≪平成２３年度版≫
埼玉県共同募金会が取扱う資金
に対する助成要望募集要項
<目次> ○ 助成要望の手順 Ｐ．１ ○ 配分決定までのスケジュール Ｐ．２ ○ 助成を希望するみなさんへ Ⅰ【共通事項】 Ⅱ【広域配分】 Ⅲ【地域配分（社会福祉協議会配分）】 Ｐ．３ Ｐ．５ Ｐ．６ ○ 社会福祉法人埼玉県共同募金会配分方針 Ｐ．７ ○ 共同募金会が取り扱うその他資金募集要項 Ｐ．９ ○ 配分事業コード表 Ｐ．10 ○ ①助成要望書様式（記入例・説明） Ｐ．13 ○ ②事業所の概要（記入例・説明） Ｐ．15 ○ ③助成要望事業計画書（記入例・説明） Ｐ．17 ○ ④添付書類一覧表（記入例・説明） Ｐ．23 ○ 要望書送付前のチェック事項 Ｐ．24 ○ 申請書様式（一式）社会福祉法人埼玉県共同募金会
〒330-0075 さいたま市浦和区針ケ谷 4 丁目 2 番 65 号 彩の国すこやかプラザ３階 ＴＥＬ：048-822-4045 FAX：048-824-9819 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：http：//www.fukushi-saitama.or.jp/saitama00/akaihane/akaihane.htm E-mail：11@akaihane-saitama.or.jp≪助成要望の手順≫
Ｓｔｅｐ１ あなたの団体が助成の対象をなるか確認しましょう！
共同募金会からの助成対象となる団体の資格は、Ｐ．３『２ 対象団体』を参照ください。Ｓｔｅｐ２ どのような事業を計画されていますか？
対象となる事業は以下のとおりです。助成を希望する対象事業によって基準が異なりますので、 Ｐ．４『３ 対象事業』、『４ 対象経費』を参照ください。 Ⅰ 広域配分 建物・備品整備 ※施設の運営経費 対象者の支援に係る事業費 （Ｐ．５参照） ※・・・小規模作業所等財政基盤が脆弱な法定外の福祉施設のみ対象 （Ｐ．６参照） Ⅱ 地域配分（社会福祉協議会配分）Ｓｔｅｐ３ 事業を実施したい時期はお決まりですか？
希望する事業の実施時期及び配分決定時期を確認ください。（Ｐ．５を参照ください。） ・・・平成２３年度事業（平成２３年１０月１日から 平成２４年３月３１日） 前期配分決定：平成２３年９月下旬 ・・・平成２４年度事業（平成２４年４月１日から 平成２５年３月３１日） 後期配分決定：平成２４年３月下旬Ｓｔｅｐ４ 助成要望書を作成しましょう！
Ｐ．１３からの記入例・説明を参考に、所定の様式で作成してください。 ①助成要望書（共通様式）Ｐ．１３ ②申請事業所の概要（共通様式）Ｐ．１５ －１－ 【提出先】埼玉県共同募金会事務局 業務課 〒330-0075 さいたま市浦和区針ヶ谷４丁目２番６５号 彩の国すこやかプラザ３階Ｓｔｅｐ５ 助成要望書を提出しましょう！（前期受付締切日：平成
23 年 5 月 31 日）
～ 締切日に注意 ～ （後期受付締切日：平成
23 年 10 月 31 日）
③助成要望事業計画書（共通様式）Ｐ．１７ ④添付書類一覧表（希望する内容により添付書類が一部異なります）Ｐ．２３－２－ 5 月 31 日 前期配分受付締切日 10 月 31 日 後期配分受付締切日
≪配分決定までのスケジュール≫
2 月下旬 10 月中旬 7 月中旬 3 月中旬 10 月 1 日 平成24 年 9 月中旬 平成23 年 助成要望書受付（年間） ◆前期配分式開催（決定通知の交付） ◇助成要望書の提出 ◇配分決定通知の受領 ◆共同募金会◆ ◇申請団体◇ 平成２３年度版 配分審査（書面・現地・ヒアリング調査） （平成２４年度事業） ◆後期配分式の案内又は非決定の連絡 （公益信託助成金決定） ※配分委員会、評議員会、理事会 配分審査（書面・現地・ヒアリング調査） ※公益信託運営委員会 （中央競馬助成金決定） ※配分小委員会（中央競馬助成金の推薦） 配分決定事業の実施 （平成２３年度事業） 配分決定事業の完了 配分決定事業の実施 ◇配分決定通知の受領 ※配分委員会、評議員会、理事会 ◆前期配分式の案内又は非決定の連絡 3 月下旬 4 月 1 日 ◆後期配分式開催（決定通知の交付） 3 月 31 日 9 月下旬《助成を希望するみなさんへ》
社会福祉法人埼玉県共同募金会（以下、「本会」という。）では、ニーズに 即した効果的な資金活用を図るため、助成要望書を常時受け付け、年間２回審 査決定しています。 平成２３年度はこの募集要項で本会が取扱う資金からの助成を行ないますの で、助成を希望する場合は、「申請団体の資格要件」、「対象となる事業であ るか」、「事業実施の時期」を確認のうえ、助成要望書に添付書類を添え、本 会事務局まで提出してださい。 1 助成対象は、この要項に定めた『対象団体』が実施する『対象事業』です。 2 助成要望は、事業所毎に申請できます。 3 助成事業は、『広域配分』と『地域配分』に分かれ、『地域配分』は市町村社会 福祉協議会を対象とします。 4 この要項で受付ける助成事業の実施年度は、平成２３年度または２４年度事業 です。 5 助成要望書は常時受付けますが、審査・決定は９月（前期）と３月（後期）の ２回となっています。それぞれ受付けの締切日を定めておりますので、ご注意く ださい。 6 事業によっては、基準額や助成率を定めています。また、対象とならない経費 もあります。 ７ この要項で募集する主たる助成財源は共同募金ですが、本会が取扱うそれ以外 の資金からも、総合的な助成を行います。 助成申請にあたってのご不明な点は、お気軽に事務局までお問い合わせください。Ⅰ【共通事項】
－申請される全てのみなさんに関連する事項です。
