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国民年金保険料

納付免除・若年者納付猶予

の申請について

（学生の方は、学生納付特例制度をご利用ください）

国民年金保険料の納付が経済的に困難な場合、保険料の納付が「免除」または「猶予」される制度

があります。免除・猶予を受けることで年金受給権（老齢・障害基礎年金等）が確保できます。

この申請書の提出先は、

住所地の市区役所・町村役場の国民年金担当窓口または日本年金機構（年金事務所）です。

※学生である期間は申請できません。学生納付特例制度をご利用ください。 ※付加年金または国民年金基金に加入中の場合、免除（全額・一部）または猶予が承認されると自動的に脱退となります。 さかのぼって再加入はできませんのでご注意ください。

申請時の注意点

①免除（全額免除・一部免除）申請

本人、配偶者、世帯主各々の前年の所得（過去の年度分については、前々年や前々々年所得等）が

一定額以下の場合や失業等の理由がある場合、申請により保険料の納付が全額免除または一部免除

となります。一部免除の場合、納付すべき保険料を納付しないと一部免除が無効となり、未納期間

となりますので、必ず一部保険料を納付してください。

※配偶者については、別居中の配偶者や生計同一ではない配偶者も含まれます。配偶者や世帯主に

ついて記入漏れがあったときは、さかのぼって免除等が取消となりますのでご注意ください。

30歳未満の方(学生を除く)で、本人、配偶者（別居中の配偶者を含む）各々の前年等の所得が一定

額以下（全額免除の所得基準と同じ）の場合に、申請により保険料の納付が猶予されます。

②若年者納付猶予申請

申請書の提出後

○ 審査後に決定通知書を送付します。決定通知書が届くまでの間は、文書や電話、訪問により納付を

ご案内する場合がありますので、あらかじめご了承ください。

○ 納付のご案内は、日本年金機構から委託された民間事業者が、平日だけでなく、土日や夜間も行っ

ています。

保険料の追納制度（後払い）について

○ 免除・納付猶予の承認を受けた期間は、保険料を全額納付したときに比べ、将来受けとる年金額が少なく

なりますが、追納することで将来の年金額を増やすことができます。

○ 追納は、10年以内の期間について、申出により古い期間から順に保険料を納付することができます。

(ただし、老齢基礎年金を受け取っている方は追納できません)

