵ月後のすべての時期で夜間痛なし群が有意に高値で. 目で交互作用がみられた。. あった。. 屈曲 ROM は，夜間痛あり群で初回から 1 ヵ月後，初. 結帯動作は，夜間痛あり群で初回から 3 ヵ月後，夜間. 回から 3 ヵ月後，1 ヵ月後から 3 ヵ月後，夜間痛なし群. 痛なし群で初回から 3 ヵ月後，1 ヵ月後から 3 ヵ月後で.
(6) 436. 理学療法学 第 47 巻第 5 号. 表 5 夜間痛あり，なし群における各評価時期，治療経過の差（分割プロット分散分析で交互作用がみられた項目） 夜間痛なし群 (n=28) 夜間痛なし群 vs 夜間痛あり群. 初回 vs. 夜間痛あり群 (n=44). 1 ヵ月後 vs. 初回 vs. 1 ヵ月後 vs. 初回. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 3 ヵ月後. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 3 ヵ月後. 屈曲. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. N.S. <0.05. <0.05. <0.05. 伸展. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. N.S. <0.05. <0.05. N.S. 外転. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. N.S. <0.05. <0.05. <0.05. 下垂位外旋. <0.05. <0.05. <0.05. N.S. <0.05. N.S. <0.05. <0.05. <0.05. 結帯動作. <0.05. N.S. <0.05. N.S. <0.05. <0.05. N.S. <0.05. N.S. 動作時 VAS. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. AIS. <0.05. <0.05. <0.05. N.S. N.S. N.S. <0.05. <0.05. <0.05. N.S：Not significant VAS: visual analog scale AIS: Athens Insomnia Scale 有意確率： p < 0.05. 表 6 PT 群，併用群の初回・1 ヵ月後・3 ヵ月後の記述統計量 PT 群 (n=19). 屈曲（°）. 併用群 (n=25). 初回. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 初回. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 120.6 ± 21.1. 132.9 ± 22.3. 143.4 ± 18.3. 121.2 ± 30.5. 135.4 ± 20.3. 146.8 ± 12.5. 伸展（°）. 37.4 ± 11.6. 42.6 ± 12.9. 45.3 ± 13.1. 37.6 ± 12.3. 45.0 ± 10.7. 45.8 ± 10.7. 外転（°）. 115.7 ± 33.5. 133.2 ± 29.4. 141.8 ± 31.0. 121.0 ± 33.5. 136.8 ± 26.2. 148.8 ± 18.1. 下垂位外旋（°）. 21.3 ± 13.9. 32.1 ± 20.1. 42.6 ± 20.4. 22.5 ± 15.2. 38.2 ± 16.9. 45.0 ± 13.9. 結帯動作（cm）. 38.5 ± 12.5. 34.5 ± 12.9. 30.1 ± 11.6. 39.0 ± 11.3. 36.2 ± 10.0. 32.2 ± 7.7. 動作時 VAS（mm）. 62.7 ± 13.8. 38.9 ± 17.7. 25.5 ± 14.2. 63.5 ± 14.7. 27.6 ± 18.1. 12.3 ± 12.1. 夜間痛（例） AIS（点）. 19. 7. 5. 25. 10. 5. 10.6 ± 3.7. 7.1 ± 4.4. 5.1 ± 4.0. 10.0 ± 3.6. 7.9 ± 5.2. 6.1 ± 3.4. （ ）内は単位 平均±標準偏差 VAS: visual analog scale AIS: Athens Insomnia Scale. 有意に改善し，初回，3 ヵ月後で夜間痛なし群が有意に. に高値であった。. 低値であった。. また，改善値に対して，今回の独立変数からは影響す. 動作時 VAS は，夜間痛あり，なし群ともに初回から. る因子はみられなかった。関節注射の実施回数は，各評. 1 ヵ月後，初回から 3 ヵ月後，1 ヵ月後から 3 ヵ月後で. 価項目の改善値に影響はなかった。. 有意に改善し，初回から 3 ヵ月後のすべての時期で夜間 痛なし群が有意に低値であった。. 考 察. AIS は，夜間痛あり群のみ初回から 1 ヵ月後，初回か. 本研究では，夜間痛なし群と比較し，夜間痛あり群で. ら 3 ヵ月後，1 ヵ月後から 3 ヵ月後で有意に改善し，初. 初回から 1 ヵ月後，初回から 3 ヵ月後，1 ヵ月後から 3 ヵ. 回から 3 ヵ月後のすべての時期で夜間痛なし群が有意に. 月後の治療経過で全方向の ROM，動作時 VAS，AIS に. 低値であった。. 有意な改善がみられた。この要因について，夜間痛あり. また，改善値に対して，今回の独立変数からは影響す. 群で初回 ROM 計測値が低値であり，結帯動作，動作時. る因子はみられなかった。. VAS，AIS が高値であったため，改善度に影響したと 考える。. 2．PT 群と併用群の治療経過の差について（表 6，7，8）. 夜間痛あり群が屈曲，伸展，下垂位外旋，外転 ROM. 動作時 VAS で交互作用がみられた。PT 群，併用群. が低値，結帯動作が高値であったことについて，夜間痛. ともに初回から 1 ヵ月後，初回から 3 ヵ月後，1 ヵ月後. の発生要因である肩峰下圧上昇には，機械的圧迫による. から 3 ヵ月後で有意に改善し，1 ヵ月後で PT 群が有意. 圧上昇と，肩関節組織の変化による圧上昇の 2 つの要因.