1 助成財源 助成は、共同募金（赤い羽根募金、地域歳末募金、ＮＨＫ歳末募金）配分金のいずれ かから行います。 ◆平成２２年度配分額：９億１０９万円 2 対象団体 次の各号の要件を満たした民間非営利団体とします。 （１）福祉を目的として設立され、活動実績が１年以上ある団体。 （２）活動拠点が埼玉県内にあり、主として埼玉県民を対象に事業を行う団体。 （３）法人格の有無は問わないが、会則を定めて継続的に活動している団体。 （４）年度を定め、継続した会計を行っている団体。（年度毎の事業計画と会計予算の作 成及び、事業報告と会計決算を行っていること。） ※ 国や地方公共団体、株式会社、有限会社、医療法人、個人は対象としない。 －３－3 対象事業 埼玉県内で実施する、地域福祉の推進を目的とした事業を対象とします。 特に、「児童問題（子育てや虐待等）に対応する事業」や「社会問題（ホームレス、DV 等）に対応する事業」、「安心・安全なまちづくり（防災、減災、防犯、AED 普及促進）を 目的する事業」については、積極的な支援を行います。 ただし、次の各号に該当する事業は対象としません。 （１）国や地方公共団体が費用負担すべきと見なされる事業。 （２）介護保険事業。 （３）申請団体の維持のみを目的とする事業。 （４）配分審査前に実施済みの事業や着手（契約も含む）した事業。 （５）国や地方公共団体、その他民間資金が主たる財源と見なされる建物、備品等の整 備に係る補助事業（※抱き合わせ助成は対象外） 4 対象経費 事業費、整備費（建物の建築費や増改築費、補修費及び備品購入費）全般を対象としま す。 ただし、次の各号に該当する費用は対象としないので、ご注意ください。 （１）土地の購入や造成、調査に係る費用 （２）人件費（パート職員等の賃金も含む。） （３）飲食費（食事サービス等、食事の提供を主目的とする事業に係る材料費等は対象と する。） 特に会員の親睦旅行 （４）自動車登録諸費用や保険料、保守契約費用等の維持管理費 5 助成要望書の作成及び提出 （１）申請にあたっては、「①助成要望書」、「②申請事業所の概要」、「③助成要望事業計 画書」、「④添付書類一覧表」の順（①～④）に JIS 規格２穴で左ヒモ綴じとしてく ださい。（ファイルや厚紙による表紙は必要ありません。） なお、添付書類には、適宜タックインデックス等を付けて見やすくしてください。 （２）提出いただいた書類は返却しませんので、申請団体においても控を保管しておい てください。 （３）提出先 社会福祉法人埼玉県共同募金会事務局 〒330-0075 さいたま市浦和区針ケ谷４丁目２番６５号 彩の国すこやかプラザ３階 6 配分審査 （１）配分は、「埼玉県共同募金会配分方針」（Ｐ．８）に基づき行いますが、審査にあ たっては、必要に応じて現地調査やヒアリング調査を行います。 （２）審査結果は文書で通知します。（前期配分：９月中旬、後期配分：３月中旬） （３）助成申請で提供のあった個人情報は、法令に基づき適正に取り扱います。 助成決定した団体の情報は、中央共同募金会が開設する赤い羽根データベース 「はねっと」（http://hanett.akaihane.or.jp/sys/frame.asp）で公開します。 －４－
Ⅱ【広域配分】
－県市町村社会福祉協議会以外の申請者のみなさんに該当する事項です。
１ 対象事業 （１）社会福祉関係団体又は更生保護関係団体が行う福祉を目的とする事業 ①高齢者、障害者、児童等支援を必要とする人を対象に直接提供する各種福祉サービ ス（日常生活、サロン・療育、金品援助、社会参加、自立・就労支援、体験・交流等） ②福祉サービスに係わるボランティアの育成や普及を図る事業 ③福祉サービス等提供のための組織作り、調査、研究事業 ④一般県民や特定の地域住民へ福祉に関する情報提供や制度の普及を図る事業 ⑤社会問題（ホームレス、DV 等）に対応する事業 ⑥安心・安全なまちづくり（防災、減災、防犯、AED 普及促進）を目的する事業 （２）社会福祉施設、サービス提供事業所等の建物や備品整備事業 ①各種福祉サービスを提供する施設の建物整備事業（新築、増改築、補修、改造等。 付帯的設備を含む。） ②各種福祉サービスに使う備品購入（車両購入を含む。） （３）小規模作業所、生活ホーム等法定外施設の施設運営に係る事業 ①法定外の福祉施設における家賃、光熱水費、通信費等施設の運営費 ②毎年実施する施設利用者の生活や処遇の向上を目的とする事業（社会参加、自立・就 労支援、体験・交流等。） ③小規模作業所、生活ホームにおける備品購入 ※ 法定施設の内、地域活動支援センター及びグループホーム・ケアホームについては、 ②の事業に限り対象とします。 なお、備品の購入等は、（２）社会福祉施設、サービス提供事業所等の建物や備品 整備事業として取扱い、（３）小規模作業所、生活ホーム等法定外施設の施設運営に 係る事業と併せての助成要望はできません。 （４）大規模災害に備えた地域の防災関連事業 ①地域で取り組む防災訓練や避難のための“安全マップ”作り等を目的とする事業 ②災害に備えるための防災関連備品整備事業 ２ 応募期日及び事業実施時期、配分決定時期 助成要望書は年間を通じて受付けますが、配分決定時期は、次のとおり年間２回とします ので、希望する事業の内容や実施期日に応じて、所定の期日までに提出してください。 （１）前期配分決定：平成２３年９月下旬 事業実施時期：平成２３年１０月１日から平成２４年３月３１日まで この時期の決定を希望する場合は、助成要望書を平成２３年５月３１日（火）までに 提出してください。 ※ 『１ 対象事業』の（１）社会福祉関係団体又は更生保護関係団体が行う福祉を目的 とする事業の内、年間を通して実施する事業及び（３）小規模作業所、生活ホーム等法 定外施設の施設運営に係る事業については、前期配分の対象となりません。 （２）後期配分決定：平成２４年３月下旬 事業実施時期：平成２４年４月１日から平成２５年３月３１日まで この時期の決定を希望する場合は、助成要望書を平成２３年１０月３１日（月）まで に提出してください。 －５－３ 配分基準 （１）配分額の上限 ① 申請団体が社会福祉法人、更生保護法人、NPO 法人等法人格を取得している場合 は、１事業所あたり概ね５００万円を限度とします。 ② 申請団体が未法人の場合は、１団体あたり概ね１００万円を限度とします。 （２）配分率 ① 申請団体が社会福祉法人、更生保護法人、NPO 法人等法人格を取得している場合 は、事業費総額の概ね７５％以内とします。 ② 申請団体が未法人の場合は、事業費総額の概ね９０％以内とします。 （３）施設運営事業 『１ 対象事業』の（３）の小規模作業所や生活ホーム等法定外の福祉施設におけ る運営に係る事業費については、以下の配分額及び配分率とします。 ① 配分額 法人格の有無に関わらず、利用者数に応じて以下のとおりとします。 ア 利用者の現員が１０名未満の場合は、上限を２５万円とします。 イ 利用者の現員が１０名以上の場合は、上限を４０万円とします。 ② 配分率 法人格の有無に関わらず、利用者数に応じて以下のとおりとする。 ア 『１ 対象事業』の（３）の①は、事業費総額の概ね５０％とします。 イ 『１ 対象事業』の（３）の②、③は、事業費総額の概ね７５％とします。 （４）その他留意事項 ① 申請団体が未法人の場合は、建物整備や車両整備等、登記や登録を伴う財産の取 得は対象としません。（法人格を有していても、建物の名義が個人の場合は同様） ② 建物・備品整備の配分が決定している事業所は、当該事業が完了するまで、新規の 建物・備品整備に係る助成要望はできません。 また、前期配分決定事業所は、同一年度の後期配分に助成要望はできません。 ③ 本会からの配分を受ける場合は、本会指定の受配標示を行うほか、自主的に積極的 な広報を行うことを条件とします。
Ⅲ【地域配分】
－県市町村社会福祉協議会に関係する事項です。
１ 対象事業 （１）地域福祉推進事業 （２）地域歳末たすけあい支援事業 ２ 事業実施時期 『１ 対象事業』の（１）については、平成２４年度事業（平成２４年４月１日から 平成２５年３月３１日）とし、『１ 対象事業』の（２）については、平成２３年度事業 （平成２３年１０月１日から平成２４年３月３１日まで）及び平成２４年度事業（平成 ２４年１０月１日から平成２５年３月３１日）を対象とします。 ３ 応募期日及び配分決定時期 助成要望書を平成２３年５月３１日（火）までに提出するものとし、配分決定時期は、 平成２４年３月下旬となります。 ４ 配分基準 年度毎に定める共同募金配分額算出要領に基づき配分します。 －６－社会福祉法人埼玉県共同募金会配分方針
（対象団体） １ 配分は、次の各号を具備しているものに対して行うものとする。 （1）埼玉県内に所在し、かつ埼玉県民に利する事業を行うもの （2）社会福祉事業又は更生保護事業を行うもの ただし、法の適用外のものでも社会福祉を目的とする事業を行うもので、社会的信 用度が高く、かつ成績良好と認められるものは対象とすることができる （3）事業実績が１年以上有り、安定的な経営が見込めるもの ２ 次の各号の１に該当するものは配分対象としない。 （1）配分金以外の収入によって必要な経営のできるもの （2）経営の基礎、管理の状況等が不十分で地域（特に近隣）の寄付者から信頼されてい ないもの （3）その名称の如何にかかわらず、営利のために行っていると見なされるもの （4）構成員の相互共済のみを目的とするもの （5）国又は地方公共団体の経営、又はその責任に属すると見なされるもの （対象事業） ３ 配分対象事業は、地域福祉の推進を図ることを目的に行う公共性及び公益性の高い民 間事業とする。 ４ 配分対象事業は、市町村の区域を単位に市町村社会福祉協議会がその区域内で実施す る「地域配分」事業と埼玉県内において、特に実施区域を限定しない「広域配分」事業 とに分け、それぞれ次の各号に定める事業とする。 （1）地域配分 ①市町村社会福祉協議会が行う地域福祉事業 ②歳末援護に係る事業 （2）広域配分 ①社会福祉関係団体又は更生保護関係団体が行う福祉を目的とする事業 ②社会福祉施設、サービス提供事業所等の建物や備品整備事業 ③小規模作業所、生活ホーム等法定外施設の施設運営に係る事業 （3）緊急支援に係る事業 ５ 次の各号の１に該当する事業は配分対象としない。 （1）国及び地方公共団体が直接実施する事業、又はその責任において、民間団体へ委託 した事業 （2）配分審査前に、完了又は着手した事業 （3）団体を組織化又は維持するためのみ実施する事業 （4）特定の個人のみを支援する事業 （5）介護保険収入で賄うことができる事業 （配分額の算出基準） ６ 配分額は所定の「助成要望書」による申請に基づき、別に定める「共同募金配分額算 出要領」により算出する。 ７ 継続的事業については、年度毎に申請内容を審査し算出する。 －７－（配分金の交付） ８ 配分金は、別に定める所定の「交付申請書」による申請に基づき、交付申請額の範囲 内で交付する。 ９ 配分金の交付方法は次のとおりとする。 （1）配分金は、原則として受配団体指定の金融機関口座への振り込みにより行う。 （2）事業費、運営費については、原則として計画時において一括交付する。 （3）４の（2）の②に規定する建物や備品等の整備事業については、原則として事業完 了後に交付する。 （配分金の減額、保留及び返還等） 10 次の各号のいずれかに該当する場合は実情を調査の上、配分金の減額、保留、停止又 は既配分金の返還を求めることができる。 （1）配分決定団体が解散又は解散する予定の場合 （2）受配者が社会福祉事業を目的とする事業を実施するものとして認められなくなった 場合 （3）配分決定事業を中止又は縮小した場合 （4）事業運営が著しく不全と認められる場合 （5）配分事業に係る会計簿の整理、公開若しくは指定時期の報告を怠った場合 （6）配分決定事業が指定年度終了後１年を経過しても完了しない場合 （7）受配物件を管理期間内に不当に処分した場合 （受配物件の管理期間及び処分の制限） 11 配分金を受けて整備した物件（建物、設備、備品等）については、事業完了日の属す る年度の終了後５年間を管理期間とする。 12 管理期間内は、配分金を受けて整備した物件の処分を禁止する。 ただし、正当な理由があり、本会が必要と認めた場合はこの限りでない。 （その他） 13 ４の（１）の規定に関わらず、地域配分財源から生じた繰越金の一部を広域配分財源 に充てることができることとする。 14 上記のほか、必要な事項は別に定める。 附 則 １ 年度毎に定めていた配分方針の基準を永続的に運用するための改定。 （平成１２年８月４日、第１８５回評議員会 承認） ２ 平成 1３年３月 9 日一部変更し、平成 13 年 4 月 1 日から施行する。 ３ 平成 1７年３月１６日一部変更し、平成 1７年 4 月 1 日から施行する。 なお、平成 17 年度事業として「在宅福祉サービスの増進を図ることを目的とする事 業」の配分を受けた団体については経過措置として、最長平成 19 年度事業までとする。 ４ 平成 18 年３月 15 日一部変更し、平成 18 年 4 月 1 日から施行する。 ５ 平成 18 年 7 月 28 日一部変更し、平成 18 年 8 月 1 日から施行する。 なお、３の（８）の「安心・安全なまちづくり支援事業」については、平成 21 年度 事業まで適用する。 ６ 平成 21 年３月 18 日一部変更し、平成 21 年 4 月 1 日から施行する。 ７ 平成 23 年３月 16 日一部変更し、平成 23 年 4 月 1 日から施行する。 －８－
《共同募金会が取り扱うその他資金募集要項》
社会福祉法人埼玉県共同募金会（以下、「本会」という。）では、共同募金 の助成以外に次の資金への推薦や決定を行っています。 これらの資金への助成を要望される場合は、以下の事項を参考に要望書を作 成の上、本会事務局まで提出してださい。Ⅰ 中央競馬馬主助成財団助成金
１ 対象団体・対象事業 民間社会福祉施設が実施する建物（補修も可）、備品の整備事業が対象となります。 ただし、以下に該当する場合は対象となりません。 ① 原則として、同一法人の施設に対する連続助成は行なわない。 ② 原則として、病院等医療機関に対する助成は行なわない。 ③ 市区町村の社会福祉協議会に対する助成は控える。 ④ 設立３年以内の法人に対する助成は行なわない。 ⑤ 老人保健施設に対する助成は行なわない。 ⑥ ＮＰＯ法人に対する助成は行なわない。 ⑦ 有料老人ホームに対する助成は行なわない。 ２ 助成推薦枠 ４６７万円 ３ 応募期日及び事業実施時期、推薦・助成決定時期 ７月上旬に本会で推薦事業を決定して進達した後、１０月中旬には助成決定され、直 ちに事業着手できます。（平成２３年度中に事業が完了すること） この資金を希望される場合は、共同募金助成要望募集要項により、『助成要望書』に添付 書類を添え、平成２３年５月３１日（火）までに提出してください。Ⅱ 公益信託「高橋保藏視覚障害者福祉基金」助成金
１ 対象団体・対象事業 民間社会福祉施設及び福祉関係団体等が実施する視覚障害支援のための器具備品の 整備を対象とする。 ２ 助成推薦枠 １５０万円 ３ 応募期日及び事業実施時期、推薦・助成決定時期 平成２４年２月に公益信託運営委員会において助成決定します。 この資金を希望される場合は、共同募金助成要望募集要項により、『助成要望書』に添付 書類を添え、平成２３年１０月３１日（月）までに提出してください。 －９－－１０－
共同募金配分事業コード表
≪執行者分類コード≫ コード 分類項目 説明 例示 直接事業 受配者が直接実施する事業 1101 当該市区町村社協 他団体との共催や合同で実施する事業も 含む 1102 地区・支部社協 地区・支部が実施する事業 二次配分事業（補助、助成） 受配者以外の団体が実施する事業に対する補助、助成、後援等の事業 1201 県社協 県社協主催の事業へ配分金を支出する場 合 1202 市区町村社協 他の社協主催の事業へ配分金を支出する 場合 1203 高齢者福祉施設・団体 1204 身体障害児者福祉施設・団体 1205 知的障害児者福祉施設・団体 1221 心身障害児者福祉施設・団体 1206 精神障害者福祉施設・団体 1207 児童青少年福祉施設・団体 社会福祉法に規定されている施設等、県 域、市町村域で組織的に活動している団 体等が行う事業 保育所、乳児院等 1208 一人親家族関係施設・団体 母子父子世帯を支援する団体や施設等 1209 女性福祉関係団体 婦人会等 1210 更生保護施設・団体 更生保護法に規定の施設、団体等 更生保護婦人会、ＢＢＳ連盟等 1211 緊急一時保護施設・団体 虐待や家庭内暴力等の緊急一時保護事 業実施団体 1212 NPO 法人・団体 特定非営利活動法に基づく法人及び法人 取得予定団体 1213 ボランティア団体 自発性､非営利を基盤に活動している有 志によるグループ 1214 小地域団体・公民館 地域住民組織の活動、公民館活動等 自治会、町内会、福祉協力委員 1215 民生委員児童委員協議会 1216 福祉事業者団体 1217 学校 1218 当事者・家族の会 対象者が事業執行者である場合 1219 住民参加型団体 利用及び協力会員の登録があり、有償の 非営利活動で、在宅福祉サービスを実施 している団体 生活協同組合、ＪＡ等が母体と なった団体も含む 1220 保険・医療関係団体－１１－ ≪対象者分類コード≫ コード 分類項目 説明 例示 高齢者 2101 高齢者全般 健康状態に関係なく、一定年齢を超えた人 2102 要介護高齢者 「要介護」と認定を受けた高齢者 2103 要支援高齢者 社会的な支援を必要とする高齢者 2104 高齢者世帯 単身高齢者や一定年齢を超えた人 2105 介護者・家族 介護を行っている家族等 有償サービスの従事者は 含めない 障害児・者 2201 障害児者全般 特定の障害分野に限定せず、障害者全般 2202 知的障害児者 2203 身体障害児者 2204 精神障害者 2205 心身障害児者 重複障害者 2206 介助者・家族 介護を行っている家族等 有償サービスの従事者は 含めない 児童・青少年 2301 乳幼児 小学校入学年齢に達していない子ども 2302 児童 小学生及び同年齢の子ども 2303 青少年 中学生から成人前後の若者 2304 一人親家族 母親又は父親のいない家族 2305 養護児童 支援を必要とする子ども 2306 遺児・交通遺児 事故や病気等で保護者を失った児童・青少年 2307 家族 児童・青少年をもつ家族全般 住民全般 特に対象者を限定しない事業 2401 住民全般 広く住民全般 2402 災害等被災者 2403 低所得者・要保護世帯 生活保護に該当する程度の生活困窮者又は世帯 2404 長期療養者 施設、病院等で長期に療養している人 2405 ボランティア 自発性、非営利性を基盤に活動している有志 2406 在日外国人 地域内で生活している外国人 2407 中国等帰国者 2408 原爆被災者 2409 更生保護関係者 2410 ホームレス 行路者も含む