○ 追納しようとする月分の翌年度から起算して、３年度目以降に保険料を追納する場合は、当時の保険料に

経過期間に応じた加算額が上乗せされます。

じゃくねんしゃのうふゆうよ

＜全額免除となる所得のめやす＞

｛ （扶養親族の数＋１） × 35万円 ｝＋ 22万円

○ 免除等が申請できる期間

過去期間は、申請書が受理された月から２年１か月前（すでに保険料が納付済の月を除く。）まで、

将来期間は、翌年６月（1月～6月に申請するときは、その年の6月）分まで申請することができます。

ただし、１枚の申請書で申請できるのは、７月から次の年の６月までの12か月間となりますので、

必要に応じて複数の申請書の提出をお願いします。（免除等での年度は、７月～翌６月となります）

例：平成26年5月に、平成24年4月から平成26年6月までの期間を申請する場合

①平成23年度分（平成24年4月～24年6月）、②平成24年度分（平成24年7月～25年6月）、

③平成25年度分（平成25年7月～26年6月）の３枚の申請書が必要となります。

なお、この例の場合は、平成24年3月以前は時効により申請できません。

※ 過去期間は２年１か月前まで申請できますが、申請が遅れると万一の際に障害年金等を受け取れない場合がありますので、 すみやかに申請されるようお願いします。

○ 添付書類

必要な添付書類については本人控の裏面の「４．添付書類について」をご確認ください。特に申請を

希望する年度の直前の1月1日時点の住所が現住所と異なるときは、前住所地の市区町村から所得証明

を受ける必要があります。詳しくは年金事務所または市区町村の年金担当窓口へご確認ください。

５枚目の注意事項も必ずお読みください。

①の免除を受けた期間は将来の老齢基礎年金の額に国庫負担分が反映されますが、

②の納付猶予を受けた期間については国庫負担分は反映されません。

ついのう

1 3 ★ 年 月 日 ＊（７）法免消滅年月日 年 月 年 月 年 月 日 扶養親族等・控除 Ｂ．配偶者分 ＊政令で定める額 _{円 円 円} ＊地方税法上の障害者・寡婦 （１－Ａ）④ １.障害者 ２.寡婦 （４－Ａ）⑤ １.障害者 ２.寡婦 （７－Ａ）⑥ １.障害者 ２.寡婦 （１－Ｂ）⑦ 人（４－Ｂ）⑧ 人（７－Ｂ）⑨ 人 （１－Ｃ）⑩ 人（４－Ｃ）⑪ 人（７－Ｃ）⑫ 人 （１－Ｄ）⑬ 人（４－Ｄ）⑭ 人（７－Ｄ）⑮ 人 ＊前年の所得額 Ⅰ （２－Ａ） 円 円（８－Ａ） 円 （２－Ｈ） 円 円（８－Ｈ） 円 ①雑損 （２－Ｂ） 円（５－Ｂ） 円（８－Ｂ） 円 ②医療費 （２－Ｃ） 円（５－Ｃ） 円（８－Ｃ） 円 ③社会保険料 （２－Ｄ） 円 円（８－Ｄ） 円 ④小規模企業共済等掛金 （２－Ｅ） 円 円（８－Ｅ） 円 ⑤配偶者特別 （２－Ｆ） 円（５－Ｆ） 円（８－Ｆ） 円 （２－Ｇ） 円（５－Ｇ） 円（８－Ｇ） 円 （３－Ａ） 人（６－Ａ） 人（９－Ａ） 人 （３－Ｂ） 人 人（９－Ｂ） 人 寡婦または寡夫 （６－Ｃ） １．該当する （９－Ｃ） １．該当する 寡婦特例 （６－Ｄ） １．該当する （９－Ｄ） １．該当する 勤労学生 （６－Ｅ） １．該当する （９－Ｅ） １．該当する 控除の合計額 Ⅱ _{円 円 円} 円 円 円 備考欄 ★前年所得 ★前年における所得税・障害者控除・寡婦控除 ＊（５） 承認期間（始期） ＊（６） 承認期間（終期） 確認欄 コクネン 市 町 村 確 認 欄

花

子

国

年

一

郎

タロウ

国

年

太

郎

Ｓ．Ｈ ５８年 １１月 ２２日生

国

年

平 成 平 成 平 成 （３－Ｃ） １．該当する （３－Ｄ） １．該当する （３－Ｄ） １．該当する ※(8) 特例認定 区分 ※(9) 継続申請 申出区分 免除等区分 (※申請しない区分がある場合は「×」や「／」で抹消してください。) (１)基 礎 年 金 番 号 (２)生 年 月 日 届書コード 処理区分 ＊（４）審査区分 ① ②納付猶予 （30歳未満に限る） ③４分の３免除 （４分の１納付） ④半額免除 （半額納付） ＊(３)申請年月日 承認 Ｃ．4分の1免除の次に納付猶予を審査 （①→③→④→⑤→②の順に審査） 635 01登録 ①全額免除 4分の3免除半額免除4分の1免除納付猶予 ⑤４分の１免除 （４分の３納付） 却下 01登録 数値計算 634 納付猶予（30歳未満に限る）の審査順序 （※変更する場合は、以下のＡ～Ｃのいずれかを「○」で囲んでください。） Ａ．4分の3免除の次に納付猶予を審査 （①→③→②→④→⑤の順に審査） Ｂ．半額免除の次に納付猶予を審査 （①→③→④→②→⑤の順に審査） 0 1 0 1 ③申請期間 平成２５年度分 月 日 ハナコ コクネン イチロウ 7．平成 承認(区分) 年 全額免除 5 9 配 偶 者 (夫または妻) 氏 名 世 帯 主 氏 名 コクネン ＊特例認定区分 （６－Ｇ） Ｃ．世帯主分 ⑥地方税法附則第6条第4項の免除 に係る所得額 （５－Ａ） ＊純損失および雑損失 Ⅲ （５－Ｈ） （５－Ｄ） （５－Ｅ） （６－Ｂ） 失業←失業等や配偶者・世帯主の有無に変更があったときは、その旨（右の欄にその年月日）を記入してください。 失業後の期間に限り申請←失業等より前の期間についても免除の所得審査を希望するときは記入しないでください。 配偶者の住所が異なるときはその住所を記入してください（ ○○県○○郡○○町○○１－２－３ ） Ａ．被保険者 平成２５年１０月 １日 Ｂ．配偶者 平成 年 月 日 Ｃ．世帯主 平成 年 月 日 ＊控除後の所得額 (９－Ｇ) ＊天災を事由とした場合の意見 Ａ．被保険者分 被 保 険 者（申請者） 氏 名 2 0 1 3 4 5 6 7 8 9 1.課税（ 障害者控除有 寡婦控除有 ） 2.非課税 1.課税（ 障害者控除有 寡婦控除有 ) 2.非課税 1.課税（ 障害者控除有 寡婦控除有 ) 2.非課税 老人控除対象配偶者および老人数 ＊ 控 除 対 象 控除対象配偶者および扶養親族数 ＊審査結果04 03 01 特定扶養親族数 障害者（特別障害者を除く）の合計数 （本人、控除対象配偶者および扶養親族） 特別障害者の合計数 （本人、控除対象配偶者および扶養親族） (注)該当する場合 のみ○をつけて下さい 上記のとおり相違ありません 平成 年 月 日 市区町村長 印 2２ 23 44 4３ 42 25 26 29 28 31 ₃₂ 35 34 37 38 41 40 52 53 55 56 58 59 61 62 64 65 送信 ＊ 控 除 70 71 6９ どちらかに該当する場合のみ○