(7) 夜間痛を有する肩関節疾患に対する理学療法効果と注射による影響. 437. 表 7 PT 群，併用群の分割プロット分散分析の結果 初回 vs. 1 ヵ月後 vs. 時期. 夜間痛の有無. 時期 * 夜間痛の有無. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 3 ヵ月後. 屈曲. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. 伸展. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. 外転. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. 下垂位外旋. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. 結帯動作. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. 動作時 VAS AIS. N.S：Not significant VAS: visual analog scale AIS: Athens Insomnia Scale 有意確率：p < 0.05. 表 8 PT 群，併用群の各評価時期，治療経過の差（分割プロット分散分析で交互作用がみられた項目） PT 群 (n=19) PT 群 vs 併用群. 動作時 VAS. 初回 vs. 併用群 (n=25) 1 ヵ月後 vs. 初回 vs. 1 ヵ月後 vs. 初回. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 3 ヵ月後. 1 ヵ月後. 3 ヵ月後. 3 ヵ月後. N.S. <0.05. N.S. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. <0.05. N.S：Not significant VAS: visual analog scale 有意確率： p < 0.05. があり，肩関節組織の変化による肩峰下圧上昇は，肩峰. 基準として，合計点が 6 点以上である場合に睡眠障害と. 下滑液包や烏口上腕靭帯，腱板組織などで構成される上. 判定される. 方組織の浮腫や肥厚，癒着が一要因であると考えられて. は，夜間痛あり群で 41 例，夜間痛なし群で 6 例であった。. いる. 2）. 。時期の違いによる要因は，炎症期では，腱板や. 16）. 。初回評価時に睡眠障害と判定されたの. したがって，夜間痛あり群で有意に睡眠障害が多く， 8）. の報告と同様の結果であった。. 肩峰下滑液包の浮腫，腫脹が要因となり，慢性（拘縮期）. Cho ら. では，上方組織の癒着や瘢痕化が要因であると考えられ. 初回，1 ヵ月後，3 ヵ月経過において，夜間痛あり，. 19）20）. 。両者とも上方組織の容量の増加が生じる. なし群それぞれで ROM は改善し，動作時 VAS，AIS. ため，肩峰下と上腕骨頭間距離の狭小化が生じ，肩関節. 合計点が軽減した。肩関節疾患に対する運動療法効果の. 動作時に肩峰下圧が上昇することにより，夜間痛あり群. 報告. ている. 19）. 9‒12）. では，運動療法介入により疼痛や ROM が改. は，肩. 善したことを示しているが，本研究結果より，夜間痛の. 関節下垂位外旋は上方組織の伸張性を反映するため，夜. 有無を問わず，ROM の改善，疼痛の軽減に有効である. 間痛発生と下垂位外旋制限は関連があると報告してお. と考える。. り，本研究結果においても，夜間痛を有する症例は下垂. 我々は，1 ヵ月後の夜間痛改善に関連する要因として，. 位外旋 ROM が有意に低下していたため，先行研究を裏. 下垂位外旋 ROM の改善が影響した. づける結果であったと考える。. いる。以上のことより，肩峰下圧上昇に関与している上. 次に，夜間痛あり群で動作時 VAS が高値であったこ. 方組織の炎症，伸張性の改善により下垂位外旋 ROM が. で ROM 制限が生じたと考える。また，林ら. とについて，森澤ら. 21）. は，肩峰下滑液包には，疼痛の. 13）. ことを確認して. 改善し，肩峰下圧の減圧が生じることで，その他の. 受容器である自由神経終末が密に存在することを報告し. ROM，動作時 VAS が減少した可能性があると考える。. ている。初回評価時に夜間痛を有する症例は，上述する. したがって，1 ヵ月後，3 ヵ月後の経過で，下垂位外旋. ように上方組織の炎症や肥厚，癒着により容量が増え，. ROM を含め，肩関節 ROM が改善することで夜間痛が. 肩関節挙上時に肩峰下と上腕骨頭間距離の狭小化が起こ. 消失し，動作時 VAS，睡眠障害も減少したと考える。. り，肩峰下滑液包にメカニカルストレスが生じること. ただし，臨床では，下垂位外旋 ROM 制限が長期間残存. で，夜間痛を有する症例は，動作時 VAS が有意に高値. し，多方向の ROM の改善が先行することも経験する。. であったと考える。. 本研究結果は，夜間痛あり群の初回評価時の ROM の傾. また，夜間痛あり群で AIS が高値であった。AIS の. 向であるため，炎症期，慢性期などの病期も考慮し，.
