非定型精神病の現代的位置づけ
精 神 障 害 の カ タス トロフ ・モ デル
や ま もと あ きら山本 晃
大阪教育大学教員養成課程障害教育講座 い わ きり まさ ひ ろ岩 切 昌 宏
大阪教育大学教養学科発達人間学講座 (平成9年3月25日 受 付) 精 神 障 害 の 症 状 論 に 関 して は,す で に 非 定 型 精 神 病 を研 究 した 鳩 谷 に よ る優 れ た モ デ ル が あ る。 こ の モ デ ル で,非 定 型 精 神 病 は 「躁 う つ 病 圏 」 の 心 的 水 準 の 低 い と こ ろ に位 置 す る こ とに な る。 症 状 論 的 観 点 か ら非 常 に意 味 深 く,非 定 型 精 神 病 は こ こで 症 状 論 的 位 置 づ け を 明 瞭 に う る こ とが で き る。 こ こで は 鳩 谷 モ デ ル を さ ら に発 展 させ,3次 元 的 に 立 ち 上 げ て 「くさ び 型 」 カ タ ス トロ フ ・モ デ ル に ま で 改 良 し,精 神 障 害 に 関 す る 新 し い観 点 を 示 す 。 そ れ に よ っ て,「 疾 患 単 位 」 の 意 味,「 非 定 型 精 神 病 」の 症 状 論 的 位 置 づ け を 症 状 論 の 観 点 か ら明 らか に す る 。満 田 が 示 した よ う に, 「て ん か ん 」 「躁 う つ 病 」 「分 裂 病 」 の 中 間 領 域 に そ れ ぞ れ 非 定 型 精 神 病 が 形 成 さ れ る。 こ こ に形 成 され う る た め に必 要 な フ ァ ク タ ー お よ び そ れ 以 外 の 可 能 性 に つ い て,症 状 論 的 観 点 か ら考 察 す る 。 キ ー ワ ー ド:精 神 医 学,精 神 症 状 論,カ タ ス トロ フ理 論,非 定 型 精 神 病 1 は じめ に よ く知 られ て い る よ う に,現 在 の 精 神 障害 の 分 類 はKraepelinに よ っ て 確 立 さ れ た 。 同 一 の原 因 ,同 一 の病 状,同 一 の転 帰,同 一 の 病 理 組 織 変 化 を もつ 病 態 をひ とつ の 「疾 患 単 位 」 とい う概 念 で ま と め,こ れ を疾 患 分 類 の 基 礎 と した 。 内 因性 精 神 病 に関 して は 「精 神 分 裂 病 」 と 「躁 うつ 病 」 の二 つ の 疾 患 単 位 を柱 と して い る。 と こ ろが この 二 つ の疾 患 単 位 に は 明 瞭 な境 界 は な く,ど ち ら と もい い が た い疾 患 が あ る。 これ が い わ ゆ る 「非 定 型 精 神 病 」 で あ る。 この 両 疾 患 と非 定 型 精 神 病,さ ら に は て ん か ん との 関係,特 に症 状 とい う観 点 か ら は,非 定 型 精 神 病 を研 究 した鳩 谷C41に よ る優 れ た シ ェ ー マ が あ る(図1)。 こ こで は横 軸 に精 神 機 能 の 「解 体 の速 度 」 を と り,速 度 の 速 い順 か ら 「て んか ん 圏 」 「躁 うつ病 圏 」 「分 裂 病 圏 」の3つ の領 域 とな る 。 縦 軸 に は 「解 体 の 程 度 」 を と り,下 に位 置 す る ほ ど心 的水 準 の 低 下 の 高 度 の状 態 と考 え る。 そ して解 体 の 程 度 が 一 致 す る水 平 レベ ル に ほ ぼ対 応 す る症 状 が 並 ぶ とい う形 を とっ て い る。 急 性 の 解 体 に は 意 識 障 害 が相 当 し,慢 性 の 解 体 に は精 神 荒 廃 状 態 が 相 当 す る。 こ の モ デ ル の 中 で,非 定 型 精 神 病 は 「躁 うつ 病 圏 」 の 心 的 水 準 の低 い と こ ろ に位 置 す る こ とに な る。 症 状 論 的 観 点 か ら,非 常 に 意 味 深 く,非 定 型 精 神 病 だ け で な く,内 因性 精 神 1)な お,こ の 論 旨 は 第88回 日本 精 神 神 経 学 会(1992年,高 槻 市)で 発 表 し た 。病 の 症 状 論 的 な位 置 づ けが こ こで 明 瞭 に な る。 II階 層 モ デ ル 鳩 谷 の 示 す よ う な 症 状 論 的 観 点 か ら み た 階 層 モ デ ル の 起 源 は 新 し く な い 。 精 神 障 害 の 症 状 階 層 を 明 確 化 し た ひ と り に19世 紀 中 期 に 活 躍 し たGriesinger[2・14]が い る 。 図2は,Griesinger の 階 層 モ デ ル を 図 示 し た も の で あ る 。Kraepelin以 前 に 活 躍 し たGriesingerで は 精 神 分 裂 病 や 躁 う つ 病 と い う 疾 患 概 念 は ま だ な い 。 そ し て 麻 痺 な ど の 脳 の 局 所 症 状 を 示 さ な い 精 神 障 害 は す べ て 脳 の び 漫1生 の 疾 患 で あ る。 医 学 的 分 類 は 病 理 解 剖 学 的 見 地 か ら な さ れ る べ き で あ る が,当 時 は 病 理 解 剖 学 的 研 究 が ま だ 発 展 途 上 に あ る か ら,症 状 論 的 観 点 か ら 分 類 す る の が よ い と い う 。 Griesingerの 疾 患 モ デ ル に つ い て 簡 略 化 し て 説 明 す る 。 精 神 障 害 は,初 め 「精 神 的 抑 う つ 状 態 」 で 始 ま り,進 行 す る と,「 精 神 的 興 奮 状 態 」に 移 行 す る 。 更 に 進 む と,精 神 的 興 奮 状 態,ま た は 精 神 的 抑 う つ 状 態 か ら,も は や 治 癒 不 能 で 知 的 な 障 害,「 精 神 的 虚 弱 状 態die schwacheZustande」 に ま で 至 る 。 す な わ ち,部 分 的 偏 執 狂diepartielleVerrUcktheit, 全 般 的 偏 執 狂dieallgemeineVerrUcktheit,無 感 動 的 痴 呆derapatischeBlbdsinnに な る と い う も の で あ る 。 図2Griesingerの 症 状 階 層 この モ デル で は数 時 間 レベ ル の 急 性 ア ル コ ー ル 中 毒 も,何 十 年 とい う経 過 を た ど る 「分 裂 病 」 も,同 一 の モ デル で考 え られ て い る。 少 量 の ア ル コ ー ル を飲 用 す る と,ぼ ん や り し た状 態 に な る。 これ が 抑 うつ状 態 で,も う少 し摂 取 す る と,興 奮 状 態 に 入 る。 さ ら に進 む と意 識 障 害 に達 し,そ れ よ り も進 む と死 に至 る。 精 神 疾 患 で も,軽 症 で あれ ば抑 うつ 状 態 で す む が,も う少 し重 くな るす る と興 奮状 態,錯 乱 状 態 に な る。 さ らに 重 症 化 す る と,知 的 な判 断 力 が 部 分 的 に失 わ れ,固 定 化 した 妄 想 状 態,も っ と進 む と,痴 呆 化 し た状 態 に至