国民年金保険料免除・納付猶予申請書

（継続申請申出区分） ０．継続申請希望無し １．継続申請希望 5.昭和 7.平成 (注)該当する場合 のみ○をつけて下さい (注)該当する場合 のみ○をつけて下さい 届 書 07 09 送 信 06 08 10 05 02 21 24 27 30 33 36 39 51 54 5７ 60 63 01 02 A.被保険者（あり・なし） B.配偶者 （あり・なし） C.世帯主 （あり・なし） 住所・氏名・継続希望欄 １.失業者 ２.被災者 ３.ＤＶ ４.その他 １.失業者 ２.被災者 ３.ＤＶ ４.その他 １.失業者 ２.被災者 ４.その他 （注） Ⅰ－Ⅱ－Ⅲ（一部免除申 受 付 印 市 区 町 村 年 金 事 務 所

2

4

5

１ ４

記入例

1

（フリガナ） （フリガナ） （フリガナ）

3

備考欄について 住所・氏名・継続希望欄について ５ ○配偶者・世帯主の記入漏れがあった場合、さかのぼって免除等が取消となります。もう一度確認の上、署名または記名押印してください。 ○承認された全額免除または納付猶予を翌年度以降も引き続き希望する場合は、「はい」を○で囲んでください。「○」の記入がない場合は、 「いいえ」を選択したものとみなします。この申請で継続希望を明記することにより、翌年度以降あらためて申請を行う必要はありません。 ただし、失業など 所得要件以外の理由による申請や過去の年度分の申請の場合は継続申請の対象になりません。 「全額免除」「納付猶予」「４分の３免除」「半額免除」「４分の１免除」を同時に申 請することができます。全ての区分を申請する場合は記入の必要はありません。 申請しない免除等区分がある場合に限り、｢×｣や｢／｣で抹消してください。 ※免除等区分欄に記入がない場合は①→②→③→④→⑤の順に審査します ★前年所得 A.被保険者、B.配偶者、C.世帯主のうち、前年の所得がある方は「あり」に、ない方は 「なし」に○を記入してください。 申請書の提出について １． ３枚目 の裏面(注意事項)をお読みいただき、太線枠内( ～ )を記入してください。 ２． ２枚目の を住所地の市（区）役所・町村役場の国民年金担当窓口または年金事務所に提出してください（郵送による申請 も可能です）。 ３． ３枚目は本人控えですので、お手元に保管してください。 ４． 郵送の場合、受付印のある本人控えが必要な方は、２枚目３枚目と一緒に、宛名の記入と所要額の切手を貼付した返信用封筒を同封 してください。受付印を押印のうえ、「本人控」をご返送いたします。 １ 5 本人控 提出用 ※１枚の申請書で申請できるのは１年度分（７月～翌６月）までです。 過去期間については、原則として２年１か月前まで申請することができます。 （平成26年4月に平成23年度分の申請を受理した場合、２年１か月前の 平成24年3月から平成24年6月までの期間を審査します。） なお、平成26年度分は、平成26年7月以降に申請することができます。 ★前年における所得税・障害者控除・寡婦控除 「★前年所得」で「あり」に○を記入した方のみ、「1.課税」または「2.非課税」 のうち 該当するものに○を記入してください。「1.課税」に該当する場合で障害者控除また は寡婦控除を受けている方は、該当するものを○で囲んでください。 ※前年所得は、申請期間に対応する前年所得です。右の表を参考にしてください。 免除・納付猶予での年度は、７月から翌６月までです。 〇今年度分を申請する場合は、現在の配偶者・世帯主を記入してください。 ○過去の年度分を申請する場合は、その年度末（６月末）時点の 配偶者・世帯主を記入してください。 〇世帯主は、父母等の第三者が世帯主である場合に記入してください。 ※配偶者については、別居中であっても記入してください。 免除・納付猶予を希望する年度を以下の表を参考に記入してください。 免除・納付猶予での年度は、7月から翌6月までです。 記入例 審査の対象となる前年所得 平成23年度分 （平成23年7月） ～ 24年6月 平成23年度（22年中）所得 平成24年度分 平成24年7月 ～ 25年6月 平成24年度（23年中）所得 平成25年度分 平成25年7月 ～ 26年6月 平成25年度（24年中）所得 平成26年度分 平成26年7月 ～ 27年6月 平成26年度（25年中）所得 申 請 期 間 （フリガナ） （フリガナ） （フリガナ） 4 3枚目 裏面の注意事項の２．の(4)をご参照の上、記入してください。 ○別居中の配偶者がいる場合は、その住所を記入してください。 ○申請を希望する年度中に、配偶者や世帯主の変更があった場合は、その旨および変更があった年月日を記入してください。 ○失業・倒産・事業の廃止などを理由として申請するときは、その旨および該当年月日（離職日の翌日）をご記入の上、 証明書類(雇用保険受給資格者証または雇用保険被保険者離職票などのコピー）を添付してください。 ○申請を希望する年度中の一部の期間（失業後、離婚後、世帯分離後など）に限り申請する場合は、その旨を記入してください。 なお、一部の期間に限定した申請については、失業等の理由が発生した月の前月分から審査を行います。 ○災害、生活扶助以外の扶助、生活保護に相当する保護（外国籍の方）、特別障害給付金、配偶者からの暴力を受けていることを理由 として申請するときの手続き等については、お近くの年金事務所またはお住まいの市区町村の年金担当窓口へご相談ください。 本人控

