既婚 ・ 未婚 / 子供＿人 / 同居者
１．どちらで日本姿勢予防医学協会の活動を知りましたか？
２．今日はどのようなお悩み・目的でこられましたか(健康・ダイエット・美容・メンタル・老化など)
３．現在気になる症状はありますか
□身体の歪み(ストレートネック、猫背、反り腰、背骨の湾曲、平背、O脚、X脚、左右の高さ違い、産後)
□腰痛 □肩こり □膝痛 □頭痛 □便秘 □不眠 □自律神経の乱れ □拒食・過食 □冷え
□花粉等のアレルギー □疲れやすい □関節可動域の制限
□その他( )
Q. 最も気になる症状の現状を教えてください
症状の現在の状態を示します。最高0～最低10の範囲で下記VASスケールに縦線｜を引いてください。
４．お悩みに対してどのようなことをしてきましたか(内容、期間、費用など)
５．お悩みを解決して叶えたい夢やこんな生き方がしたいなど人生設計はありますか
□ある □ない ※あると言う方は、詳しくお書き下さい
受講申し込みに関する問診・同意書
フリガナ 男 ・ 女 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日生（ 歳） お 名 前 電話 (自宅・携帯電話) メール (PC・携帯電話) ご 住 所 〒 家族構成 ご職業【悩み3】
【悩み1】
【悩み2】
□紹介 □チラシ □メルマガ □ホームページ(どのようなキーワードで検索しましたか )
想像できる最悪の状態 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 想像できる最悪の状態 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 想像できる最悪の状態 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10６．現在かかっている病気や治療はありますか
※下記該当者の受講には医師の承諾が必要となります。
□経過観察を必要とする疾患があれば○で囲んでください。
急性腹症、網膜剥離、後縦靭帯骨化症、脊椎管狭窄症、関節リウマチ、
筋萎縮性疾患、二分脊椎症、脊椎スベリ症、重度の変形性脊椎症
□高血圧 (有：最高 /最低 )
※ 高血圧判定基準 診察室血圧140/90以上、家庭血圧135/85以上
□急性腰痛
※ 腰痛診療ガイドライン2012に基づき、疼痛発症4週目以降の方から受講可。
※ 特に3か月以上の慢性腰痛患者に有効。
□人工関節
※ 人工股関節は抜けるリスクがあり、プレート固定なら問題なし。
□骨粗しょう症 □運動麻痺 □外傷性疾患 (頭部打撲、骨折全般、裂傷、挫傷、熱傷など)
□悪性疾患、腫瘍性疾患、炎症性疾患
(悪性腫瘍、脳腫瘍、脊髄腫瘍などの中枢性疾患、急性肝炎、急性膵炎、腹膜炎、虫垂炎)
□血管障害
(くも膜下出血、脳・脳幹・小脳出血および梗塞、脳動静脈瘤、心筋梗塞、狭心症、眼底出血など)
□血液疾患
(白血球、血小板減少症、血友病など出血素因のあるもの)
□感染症
(赤痢、コレラ、猩紅熱、ジフテリヤ、日本脳炎、結核、インフルエンザ、肺炎、破傷風など)
□既往歴(大きな病気、事故、手術などあればお知らせ下さい)
□以上、全ての項目に該当しない
７．生活習慣
運動習慣
(□毎日歩く 分くらい、□週に何度か運動する＿＿＿＿＿、□運動しない)
睡眠
(□4時間未満、 □4～6時間、 □6～8時間、 □8時間以上)
食事
(□1日3食、 □1日3食未満、 □濃い味の食事が好き、 □脂っこい食事が好き)
アルコール (□飲む 毎日 くらい、□週に数回飲む、□飲まない)
仕事・家事 (□立ち仕事、 □デスクワーク、 □残業過多、 □育児中、 □ワンオペ育児)
人間関係
(□問題なし、 □家族関係悪い、 □同僚上司関係悪い、 □知人関係悪い)
思考
(□前向き、 □クリアに判断、 □不安が多い、 □思考がまとまらない)
８．ブログ、ホームページなどでのビフォーアフター情報掲載について
ビフォーアフターの結果は同じ悩みで苦しんでいる方に希望を与えます。
匿名でお写真を掲載させて頂くことは可能でしょうか。
□可 □顔を出さないなら可 □不可