非定型精神病 の現代 的位置づ け 71 る。 こ こで 注 意 し な け れ ば い け な い の は,急 性 の ア ル コ ー ル 中 毒 で は 死 に至 らな い か ぎ り再 び元 に戻 る こ とが で き る,す な わ ち 可 逆 的 だ とい う こ とで あ る。 しか し,慢 性 の 精 神 病 で は 「精 神 的興 奮 状 態 」 と 「精 神 的 虚 弱 状 態 」 との あ い だ に崖 が あ り,上 半 分 か ら下 半 分 へ は行 け る が,い った ん 「精 神 的 虚 弱状 態 」 に 足 を踏 み 入 れ る と再 び 元 に戻 る こ とが で きな い,す な わ ち 不 可 逆 的 とな る。 図 の 急 性 側 の 左 半 分 で は上 下 に切 れ 目が な い の に,慢 性 側 の右 半 分 で は 上 下 の あ い だ に一 方 向 性 の切 れ 目が あ る 。 フ ラ ン ス の 著 明 な精 神 医 学 者Ey[1】 が 提 唱 した モ デ ル(表1)も,「 意 識 の 病 」 と 「人 格 の病 」 とい う区 別 を も う け る とい う点 で は異 な っ て い る も の の,本 質 的 に は 同様 の モ デ ル と考 え られ る。Griesingerモ デ ル を縦 に急 性 側 と慢 性 側 に分 割 した もの と考 えて よ い だ ろ う。 す な わ ち,急 性 精 神 障 害 に は 「意 識 野 の解 体 」 が 対 応 し,慢 性 精 神 障 害 に は 「意 識 あ る存 在 の混 乱,人 格 の病 理 」 が 対 応 す る。 急性 精 神 障 害 に は,急 性 神 経 症,躁 うつ 病,急 性 の 精 神 病 状 態 が 対 応 す る。 慢 性 精 神 障 害 に は,通 常 の 神 経 症,種 々 の タ イ プ の 分 裂 病, そ して 痴 呆 状 態(欠 陥状 態)が 対 応 す る。 表1Evの モ デ ル III階 層 モ デ ル に対 立 す る もの
Griesinger以 来,偏 執 狂VerrUcktheitあ る い は パ ラ ノ イ アParanoiaを め ぐ っ て,膨 大 な い わ ゆ る 「パ ラ ノ イ ア 問 題Paranoiafrage」[6]が 生 じ た 。 こ こ で は こ の 問 題 に つ い て は ふ れ な い が,ひ と つ だ け 述 べ た い 。 そ れ は 「分 裂 病 」 対 「躁 う つ 病 」 と い う 二 大 疾 患 単 位 の 起 源 に つ い て で あ る 。 パ ラ ノ イ ア 問 題 か ら,今 日 で い う 分 裂 病 は必 ず し も常 にGriesinger が い う よ う に 抑 う つ 状 態 や 興 奮 状 態 を 経 て 生 じ る の で は な い,知 的 障 害 か ら直 ち に 分 裂 病 状 態 に 至 る も の が あ る と い う こ と に な っ た 。 こ れ か ら 派 生 し てKraepelinは,感 情 障 害 を 中 心 と す る 疾 患 と,知 性 の 障 害 を 中 心 と す る 疾 患 を は っ き り と分 離 し た 。 可 逆 性 の 疾 患 は 感 情 障 害 が 中 心 で あ り,不 可 逆 性 の 疾 患 は 知 性 障 害 を 中 心 で あ る と い う も の で あ る 。 図2 のGriesingerモ デ ル を 水 平 に 上 下 に 分 断 し て み れ ば わ か り や す い と思 わ れ る 。上 半 分 の 感 情 障 害 を 中 心 と す る 躁 う つ 病 と,下 半 分 の 知 性 障 害 を 中 心 と す る 分 裂 病 の 二 つ に 分 け た 。
72 山本 晃 ・岩切昌宏 そ し てKraepelinは 精 神 疾 患 を 整 理 分 類 し,今 日 に い た る 。 Griesingerか らKraepelinに 至 る 歴 史 的 な 経 過 か ら,次 の よ う な こ と が 原 則 と し て 建 て ら れ た 。Wixndtの 弟 子 で あ るKraepelinは,要 素 心 理 学 的 に 精 神 病 を見 た よ う に 思 わ れ る (表2)。 分 裂 病 に は 感 情 障 害 は な い 。 あ る と し て も,二 次 的 な 意 味 し か も た な い 。 中 心 は 幻 覚 や 妄 想 と い う知 的 な 障 害 で,最 終 的 に 治 癒 し え ず 痴 呆 に 至 る 。 す な わ ち 不 可 逆 的 で あ る 。 躁 うつ 病 は感 情 の障 害 が 中 心 で,知 的 障 害 す な わ ち幻 覚 や 妄 想 は 一 般 に な い。 特 に幻 覚 は な い 。 妄 想 が仮 に あ る と して も,感 情 障 害 か ら生 じ る二 次 的 な も の で しか な い 。そ して, 最 終 的 に は欠 陥状 態, 痴 呆 に は至 らず,治 癒 表2 疾 患 と障 害 との関係 し う る,す な わ ち可 逆 的 とい う こ と に な る。 Kraepelinは 外 因 性 精 神 病 を切 り離iし,内 因 性 精 神 病 に つ い て 要 素 心 理 学 的 な観 点 か ら, 症 状 的 に相 対 立 す る分 裂 病 と躁 うつ病 に絞 りあ げ て い っ た 。しか し余 剰 が 出 た と思 わ れ る。 