国年 太郎

国 年 被保険者住所

○○市○○町○○ １－２－３

納付猶予の審査順序について希望がある場合は ○で囲んでください。 上記のとおり免除・納付猶予を申請します。また、配偶者及び世帯主の記入に漏れがないことを申し立てします。 この申請に必要な所得情報、生活保護受給情報、配偶者及び世帯主に関する書類の添付等について市区町村長に委託します。 全額免除または納付猶予が承認された場合は、次の申請期間（翌年）以降も全額免除または納付猶予を申請することを希望します。 その場合には当該申請に必要な所得情報の確認について、日本年金機構に委託します。 平成

○○

年

○○

月

○○

日 日本年金機構理事長 あて 被保険者氏名 印 電話

○○○

－

○○○○

－

○○○○

※申請者が自ら署名する場合は、押印は不要です。 〒○○○－○○○○ ★（ はい ・ いいえ ）

1 3

1

★ 年 月 日 (フリガナ） (フリガナ） (フリガナ） ＊（７）法免消滅年月日 年 月 年 月 年 月 日 扶養親族等・控除 Ｂ．配偶者分 ＊政令で定める額 _{円 円 円} ＊地方税法上の障害者・寡婦 （１－Ａ）④ １.障害者 ２.寡婦 （４－Ａ）⑤ １.障害者 ２.寡婦 （７－Ａ）⑥ １.障害者 ２.寡婦 （１－Ｂ）⑦ 人（４－Ｂ）⑧ 人（７－Ｂ）⑨ 人 （１－Ｃ）⑩ 人（４－Ｃ）⑪ 人（７－Ｃ）⑫ 人 （１－Ｄ）⑬ 人（４－Ｄ）⑭ 人（７－Ｄ）⑮ 人 ＊前年の所得額 Ⅰ （２－Ａ） 円 円（８－Ａ） 円 （２－Ｈ） 円 円（８－Ｈ） 円 ①雑損 （２－Ｂ） 円（５－Ｂ） 円（８－Ｂ） 円 ②医療費 （２－Ｃ） 円（５－Ｃ） 円（８－Ｃ） 円 ③社会保険料 （２－Ｄ） 円 円（８－Ｄ） 円 ④小規模企業共済等掛金 （２－Ｅ） 円 円（８－Ｅ） 円 ⑤配偶者特別 （２－Ｆ） 円（５－Ｆ） 円（８－Ｆ） 円 （２－Ｇ） 円（５－Ｇ） 円（８－Ｇ） 円 （３－Ａ） 人（６－Ａ） 人（９－Ａ） 人 （３－Ｂ） 人 人（９－Ｂ） 人 寡婦または寡夫 （６－Ｃ） １．該当する （９－Ｃ） １．該当する 寡婦特例 （６－Ｄ） １．該当する （９－Ｄ） １．該当する 勤労学生 （６－Ｅ） １．該当する （９－Ｅ） １．該当する 控除の合計額 Ⅱ _{円 円 円} 円 円 円 備考欄 配偶者の住所が異なるときはその住所を記入してください（ ） 1404 1016 067 5635 Ｓ．Ｈ 年 月 日生 免除等区分 (※申請しない区分がある場合は「×」や「／」で抹消してください。) (１)基 礎 年 金 番 号 (２)生 年 月 日 被 保 険 者（申請者） 氏 名 承認 635 01登録 ①全額免除 届書コード 処理区分 ＊（４）審査区分 ① ②納付猶予 （30歳未満に限る） ③４分の３免除 （４分の１納付） ④半額免除 （半額納付） ⑤４分の１免除 （４分の３納付） 却下 01登録 数値計算 634 納付猶予（30歳未満に限る）の審査順序 （※変更する場合は、以下のＡ～Ｃのいずれかを「○」で囲んでください。） Ａ．4分の3免除の次に納付猶予を審査 （①→③→②→④→⑤の順に審査） Ｂ．半額免除の次に納付猶予を審査 （①→③→④→②→⑤の順に審査） 全額免除 ③申請期間 _{平成 年度分} Ｃ．4分の1免除の次に納付猶予を審査 （①→③→④→⑤→②の順に審査） 4分の3免除半額免除4分の1免除納付猶予 配 偶 者 (夫または妻) 氏 名 世 帯 主 氏 名 年 月 日 7．平成 承認(区分) ＊(３)申請年月日 市 町 村 確 認 欄 Ａ．被保険者分 Ｃ．世帯主分 ★前年所得 ★前年における所得税・障害者控除・寡婦控除 ＊（５） 承認期間（始期） ＊（６） 承認期間（終期） ※(8) 特例認定 区分 ※(9) 継続申請 申出区分 確認欄 ⑥地方税法附則第6条第4項の免除に_{係る所得額} 平 成 平 成 平 成 （５－Ａ） ＊純損失および雑損失 Ⅲ （５－Ｈ） （５－Ｄ） （５－Ｅ） （６－Ｂ） （３－Ｃ） １．該当する （３－Ｄ） １．該当する （３－Ｅ） １．該当する ＊控除後の所得額 (９－Ｇ) ＊天災を事由とした場合の意見 Ａ．被保険者 平成 年 月 日 Ｂ．配偶者 平成 年 月 日 Ｃ．世帯主 平成 年 月 日 ＊特例認定区分 （６－Ｇ） 01 控除対象配偶者および扶養親族 （16歳以上19歳未満を除く）数 老人控除対象配偶者および老人数 特定扶養親族および扶養親族 （16歳以上19歳未満に限る）数 障害者（特別障害者を除く）の合計数 （本人、控除対象配偶者および扶養親族） 特別障害者の合計数 （本人、控除対象配偶者および扶養親族） (注)該当する場合 のみ○をつけてください 上記のとおり相違ありません 平成 年 月 日 市区町村長 印 2２ 23 44 4３ 42 25 26 29 28 31 32 35 34 37 38 41 40 52 53 55 ₅₆ 58 59 61 62 64 65 送信 ＊ 控 除 70 71 6９ 該当する場合のみ○をつけてください