(8) 438. 理学療法学 第 47 巻第 5 号. ROM 練習は慎重に行っていく必要があると考える。. 状に改善が得られなかった，あるいは悪化した症例，夜. その他，PT 群と併用群について，両群ともに経過の. 間痛再発例も存在するため，それらに対する検討も必要. 改善が得られた。また，1 ヵ月後の動作時 VAS に交互. である。. 作用があり，併用群が早期に疼痛の軽減が得られた。肩. また，治療経過に与える影響について，各担当療法士. 関節疾患の夜間痛に対する関節注射の効果について，河. の特性（経験年数や年齢など）により，調査をする必要. 14）. は，夜間痛を有する肩関節拘縮例に対し，初期. があると考える。さらに，保存的治療経過において，効. 治療としてステロイド剤と局所麻酔剤の注射が疼痛，夜. 果的な運動療法や通院頻度を明らかにすることは，医療. 間痛の軽減，ROM の改善に対し効果的であったと報告. 経済学の観点からも必要であると考える。以上のことを. している。本研究の併用群の薬剤内容について，25 例. 踏まえ，3 ヵ月経過以降の長期的な追跡調査を行い，肩. すべての対象者が抗炎症剤と局所麻酔剤を使用し，注射. 関節疾患保存治療例に対する理学療法の有用性を示すこ. 施行部位は，肩峰下滑液包が 18 例，肩甲上腕関節が 7. とが重要であると考える。. 合ら. 例であった。したがって，関節注射を行うことで急性期， 炎症期を問わず早期に疼痛の軽減が得られたと考える。. 結 論. 本研究結果から，炎症期，慢性期を問わず，夜間痛を有. 肩関節疾患保存治療例に対し，初回評価時に夜間痛の. する症例に対し，関節注射を併用することで理学療法開. 有無で 2 群に分類し，1 ヵ月後，3 ヵ月後で経過調査を. 始早期から疼痛を軽減させ，理学療法を効率的に進める. 行った。両群の経過に交互作用がみられ，夜間痛あり群. ことができると考える。. で ROM，動作時 VAS，AIS の高い改善度が得られた。. 研究の限界として，本研究デザインは観察研究であ. また，夜間痛あり群で，ROM が低値，結帯動作，動作. り，交絡因子に対して，各群の多変量解析を行っている. 時 VAS，AIS が高値であったが，両群ともに ROM，疼. が，無作為抽出や，コンシールメント，ブラインディン. 痛，AIS の改善が得られた。. グは実施しておらず，選択バイアスおよび情報バイアス. 初回評価時の夜間痛あり群のうち，PT 群，併用群の. の問題がある。また，理学療法を担当した療法士の特性. 2 群に分類し，1 ヵ月後，3 ヵ月後の調査を行った。併. （経験年数や年齢など）の違いや，運動療法の実施内容. 用群で，初回から 1 ヵ月後で動作時 VAS の高い改善度. が，各担当療法士の判断で行っており，統一できていな. が得られた。. いため，治療効果に差が生じた可能性がある。. 夜間痛の有無にかかわらず，肩関節疾患保存治療例に. 次に，夜間痛を病期別に細分化できていないことも限. 対する理学療法は，ROM，動作時 VAS，睡眠障害の改. 界である。考察にも述べたように，夜間痛は炎症期，慢. 善に有効であり，夜間痛を有する場合，関節注射を併用. 性期で肩峰下圧上昇の機序が異なる可能性があり，病期. することで，早期に疼痛軽減が得られる可能性がある。. の違いが各評価項目のパラメータに影響しているか，本 研究内容から推察することは困難である。治療経過につ いても，本研究は治療効果の観察研究であり，自然経過 などの無治療例との比較が行えていない。また，効果的 な運動療法内容や，どの程度通院すれば ROM や疼痛の 改善が得られるか明らかではない。 さらに，当院の肩関節疾患保存治療例に対する理学療 法処方として，物理療法単独の処方がないため，物理療 法のみの実施効果を調査できないことである。運動療法 のみ，運動療法と物理療法併用の差について調査できな いことも限界である。 その他，関節注射の実施の有無について，基本的に各 医師の判断により実施しており，明確な基準がなく，実 施した対象者が炎症期，慢性期など，夜間痛の原因が異 なる症例が混在している可能性があるため，治療効果に 影響した可能性がある。 今後の課題として，夜間痛を有する症例に対し，超音 波診断装置のドップラー機能を利用して炎症所見を評価 し，炎症期，慢性期などの病期で分類し，経過調査をす る必要があると考える。夜間痛や ROM，疼痛などの症. 利益相反 本論文に関して，開示すべき利益相反はない。 文 献 1）Kelley MJ, McClure PW, et al.: Frozen shoulder: Evidence and a proposed model guiding rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39: 135‒148. 2）皆川洋至：保存療法の進め方．J Clin Rehabil．2009; 18(8): 703‒707. 3）岩下 哲，橋口 宏，他：夜間痛を伴う肩腱板断裂の臨床 的特徴に関する検討．東日本整災会誌．2014; 26: 55‒58. 4）山本敦史，高岸憲二，他：腱板断裂における夜間痛の背景 因子と腱板修復術の術後成績に与える影響．肩関節．2009; 33: 419‒422. 5）小西池泰三：肩峰下滑液包の圧測定─夜間痛との関連─． 日整会誌．1999; 73: S461. 6）山本宣幸，岡村健司，他：腱板断裂患者の夜間痛について ─術前・術後の肩峰下滑液包圧の変化─．肩関節．2004; 28: 279‒282. 7）山本敦史，高岸憲二，他：腱板断裂における夜間痛の背景 因子と腱板修復術の術後成績に与える影響．肩関節．2009; 33: 419‒422. 8）Cho CH, Jung SW, et al.: Is shoulder pain for three months or longer correlated with depression, anxiety,.