そ の 余 剰 の ひ とつ に非 定 型 精 神 病 が あ る。 非 定 型 精 神 病 は,感 情 障 害 が あ り,幻 覚 や 妄 想 も活 発 で あ り,原 則 的 に は欠 陥状 態,痴 呆 に は至 らな い,す な わ ち可 逆 的 な の で,分 類 上 非 常 な 困難 に陥 っ て し ま う。 また 分 裂 病 の 初 期 に神 経 症 や うつ病 様 の 「抑 うつ 状 態 」 が 存 在 す る こ とは よ く知 られ て い る。 しか し分 裂 病 に は感 情 障 害 が 二 次 的 に しか 存 在 しな い とい う原 則 か ら,こ れ は まだ 疾 患 が 始 まっ て い な い とい う意 味 で 「前 駆 症 状 」 と名 付 け られ て い る。 今 日で は,境 界 例 や 予後 の よ い分 裂 病 とい う よ う な もの が 知 られ て い る。 分裂 病 固 有 の 欠 陥状 態,古 い い い方 で い え ば痴 呆 に は至 らな い の に,妄 想 や 幻 覚 が あ る か らで あ る 。 IV 鳩 谷 の モ デ ル の難 点 この よ うなKraepelinの 二 分 法 よ り も柔 軟 な見 方 と して,鳩 谷 の モ デ ル は 非 常 に優 れ て い る。 し か しな が ら,そ の モ デル に も い くつ か の 難 点 が あ る よ うに 思 わ れ る。鳩 谷 に よ る 図 の 説 明 で は 明確 に述 べ られ て い るが,図 そ の もの を読 み とる と き に起 こる難 点 を い くつ か述 べ て み た い 。 1.各 疾 患 が 領 域 と して示 され て お り,経 過 とい う観 点 が 明 瞭 で は な い 。 2.縦 軸 で あ る 「解 体 の程 度 」 と,同 時 に縦 軸 の 中 に暗 黙 の 意 味 と して 含 まれ て い る 「症 状 」 に 区 別 が な され て い な い 。 す な わ ち,「 解 体 の程 度 」 と 「症 状 」 が混 同 さ れ て い る。 こ れ は本 来 別 な軸 と して 設 定 した 方 が よい と思 わ れ る。 3.躁 うつ 病 と非 定 型 精 神 病 の 躁 と うつ症 状 の類 似 性 とい う こ と,分 裂 病 の前 駆 症 状 と神 経 症 の症 状 的 類 似 性 に つ い て,や や 曖 昧 な 点 を残 して い る。 4.文 章 で 説 明 は され て い る もの の,可 逆 的 な精 神 病 と可 逆 的 で な い分 裂 病 との症 状 論 的
差 異 の 意 味 づ けが 図 か ら は読 み と りに くい よ う に思 わ れ る。 V精 神 障 害 の 力 タ ス トロ フ ・モ デ ル 図1のGreisingerの 精 神 障 害 につ い て の 階 層 図 を見 て み る と,左 半 分 に 上 下 に連 続 的 な 過 程 が あ り,右 半 分 は上 部 分 と下 部 分 とで 不 連 続 な過 程 が あ る こ とが 分 か る。 い わ ゆ る疾 患概 念 に お い て,可 逆 性 と非 可 逆 性 を巡 る問 題 が 歴 史 的 に も重 要 な位 置 を 占 め て い る。 す な わ ち,躁 うつ 病 とい う2大 疾 患 の重 要 な 相 違 は,一 方 の躁 うつ 病 で は 可 逆 的 で相 互 に連 続 な過 程 で あ る とい う こ と,も う一 方 の 分 裂 病 で はい っ た ん あ る状 態 にな る と二 度 と戻 れ な い不 可 逆 的 な過 程 で あ る とい う こ とだ ろ う。フ ラ ンス の 数 学 者ThOln[ll]の くさ び 形 カ タ ス トロ フ ・モ デ ル を知 っ た わ れ わ れ と して は,Griesingerの 図 お よ び鳩 谷 の図 か ら ヒ ン ト を得 て,可 逆 性 と不 可 逆 生 の 矛 盾 を克 服 す る た め に,こ の モ デ ル を何 とか 利 用 で き な い も の か と考 え た。 そ こで 鳩 谷 モ デ ル を発 展 させ,3次 元 的 に立 ち 上 げ て,浅 学 を省 み ず カ タ ス トロ フ ・モ デ ル を作 成 した 。 上 記 に述 べ た鳩 谷 モ デ ル の難 点 が あ る程 度 克 服 され て い る と思 う。 図3は 鳩 谷 モ デ ル か ら発 展 させ た,精 神 障 害 の 「くさ び型 カ タ ス トロ フ ・モ デ ル 」[13・15〕で あ る。 こ の 中 で,左 右 の軸 は急 性 か慢 性 か とい う時 間 の軸 で,上 下 の垂 直 の 軸 は,「 解 体 の 程 度 」 の 逆 数 で,「 精 神 機 能 の 統 合 性 」 を表 わ して い る。 前 後 の 軸 は,「 症 状 」 を示 して い 図3精 神 障 害 の カ タ ス トロ フ ・モ デ ル
74 山 本 晃 ・岩 切 昌宏 て,「 抑 う つ状 態 」,「抑 うつ 」 ま た は 「マ ニ ー」,「妄 想 」 「幻 覚 」 の レベ ル,そ して 最 も手 前 に きた状 態 が 急 性 の 場 合 「意 識 障 害 」 で,慢 性 の 場 合 「欠 陥 状 態 」 を示 す 。 カ タ ス トロ フ ・モ デ ル の折 れ 曲 が っ た表 面 を行 き来 す る こ とで,疾 患 の過 程 が 示 され る。 こ こで は分 裂 病 や 躁 うつ 病 な どの 「疾 患 単 位 」 は この 曲面 上 の 必 然 的 な 経 過 パ タ ー ン と して 把 握 さ れ る こ と に な る。経 過 パ ター ン とい う の は,必 然 的 症 状 のパ ター ン,過 程 とい う こ と にな る。 VI精 神 障害の位置 づ け 1 て ん か ん 「て ん か ん 」 は最 も急 性 の病 態 で,解 体 が 進 ん だ状 態 と戻 っ た状 態 を行 き来 す る。 2 非 定 型 精 神 病 「非 定 型 精 神 病 」 は亜 急 性 の病 態 で,解 体 が 進 ん だ 状 態 と戻 った 状 態,意 識 障害 を行 き 来 す る。 症 状 精 神 病 は こ れ よ りや や て ん か ん 側 に あ る と思 わ れ る。 