国民年金保険料免除・納付猶予申請書

（継続申請申出区分） ０．継続申請希望無し １．継続申請希望有り 5.昭和 7.平成 ＊ 控 除 対 象 (注)該当する場合 のみ○をつけてください (注)該当する場合 のみ○をつけてください 届 書 03 07 09 送 信 06 08 10 ＊審査結果04 05 02 21 24 27 30 33 36 39 51 54 5７ 60 63 01 02 A.被保険者（あり・なし） B.配偶者 （あり・なし） C.世帯主 （あり・なし） 1.課税（ 障害者控除有 寡婦控除有 ） 2.非課税 1.課税（ 障害者控除有 寡婦控除有 ) 2.非課税 1.課税（ 障害者控除有 寡婦控除有 ) 2.非課税 住所・氏名・継続希望欄 提出用 １.失業者 ２.被災者 ３.ＤＶ ４.その他 １.失業者 ２.被災者 ３.ＤＶ ４.その他 １.失業者 ２.被災者 ４.その他 (注) Ⅰ－Ⅱ－Ⅲ（一部免除申請） 受 付 印 市 区 町 村 年 金 事 務 所

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（承認区分） １．全額免除承認 ７．納付猶予＋全額免除承認 ２．半額免除承認 ８．納付猶予＋半額免除承認 ３．４分の１免除承認 ９．納付猶予＋４分の１免除承認 ４．４分の３免除承認 10．納付猶予＋４分の３免除承認 ５．納付猶予承認 上記のとおり免除・納付猶予を申請します。また、配偶者及び世帯主の記入に漏れがないことを申し立てします。 この申請に必要な所得情報、生活保護受給情報、配偶者及び世帯主に関する書類の添付等について市区町村長に委託します。 全額免除または納付猶予が承認された場合は、次の申請期間（翌年）以降も全額免除または納付猶予を申請することを希望します。 その場合には当該申請に必要な所得情報の確認について、日本年金機構に委託します。 平成 年 月 日 日本年金機構理事長 あて 被保険者氏名 印 電話 － － ※申請者が自ら署名する場合は、押印は不要です。 ★（ はい ・ いいえ ） 被保険者住所 〒 －