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(10) 440. 理学療法学 第 47 巻第 5 号. 〈Abstract〉. The Effect of Exercise Therapy and the Impact of Joint Injection in Shoulder Joint Disease Patients with Night Pain Undergoing Physical Therapy. Hajime ITO, PT, MS, Kiyonori YO, PT, PhD, Yoko MATSUDA, PT Department of Rehabilitation Hamawaki Orthopaedic Clinic Hajime ITO, PT, MS, Teruhiko KAWAKAMI, MD, PhD Kibi International University Graduate School of Health Sciences Yusuke MUROFUSHI, PT, PhD Tohto University Makuhari Human Care Department. Objective: This study aims to demonstrate the usefulness of exercise therapy for night pain improvement in patients with shoulder joint disease undergoing physical treatment. We examined the treatment course by the presence, and effect of joint injection or absence of night pain at the initial evaluation. Methods: The subjects were 72 patients with unilateral shoulder joint disease undergoing physical treatment. Patients were classified into two groups based on the presence and absence of night pain at the initial evaluation. Then, the subjects in the group with night pain were further classified into two groups according to whether or not joint injection was performed at the initial examination. We analyzed the difference in the treatment course, including range of motion (ROM), visual analogue scale (VAS), and Athens Insomnia Scale (AIS) at 1 and 3 months after the start of treatment. Results: In both groups, courses showed interaction. ROM, VAS on movement, AIS high degree of improvement were obtained in the night pain group. VAS on movement, high degree of improvement were obtained for one month later at the initial evaluation in the joint injection group. Conclusion: Exercise therapy for patients with shoulder joint disease undergoing physical treatment can improve ROM, VAS, and AIS, regardless of the presence of night pain. In addition, pain can be improved early by joint injection at the initial visit. Key Words: Shoulder joint disease patients, Night pain, Joint injection.
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