3 躁 うつ 病 「躁 うつ 病 」 は 亜 急 性 の病 態 で あ りな が ら,こ の カ タ ス トロ フ ・モ デ ル の折 れ 曲 が っ た 表 面 の 上 の 部 分 を行 き来 し,決 し て下 の 部 分 に落 ち な い。 「症 状 」の軸 に対 して は,わ ず か に 「妄 想 」 「幻 覚 」 の レベ ル に足 を踏 み入 れ るだ け とな る。 4 分 裂 病 「分 裂 病 」 は慢 性 の病 態 で,解 体 が だ ん だ ん と進 ん で い く と突 如 と して,上 の表 面 か ら 落 ち て,欠 陥状 態 を示 す 下 の 表 面 に 落 ち る。 い っ た ん落 ち た 過 程 は容 易 な こ とで は,上 の 表 面 に い け な い 。 この疾 患 で い っ た ん解 体 の 水 準 が 落 ち る と,治 癒 し難 い とい う事 態 を表 現 して い る。幻 覚 ・妄 想 の 症 状 レベ ル を と こ とん進 ん で 極 ま っ た とき に,突 如 ジ ャ ン プ し て 上 の表 面 に出 る こ とが あ る。 同 じ症 状 を示 し て も,上 の 表 面 と下 の表 面 とで は大 き な違 い が あ る こ とに な る。 分 裂 病 で も最 も急 性 な のが 「緊 張型 」で あ る。 慢 性 な のが 「破 瓜 型 」 「妄 想 型 」 とい う こ と に な る 。 5 神 経 症 「神 経 症 」は も っ と慢 性 の病 態 で,「 マ ニ ー 」 「幻 覚 」 「妄 想 」の 症 状 レベ ル に は決 し て行 か な い とこ ろ で収 ま っ て い る。 「境 界 例 」 は,神 経 症 の過 程 が 「マ ニ ー 」 「幻 覚 」 「妄 想 」の 症 状 レベ ル に まで,足 を延 ば した もの と考 え られ る。 この モ デ ル は疾 患 の変 化 の 個 々 の 原 因 を問 うて い な い 。 中 枢 神 経 系 全 体 に起 こ る変 化 を 個 々 の 原 因 を 問 う こ とな し に理 論 的 に考 え て,と り うる精 神 状 態,精 神 症 状 を大 局 的観 点 か ら把 握 す るの に適 して い る と思 わ れ る。 VIIカ タ ス トロ フ ・モ デ ル の成 立 根 拠 に つ い て ThOmllllは 言 っ て い る。「狭 い意 味 の 実 証 主 義 者 の い う よ うに,現 象 が どの よ う に起 こ る か を記 述 す る こ とだ け が 重 要 で は な い と思 い ます 。 そ れ だ け な ら ば,実 験 を し て そ の 結 果 を計 算 機 に記 憶 させ て お け ばす む こ とで し ょ う。 そ れ よ り も重 要 な の は,現 象 が ど う し て そ の よ うに起 こ る か を理 解 す る こ とで す 。 そ れ に は,認 識 論 的 に か け離 れ て い る よ う に見 え る現 象 を も,そ れ に よ っ て綜 合 的 に考 え る こ との で き る よ うな 適 用 範 囲 の 大 き な 説 明 の シ ェー マ が 必 要 で す 。 カ タ ス トロ フ の理 論 は,類 似(analogy)の 理 論 で あ っ て,そ う した
非定 型精神病の現代的位置 づけ 75 シ ェ ー マ を与 え る もの な の で す 」。一 見 全 然 異 な る よ うな さ ま ざ まな 精 神 障 害 を,全 体 的 視 野 か ら総 合 的 に見 渡 せ る よ う な シ ェ ー マ と して,精 神 障 害 の カ タ ス トロ フ ・モ デ ル を呈 示 し て み るの も,あ な が ち無 駄 で は な い と考 え る。 そ こで そ もそ も精 神 障 害 と い う非 常 に複 雑 な精 神 現 象 に対 し て,カ タ ス トロ フ ・モ デル が 成 立 す る とい う根 拠 が少 しで もあ るの か とい う こ とを考 えて み た い と思 う。 精 神 障 害 が あ る とわ れ わ れ が い う と き,そ れ は患 者 の 言葉,行 動,表 情,さ ら に は そ の 経 過 な どか らあ る特 定 の精 神 障 害 が 実 在 す る とす る。 抑 うつ 状 態,躁 状 態,妄 想状 態 な ど とい う対 象 を 実在 す る もの と認 識 す る。 抑 うつ状 態,躁 状 態,妄 想 状 態,こ れ ら は架 空 の 対 象 で は な く,こ の 世 で,わ れ わ れ の 前 で 観 察 され る対 象 で あ る。 触 れ る こ との で き る単 純 な対 象 とい うわ け で は な いが,そ こ に存 在 す る と観 察 され る と こ ろの 「患 者 の 状 態 とい う対 象 」 で あ る。 あ る対 象 が わ れ わ れ に 観 察 され う る の は,観 察 さ れ る とい う実 在 的 状 態,何 ら か の物 理 的状 態 を とっ て い る か ら と考 え られ る。Thom〔11]が 述 べ て い る こ との一 部 を引 用 す る。 1.す べ て の 対 象,あ る い は す べ て の物 理 的 形 態 は,内 的 変 数 の空 間M上 の 力 学 系 の ア ト ラ ク タ(平 衡 点)Cと して 表 現 す る こ とが で き る。 2.こ う した 対 象 が安 定 で あ り,し た が っ て 認 識 され う る の は,そ れ に対 応 す る ア トラ ク タが 構 造 安 定 な と き に限 る。 3.形 態 の 生 成 や 破 壊,す な わ ち形 態 形 成 はす べ て,そ の初 期 状 態 を表 わ す ア トラ ク タが 消 失 し,終 局 の形 態 を表 わ す ア トラ ク タ に よ っ て捕 獲 さ れ,そ れ で 置 き換 え られ る こ と に よ っ て 記 述 す る こ とが で き る。 この過 程 は カ タ ス トロ フ(過 程 の形 態形 成,不 連 続 現 象, そ の形 態 変 化 を カ タ ス トロ フ とい う)と 呼 ば れ る。 精 神 障 害 の 場 合 に 当 て は め て,門 外 漢,浅 学 を省 み ず に解 釈 して み る。 