９．エクササイズ上の注意事項
レッスンでの怪我、骨折など事故があった場合、当方では一切の責任・補償を負いかねます。
また、姿勢矯正ベルトは連続20分以上着用を禁止しています。エクササイズ最中に異変を感じた場合は
すぐにお休み下さい。自分のペースに合わせ楽しんでください。同意の上、ご署名お願い致します。
レッスンで習ったことを、有償無償に関わらず無断で営業活動に使用することはできません。
レッスンで学んだことを、第三者へ教授することはできません。
年 月 日 ご署名♡ ぽっこりお腹が解消しない理由 ♡
手足は細いのにお腹だけ出ているぽっこりお腹は 食事制限しても運動しても凹みません。 つまり、体重をいくら落としても凹みません。 原因は反り腰！！骨盤が前傾に倒れ、内臓が下垂し、 ぜい肉が押し出され、ぽっこり出た状態になります。 何をしても痩せない凹まない理由は？ は？ 反り腰は歪みの一種であり、筋肉についた悪い癖が原因で起こります。 つまり、筋肉の癖を改善することで、反り腰が改善します。 人の体には代償動作という機能が働き、歪みを全身でかばいます。 つまり、一か所でも歪みがあると、全身で負のバランスを保ち 悪い状態を強化するように出来ています。 ですので、反り腰を矯正し、ぽっこりお腹を凹ますためには、 反り腰の要因となる全身の歪みを同時に矯正することが重要です。 反り腰を矯正するには！？ 「正しい姿勢を意識して治します！」 ぽっこりお腹の改善に失敗する方の大半がこのように仰います。 意識で治せるならとっくに解決しています。 なぜなら、反り腰の原因は普段の日常生活の中で 作り出され、日々悪化しているからです。 正しい姿勢は意識して維持するものではありません。 反り腰を矯正してぽっこりお腹を解消するための ３つの秘訣を実践すれば、自然と正しい姿勢を維持でき 理想の体型と健康な身体が手に入るのです。 【秘訣１】 足底から全身同時に矯正すること 【秘訣２】 日々歪む身体を整えられること 【秘訣３】 正しい方法で毎日セルフケアすること ぽっこりお腹解消を目指すには！？【現状】お悩みの原因さがし
姿勢＆歪み 構造負荷(筋肉、内臓) 流れ(血/リンパ/神経) ～前後の歪み～ □ぽっこりお腹 □反り腰 □反り背中 □猫背 □ストレートネック □顔のたるみ □浮き趾 □ハイアーチ □偏平足 □外反母趾 ～左右・ねじれの歪み～ □肩の高さ違い □顔のかしげ □骨盤の歪み □側彎 □さる手 □O 脚 □X 脚 ～筋肉への負荷～ □疲れやすい □肩こり □四十肩・五十肩 □慢性腰痛 □股関節痛 □ひざ痛 □尿漏れ □妊娠・出産 ～内臓への負荷～ □便秘 □下痢 □内臓下垂 □生理痛・生理不順 □浅い呼吸 ～血液・リンパ～ □冷え性 □むくみ □脚痩せ □ほうれい線 ～神経～ □浅い睡眠・不眠 □自律神経の乱れ □過食・食欲不振 □めまい □うつ、不安神経症 □耳鳴り □緊張型頭痛 □更年期障害【目標設定】
♡ お悩みの原因を知る個別カルテ ♡
Ａ 寝るだけ Ｂ 丸虫 Ｃ 足裏ピン Ｄ寝る膝 直角 Ｅ グニョン Ｆ 座るだけ Ｇ 足首回し Ｈ 立つだけ ぽっこりお腹 □ □ 反り腰、反り背中 □ □ 猫背 □ □ □ ストレートネック □ □ 顔のたるみ □ □ □ 浮き趾 □ □ □ □ □ ハイアーチ □ □ □ □ □ 偏平足 □ □ □ □ □ □ □ □ 肩の高さ違い □ □ 顔のかしげ □ 骨盤の歪み □ □ □ 側彎 □ □ □ □ □ さる手 □ □ O 脚 □ □ □ □ X 脚 □ □ □ □ □ 外反母趾 □ □ □ □ □ 疲れやすい □ □ □ 肩こり・五十肩 □ □ □ □ 慢性腰痛 □ □ □ □ □ ひざ痛 □ □ □ □ □ 股関節痛 □ □ □ 尿漏れ・妊娠出産 □ □ □ □ 便秘・下痢 □ □ □ 内臓下垂 □ □ 生理痛・不順 □ □ □ □ □ □ □ 浅い呼吸 冷え性 □ □ □ □ □ □ □ むくみ □ □ □ □ □ 脚痩せ □ □ □ □ □ ほうれい線 □ □ □ 浅い睡眠・不眠 □ □ □ □ □ □ □ 自律神経の乱れ □ □ □ □ □ □ □ □ 過食・食欲不振 □ □ □ □ □ □ □ □ めまい □ うつ、不安神経症 □ □ □ □ □ □ □ □ 耳鳴り □ □ □ □ □ □ □ □ 緊張性頭痛 □ □ □ □ □ 更年期障害 □ □ □ □ □ □ □ ☑の合計[個]