★ 備考欄 配偶者の住所が異なるときはその住所を記入してください（ ） 1404 1016 067 納付猶予（30歳未満に限る）の審査順序 （※変更する場合は、以下のＡ～Ｃのいずれかを「○」で囲んでください。） 平成 年度分 ③申請期間 Ａ．4分の3免除の次に納付猶予を審査 （①→③→②→④→⑤の順に審査） 年 被 保 険 者（申請者） 氏 名 Ａ．被保険者 平成 年 月 日 Ｂ．配偶者 平成 年 月 日 Ｃ．世帯主 平成 年 月 日 受 付 印 ★前年所得 ★前年における所得税・障害者控除・寡婦控除 Ｂ．半額免除の次に納付猶予を審査 （①→③→④→②→⑤の順に審査） Ｃ．4分の1免除の次に納付猶予を審査 （①→③→④→⑤→②の順に審査） (２)生 年 月 日 世 帯 主 氏 名 月 配 偶 者 (夫または妻) 氏 名 日 ②納付猶予 （30歳未満に限る） ④半額免除 （半額納付） ⑤４分の１免除 （４分の３納付） (１)基 礎 年 金 番 号 免除等区分 (※申請しない区分がある場合は「×」や「／」で抹消してください。) ①全額免除 ③４分の３免除 （４分の１納付） Ｓ．Ｈ 年 月 日生 01

国民年金保険料免除・納付猶予申請書

5.昭和 7.平成 02 01 02 A.被保険者（あり・なし） B.配偶者 （あり・なし） C.世帯主 （あり・なし） 1.課税（ 障害者控除有 寡婦控除有 ） 2.非課税 1.課税（ 障害者控除有 寡婦控除有 ) 2.非課税 1.課税（ 障害者控除有 寡婦控除有 ) 2.非課税 本人控 １．審査結果について ⽇本年⾦機構から概ね２〜３か⽉後に審査結果が送付されます。 それまでの間、保険料納付の催告状等が送付される場合がありますの であらかじめご了承ください。 ２．一部免除が承認された場合の注意点 審査結果（承認通知）で、４分の３免除、半額免除、４分の１免除が 承認された場合は、⼀部保険料を期限内に納付しないときは未納期間 となりますのでご注意ください。なお、継続申請を希望していた場合 であっても一部免除が承認されたときは継続申請が無効となります。 （来年度も免除を希望されるときは申請⼿続きをしてください。） ３． 申請が却下となったとき 保険料の納付が必要です。納付書がない場合は、年⾦事務所で再発⾏ しますので、年⾦事務所までご連絡ください。 ●継続申請について 今年度分の全額免除・若年者納付猶予を希望された⽅で 申請書の一番下の「住所・氏名・継続希望」欄の★（はい ・いいえ）の「はい」に「○」をつけた方は、免除等の申 請が継続中となり、翌年度以降にあらためて申請⼿続きを しなくても⽇本年⾦機構で⾃動的に審査を⾏います。 ただし、 ・全額免除または若年者納付猶予が承認されなかった場合 ・失業など所得審査以外の理由で承認された場合 ・厚⽣年⾦などに変わり第１号被保険者ではなくなっていた場合 は、継続申請は無効となりますので、翌年度はあらためて 申請手続きが必要になります。 （フリガナ） （フリガナ） （フリガナ） （フリガナ） （フリガナ） （フリガナ） 上記のとおり免除・納付猶予を申請します。また、配偶者及び世帯主の記入に漏れがないことを申し立てします。 この申請に必要な所得情報、生活保護受給情報、配偶者及び世帯主に関する書類の添付等について市区町村長に委託します。 全額免除または納付猶予が承認された場合は、次の申請期間（翌年）以降も全額免除または納付猶予を申請することを希望します。 その場合には当該申請に必要な所得情報の確認について、日本年金機構に委託します。 平成 年 月 日 日本年金機構理事長 あて 被保険者氏名 印 電話 － － ※申請者が自ら署名する場合は、押印は不要です。 ★（ はい ・ いいえ ） 被保険者住所

１．この免除等を申請した後に配偶者もしくは世帯主の変更または前年所得の変更があった場合

★審査結果（承認・却下通知）が⽇本年⾦機構（年⾦事務所等）から届く前に変更があった場合 ○結婚や世帯主変更（⽗⺟等と同居を開始など）の場合 ⇒ 連絡は不要です。申請を取り下げるときはご連絡ください。 ○離婚や世帯分離（⽗⺟等ではなく⾃分や配偶者が世帯主になったなど）の場合 ⇒ 年⾦事務所へご連絡ください。 ★審査結果が届いた後に離婚や世帯分離があった場合で、再審査（却下⇒再審査、一部免除⇒全額免除、納付猶予⇒全額 免除等）を希望される場合は、再度申請してください。なお、免除を希望しなくなったときは取消申請をしてください。 ★修正申告等で前年所得が変更となったときは、年⾦事務所までご連絡ください。