－１２－ ≪配分金使途分類コード≫ コード 分類項目 説明 例示 事業費関係 5101 謝礼 5102 保険料 5103 施設・備品の借上げ料 5104 入場料・使用料 5105 資料購入費 5106 材料等購入費 5107 企画・調査・研究費 5108 広報費 5109 資料・資材作成費 5110 設置費 5111 実費弁償 5112 工賃 5113 見舞金品・祝い金品 5115 拠出金 5116 研修費 5117 建物新築 5118 建物増改築・補修 車両取得費 5201 普通車両 5203 大型車両 5204 福祉特殊車両 5205 二輪車 備品購入費 5301 行事用備品 5302 事務用備品 5303 生活用品 5304 授産事業等備品 5305 機能回復訓練用備品 5306 介助用備品 5307 趣味・スポーツ用備品 管理経費 5401 送料・通信費 5402 印刷消耗品費 5403 旅費・交通費 5404 宿泊費 5405 燃料費 5406 光熱費 5407 水道料 5408 家賃 5409 建物・備品の維持管理費
（記入例）
①
＜要望様式＞ ※１ 発番号○ ○ 発 第 ○ ○号 平 成 ２３ 年 ○○月 ○○日 社会福祉法人埼玉県共同募金会 会 長 田 中 正 様 ※２ (ふりがな) 法人（団体）名 まるまるかい 社会福祉法人○ ○ 会 (ふりがな) 代表者職氏名 理事長 あかばね いちろう 赤 羽 一 郎 【印】 －１３－ 助成要望事務担当者（問い合わせ先） ○ 所属・役職名 主 事 (ふりがな) 氏名 あかばね はなこ 赤 羽 花 子 TEL 012-345-9876 FAX 012-345-9867 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ａｂｃ＠ｄｅｆ．ｏｒ．ｊｐ ※３◀
共 同 募 金 助 成 要 望 書
このことについて、下記のとおり計画しましたので、助成を要望します。 ○ 記 助成要望事業の総額 円 ※４ 助成要望額（千円の単位）０００
円 ※５ 【共同募金会使用欄】 ※６ 審査区分 調査区分 受付番号 ― ２０１１ 前期 ・ 後期 書面 ・ 現地 ・ ヒア 団体 ｺｰﾄﾞ 事業所 ｺｰﾄﾞ 採択 ・ 不採択 平成 年 月 日 資金 平成 年 月 日 時 分－１４－ ※１ 文書管理簿の発送番号を記入してください。（文書管理簿のない場合は不要） 年月日は、作成日を記入してください。（必須） ※２ 申請する法人（団体）名や申請事業所を運営する法人（団体）名を記入してください。 法人代表者印（例：社会福祉法人○○会理事長印）を押印してください。 団体印がない場合は、代表者の個人印を押印してください。 ※３ 要望書の内容等についての照会窓口となる連絡先について、事務担当者名、電話番号、ＦＡＸ番 号、メールアドレスを記入してください。 事務担当者は、実際に書類を作成する方を記入してください。 ※４ ③助成要望事業計画書の事業費総額の合計額と一致すること。 ※５ ③助成要望事業計画書の助成要望額の合計額と一致すること。 千円未満は切り捨ててください。 ※６ 記入しないでください。
②
【申請事業所の概要】
■団体の概要（要望事業を実施する団体の概要を記入してください。） 団体設立年月日 （活動開始日） 平成○○年 ○○月○○日 認可・認証年月日 （法人のみ記入） 平成○○年 ○○月○○日 会員数 ５００名 職員数 ２０名 団体所在地 〒123-7657 埼玉県○○○市西町 1-23-45TEL・FAX TEL 012-345-6789 FAX 012-345-9867
団体の目的 埼玉県内の社会福祉事業、その他社会福祉を目的とする事業の健全な発達及び社 会福祉に関する活動の活性化により地域福祉の推進を図ることを目的とする。 団体の活動内容 ・社会福祉を目的とする事業の企画、調査、連絡調整 ・知的障害者授産施設の運営 主な活動エリア ・さいたま市内 団体が請負ってい る行政委託・介護保 険・支援費事業等 ・障害児者生活サポート事業（さいたま市委託） ※１ ※２ ※３ ※４ ※５ ※６ ■施設の概要（事業実施先が団体の運営する施設の場合は、概要を記入してください。） ※７ 施設種別 知的障害者授産施設 (ふりがな) 施設名 まるまるさぎょうしょ ○○作業所 施設所在地 〒123-7657 埼玉県○○○市西町 1-23-45
TEL・FAX TEL 012-345-9876 FAX 012-345-9876 （ふりがな） 施設代表者職氏名 しせつちょう あかばね たろう 施 設 長 赤 羽 太 郎 職員数 １０名 認可年月日 平成○○年 ○○月○○日 定員 ３０名 現員 ２８名 －１５－
－１６－ ※１ 「認可・認証年月日」は、法人のある場合のみ記入し、法人格を取得する前に活動実績がある 場合は、「団体設立年月日」についても記入してください。 ※２ 「会員数」は、会員制をとっていない場合は記入の必要はありません。 「職員数」は、法人（団体）の総職員数を記入してください。 ※３ 定款や会則に記載されている目的を記入してください。 ※４ 主な活動内容を記入してください。 ※５ 活動拠点や範囲を記入してください。 ※６ 該当するものがある場合に記入してください。 ※７ 助成要望事業の主たる実施場所が、社会福祉施設や小規模作業所等の場合のみ記入してくださ い。 施設種別、施設名等は、要望書提出時の状況で記入してください。（決定時期までに変更があ った場合はその都度連絡ください。）