ヒ トが あ る精 神 状 態 に あ り,あ る症 状 を とっ て い る とい う事 態 は,そ れ が あ る とい う こ とを認 識 で き る の で あ る か ら,「 内 的 変 数 の 空 問M上 の力 学 系 の 平 衡 点(ア トラ ク タ)Cと して 表 現 す る こ と が で き る 」。 こ の対 象 を認 識 で き る とい う こ とは,す ぐさ ま消 え な い の で あ り,こ れ に対 応 す る ア トラ ク タ は 「構 造 安 定 」 とい え る 。 こ の精 神 状 態 とい う対 象 が な す 「形 態 の生 成 や 破 壊 」 す な わ ち症 状 の 変 遷 過 程 は,不 連 続 過 程 を 含 め て ア トラ ク タ の変 遷 に よ っ て記 述 す る こ とが で き る。 次 に精 神 状 態 を表 わ す 空 間 と い う もの につ い て 考 え て み る。 こ こで は 問題 を複 雑 に し な い た め に,観 察 者 の 側 の精 神 状 態 な ど とい う要 因 は無 視 す る と,「 精 神 状 態 」は お お よ そ の と こ ろ,そ の 人 の脳 の 神 経 細 胞,ニ ュ ー ロ ン に 関 連 し て い る と考 え られ る。 精 神 状 態 は ニ ュー ロ ン の と りう る状 態 に依 存 して い る と考 えて み る。数 学 者 のZeeman[16]は ニ ュー ロ ン や シ ナ プ ス 数,化 学 的濃 度,電 気 活 動 な ど に応 じて,100億 次 元 の よ う な とて つ も な い 次 元 の 空 間 を想 定 して い る。 実 の と こ ろ1000億 で も1兆 で も同 じ こ とに な る。 と ころ でThomが 示 した カ タ ス トロ フ理 論[11】は,極 め て画 期 的 な ので あ るが,そ の骨 子 は次 の定 理 で 表 わ さ れ る とい う〔8〕。 「そ の状 態 が ポ テ ン シ ャル で 記 述 で き る よ う な シス テム が,時 空 間 で起 こす カ タ ス トロ フ ィー は7つ で あ る」 この 定 理 の意 味 は,大 まか に述 べ る と,「時 間 と共 に変 化 す る状 態 を一 つ 思 い うか べ て み る。 この状 態 が あ る瞬 間,不 連 続 的 に激 変 した とす る と,そ の 変 化 の仕 方 は,7つ の 型 に
76 山本 晃 ・岩 切 昌 宏 分 類 され て し まい,そ れ 以 外 は起 こ らな い 」 とい う こ とに な る とい う[5]。 Zeeman[7・'6】に よれ ば,脳 の 状 態 は100億 次 元 程 度 の 空 間 で 記 述 で き る だ ろ う と い う。 Thomの 定 理 に よ り と りわ け脳 の 活 動 に よ く見 られ る,あ るひ とつ の状 態 が ふ た つ の状 態 に分 岐 す る とい う現 象 は,く さ び型 の カ タ ス トロ フの 図 が 正 確 に記 述 して い る とい う。 Griesinger以 来,精 神 障 害 を全 体 と し て把 握 す る困 難 は モ デル な い しパ ラ ダ イ ム の 困難 さ に由 来 す る と考 え られ る。 そ の 困難 の 中心 は,次 の点 に あ る と思 わ れ る。 す な わ ち,て ん か ん や 非 定型 精 神 病 よ う な可 逆 的 な 部 分 が,躁 うつ 病 の よ う な可 逆 的 部 分 と分 裂 病 の 欠 陥状 態 の よ うな 非 可 逆 的部 分 に分 岐 す る とい う こ とで あ ろ う。 そ の 間 に微 妙 な 移 行 状 態 を 示 す 疾 患 が 臨 床 的 に常 に 観 察 さ れ,こ れ らを調 和 させ るモ デル の設 定 し な けれ ば精 神 障 害 全体 の 理 解 が で き な い とい う こ とで あ ろ う。Thom[11]に よれ ば,非 可 逆 性 と可 逆 性 を調 和 させ る最 も簡 単 な方 法 が,く さ び型 カ タ ス トロ フ ・モ デ ル で あ る とい う。 Vm 疾 患単位 の意 味 Thom[11]は カ タ ス トロ フ理 論 が ア ナ ロ ジ ー の モ デ ル で あ る とい い な が ら も,「 カ タ ス ト ロ フ の理 論 の 方 法 は 現 象 の質 的 な 相 違 を,内 的 な局 所 力 学 の構 造 安 定 な ア トラ ク タ の 飛 躍 に よ っ て解 釈 し よ う とす るの で す 。 そ れ はGalilei以 来 の 科 学 にみ られ る正 確 な量 的 モ デ ル に よ る記 述 と,自 然 言 語 に よ る 自 由 な記 述 との 間 の 間 隙 を埋 め よ う とす る も の で す 」 と い っ て い る。 した が って は っ き り と量 で も って 計 測 で き る よ うな モ デ ル で は な いが,質 的 相 違 くらい は充 分 に記 述 で き るモ デル で あ る とい う こ とで あ ろ う。 図3を よ く見 て い た だ き た い 。 平 面 図 へ の 投 影 が ほ ぼ鳩 谷 モ デ ル に一 致 して い る。 こ こ に は記 して い な い が,前 後 面 へ の 投 影 図 はGriesingerモ デ ル に一 致 す る。 これ か ら何 時 間 で 変 化 す る とい う よ う な量 的 な 正 確 さ は 望 め な い が,疾 患 の 急 性,慢 性 程 度 の質 的 相 違 は この モ デル で充 分 に記 述 で き る と考 え られ る。 平 面 図 へ の投 影 で よ くわ か る よ う に,個 々 の疾 患 過 程 が時 間軸 に垂 直 に交 わ っ て い る。 そ して こ の よ う に時 間 軸 に垂 直 に交 わ る理 由 は,通 常 て ん か ん,躁 うつ病,分 裂 病 な ど各 疾 患 過 程 の変 化 時 間 オ ー ダ ー の 問 題 と考 え ら れ る。 個 々 の疾 患 の 変 化 時 間 の 幅 が 比 較 的 限 定 され て い る の で,結 局 ほ ぼ 垂 直 に 交 わ る こ と にな る。 て ん か ん は数 秒 の 変 化(1∼10sec)で あ る し,躁 うつ 病 は 数週 間 な い し数 カ 月 の変 化(106∼107sec),分 裂 病 は数 年 の 時 間 の 単 位 の 変 化(109∼1010sec)で あ る。 