２．免除等の承認後に第２号被保険者（会社員等）や第３号被保険者（会社員等の被扶養配偶者）となった場合

第１号被保険者でなくなった場合は、自動的に免除等期間ではなくなりますが、承認期間中に再び第１号被保険者と なったときは、免除等の期間に戻すことができます。ご希望の場合は年⾦事務所までご連絡ください。

３．免除等の承認期間中に学⽣となった場合は、必ず学⽣納付特例を申請してください。

ご注意ください。 この欄は、希望しない免除等区分があるときに限り使用する欄です。 "○"で囲んだ場合は、その区分しか審査されません。 ○で選択したときは、希望する区分のすべてに○を付けてください。

保険料免除・納付猶予を申請された⽅へ

ご注意ください。 配偶者は別居中や生計が同一でない場合も必ず記入が必要です。 記⼊漏れに気付いたときは年⾦事務所までご連絡ください。 ●⼝座振替を利⽤している⽅へ 口座振替は、全額免除または納付猶予が承認された時点で一時停止となります。 承認期間が終了したときに⼝座振替が再開されますのでご承知おきください。 住所・氏名・継続希望欄 〒 － ●保険料の追納について 免除（全額・一部）または納付猶予の承認を受けた期間は、 10年以内であれば保険料を追納（後払い）することができます。 詳しくは、裏⾯の７．をご覧ください。

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１．提出等について

(1)学生である期間は、この免除・納付猶予（以下「免除等」 といいます）は申請できません。学生納付特例をご利用 ください。 また、この免除等の申請により承認された期間中に学生 となったときは、学生納付特例を申請してください。 (2)この免除等の申請は、原則として毎年申請する必要があ ります。毎年７月以降にすみやかに申請してください。 なお、過去期間については２年１か月前までの期間を申 請することができますが、申請が遅れると万一の際に障 害年金等が受けられない場合がありますので、すみやか に申請してください。 (3)申請をする方１人につき１枚の申請書を提出してくださ い。１枚の申請書で申請できる期間は、７月～翌６月で す。複数の期間を申請する場合は、複数の申請書を提出 してください。 (4)この申請書は、住所地の市(区)役所・町村役場の国民年 金担当窓口または年金事務所に提出してください。

２．記入について

(1) 太線枠内が記入欄です。黒ボールペン等で記入してください。 (2) 欄について、被保険者（申請者本人）の基礎年金番号、生年 月日および氏名を記入してください。 配偶者（別居中の配偶者を含む）および世帯主（父母等 の第三者）がいる場合は、その氏名を必ず記入してくだ さい。 なお、過去の年度分の申請については、申請する対象期 間の末日時点の配偶者・世帯主を記入してください。 ＜申請対象期間の末日は次のとおりです＞ 平成 23 年度分の申請については、平成 24 年 6 月 30 日時点 平成 24 年度分の申請については、平成 25 年 6 月 30 日時点 ※平成 25 年度分の申請については、平成 26 年 6 月 30 日時点 ※平成 26 年 7 月 1 日以降に申請する場合。 (3) 「前年所得」および「前年における所得税・障害者控除・寡婦 控除」欄は、申請する年度に対応する「前年所得」について、 該当するものを○で囲んでください。 (4) の「備考」欄には、次の①～⑦に該当する場合に、その内容 を記入してください。 ① 申請する対象期間中に配偶者および世帯主の有無に変 更があった場合は、その旨および変更があった年月日 を必ず記入してください。 ② 災害※（震災、風水害、火災その他これらに類する災害）を申 請者または配偶者の属する世帯が受けたことにより申請を行 うときの記入方法については、市区町村窓口または年金事務所 にご相談ください。 ③ 失業※したこと等により申請を行うときは、その旨および該当 年月日を記入してください(配偶者または世帯主が失業したこ と等により申請を行う場合も、同様に記入してください)。 ※ ②災害および③失業による申請については、事由が発生した 前月から事由が発生した年の翌々年の６月までの期間につい て免除等を申請することができます。ただし、他の事由によ る申請と同様に、翌７月を超える将来期間については７月以 降に改めて申請が必要です。 ④ 生活保護法による生活扶助以外の扶助または特定障害者に対 する特別障害給付金の支給に関する法律による特別障害給付 金を受けていることにより申請を行うときは、その名称および 受給開始年月を記入してください。 ⑤ 配偶者の暴力から避難していることを理由として申請すると きの手続き等については、年金事務所へご相談ください。 ⑥ 外国籍の方で生活保護に相当する保護(給付)を受けているこ とにより申請を行うときは、「保護受給」と記入してください。 ⑦ 次のいずれかに該当した被保険者が、その該当するに至った日 から 14 日以内に免除等を申請するときは、その事実およびそ の年月日を記入してください。 ア 障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金または旧国民年 金法による障害年金の受給権者でなくなった。 イ 生活保護法による生活扶助またはらい予防法の廃止に関す る法律による援護を受けなくなった。 ウ ハンセン病療養所または国立保養所を退所した。