（記入例）
③-①
◇助成要望事業計画書 【共同募金会使用欄】 No - １ ※１ 事業名 ○○○事業 ※２希望資金 □一般募金 □地域歳末募金 ✓その他（ 中央競馬馬主社会福祉財団助成金） ※３事業実施時期（予定） 開始：平成○○年○○月○○日 終了：平成○○年○○月○○日 ※４事業形態 （1 つ選択） ※５新規継続 （1 つ選択） ※６実施時期 （1 つ選択） 実施回数 総件数 総対象者数 ✓単独実施 □合同実施 □助成事業 ✓新規事業 □継続事業（配分実績なし） □継続事業（配分実績あり） □通年 ✓短期 □長期 □シーズン 回 ※７ 件 人 ①助成要望額 円◆執行者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 1000 番台≫ 行政補助金 円◆事業執行者 県社協 補助金 ※８ 円 利用者負担 円 ◆対象者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 2000 番台≫ ※９ ② 自 己 資 金 内 訳 手持資金・ その他 円 事業費総額 （①＋②） 円 ◆配分金使途分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 5000 番台≫ 【事業説明・要望理由】※１０ ○○○○○○○○○○○○○○○ 【積算明細】※１１ 項 目 金 額 内 訳 ○○○ ○○○ ○○○ ○○○円 ○○○円 ○○○円 合 計 円事業数が多い場合は、用紙をコピーし、③の後の○に通し番号を記入してください。
※１ 事業内容が具体的にイメージできる事業名を記入してください。 例） × 備品整備 ○ 冷暖房機整備、 × 保育環境整備 ○ 保育室床改修工事 ※２ 希望する資金がある場合は、「その他」にチェック（☑）し、資金名を記入してください。 市区町村社協は、「一般募金」、「地域歳末募金」に必ずチェック（☑）してください。 －１７－※３ 事業に応じ、開始及び終了予定日を記入してください。 ※４ 以下を参考に該当する項目を一つ選択し、チェック（☑）してください。 ◇単独事業とは、申請者が単独で行うもの。 ◇合同事業とは、１つの事業を他の団体と合同で行うもの。 ◇助成事業とは、申請者が仲介団体となり再配分して行うもの。 ※５ 以下を参考に該当する項目を一つ選択し、チェック（☑）してください。 ◇新規事業とは、新規に実施するもの。 ◇継続事業（配分実績なし）とは、複数年継続している事業で、配分実績のないもの。 ◇継続事業（配分実績あり）とは、複数年継続している事業で、配分実績のあるもの。 ※６ 以下を参考に該当する項目を一つ選択し、チェック（☑）してください。（建物・備品整備の場 合は、短期を選択） ◇通年とは、年間を通じて複数回実施する事業。 ◇短期とは、実施回数が一度の事業。（期間を概ね１０日以内とする。） ◇長期とは、実施回数が一度の事業。（短期でないもの。） ◇ｼｰｽﾞﾝとは、季節によって限定される事業。 ※７ 「実施回数」または「総件数」のいずれかを記入してください。 「総対象者数」は必ず記入してください。（建物・備品整備、施設運営費の場合は、施設の現員） ※８ 「事業費総額」は、積算明細の合計額又は添付書類の見積書の金額を記入してください。 「自己資金内訳」は、以下を参考に〝「事業費総額」－「助成要望額」〟の差額を該当するとこ ろに記入してください。 ◇行政補助金とは、国・県・市区町村から補助金を受けて実施する事業。 ◇県社協補助金とは、埼玉県社会福祉協議会から補助金を受けて実施する事業。 ◇利用者負担とは、参加者（利用者）から負担金を全額または一部受けて実施する事業。 ◇手持資金・その他へは、申請者において予算化して実施する事業。また、自己資金は発生するが、どこにも該 当しない場合に記入すること。 ※９ コードについてはＰ．１１『共同募金配分事業コード表』から選択してください。 ◇執行者分類コード（１０００番代）は、Ｐ．１０から一つ選択。（事業を実施する事業所の該当するｺｰﾄﾞを選択） ◇事業執行者は、事業形態が「助成事業」の場合のみ、助成先の団体名称を記入する。（｢○○市育成会｣） ◇対象者分類コード（２０００番代）は、Ｐ．１１から複数選択可。 ◇配分金使途分類コード（５０００番代）は、Ｐ．１２から複数選択可。 ※１０ 誰に対して（支援対象者）、どのような事業（内容、方法、効果等）を提供するかを具体的か つ簡潔に記入してください。 ※１１ 事業単位で、合計金額が事業費総額と一致するようにしてください。 人件費及び飲食費は対象となりません。
次ページ以降に具体的な記入例がありますので、参考にしてください。
－１８－（事業費記入例）
③-①
◇助成要望事業計画書 【共同募金会使用欄】 No - １ 事業名 電話相談員研修事業 希望資金 ✓一般募金 □地域歳末募金 □その他（ ） 事業実施時期（予定） 開始：平成 ２４年 ６月 １日 終了：平成 ２４年 １１月 ３０日 事業形態 （1 つ選択） 新規継続 （1 つ選択） 実施時期 （1 つ選択） 実施回数 総件数 総対象者数 ✓単独実施 □合同実施 □助成事業 □新規事業 □継続事業（配分実績なし） ✓継続事業（配分実績あり） □通年 □短期 □長期 ✓シーズン 回 １２ 件 ３０ 人 ①助成要望額 円◆執行者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 1000 番台≫ １２１２ 行政補助金 円◆事業執行者 ※記入の必要なし 県社協 補助金 円 利用者負担 円 ◆対象者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 2000 番台≫ ２４０５ ② 自 己 資 金 内 訳 手持資金・ その他 円 事業費総額 （①＋②） 円 ◆配分金使途分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 5000 番台≫ ５１０１、５１０３、５１０９、５４０２ 【事業説明・要望理由】 ６月～１１月の第２、４土曜日に○○プラザの研修室を会場として、相談員の資質向上及び新規の相談 員を養成していくもの。 