これ らの疾 患 は別 個 の 原 因 に よ る変 化 過 程 で あ る。 異 な る原 因 に よ る諸 々 の変 化 過 程 を 同一 平 面 上 で比 較 し て論 じ る こ とが で き る とい う こ とは ど うい う こ とな の で あ ろ うか 。 そ れ は,構 造 安 定 な 状 態 が この 平 面 上 に しか 存 在 し え な い か らで あ ろ う。 て ん か ん,躁 うつ 病,分 裂 病 な ど,あ る特 定 の疾 患 が 精 神 症 状 変 化 に一 定 の 法 則 性 を も っ て い る とい うの は, これ ら の 中枢 神 経 系 の疾 患 に は それ ぞ れ 決 ま っ た 幅 の 時 間 オ ー ダ ー の 変 化 しか許 され て い な い と い う こ とで あ ろ う。 した が っ て,一 定 の疾 患 は決 まっ た 幅 の時 間 変 化 しか も てず, 結 局 ほ ぼ同 一 の 過 程 を た ど る こ とに な る。 逆 に,た と え原 因 が 異 な って い て も変 化 過 程 の 時 間 オ ー ダ ー が ほ ぼ 同 じで あ れ ば,一 見 同一 の 疾 患 に見 え る とい う こ とに もな る。 た とえ ば,内 科 的疾 患 か ら二 次 的 に生 じ る症 状 精 神 病 の 原 因 は 非 常 に さ ま ざ まで あ る。 しか し,そ の 症 状 論 的 特1生はBonhoefferが 「外 因 反 応 型 」 と して 一 括 し て示 した よ うに ほ ぼ一 定 で あ る。 カ タ ス トロ フ ・モ デ ル か らい えば,「 疾 患 単 位 」 とい う の は疾 患 の変 化 過 程 の数 種 の 時 間 的 「理 念 型 」[12]と考 え られ る。
IXモ デ ル の応 用 こ こで この モ デ ル の 応 用 を 一 例 あ げ た い 。 最 近 で は ま れ に しか 用 い られ な いが,向 精 神 薬 に よ る治 療 が 出 現 す る以 前 は電 撃 シ ョ ッ ク療 法 が 用 い られ て い た 。 シ ョ ッ ク療 法 が 有 効 で あ る の は,図4に 示 す よ う に,躁 うつ 病 や 非 定 型 精 神 病 あ るい は 分 裂 病 に,人 為 的 に急 性 疾 患 で あ る 「て ん か ん」 をか ぶ せ,て ん か ん の 急激 な 自然 治 癒 力 に身 を ゆ だ ね,回 復 を待 つ とい う もの で あ ろ う。 て ん か ん は非 常 に可 逆 的 な 疾 患 で あ り, 楽 に ア トラ ク タ は くさ び の部 分 を ジ ャ ンプ せ ず と も上 に行 く こ とが で き る。 て ん か ん が 回 復 す れ ば,精 神 的 統 合 度 が 上 昇 した 状 態 に な り,原 疾 患 も回復 す る とい う こ とに な るの で あ ろ う。 しか しな が ら も と も とて ん か ん で は な い の で,元 の疾 患 固 有 の 過 程 に戻 っ て行 く可 能 性 が 高 い。 X満 田の非 定型 精神病 モデル 我 が 国 の み な ら ず 世 界 的 に も著 明 な 非 定 型 精 神 病 研 究 に,満 田 に よ る もの が あ る。 満 田 は遺 伝 とい う観 点 か ら非 定 型 精 神 病 を詳 細 に 調 査 し, そ の一 部 を図5の 図4電 気 シ ョ ッ ク 療 法 の 位 置 づ け よ うな の 図 に ま と めた(た だ し,こ れ は堺 圃 に よ るわ か りや す く した 図)。 そ れ に よ る と,分 裂 病,躁 うつ 病 お よび 真 性 て ん か ん は,遺 伝 臨 床 的 に それ ぞ れ 中核 群 (定型:S,Z,E)と 周 辺 群(非 定 型:S',Z',E')に 類 別 で き る。 そ して 各 中核 群(S, Z,E)は 遺 伝 的 に互 い に独 立 した 関 係 に あ る。 し か し,各 周 辺 群(S',Z',J')の あ い だ に は家 族 内 変 異 に お いて しば し ば交 錯 が み られ,遺 伝 的 に近 縁 関 係 が 存 在 す る と考 られ る。 いわ ゆ る 「非 定 型 精 神 病 」は これ らの周 辺群(S',Z',E')に よ っ て構 成 され る。 非 定 型 精 神 病 は定 型 精 神 病(S,Z,E)の 単 な る現 象 的 変 異 で は な く,遺 伝 的 に は 定 型 精 神 病 か ら独 立 した も ので あ る。 そ して,非 定 型 精 神 病 自体 が遺 伝 的 に さ ら に異 種 的 な もの と考 え られ る とい う。 XI非 定型精神 病の症状論 的位置 づけ さ て カ タ ス トロ フ ・モ デ ル か らみ た 「非 定 型 精 神 病 」 の症 状 論 的 位 置 づ け に つ い て 述 べ た い 。 す で に ふ れ た よ う に図3の カ タ ス トロ フ ・モ デ ル は 変 化 を引 き起 こす 原 因 は問 う て
78 山本 晃 ・岩切 昌宏 い な い 。 存 在 可 能 な 精 神 状 態 つ ま り症 状 を考 え て い る。 そ うす る と,亜 急性 の解 体 を示 す 病 態 は,原 因 疾 患 の い か ん を問 わ ず,必 然 的 に み な 非 定 型 精 神 病 に似 た症 状 を と る こ とに な る。 そ れ に は種 々 の 可 能 性 が 想 定 さ れ る。 それ に相 応 し て い くつ もの非 定 型 精 神 病 様 の 疾 患 が あ る こ とに な る。 非 定 型 精 神 病 に似 た 症 状 を と る こ との で き る コ ー ス は理 論 上,5つ 考 え られ る。 1 こ の 亜 急 性 の コ ー ス を非 常 に と りや す い 解 体 の仕 方 を も つ疾 患 の 場 合 。 固 有 の 非 定 型 精 神 病 圏 。 2 躁 う つ 病 が 自我 の 解 体 の 程 度 を進 め て,手 前 に 過 程 を延 ば して き た場 合 。 