♡ なりたいカラダを目指す個別プログラム ♡
90分×4回 90分×2回 計8回 根本解決4.5時間×4回 ＆ 個別フォロー90分×4回
安心の満足保証・返金保証つき
体験会 受講者限定 受講から7日間限定 特別価格 ※分割の場合別途価格 合計(税抜) ▼マンツーマン 30,000円 ▼セミパーソナル 15,000円 合計(税抜) 50,000円 30,000円 合計(税抜) 339,000円 一括払いの場合：228,000円 分割払いの場合：40,000×6回払い ※ 修了後に認定料0円、入会金10,000円が別途必要 講座日数 指導マニュアル - - ○ ライセンス - - 家族へのホームケア プラスTV - ○ ◎ エクササイズテキスト - - ○ 特典 ハッピーベルト - ○ ※飛び級受講者限定プレゼント ハッピーノート - - -Ｇ座るだけエクサ - - - ◎ Ｈ足首回しエクサ - - - ◎ Ｅグニョン - - ◎ -Ｆ立つだけエクサ - - - ◎ Ｃ足裏ピンちゃん ◎ ◎ ○ ○ Ｄ寝る膝直角 - - ◎ -Ａ寝るだけ ◎ ◎ ○ ○ Ｂ丸虫君 ◎ ◎ ○ ○ 歪みチェック ◎ ◎ ○ ○ ビフォー写真 ◎ ◎ ○ ○ 受講内容 体の声を聞く体験 ◎ - - -【原因発見】 体の声が聞けるようにな り、悩みの原因に気づ き、解決への糸口発見 【治す力発見】 自分の治す力の 存在に気づく 【何をしても解決しない不具合の根本解決へ】 写真の女性が一回で変化した方法を習得。全身の歪 みを自分で矯正する方法が習慣化し、いつでもどこでも 自由自在に自分の体をコントロールできる 過去の受講生さんの 改善結果をもとに 作成しております。 ※結果には個人差が あり、正しい方法で 習慣にしない限り 期待する結果は 得られません。 【改善事例】 自分観察 【改善事例】 疲れやすい、むくみ 【歪みの改善事例】 反り腰、反り背中 【健康の改善事例】 腰痛、肩こり、股関節痛、 冷え性、便秘、不眠、尿 漏れ、生理痛・生理不 順、更年期障害 【美容の改善事例】 ぽっこりお腹、ほうれい線 【歪みの改善事例】 猫背、骨盤の歪み、肩の 高さ違い、顔のかしげ、側 彎、O脚、X脚、浮き趾、 ハイアーチ、偏平足、外反 母趾、たこ 【健康の改善事例】 肩こり、頭痛、ひざ痛、不 眠、自律神経の乱れ、めま い、うつ、不安神経 【美容の改善事例】 脚痩せ、二の腕、たるみ 『自分治しのプロになる』 根本解決 4ヶ月講座 講座 フォロー講座 実践講座 根本解決4ヶ月講座 受講するとどうなる※都合が合わなくなった場合、曜日別のコースや会場別のコースに振り替えてご参加頂けます。 ※代表理事による個別講座は、別途日程調整致します。 ※上記「受講規約」をご確認いただき、ご署名お願いします。 署名： キャンセルのお申し出は講座最終日までに担当講師までお申し出ください。返金申込書をお渡しします。 ５、個人情報の取り扱いは、弊社HPにあるプライバシーポリシー(https://jppm.or.jp/privacypolicy.html)記載の通り。 ご署名 私は申込規約を読み同意致します。 日付： ／ ／ 受講規約 １、原則、申込日より8日以内にお振込みをお願い致します。※振込手数料はご負担下さい。 ２、お客様のご都合によりキャンセルされる場合はお申込み日より8日以内に協会事務局までご連絡下さい。 ３、お客様のご都合による入金後の返金は致しかねます。 ４、講座に満足頂けなかった場合の返金保証について、下記の条件を満たしている方のみ対象となります。 必ずお申込み頂いた講座の全日程を受講していること。全日程の出席をもって受講と致します。 □ 銀行振り込み お支払予定日 月 日 楽天銀行 オペラ支店(店番 205) 普通口座：5017720 プラスムーブ ナカダトモコ □ 分割払い希望 分割回数(最大6回 講座最終日まで) 回 大よその支払い計画をご記入ください⇒ □ クレジット(PAYPAL決済) □ 曜(定員3名) 全日程 時 ～ 年 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日 認定講座に関する無料の個別カウンセリング □無料の個別カウンセリング を希望する ご希望日時を複数記載ください ⇒ 支払詳細 ご参加日程をお選びください □ 曜(定員3名) 全日程 時 ～ 年 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日 □ 曜(定員3名) 全日程 時 ～ 年 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日 □ 曜(定員3名) 全日程 時 ～ 年 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日／ 月 日 住所 〒 Email @ 携帯電話 ご希望の連絡時間帯 午前／午後／夜／指定なし 申込者詳細情報 フリガナ お名前
・課題とコミュニティ参加権 ○ ○ ○ ○ ※1 修了試験合格後に認定料20,000円、入会金10,000円が必要です。 ※2 修了試験合格後に認定料0円、入会金10,000円が必要です。(税抜表記) ※２ ※１ ※１ ※１ 安心の満足保証・返金保証つき 講座日数 8日間 10日間 10日間 12日間 体験説明会 受講者限定 受講から7日間限定 特別価格 合計(税抜) 339,000円 4万×6回払い 228,000円 合計(税抜) 745,000円 6.9万×6回払い 378,000円 合計(税抜) 1,120,000円 8.7万×6回払い 478,000円 合計(税抜) 1,610,000円 14.6万×6回払 い800,000円 ・姿勢矯正ハッピーベルト7本セット - ○ ○ ○ ・重心評価ボックス - ○ ○ ○ ・講座開催 ＆ 企業研修 ＆ グッズ物販 - ○ ○ ○ ▼スペシャル特典 【講座開催スターターキット 】 - ○ ○ ○ ▼ライセンス ・家族へのホームケア ○ ○ ○ ○ ・ブログのカスタマイズ (希望者のみ) - - - ○ ・ＰＲ動画撮影&youtube公開 - - - ○ ・名刺チラシ作成 (希望者のみ)※印刷代各自負担 - - ○ ○ ・指導に関する電話コンサル - - ○ ○ ・講師定例会＆専用コミュニティ ○ ○ ○ ○ ・医療従事者による勉強会動画 ○ ○ ○ ○ ・無制限メールコンサル ○ ○ ○ ○ ・講師専用ページ (協会ＨＰ内で掲載) - ○ ○ ○ ・代表理事とのコラボセミナー 開催 - - - ○ ▼講師としての集客・活動サポート ・ビジネスに関する電話コンサル - - ○ ○ ・集客講座受講1日間 6時間 - - - ○ ・ビジネス講座テキスト - ○ ○ ○ ・講師経験0でもできるスライド台本 - ○ ○ ○ ▼周りも幸せにする ・ビジネス講座受講 2日間×6時間 - ○ ○ ○ ・認定講師による個別フォローレッスン90分×4回 ○ ○ ○ ○ ・代表理事による個別講座4時間(大阪) - - - ○ ・24講座の動画レッスン年間視聴権 ○ ○ ○ ○ ・認定試験料 ○ ○ ○ ○ ・“プラスムーブ”4か月講座 4回×4.5時間 ○ ○ ○ ○ ・“プラスムーブ”指導テキスト ○ ○ ○ ○ ▼自分治しのプロになる ・ハッピーベルト ○ ○ ○ ○ 【認定資格】 セルフケア姿勢指導士 4ヶ月講座パック イキイキ ワクワク ハッピー 『セルフケア姿勢で心と体を笑顔に』 セルフケア姿勢指導士 認定講座
１．本日のレッスン受講後の変化はありましたか? Q. 最も気になる症状の現状を教えてください 症状の現在の状態を示します。最高0～最低10の範囲で下記VASスケールに縦線｜を引いてください。 ２．ハッピーベルトを体験してみていかがでしたか？ ３．今日学んだことを、今後どのように活かしますか？ ４．次回のどの講座を受講しますか？○で選択して下さい。 ・ 根本解決講座を申し込む (本部開催) ・ 実践講座 (認定講師) ・ 何も申し込まない ＊匿名でシェアシートの内容をホームページやブログ等でご紹介させて頂いても宜しいですか。 □可 □不可