【積算明細】 項 目 金 額 内 訳 会場借上げ料 講師謝礼 資料印刷費 通信費 ○○○ ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 × ○○回 ○○○円 × ○○回 ○○○部 × ○○名 合 計 ○○○円 ※ 人件費及び飲食費は対象となりません。 －１９－③-①
（建物・備品整備記入例）
◇助成要望事業計画書 【共同募金会使用欄】 No - １ 事業名 送迎用リフト付き車両整備 希望資金 ✓一般募金 □地域歳末募金 □その他（ ） 事業実施時期（予定） 開始：平成 ２３年 １０月 １日 終了：平成 ２３年 １２月 ３１日 事業形態 （1 つ選択） 新規継続 （1 つ選択） 実施時期 （1 つ選択） 実施回数 総件数 総対象者数 ✓単独実施 □合同実施 □助成事業 ✓新規事業 □継続事業（配分実績なし） □継続事業（配分実績あり） □通年 ✓短期 □長期 □シーズン １ 回 件 ２０ 人 ①助成要望額 円◆執行者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 1000 番台≫ １２０５ 行政補助金 円◆事業執行者 ※記入の必要なし 県社協 補助金 円 利用者負担 円 ◆対象者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 2000 番台≫ ２２０２、２２０３ ② 自 己 資 金 内 訳 手持資金・ その他 円 事業費総額 （①＋②） 円 ◆配分金使途分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 5000 番台≫ ５２０４ 【事業説明・要望理由】 現在、利用者の送迎に使用している車両に車椅子に対応したものがなく、車椅子利用者が増えてきたこ とから、送迎に支障をきたしているため、新規にリフト付きの車両を整備するもの。 【積算明細】 項 目 金 額 内 訳 車両本体 バイザー マット 看板（施設名・赤い羽根ロゴ） 登録諸費用 ○○○ ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 別添 見積書のとおり 合 計 ○○○円 ※ 登録諸費用は対象となりません。 －２０－（作業所等運営費記入例）
③-①
◇助成要望事業計画書 【共同募金会使用欄】 No - １ 事業名 施設運営費（作業所家賃） 希望資金 ✓一般募金 □地域歳末募金 □その他（ ） 事業実施時期（予定） 開始：平成 ２４年 ４月 １日 終了：平成 ２５年 ３月 ３１日 事業形態 （1 つ選択） 新規継続 （1 つ選択） 実施時期 （1 つ選択） 実施回数 総件数 総対象者数 ✓単独実施 □合同実施 □助成事業 □新規事業 □継続事業（配分実績なし） ✓継続事業（配分実績あり） ✓通年 □短期 □長期 □シーズン １２ 回 件 ３０ 人 ①助成要望額 円◆執行者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 1000 番台≫ １２２１ 行政補助金 円◆事業執行者 ※記入の必要なし 県社協 補助金 円 利用者負担 円 ◆対象者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 2000 番台≫ ２２０１ ② 自 己 資 金 内 訳 手持資金・ その他 円 事業費総額 （①＋②） 円 ◆配分金使途分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 5000 番台≫ ５４０８ 【事業説明・要望理由】 利用者の活動の場である作業所の毎月の家賃に充当するもの。 【積算明細】 項 目 金 額 内 訳 作業所家賃 ○○○円 別添 契約書（写）のとおり 合 計 ○○○円 ○家賃以外の光熱水費や車両燃料費、通信費等の運営費の場合 項 目 金 額 内 訳 光熱水費 燃料費 通信費 ○○○ ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 １か月あたり○○○円 × １２か月 １か月あたり○○○円 × １２か月 １か月あたり○○○円 × １２か月 合 計 ○○○円 ※ 人件費は対象となりません。 －２１－（作業所等運営費記入例）
③-②
◇助成要望事業計画書 【共同募金会使用欄】 No - ２ 事業名 宿泊訓練 希望資金 ✓一般募金 □地域歳末募金 □その他（ ） 事業実施時期（予定） 開始：平成 ２４年 ８月 １日 終了：平成 ２４年 ８月 ２日 事業形態 （1 つ選択） 新規継続 （1 つ選択） 実施時期 （1 つ選択） 実施回数 総件数 総対象者数 ✓単独実施 □合同実施 □助成事業 □新規事業 □継続事業（配分実績なし） ✓継続事業（配分実績あり） □通年 ✓短期 □長期 □シーズン １ 回 件 ３０ 人 ①助成要望額 円◆執行者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 1000 番台≫ １２２１ 行政補助金 円◆事業執行者 ※記入の必要なし 県社協 補助金 円 利用者負担 円 ◆対象者分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 2000 番台≫ ２２０１、２２０６、２４０５ ② 自 己 資 金 内 訳 手持資金・ その他 円 事業費総額 （①＋②） 円 ◆配分金使途分類コード ≪ｺｰﾄﾞ 5000 番台≫ ５１０２、５１０４、５４０３、５４０４ 【事業説明・要望理由】 自立のための生活訓練や研修・体験を目的とした１泊２日の宿泊研修を実施するもの。 