（

注

意

事

項

）

４．添付書類について

(1) この申請書には、年金手帳（氏名の記載ページ）もしくは基礎年金 番号通知書のコピーを添付または原本の提示をしてください。 (2) 所得の状況を確認する必要がある方が、申請する年度分の直前の １月１日時点の住所と申請時点の住所が違う場合は、現在の住民票 を登録している市区町村において前年所得を証明することができま せん。その場合は、前住所地の市区町村長から申請する年度分に対 応する前年の所得証明(配偶者、世帯主がいる場合は各々)の交付を 受け、この申請書に添付するかまたは申請書にこれに相当する記載 を受ける必要があります。 ※ 一部の期間に限定（失業後、離婚後、世帯分離後など）して申請 する場合は、所得証明の添付等が不要となる場合があります。 (3) 失業したこと等により申請を行うときは、失業等を確認できる雇用 保険受給資格者証、雇用保険被保険者離職票、雇用保険被保険者資 格喪失確認通知書、雇用保険被保険者資格取得届出確認照会回答書 のいずれかのコピーまたは総合支援資金の貸付決定通知書およびそ の申請をしたときの添付書類のコピーを添付してください。 (4) 生活保護法による生活扶助以外の扶助を受けていることを理由に申 請するときは、その事実を確認できる公的機関の証明書のコピー、 特定障害者に対する特別障害給付金の支給に関する法律による特別 障害給付金を受け取っていることを理由に申請するときは、受給資 格者証のコピーを添付してください。 ３ ４

５.翌年以降の全額免除または納付猶予の継続申請について

(1) 直近の年度分について、所得審査により全額免除または納付猶予の 承認を受けた方が、翌年度以降も引き続き全額免除または納付猶予 の申請を希望する場合は、この申請書であらかじめその旨を明記す ることにより、翌年度（７月～）に改めて申請を行わなくても継続 して申請があったものとみなされます。ただし、翌年度（7 月～） に第１号被保険者でなかった場合は、継続申請は無効となります。 全額免除または納付猶予を申請する方で継続申請を希望する方は、 この申請書の一番下の 欄の「はい」に○をつけてください。どち らにも○がない場合は、「いいえ」が選択されたものとみなします。 なお、左記２.(4)の②から⑥※_{までの所得審査によらない事由により} 承認を受けた場合、審査の結果一部免除となった場合は、継続申請 は無効となりますので、翌年度の７月以降に改めて申請が必要とな ります。 ※ ⑥について、継続して生活扶助に相当する保護を受けているとき は、継続申請をすることができる場合があります。 (2) 翌年度以降における継続申請の審査結果は審査後に通知します。 また、承認後、免除等の取消しを申請することができます。取消し は取消申請をした日の前月以降の期間が対象となります。

６．一部免除の承認を受けた期間について

４分の３免除、半額免除または４分の１免除が承認された期間は、納付 すべき保険料を納付しないと未納期間となり、老齢基礎年金・障害基礎 年金等を受けられなくなる場合があります。納め忘れのないようご注意 ください。

７．免除等の承認を受けた期間にかかる保険料の追納について

全額免除または納付猶予が承認された期間、4 分の 3 免除、半額免除ま たは 4 分の 1 免除が承認された期間(一部保険料が納付済の場合に限り ます)は、10 年以内であれば申し出により免除された保険料をあとから 納めること(追納)ができ、追納した期間は、保険料を全額納付した場合 と同じ扱いになります。ただし、老齢基礎年金を受け取っている方は追 納することはできません。また、追納する対象期間の翌年度から起算し て、３年度目以降に保険料を追納する場合には、当時の保険料に経過期 間に応じた加算額が上乗せされます。 なお、追納は先に経過した月(古い月分)から納付することとなります。 ５ 申請した期間中に学生の期間があった場合の学生納付特例の申請については、この申請を受理した日または学生となった日に申請があったものとみなします。

３．署名等について

この申請書の２枚目(提出用)の一番下の記入欄（ 欄）に、提出年月日、 被保険者(申請者本人)の住所、氏名および電話番号を記入し、押印して ください(被保険者本人が署名する場合は押印する必要はありません)。 署名または記名押印により、配偶者・世帯主の記入に漏れがな いことを申し立てたこととなります。 後日（就職・退職や年金請求時など）、配偶者または世帯主の記 入漏れが判明した場合は、さかのぼって免除等の承認が取り消 しとなります。 ５