図5 満 田 に よ る類 型 別 に み た 各 遺 伝 図 の 関 係 分 裂 病:中 核 群S,周 辺 群S' 躁 うつ 病:中 核 群Z,周 辺 群Z' 真 性 て ん か ん:中 核 群E,周 辺 群E1 これ は 自我 の 未 熟 な 児 童 期 の躁 うつ 病 が,非 定 型 病 像 を と りや す い こ とか ら も うか が わ れ る[91。また 精 神 遅 滞 者 の脆 弱 な 自我 の躁 う つ病 も非 定 型 病 像 を と りや す い とい う事 実 も こ の こ と を示 し て い る団。躁 うつ 病 が て ん か ん性 の 解 体 を加 味 した 場 合 も考 え られ る(満 田 の 「躁 うつ 病 とて ん か ん の 交 錯 領 域 」)。脳 波 異 常 を もつ 非 定 型 精 神 病 患 者 は多 い。 3 て ん か んが 本 来 の て ん か ん 発 作 を示 さず に慢 性 的 過 程 をた ど っ た もの 。 て ん か ん性 の 不 機 嫌 が 慢 性 の経 過 をた どっ た 場 合 。 脳 波 異 常 を示 す 学 習 障 害(LDあ る い は 従 来MBDと 呼 ば れ た も の)で,行 動 化 な どの 境 界 例 的症 状 が 続 い た り,ち ょっ と し た刺 激 で 急 性 錯 乱 を呈 す る場 合 な どが 見 受 け られ る。 脳 波 異 常 を伴 っ た ヒス テ リー性 人 格 障 害 で,ヒ ス テ リー 性 精 神 病 を呈 す る も の の な か に こ れ に相 当 す る症 例 もあ る と思 わ れ る。 て ん か ん を伴 う精 神 遅 滞 者 が,不 機 嫌 状 態 を慢 性 的 に呈 した り,そ の後 錯 乱 状 態 に な っ た りす る こ と もあ る。 4 分裂 病 が 亜 急性 過 程 ヘ シ フ トして行 った 場 合 。 単 に 環境 的 要 因 や 身 体 的 要 因 で 急 性 過 程 をた どる か,躁 うつ病 性 の 要 素 を加 味 す るか し た 場 合(満 田 の 「分 裂 病 と躁 うつ 病 の交 錯 域 」),TUbingen学 派 の 混 合 精 神 病 も これ に相 当 す る。 て ん か ん性 の 要 素 を加 味 した 場 合(満 田 の 「分 裂 病 とて ん か ん の 交 錯 域 」)。また 急 激 な錯 乱 を伴 っ た 緊 張 病 は,非 定 型 精 神 病 と区 別 し に くい こ と も あ る。 5 神 経 症 とい う よ り も 「境 界 例 」 が,解 体 の速 度 を速 め て 亜 急 性 化 した 場 合 。 境 界 例 が 慢 性 化 して い る な か で,状 況 に よ っ て非 常 に崩 れ た経 過 を た ど り,症 状 的 に非 定 型 精 神 病 と診 断 され る症 例 が あ る。 そ れ が こ の場 合 に相 当 して い る。 境 界 例 は往 々 に慢 性 的 に 気 分 障 害 を伴 っ て い る。 環 境 的 要 因 や 身 体 的 要 因 で 躁 うつ 病 的 とな る。 急 激 に悪 化 す る と非 定 型 病 像 を呈 す る こ と も あ る。 誤 診 され て い る場 合 もあ る よ うに 思 わ れ る。 た と え ばPsychotic Episodeと か ヒス テ リー性 精 神 病 で あ る。 あ るい は,て ん か ん要 因 が加 味
非定型精神病 の現代 的位 置づけ 79 さ れ るか が 考 え られ る。 これ は先 ほ ど 「て ん か ん 」 か らの シ フ トの 際 に述 べ た こ と とほ ぼ 重 な る。 す な わ ち 脳 波 異 常 を伴 う境 界 例(MBDの 一 部)で あ る。 XIIま と め 非 定 型 精 神 病 を症 状 とい う面 だ けか ら単 一 の もの を抽 出 す る の は,難 しい と考 え る。 よ ほ ど有 効 な ポ イ ン トを押 さ え な い 限 り,際 限 な く細 か い症 状 を並 べ挙 げ る こ と に な る。 そ れ ぞ れ の 出発 点 の 異 な る疾 患 が,あ る条 件 の も とで 亜 急 性 の 精 神 病 病 態 を と った 場 合 に, 同 じ よ う な 「非 定 型 精 神 病 」 病 像 を呈 す る の で,混 同 され て は な らな い と思 わ れ る。 症 状 精 神 病 に さ え似 か よっ た 症 状 を 示 す も の もあ る。 しか しな が ら,亜 急 性 の 非 定 型 精 神 病 像 を非 常 に と りや す い 固 有 の 疾 患 は 存 在 す る。 上 記 の1の 場 合 で あ る。 これ こそ本 来 的 な 「非 定 型 精 神 病 」 と思 わ れ る。 疾 患 が 独 立 して い る とい う こ と と,症 状 論 的 に非 定 型 精 神 病 的 で あ る こ と とは 区別 し て考 え るべ き で あ る と 考 え る。 予 後 や 長 期 的 治 療 計 画 が 大 幅 に異 な るか らで あ る。 参考文献 [1] [2] [3] [4] [5] [6] L7] [8] [9] [lo] [11] [12] [13] [14] [15]
Ey, H. et al(1978)Manuel de psychiatrie 5e edition. MASSON ET Cie, Paris(小 池 淳 訳(1981)精 神 医 学 マ ニ ュ ア ル 牧 野 出 版 東 京)
Griesinger, W.(1871)Die Pathologie and Therapie der Psychischen Krankheiten.3. Aufl., Verlag von Friedrich Wreden, Braunschweig
鳩 谷 龍(1963)非 定 型 精 神 病(村 上 仁 ・満 田 久 敏 監 修:精 神 医 学 第1版,609-629頁)医 学 書 院 東 京
乾 正(1976)精 神 遅 滞 者 の 躁 う つ 病 に 関 す る 考 察 精 神 経 学 雑 誌 78:489-502
郡 山 彬(1973)新 し い ト ポ ロ ジ ー 一 基 礎 か ら カ タ ス ト ロ フ ィ ー 理 論 ま で 一(本 間 龍 雄 監 修: 第12章,358-412頁)講 談 社,東 京