【積算明細】 項 目 金 額 内 訳 バス代 宿泊費 ※1 見学料 保険料 飲食費 ※2 ○○○ ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 ○○○円 × ○○名 ○○○円 × ○○名 ○○○部 × ○○名 ○○○円 × ○○名 合 計 ○○○円 ※1 宿泊費に飲食費が含まれる場合は、一定の基準で飲食費相当額を算出します。 ※2 飲食費は対象となりません。（見積書に飲食費が含まれている場合、【積算明細】に金額が分かる ように明記してください。） －２２－④
◇添付書類一覧表 以下の留意事項を参考に添付書類の確認欄に○を付けてください。 No 書 類 名 留 意 事 項 １ 定款又は寄付行為、又はこれに準じる会則 申請団体の運営等に関する事項が規程されて いるもの。 ２ 平成 22 年度事業報告書、収支計算書、財 産目録、貸借対照表 ３ 平成 23 年度事業計画書、収支予算書 申請団体の役員会や総会で承認を受けたも の。 ４ 団体・施設のパンフレット、案内地図 団体の沿革や経営施設や事業の全体的な概要 が分かる資料。案内図は現地調査等に活用する ため、団体所在地又は事業実施場所まで略図を 付けること。 ５ 見積書（原本を添付すること） (1)建築物等工事の場合は、明細の記載が あること。 (2)備品等購入の場合は、定価及び値引き 額の記載があること。 (3)見積書には必ず日付が記入されている こと。 適正な事業費総額を把握するという観点か ら、利害関係のない2 業者以上の見積書を添付す ること。 建物の整備等で建築士が見積る場合は１通で も可とする。 日付が記入されているか確認すること。 ６ 工事の場合は図面、備品関係の場合はカタ ログ カタログを添付する場合は、申請備品が分か るよう、標示（マーカーや付箋）すること。 ７ 賃貸契約書の写し（事業所の家賃や駐車場 の賃借料の場合添付） 要望書提出後に賃貸期間が満了する場合など は、新規に締結した契約書の写しを再度提出す ること。 ８ 現状写真（建物や設備の補修、備品等の更 新整備の場合添付） 写真等、そのまま綴じることができないもの は、Ａ４判用紙に貼付するなどして、他の書類 と同様に綴じること。 ９ その他参考になるもの（ ） 添付した書類の名称を（ ）内に記入するこ と。 －２３－《要望書送付前のチェック事項》
提出書類に不備がないよう、以降の事項を提出前に、必ず確認してください。○ 提出書類はすべて揃っていますか？
①助成要望書 → ②申請事業所の概要 → ③助成要望事業計画書 → ④添付書類一覧表（確認欄に○を付けた書類） ﾊﾟﾝﾌﾚｯ ﾄ・案内 図 ・・・ 事業計画書・ 予算書 事業報告書・ 決算書 定款 ・会則※ ①～④の順に
JIS 規格２穴で左ヒモ綴じとしてください。
（ファイルや厚紙による表紙は必要ありません。）○ 助成要望書の文書番号や日付に、記入漏れはありませんか？
日付の書き忘れが多いの で、注意してください！！ （書類の作成日を記入） 文書管理簿のない場合 は記入する必要はあり ません。○ 助成要望書に団体代表者印は、押印しましたか？
法人代表者印（法人格が無 い場合は代表者個人印）の 押し忘れが目立ちますの で、提出前に必ず押印して ください。 －２４－○ 要望事業の実施先が施設の場合、施設の概要に記入漏れはありませんか？
施設の概要欄の記入漏れが 多いので、要望事業の実施 先が社会福祉施設や小規模 作業所の場合は、必ず記入 してください！！ 複数の事業所を運営している団体 の場合、事業所の所在地と団体（本 部）の所在地が一致しなくても結 構です。○ 助成要望書の要望額と助成事業計画書の要望額は一致していますか？
同額となっているか確認 してください。 ② ※複数事業を要望 する場合は、合計し た額（①＋②）とな ります。 ① 事業費総額も同額と なります。建物・備品整備を要望される皆さんへ
備品を整備する場合は、 ２社以上の見積書とカタログを 建物の補修等の工事を実施する場合は、 ２社以上の見積書と図面を忘れずに添付してね！！
－２５－①
＜要望様式＞ 発番号 号 平 成 年 月 日 社会福祉法人埼玉県共同募金会 会 長 田 中 正 様 (ふりがな) 法人（団体）名 (ふりがな) 代表者職氏名 【印】 助成要望事務担当者（問い合わせ先） ○ 所属・役職名 (ふりがな) 氏名 TEL FAX ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ◀
共 同 募 金 助 成 要 望 書
このことについて、下記のとおり計画しましたので、助成を要望します。 ○ 記 助成要望事業の総額 円 助成要望額（千円の単位）０００
円 【共同募金会使用欄】 審査区分 調査区分 受付番号 ― ２０１１ 前期 ・ 後期 書面 ・ 現地 ・ ヒア 団体 ｺｰﾄﾞ 事業所 ｺｰﾄﾞ 採択 ・ 不採択 平成 年 月 日 資金 平成 年 月 日 時 分②
【申請事業所の概要】
■団体の概要（要望事業を実施する団体の概要を記入してください。） 団体設立年月日 （活動開始日） 年 月 日 認可・認証年月日 （法人のみ記入） 年 月 日 会員数 名 職員数 名 団体所在地 〒TEL・FAX TEL FAX
団体の目的 団体の活動内容 主な活動エリア 団体が請負ってい る行政委託・介護保 険・支援費事業等 ■施設の概要（事業実施先が団体の運営する施設の場合は、概要を記入してください。） 施設種別 (ふりがな) 施設名 施設所在地 〒
TEL・FAX TEL FAX
（ふりがな） 施設代表者職氏名
職員数 名 認可年月日 年 月 日