Lange, J.(1927)Paranoia-frage. Achaffenbungs Handb. d. Psychiatrie. Spez. Teil.,4., Abt.,2. Halfte(内 沼 幸 雄 ・松 下 昌 雄 訳 編(1976)=パ ラ ノ イ ア 論,207-287頁,医 学=書 院, 東 京) 野 口 広(1966)ト ポ ロ ジ ー の 世 界 ダ イ ヤ モ ン ド社 東 京 野 口 広,福 田 拓 生(1976)初 等 カ タ ス ト ロ フ ィ ー 共 立 出 版 社 東 京 大 井 正 己(1978)若 年 者 の う つ 状 態 に 関 す る 臨 床 的 研 究 一 年 齢 と 病 像 の 変 遷 と の 関 連 を 中 心 に 一 精 神 神 経 学 雑 誌 80:431-469 堺 俊 明(1981)成 因 と 病 理(遺 伝)(懸 田 克 躬 編:精 神 医 学 体 系 第12巻 境 界 例 ・非 定 型 精 神 病 第3章,157-167頁) 中 山 書 店 東 京
Thom, R.(1977)Stabilite strukturelle et morphogenese, Ze2., Inter Editions, Paris(彌
永 昌 吉 ・宇 敷 重 広 訳(1980):構 造 安 定 性 と形 態 形 成 第2版,岩 波 書 店,東 京) Weber, M.(1904)Die"Objektivitat"sozialwissenschaftlicher and sozialpolitischer Erkenntnis(富 永 裕 治 ・立 野 保 男 訳(1935):社 会 科 学 方 法 論,岩 波 書 店,東 京) Yamamoto, A.(1990)Llber Probleme des Krankheitsbegriffes auf dem Gebiet der
Jugendpsychiatrie. Zeitschrift fur die gesarnte Nervenheilkunde and Psychotherapie,42 312-332
山 本 晃(1991)Griesinger, Wilhelm:自 然 科 学 的精 神 医 学 の 創 始 者 (松 下 正 明 編:精 神 医 学 を築 い た 人 び と 上 巻 33-47頁)ワ ー ル ドプ ラ ン ニ ン グ 東 京
山 本 晃(1994)錯 乱(興 奮 と抑 制)を 中 心 とす る非 定 型 精 神 病 の姉 妹 例(木 村 敏,井 上 令 一 編:精 神 科 症 例 集4 躁 う つ 病II・ 非 定 型 精 神 病 137-146頁)中 山 書 店 東 京
80 山 本 晃 ・岩 切 昌 宏
[16] Zeemann, C. E.(1973)Catastorophe Theory in brain modelling. Intern. J. Neatiroscience, 6:39
Das Symptomatologische System der Atypischen Psychose
Ein Catastrophe-Model der Psychischen Storungen
Akira YAMAMOTO*and Masahiro IWAKIRI**
*Department of Special Education, Osaka Kyoiku University, Kashiwara, Osaka 582, Japan **Department of Human Development
, Osaka Kyoiku University, Kashiwara, Osaka 582, Japan
Hatotani zeigte das interessante symptomatologische Schema fur die endogenen Psychosen einschlieBlich der atypischen Psychose. Das ahnliche Model der symtomatologischen Schich-ten der psychischen Storungen stellte Griesinger als Einheitspsychose im 19. Jahrhundert auf. Der beruhmte franzSsische Psychiater Ey klassifizierte die psychischen Storungen in der
ahnlichen Weise.
Bei diesen Modellen wird der Zusammenhang in der chronischen Krankheit wie Schizo-phrenie mit der subakuten wie manische-depressive Krankheit oder mit der akuten wie Epilepsie als symptomatologischer Ubergang verstanden. Die erklaren die symptomatologis-then Ahnlichkeiten von verschiedenen psychischen Krankheiten gut, aber den Unterschied
zwischen der umkehrbaren Krankheit wie manische-depressive Krankheit and der unumkehr-baren wie Schizophrenie nicht klar. Es handelt sich dabei um die Integration vom umkehrbar-en ProzeB and unumkehrbaren. Dazu eignet sich das Catastroph-Modell von franzosischem
Mathematiker Thom. Wir zeigen ein Catastrophe-Model der psychischen Storungen. Damit kann man die symptomatologische Notwendigkeit der sogennanten atypischen Psychose sehr deutlich verstehen. Das Modell kann auch die Bedeutung der elektoronischen Schockbehand-lung erklaren, die fruher oft benurt wurde.
